Observation communiquée par M. Verneuil

volumineuse, existe depuis longtemps. Jamais elle n'a été contenue par un bandage; elle rentre et sort facilement, n'a jamais causé de désordres ni de symptômes graves; aussi le malade ne s'en est-il jamais préoccupé. Du reste, il n'y a pas grand fonds à faire sur les réponses du sujet, qui a de la fièvre, de la soif, la face vultueuse, et paraît d'une intelligence très bornée. Les personnes qui l'amènent nous apprennent qu'il est adonné aux boissons alcooliques.

Je diagnostique une entéro-épiplocèle.

L'étranglement remonte à soixante heures environ; mais les symptômes sont encore peu prononcés; les vomissements, rares, peu abondants, ne se composent que de matières ingérées, mêlées d'un peu de bile et de mucus. Ventre tendu, un peu sensible au toucher. La tumeur est peu douloureuse ; trois tentatives de taxis ont été faites, mais elles ont duré chacune à peine deux ou trois minutes ; on pouvait donc croire que l'intestin, protégé par l'épiploon, n'offrait pas encore d'altération assez grave pour contre-indiquer la réduction.

Le malade étant anesthésié, je tente de réduire, mais avec toute la précaution d'un praticien qui se déclare nettement l'ennemi du taxis forcé et prolongé.

Au bout de quatre à cinq minutes à peine, je perçois, ainsi que l'assistance, du gargouillement, et la tumeur diminue du quart de son volume, en même temps qu'elle devient plus souple el plus molle. Encouragé par ce résultat, je crois que le taxis va réussir et je poursuis pendant sept à huit minutes encore, toujours avec les mêmes précautions, mais sans rien obtenir de plus.

J'aurais pu en rester là et laisser l'épiploon dans le sac; mais la tumeur était encore très volumineuse, et j'ai vu si souvent ces réductions partielles être suivies d'un résultat fâcheux, que je me décide à opérer.

Je mets à nu un sac épais, rendu très irrégulier par une foule de bosselures, ce qui annonce son ancienneté. Dès qu'il est incisé, je trouve une masse épiploïque volumineuse, adhérant d'une part à son fond par une bride circonscrite résistante, et souciée de l'autre au pourtour du collet; cette dernière adhérence est également très solide.

En dedans de l'épiploon, je reconnais l'orifice herniaire libre et j'y introduis l'extrémité du petit doigt de la main gauche. La masse épiploïque était du reste très saine, à peine congestionnée, et n'offrait en tout cas aucune trace de contusion imputable au taxis.

Mes prévisions se trouvaient donc réalisées; il s'agissait bien d'une entéro-épiplocèle ; l'étranglement était peu serré, puisque quatre à cinq minutes de taxis avaient suffi pour réduire l'intestin ;

je pouvais donc supposer que celui-ci était peu altéré, et que, par conséquent, sa réduction serait suivie de succès. Je regrettai seulement d'avoir ouvert le sac; mais j'avais pourexcuse l'incertitude dans laquelle on est alors de savoir si la rentrée de la tumeur n'est que partielle.

Pour des raisons qu'il serait trop long d'exposer ici, je respectai les adhérences au collet du sac et je réséquai l'épiploon, après l'avoir préalablement étreint à la base par une ligature. Pansement avec des bourdonnets de charpie imbibés d'eau alcoolisée, compresses du même liquide sur la plaie, qu'on ne pouvait songer à réunir.

Cataplasmes sur le ventre. Quelques gouttes de laudanum furent prescrites, mais par erreur ne furent pas administrées.

Journée bonne; quelques heures de sommeil; les envies de vomir cessèrent; il n'y eut pas de garde-robes, mais issue assez abondante de gaz par l'anus. A cinq heures l'état était satisfaisant et le malade déclarait se trouver bien; son ventre était moins ballonné, peu douloureux. Vers sept ou huit heures du soir, agitation et délire. L'interne de garde reconnut une attaque de delirium tremens et prescrivit vingt gouttes de laudanum; le délire augmenta et devint violent.

Vers cinq heures du matin, selles abondantes, moitié liquides, moitié composées de scybales durcies; une dernière selle, vers six heures et demie, renfermait du sang coagulé en assez grande abondance. A sept heures et demie, vomissements de matières fécaloïdes; à huit heures, le malade meurt sans avoir un seul moment accusé de douleurs du côté du ventre.

Trois jours et demi à peu près s'étaient écoulés depuis la sortie de l'intestin, vingt heures depuis sa réduction et la kélotomie.

L'autopsie fut faite vingt-six heures après la mort, moins complète que je l'aurais voulu, car la tête et les reins ne furent pas examinés.

Rigidité cadavérique très prononcée ; face et cuir chevelu très injectés; poumons congestionnés.

Du côté de l'abdomen se trouvent les lésions capitales. Le ventre est ballonné; quand on l'a ouvert, il s'échappe une grande quantité de gaz extrêmement fétides accumulés dans le péritoine, qui est assez vivement injecté ; la masse intestinale , médiocrement distendue, est recouverte d'arborisations livides ; la séreuse est un peu poisseuse et légèrement dépolie. 11 y a donc une péritonite commençante, mais sans épanchement, une sorte de péritonite sèche.

Du côté gauche, corde épiploïque courte et condensée, étendue du côlon transverse à l'anneau, mais qui ne paraît pas avoir gêné la cir-

culation intestinale. En dedans de cette corde, à 2 centimètres environ au-dessus de l'anneau, se trouve l'anse herniée, coiffée par un repli épiploïque appartenant à l'intestin grêle ; elle est affaissée, de couleur brune, et mesure à peine 6 centimètres de longueur. En la soulevant légèrement avec le doigt, on fait suinter quelques gouttes d'un liquide jaunâtre, fécaloïde, analogue aux matières vomies. Il y a donc eu perforation, mais sans épanchement, car, au voisinage, les anses intestinales n'offrent pas d'autres caractères que partout ailleurs; à une assez grande distance, en soulevant les replis de l'intestin, on trouve un peu de matière semblable épanchée, mais cela paraît être de date récente et résulter du transport du cadavre.

La perforation, examinée avec soin, est de petite dimension, 2 ou 3 millimètres à peine ; elle occupe le sommet et la face convexe de l'anse herniaire. Au niveau de l'étranglement, c'est-à-dire au point où l'anse a été serrée par l'anneau, il n'y a aucune lésion de l'intestin, et, n'était le brusque changement de couleur, on ne trouverait pas vestige de la constriction, ni du côté de la muqueuse, ni du côté de la séreuse. En explorant le reste de la cavité abdominale je constate du côté du foie une lésion remarquable : la glande est entourée de fausses membranes anciennes, très résistantes, qui la soudent au diaphragme en haut et à la paroi abdominale en bas, tout le long de son bord antérieur : il y a eu, à une époque indéterminée, une péritonite très intense. La glande elle-même est d'un brun verdâlre, flasque, molle, très amincie, elle offre, en un mot, les caractères de l'atrophie. Les autres viscères ne purent être examinés.

Réflexions. — Nous sommes dans ce cas en présence de lésions multiples de dates différentes : Péritonite à la première période; perforation intestinale sans épanchement stercoral, mais ayant laissé passer dans l'abdomen les gaz fétides de l'intestin; lésion ancienne du foie avec traces, anciennes aussi, de péritonite circonvoisine; état diathésique antérieur, l'alcoolisme.

Il est bien évident que la mort a été causée par les accidents herniaires; mais il y a lieu de rechercher, en dehors de la lésion mécanique, le rôle qu'ont pu jouer les lésions antérieures.

D'abord, quelle a été la cause effective de la mort? On meurt de différentes manières de l'étranglement herniaire :

Par persistance de l'étranglement, malgré la réduction ou la kélotomie, cette cause ne pourrait être invoquée ici : puisque le cours des gaz et des matières a été spontanément rétabli dans les heures qui ont suivi la réduction ; — par diarrhée coliquative et affaissement progressif après la réduction : nous n'avons rien vu de semblable;