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cuillers une longueur suffisante pour l'application de. son instrument au détroit supérieur , et d’avoir tellement diminué la courbure de champ , que sa forme se rapproche de celle du forceps droit, si utilement corrigé par Smellie et par Levret , et ne s’accommode que très-imparfaitement aux parois latérales de la tête de l'enfant et à la courbe de l’excavation du bassin. Outre ces deux défauts majeurs , on critique encore avec raison la forme aplatie des crochets par lesquels le manche se termine, et le mode de leur courbure qui ne permet pas de s’en servir en guise de crochets mousses pour dégager les extrémités inférieures , lorsque les fesses sont arrêtées au passage.

Il y a plus de trente ans que, frappé de ces défauts, j’essayai de les corriger : l'instrument que je fis exécuter , et dont je vais donner la description , a servi de modèle aux couteliers de Lyon , et est généralement employé par les accoucheurs de cette ville.

Mon forceps excède de trois pouces et demi la longueur de celui de Levret , et d’un pouce celle du forceps de Thenance : il a dix-neuf pouces de longueur.

Les cuillers ont neuf pouces six lignes de développement entre la naissance du manche et leur extrémité supérieure ; le grand diamètre de la fenestrure est de sept pouces; sa largeur dans son plus grand évasement près de la rondache , de quatorze lignes ; et dans le plus petit, en se rapprochant du manche , de quatre lignes seulement. Ces dimensions ont été calculées sur la hauteur du bassin et sur l’étendue du grand diamètre , soit diamètre oblique de la tête de l’enfant. Bien long-temps après moi, le

professeur Flamant, guidé sans doute par le même calcul , les a introduites dans le forceps de Levret , qu’il a modifié , comme on l’a vu plus haut dans la description que j’ai donnée de son forceps.

La courbure de champ des cuillers, calquée à peu près sur celle du grand forceps de Smellie , est beaucoup plus prononcée que celle du forceps de Thenance ; elle a été évaluée, avec autant d’exactitude que possible, sur la courbe naturelle de lexcavation du petit bassin : de telle sorte que l’instrument qui a saisi la tête , suit en l’amenant cette direction , ce qui prévient la dilatation trop brusque, et conséquemment le déchirement de la vulve et du périnée , au moment où la tête franchit l'ouverture ; avantage que ne présente pas le forceps de Thenance , qui n’a presque point de courbure de champ. La courbure de plat est aussi plus forte que dans le forceps de cet auteur ; le sinus ou l’intervalle compris entre les deux cuillers réunies, l'instrument étant placé, est de deux pouces et demi, c'est-à-dire égal à la réduction que peut subir le diamètre bipariétal de la tête de l'enfant dans les accouchemens longs et difficiles ; correction importante qu'on retrouve aussi dans le forceps de Flamant.

L’intervalle que laissent entre elles les extrémités des cuillers, lorsqu'elles sont réunies, le forceps étant fermé , est de huit lignes , espace bien suffisant pour empêcher le pincement des parties sexuelles , lorsque l'instrument vient à lâcher prise.

Je n’ai fait aucun changement au manche ; mais j'ai observé que dans le forceps de Thenance les crochets qui le terminent , aplatis et courbés en dehors et sur lesquels se trouve la charnière qui réunit

et fixe les branches , ne pouvaient tenir lieu de crochets mousses qui, dans les autres forceps, servent pour dégager les cuisses dans les cas d’accouchemens par les fesses. Dans mon forceps , les crochets sont arrondis au lieu d’être plats , leur courbure plus prononcée forme presque un angle droit avec l’extrémité des branches ; ils se terminent par une espèce d'olive bien polie , offrant à son extrémité üne légère scissure qui peut recevoir un petit tournevis ou une pièce de monnaie mince : cette olive, creuse au dedans, est vissée sur l’extrémité des branches , dont l’une est pourvue d’un crochet triangulaire aigu , et l’autre munie d’une pointe aplatie , tranchante des deux côtés , qu’on peut découvrir à volonté en dévissant l’olive ; une pièce qui sert de charnière est fixée à l’une des branches , à la naissance du crochet , par un clou à vis qu’on enlève, quand on veut se servir du crochet mousse, des deux branches ; l’extrémité de cette pièce de rapport, aplatie et percée d’un trou rond , s'engage dans une ouverture pratiquée à l’extrémité de la branche opposée où on la fixe à l’aide d’un clou ailé, ce qui unit et retient solidement les branches. Par ce mécanisme simple , imité du forceps de Dubois, le forceps lyonnais, dont les crochets étaient sans utilité, offre le double avantage que présentent Les crochets mousses et les crochets aigus dans le forceps du professeur de Paris, lorsqu'il est nécessaire d'agir sur le pli des aines dans les accouchemens par les fesses, ou d’employer les crochets aigus sur la tête d’un enfant mort, |

Je n’ai pas l'intention de déposséder feu M. Thenance de la gloire d’avoir donné son nom au forceps

hon croisé , soit forceps lyonnais ; 1l la mérite, parce que c’est lui qui le premier a décrit cet instrument. Les changemens que j'ai faits aux dimensions et aux courbures des cuillers, ceux que j'ai ajoutés dans la configuration des crochets, peuvent être considérés comme des perfectionnemens incontestables , nécessités par les rapports des dimensions et de la configuration de la filière du bassin, et par linutilité absolue des crochets aplatis : ils ont été adoptés par la majorité des accoucheurs qui se servent du forceps lyonnais. Si les sectateurs du forceps croisé voulaient se livrer à une discussion critique des avantages respectifs de l’instrument de Levret ; perfectionné par Baudelocque , Dubois, Flamant, etc., et du forceps lyonnais ou non croisé , c’est mon forceps et non celui de Thenance, qui, en bonne justice, devrait servir de terme de comparaison.

Quelques remarques de pratique sur l'usage du Forceps.

Lorsque , pendant la durée de l’accouchement , il se manifeste des accidens qui exposent la vie de la femme , ou celle de l’enfant qu'elle recèle dans son sein , et même de tous les deux ensemble, l’art doit opérer la délivrance artificielle,

La version de l’enfant pour l’amener par les pieds, ou l'application du forceps pour l’extraire par la tête, sont les deux moyens qu’emploie, la chirurgie pour satisfaire à cette urgente indication,

Les accidens qui la réclament étant exposés d’une

manière exacte dans tous les Traités d’accouchemens, je crois inutile de grossir ce Précis des détails minutieux et cependant fort importans que comporte ce sujet : je dirai seulement que quelquefois ces accidens laissent à l’accoucheur le choix de l’un ou de l’autre de ces procédés , mais que le plus souvent Papplication du forceps devient exclusive, et qu’on ne pourrait sans danger la remplacer par la version.

En ce qui concerne les préceptes qui dirigent l'application du forceps , exposés aussi avec autant de clarté que de méthode dans tous les Traités modernes d’accouchemens , je regarde comme superflu de les rappeler ici; je me borne à discuter quelques cas où j’ai cru ne devoir pas les suivre à la lettre , et à indiquer les procédés que ma pratique m'a démontré être plus commodes et même plus avantageux.

Le précepte de tenir à peu près comme une plume à écrire les branches du forceps qu’on veut introduire dans le vagin, donne bien à la main qui les tient et qui les conduit plus d'élégance pour leur introduction , mais moins de sûreté et d’aisance qu’en les embrassant avec tous les doigts.

J’avoue qu'après avoir suivi ce précepte dans le commencement de ma pratique , je l’ai abandonné, ayant reconnu qu'en saisissant de tous mes doigts l'extrémité des branches et les tenant ainsi solidement, leur introduction était plus facile et plus prompte. L'expérience m’a fait aussi rejeter le conseil donné par presque tous les accoucheurs, de n’employer que quelques doigts pour diriger les cuillers :

il n’est applicable que lorsque la tête sur laquelle on

les place est à l’entrée de la vulve; mais lorsqu'elle est située dans la profondeur du bassin ou au détroit supérieur, il faut , toutes les fois qu’on le peut, introduire la main entière ; elle devient un conducteur plus commode et plus sûr, qui protége efficacement les parois du conduit vaginal, et fait glisser avec plus de facilité l'extrémité des cuillers sur la tête de l'enfant , sans courir le risque de blesser le col de la matrice , lorsqu'il n’est pas encore complètement dilaté. |

Relativement aux points par lesquels la tête de l’enfant doit être saisie par les pinces, soit cuillers de l'instrument , je ne prétends pas contester la sagesse des règles que les accoucheurs modernes ont posées, puisqu'elles sont déduites des rapports géométriques des diamètres respectifs de la tête et du bassin. Je dois dire cependant, que dans la pratique il n’est pas toujours aussi facile de les appliquer qu’on pourrait le croire, d’après les démonstrations de la théorie : par exemple, lorsque la tête est arrêtée au détroit supérieur ou engagée dans l’excavation , avant d’avoir exécuté son mouvement de rotation , on a recommandé de placer les cuillers de manière à la saisir par son petit diamètre , c’est-à-dire d’en faire glisser une derrière l’arcade du pubis, et l’autre au-devant de l’angle sacro-vertébral. Cette manœuvre , longue et pénible, est rarement susceptible d’une rigoureuse application : en se conformant aux règles données , on court souvent le risque d’agir d’une manière fâcheuse sur le col de la matrice , sur la membrane vaginale et même sur les organes du voisinage, dans les efforts auxquels on se livre pour ramener les cuillers dans la

position rationnelle fixée par la théorie. Ce cas s’est présenté plus d’une fois dans ma longue pratique ; le plus souvent, rebuté par les difficultés presqu’insurmontables de la manœuvre prescrite , j'ai été forcé de placer les cuillers sur les parties latérales du bassin , sans avoir égard au sens du diamètre par lequel la tête était saisie , et jamais il n’en est résulté d’accidens graves pour la mère et pour l’enfant. C’est dans ce cas surtout que j’ai senti l'importance d'introduire une des mains toute entière dans le vagin, pour servir de guide ou de conducteur aux cuillers de l’instrument ; tandis que l’autre main, qui le tient par son extrémité, le conduit de l'extérieur à l’intérieur. En se rappelant bien l’axe du grand bassin , on concoit la nécessité de porter presque perpendiculairement , dans la direction de cet axe , les serres du forceps , lorsqu'on l’applique au détroit supérieur. Pour rendre cette opération plus facile, j’ai toujours fait tenir la femme sur un plan beaucoup plus élevé que le bord de son lit, en faisant placer au - dessous de ses fesses, qui débordaient un peu, un coussin épais et résistant ; de manière qu’en mettant un de mes genoux sur le sol, je me trouvais situé en-dessous du bassin de la femme , et mes mains, dans cette position, manœuvraient avec plus d’aisance. Lorsqu’elles avaient conduit les cuillers à la hauteur convenable, et que, les ayant placées sur la tête, celle-ci se trouvait bien au centre de leur sinus ou cavité, je rapprochais les branches, et après les avoir articulées, je les ramenais légèrement en arrière, de manière à repousser un peu dans ce sens le périnée , ce qui fixait solide-

ment la tête entre les deux serres (1). Fagissais alors en conservant le plus possible à l’instrument sa direction perpendiculaire, jusqu’au moment où je m’apercevais que la tête avait franchi le détroit et se trouvait dans l’excavation du bassin ; j’imprimais alors une autre direction à l’instrument , pour l’amener à la vulve : avec ces précautions qui me furent dictées par la pratique , je parvins à exécuter avec succès cette manœuvre, qu’on regarde ayec raison comme la plus difficile de toutes.

Jai constamment observé que lorsque la tête est bien saisie par les cuillers du forceps, et que son volume n’est pas disproportionné à la grandeur du bassin , ni celui-ci au volume de la tête , il-n’est pas nécessaire de rapprocher fortement les-cuillers ; une pression modérée suffit pour l’extraire , et on ne doit pas craindre que l'instrument lâche prise. Il est cependant nécessaire d’observer , pendant les tractions, si la tête s’avance avec les cuillers ; car si celles-ci, en s’approchant de la vulve , présentent un vide dans leur sinus , c’est l’annonce qu’elles glissent sur la tête qu'elles ont mal saisie, et qu’elles ne tarderont pas à l’abandonner : on doit alors , sans retirer l'instrument , remonter les cuillers et rapprocher un peu plus les branches, manœuvre que j'ai souvent exécutée avec succès. Onévite souvent cet inconvénientemayant soin, lorsqu'on a placé le forceps , dé s'assurer si les cuillers ont bien exactement saisi la tête, soit en por-

(1) Ce fait se conçoit aisément en se représentant la forme et la courbure de champ des cuillers.

tant les doigts aussi profondément que possible dans le vagin, $oit en tirant à soi lé manche de l’instrument pour savoir s’il résiste, avant d'exercer les tractions. Paf l'oubli de ces précautions , j’ai vu souvent les cuillers abandonner là tête sous l’action des prèmiers efforts, circonstance aussi décourageante pour la femme que fâchéuse pour l’accoucheur.

Je n’ai jamais attendu les contractions de la matrice pour faire l’extraction de la tête saisie par le forceps, comme le recommandent quelques auteurs ; j'ai toujours observé que la présence de l’instrument les provoquait immédiatement , ét que lés cris et les efforts de la femme, déterminés par les tractions, devenaient de puissans auxiliaires pour opérer la délivrance.

Je ne me suis jamais conformé au conseil donné par quelques accoucheurs , de retirer les cuiïllers du forceps aussitôt que par son usage on à fait exécuter à la tête le mouvement de rotation qui place l’occiput ou la face sous l’arcade du pubis, et d'abandonner son expulsion aux forces de la nature : une fausse théorie a pu seule établir ce précepte sur des raisons qui ne sont pas admissibles. L’épaisseur des cuillers n’augmente que très-peu le volume de la tête , et leur action, sagement combinée par les mains qui conduisent l’instrument ; m’a toujours paru plus propre à empêcher la déchirure du périnée qu’à la produire ; parce qu’on retient presque à volonté la tête, et qu'on est maître de graduer la dilatation de la vulve; ce qu’on ne peut pas toujours faire dans l’accouchement naturel , lorsque les contractions utérines sont vives et précipitées. D'ailleurs , retirer le forceps sans terminer l’accouchement , c'est condamner la femme

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à de nouvelles souffrances dont on ne peut calculer la durée, et la jeter dans le désespoir, parce qu’elle doit croire que l’opération qu’elle vient de subir a été inutile. Je puis assurer que dans les nombreuses applications de ESRGSPS que ma pratique m'a mis dans le cas de faire, j’ai bien rarement observé des déchirures trop fortes du périnée. Je le dois sans doute à la précaution que j'avais de dilater/graduellement la vulve en.y retenant long-temps la'tête, et de faire pendant l'intervalle des douleurs des lotions huileuses , répétées tant sur les parties extérieures que dans l’intérieur même du vagin.

Quoique beaucoup de faits aient prouvé que des têtes de texture molle , et dont l’ossification des os du crâne était imparfaite , avaient, par les seuls efforts de la nature et en s’allongeant extraordinairement, traversé des bassins viciés très-retrécis, il ne faut pas en tirer la conséquence qu’on peut obtenir le même résultat avec le forceps. Ceux donc qui croient qu'avec cet instrument on peut réduire beaucoup le volume de la tête de l'enfant, et que par une forte compression on lui fait gagner en longueur ce qu’elle perd en épaisseur , sont dans une erreur bien dangereuse : l’action des serres,rapprochées avectrop de force , s’exerce d’une manière funeste sur les os du crâne et sur le cerveau lui-même, et j'ai vu beaucoup d'enfans devenir les victimes de cette manœuvre imprudente. Je crois, avec le célèbre Baudelocque, dont les expériences sur ce point sont devenues décisives, que la réduction la plus forte qu’on puisse obtenir sur l’épaisseur de la tête par la plus grande compression , ne peut pas dépasser cinq

lignes. Jadmets donc, avec tous les accoucheurs modernes , le précepte rationnel qui défend lapplication du forceps lorsque le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur , ou le transversal ou sciatique du détroit inférieur , ont moins de trois pouces. J'ai cependant vu deux cas où le premier de ces diamètres offrait ce degré de rétrécissement , et dans lesquels j’ai appliqué le forceps avec succès, en amenant les enfans vivans. Mais je dois dire que dans ces cas la tête avait une petitesse et une mollesse remarquables. Cette disposition, que j’avais reconnue avant l’accouchement , m’engagea à tenter l’application du forceps , et c’est à elle que je dus la réussite que j’obtins.

Ces deux femmes qui avaient subi l'application de cet instrument dans des accouchemens antérieurs, et auxquelles on l’appliqua encore depuis, virent constamment leurs enfans être les victimes de cette opération, parce que leur tête avait le volume ordinaire: aussi ces observations, loin d'infirmer, confirment au contraire le précepte qui rejette l’emploi du forceps lorsque les deux diamètres désignés ont moins de trois pouces.

Je borne là mes remarques sur l’application du forceps, etje ne crains pas de faire ici l’aveu que j'ai souvent enfreint les règles de la théorie dans la pratique des accouchemens; car, dans ce pénible et difficile métier, on fait le plus souvent ce qu’on peut et non ce qu’on voudrait faire. Je dois aussi à la vérité de dire que, dans les quatre ou cinq premières années de monexercice, je me suis plus servi du forceps que dans les vingt autres qui les ont suivies. Je crois donc

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que ce n'est pas sans raison qu’on a reproché aux jeunes accoucheurs l'emploi du forceps dans béaucoup de cas où les forces utérines, sagement excitées, auraient suffi pour terminer l'accouchement naturel. Nul doute, cependant, que l’impatience des femmes et les instances importunes de ceux qui les entourent ne deviennent quelquefois contagieuses , surtout pour celui qui commence l'exercice de cet art difficile, et qu’évaluant mal la portée des forces de la nature, il ne se décide parfois avec trop de précipitation à recourir à ce moyen de délivrance artificielle: Après cet aveu, que repousseront sans doute les anciens praticiens, et que les jeunes pourront bien traiter dé concession gratuite, je me demanderai si dans les cas d’accouchemens retardés par l'épuisement ou la suspension des forces expulsives, lorsque la tête parvenue dans l’excavation ne peut s'engager dans le détroit inférieur , et lorsque surtout elle se présente à la vulve, il y a plus de danger à recourir à l’application du forceps qu’à exciter les forces par des moyens thérapeutiques, si souvent dangereux.

La réponse à cette question ne serait pas douteuse, si le forceps n’était jamais placé que par des mains habiles et exercées, et avec les précautions requises pour entraîner la tête de l’enfant sans blesser les parties molles qui tapissent le conduit qu’elle traverse. Car cette opération, bien exécutée; n’est ni aussi longue, ni aussi douloureuse, ni surtout aussi dangereuse qu'on le croit communément : aussi la plupart des femmes qui l'ont éprouvée dans uri premier accouchement, la réclament presque constamment avec instance dans ceux qui le suivent; et il n’est pas

d’accoucheur qui n’ait été dans le cas de lutter contre ce désir, lorsqu'il jugeait que les forces de la nature étaient suffisantes pour opérer la délivrance.

On ne peut pas en dire autant de ces remèdes excitans, administrés sans discernement par l’empirisme pour accélérer la délivrance: Combien de fois je les ai vus irriter , enflammer même la membrane muqueuse de l’estomac, réagir sur le cerveau et sur tout l’organisme d’une manière funeste, disposer aux maladies les plus graves pendant la couche , et produire même souvent des hémorragies utérines inquiétantes après l'accouchement! Je n’en excepte pas même les remèdes qui ont une propriété spécifique sur la contractilité de la matrice, comme les diverses préparations du seigle ergoté, quiont acquis depuis quelques années une si grande réputation. L'action excitante de cette substance sur le système musculaire en général, et sur celui de la matrice en particulier , paraît constatée par de nombreuses observations; mais il n’en est pas de même de son innocuité sur l’organisme, surtoutlorsqu’elle est donnée à de fortes doses.Long-temps rangée dans la classe des poisons végétaux, je crois qu’elle y doit encore garder cette place, et je suis, je Pavoue, du nombre des médecins prudens qui en ont constamment rejeté l’emploi dans leur pratique.

Je n’hésite donc pas à dire que dans les cas d’épuisement des forces, ou d’inertie complète de la matrice, l'application du forceps doit être préférée à l’ingestion dans l’économie animale de cette substance délétère, dont les effets souvent dangereux n’ont peut-être pas encore été suffisamment étudiés.