LE RENVERSEMEINT DE LA MATRICE

On donne le nom de renversement de la matrice à cet état contre nature dans lequel les parois de cet organe se dépriment dans sa cavité , s'engagent dans l'orifice de son col , descendent dans le vagin et franchissent quelquefois la vulve.

Lieutaud a eu raison d'assurer que cette maladie est peu commune : en effet , les auteurs anciens en rapportent peu d'observations j et moi-même , pendant une pratique fort étendue dans la seconde ville de France , et après sept années passées dans l'hospice de la Charité oii il se fait plus de sept cents accouchemens par an , je ne l'ai rencontrée que trois fois. Les autres observations consignées dans ce Mémoire m'ont été fournies par plusieurs médecins qui se livrent spécialement à la pratique des accouchemens.

Si l'on en croit Aëtius, Aspasie, qui vivait six siècles avant l'ère chrétienne , aurait observé le renversement de la matrice , et même écrit sur ce sujet.

Paul d'CEgine , premier auteur qui nous ait laissé un Traité ex-professo sur l'art des accouchemens , dans son chapitre sur les maladies auxquelles les

femmes grosses sont sujettes , regarde l'extraction imprudente du placenta comme une des causes du renversement de l'utérus.

Sérapion, dans le cinquième livre de ses Œuvres , dit quelque chose de cette maladie.

Rhazès en parle aussi , mais d'une manière trèsimparfaite.

Falconius, qui vivait à la fin du quatorzième siècle , en cite une observation.

Vésale a fort bien distingué le renversement, de la chute de la matrice, puisqu'il assure, dans son Anatomie que la chute de cet organe sans renversement est une maladie fréquente. Ambroise Paré s'est borné à indiquer la maladie qui nous occupe.

Solingen, chirurgien à la Haye, publia en 1673 un ouvrage , dans lequel il cite une observation de renversement de la matrice et du vagin , traité avec succès.

Dans ses centuries d'observations , Vander - Wiell parle d'une rupture de matrice dans l'accouchement. Cet organe fut tiré et renversé par les mains d'une sage-femme ignorante. Le même auteur cite, dans un autre ouvrage, un exemple de renversement de tout le corps de l'utérus ( Observât, rares d'anat. et de médecine, trad. par Planque, 1. 1 , p. 277. ).

Peu (Pratique des accouchemens , 1694) a fort bien connu la différence qui existe entre la chute de la matrice et son renversement, qu'il appelle perversion de la matrice. Il donne d'excellens préceptes sur l'une et l'autre de ces affections; cependant il n'a pas assez isolé l'histoire du renversement , et il est souvent difficile de distinguer les symptômes qui sont

propres à cet accident de ceux qui caractérisent la chute de la matrice. Cet auteur rapporte trois observations de renversement.

Mauriceau cite deux cas de renversement de la matrice après l'accouchement. 11 fut appelé trop tard , et les deux femmes périrent d'hémorragie.

Wolf a vu un renversement de l'utérus compliqué d'une chute de cet organe , et traité heureusement. Ce fait est rapporté dans les deux livres d'observations publiés en 1704 par son fils Jean Christian Wolf.

Morgagni, dans ses Commentaires sur Celse , parle d'un renversement de matrice , dans lequel la réduction fut possible.

On trouve , dans le tome I.^"^ de la Bibliothèque choisie de François Planque (Paris lySB) , l'observation d'une femme à qui on avait tiré la matrice renversée , et qui fut sauvée par Amand.

Ange de Leurge soutint à Paris en 1768 , une thèse intitulée : De utero inverso.

Le Journal de Médecine, année 1763, l'enferme une observation de Sonyer-du-Lac sur un renversement de la matrice. Le même Journal en contient une autre de M. Duboueix , année 1770.

Lieutaud ( Médecine pratique , t. II. , p. 209 ) s'étend sur les causes de cette maladie et sur son traitement.

Sabatier a consigné, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie , un travail important sur les déplacemens de la matrice et du vagin. Le chapitre II traite du renversement de la matrice.

Après cette énumération rapide des auteurs qui se sont occupés d'une manière plus ou moins spéciale du

renversement de TuteVus , je vais rapporter les observations que j'ai pu recueillir sur cette maladie. Les remarques que ces faits me sugge'reront ne seront pas, je l'espère , sans intérêt pour les praticiens.

PREMIÈRE OBSERVATION

Madame Gharlet , âgée de vingt ans , blonde et d'une constitution lymphatique, avait éprouvé de profonds chagrins pendant sa grossesse. Après des douleurs régulières d'enfantement, qui durèrent pendant toute la journée du i8 juillet 1808 , elle accoucha naturellement à minuit. Délivrée immédiatement après, elle éprouva au moment de l'extraction du placenta une douleur vive , qui lui arracha un cri , et qui fut suivie d'une perte vainement combattue par des applications d'eau froide mélangée de vinaigre. La malade ressentait dans le bassin une gêne et une douleur qui l'excitaient à pousser, comme si elle eût eu encore à se débarrasser du placenta. Le chirurgien qui l'avait accouchée, effrayé par l'effusion considérable du sang, manda un de ses confrères. Celui-ci, voulant rechercher la cause de cet accident , porta la main dans le vagin, en retira beaucoup de caillots et amena en môme temps à la vulve une tumeur plus grosse qu'un cœur de bœuf, et dont la surface, recouverte de sang coagulé , laissait néanmoins exsuder du sang fluide. Celte tumeur fut prise par les deux accoucheurs pour un faux-germe : cependant, alarmés par les défaillances qui se succédaient , et par la résistance que ce prétendu faux-germe opposait à leurs efforts , ils se décidèrent à faire venir un troisième chirurgien qui demeurait dans le voisinage, et à m'expédier en même

lèmps un exprès , accompagné de la garde qui avait assisté à l'accouchement. Ce fut elle qui me donna les détails que je viens de rapporter. Il était deux heures et demie du matin; et comme il me fallait au moins demi-heure pour me rendre auprès de la malade , je présumai qu'elle n'existerait plus à mon arrivée, bien persuadé que le prétendu faux-germe n'était autre chose que la matrice complètement renversée. Des cris lamentables, partant de la maison que cette malheureuse femme habitait, m'apprirent avant d'y entrer le résultat funeste de cet accident.

Je fus informé que le dernier chirurgien appelé avait reconnu le renversement de la matrice , et qu'essayant, mais trop tard , d'y remédier , la malade avait succombé au moment où il refoulait cet organe dans le vagin. Voulant m'assurer par moi-même de l'existence du renversement , je portai la main dans le conduit vulvo-utérin , et le trouvai rempli par la matrice renversée et encore recouverte de caillots , résultat de la coagulation du dernier sang que les vaisseaux avaient rendu avant la mort. La forme arrondie de la tumeur , sa continuité avec la partie supérieure du vagin , qui formait une voûte au centre de laquelle on sentait l'utérus que les doigts pouvaient contourner , enfin l'absence du globe utérin dans la région hypogastrique, neme laissèrent aucun doute sur la réalité de l'inversion de la matrice , qui fut aussi constatée par M. Myr , accoucheur appelé en même temps que moi.

Tous les détails que j'ai donnés plus haut , d'après le rapport de la femme qui était venue me chercher , me furent confirmés par les trois chirurgiens, qui

m'apprirent de plus que Mad. Cliarlet avait péri d'une hémorragie qui avait été' très-considéral)le ; ce dont nous pûmes juger par les linges imbibés de sang qu'on nous présenta.

La constitution lymphatique de cette femme , le relâchement et la mollesse de ses fibres résultant de cette constitution , et les grands chagrins qu'elle avait éprouvés pendant sa grossesse , ont pu produire l'état atonique de l'utérus, qu'on appelle inertie.

Les tractions hâtives et inconsidérées, faites sur le cqrdon avant le détachement du placenta, ont sans doute opéré le renversement incomplet de la matrice, au moment où celte dame a poussé un cri de douleur.

L'engagement du fond de la matrice dans son orifice a produit le ténesme douloureux et les efforts d'expulsion qui ont amené l'inversion complète de l'organe utérin. Cet accident paraît donc s'être opéi'é en deux temps, et nul doute qu'on aurait pu y re^ médier, s'il eût été reconnu d'abord , trois heures s'étant écoulées depuis l'accouchement jusqu'à la mort de la malade^,

Le renversement total de l'utérus est ordinairement suivi d'une hémorragie qui devient mortelle, si les secours sont trop tardifs , ce qui sera encore prouvé par l'observation suivante.

deuxième; observation.

La femme Barrié, âgée de dix-neuf ans, habitante dn Moulin-à-Vent , village situé à une lieue de Lyon accoucha naturellement au terme régulier dune première grossesse. La sage-femme qui l'avait assistée se hâta d'opérer la délivrance , et, tirant avec force sur

le cordon , renversa la matrice et l'amena hors de la vulve , le placenta adhérant encore au fond de cet organe, et n'e'lant détaché que sur ses bords. Cette femme , eflTrayée par l'apparition de cette tumeur , autant que par l'hémorragie considérable qui avait lieu , demanda du secours. On vint me chercher à la Charité d'où j'étais absent, et l'on appela en même temps M. Richard , chirurgien à la Guillotière , qui a bien voulu me communiquer cette observation. Il trouva la malade baignée dans son sang, ayant entre les cuisses une tumeur sphérique, sanglante , à laquelle adhérait le placenta en partie détaché. Le pouls se sentait à peine , les extrémités étaient froides; cependant la voix conservait de la force, et les traits du visage n'étaient pas décomposés au point d'annoncer une fin prochaine. 11 s'était écoulé près de deux heures depuis ce funeste accident, et M. Richard évalua la quantité de sang que cette femme avait perdu, à sept ou huit livres au moins. Cet accoucheur instruit, ayant reconnu le renversement , se hâta d'y remédier. Il détacha le placenta sans produire de nouvelle effusion de sang , et saisissant d'unef main la matrice , il porta l'extrémité des doigts réunis; de l'autre main au centre de la tumeur formée par cet organe , qu'il refoula du côté du vagin en rétablissant ainsi sa cavité naturelle ; il titilla ensuite sa surface interne, afin d'exciter la contraction de ses fibres , et ne retira sa main que lorsqu'il sentit ses parois se resserrer et former dans l'hypogastre une tumeur globuleuse.

M. Richard jouissait de l'espérance de sauver cette malheureuse femme, lorsque, cinq minutes après cette

opération délicate , elle expira dans une convulsion qui dura à peine deux minutes. L'hémorragie n'avait pas reparu , sans doute à cause de la perte totale du sang.

L'effusion considérable du sang a été bien évidemment la cause de la mort de cette femme, qui aurait été sauvée si M. Richard eût pu lui donner plus tôt ses secours éclairés.

L'observation suivante, qui m'a été communiquée par le docteur Girard, prouvera les ressources de l'art dans cette circonstance fâcheuse, lorsqu'elles sont dirigées par des accoucheurs instruits et expérimentés.

TROISIÈME OBSERVATION

Le 26 mai 1 8 1 2 , la femme du sieur Fleury , menuisier à Lyon, âgée de trente-neuf ans , accoucha avec facilité d'une fille. Quelque temps après la délivrance qui fut naturelle , la sage-femme s'aperçut qu'un corps volumineux se présentait à la vulve et fournissait une hémorragie abondante; elle reconnut le renversement de l'utérus, et, après quelques tentatives infructueuses pour en opérer la réduction , elle envoya chercher le docteur Girard. D'après le rapport de ce médecin , la matrice ressemblait à une grosse vessie de cochon remplie d'air ; elle était d'un rouge foncé , et le sang ruisselait de sa surface. 11 essaya de faire rentrer cet organe : mais trouvant des obstacles à son replacement , et concevant de justes craintes pour la vie de cette femme réduite à un état de pâleur et de faiblesse extrême , augmenté à chaque instant par l'effusion considérable du sang, il se décida à demander en consultation M. Thénance , médecin

bien connu par ses talens dans la pratique des accouchemens , et par son Mémoire sur le forceps lyonnais. Il vint aussitôt, et, enveloppant d'un linge la matrice , il comprima doucement cet organe dans tous ses points , le lit rentrer d'abord dans le vagin , et lui restitua ensuite sa forme et sa place naturelle. L'utérus était resté renversé pendant deux heures , et la quantité de sang répandue pendant tout ce temps parut très-considérable aux deux accoucheurs. Cette femme était faible et cacochyme , elle était tourmentée d'une toux habituelle , deux circonstances qui peuvent rendre raison du renversement spontané de la matrice. Les suites de cette couche furent longues et inquiétantes , moins à cause de l'accident lui - même que par la mauvaise disposition de la femme , qui depuis fut prise à diverses époques d'infiltration générale , et finit par mourir hydropique , 5ans avoir eu d'autres enfans.

QUATRIÈME OBSERVATION, Communiquée par M. Piquet , médecin à Bourg.

« Le 22 octobre 1819 , je fus appelé à Saint-Roch , hameau distant d'un quart de lieue de la ville de Bourg , pour secourir la femme Diot , affectée d'une hémorragie utérine abondante, survenue à la suite d'un accouchement terminé depuis trois quarts d'heure. Arrivé auprès de la malade , je reconnus une inversion ou dédoublement complet de la matrice. Cet organe, pendant entre les cuisses , formait une tumeur arrondie , du volume de la tête d'un enfant nouveau-né ; le sang ruisselait de sa surface , que des caillots re-

couvraient dans certains points. Le pouls était à peine sensible , le visage pâle et de'composé , les extrémités glacées ; il y avait des syncopes répétées. Bien que ces symptômes pussent faire craindre une mort prochaine , je me hâtai de remédier à la cause qui les avait produits, en replaçant la matrice dans sa position normale. Voici le procédé que je suivis : je saisis la tumeur d'une main; les doigts de l'autre main, enduits d'un corps gras et réunis en cône, furent placés à la partie moyenne et inférieure de la tumeur que je refoulai de bas en haut , de manière à rétablir la cavité de la matrice dont la paroi interne était devenue extérieure. La tumeur parvint aisément dans le vagin ; mais j'eus beaucoup de peine à lui faire franchir le col utérin , car son orifice s'étant resserré produisait sur l'organe renversé un véritable étranglement. Cependant, par des efforts combinés, de mes deux mains j'opérai la réduction , qui fut accompagnée d'un bruit semblable à celui que produit la rentrée d'une hernie. L'hémorragie cessa à l'instant même , et le globe utérin ne tarda pas à se faire sentir dans i'iiypogastre. Pendant les deux heures qui suivirent cette opération , la malade resta dans un état de faiblesse tel, que j e craignais à chaque instant de la voir expirer. Je la ranimai avec quelques cuillerées d'eau de cannelle orgée, seul cordial qui fût en ce moment à ma disposition , et après plusieurs heures j'eus la satisfaction de voir les forces se relever ; je me retirai alors, mes soins ne lui étant plus nécessaires.

Avant de quitter St-Roch , je m'informai de la cause de ce grave accident , et j'appris que l'accoucheuse qui avait assisté cette femme , voyant que

l'enfant présentait les pieds , les avait saisis des deux mains , et que, pendant qu'elle tirait sur eux , elle pressait le ventre de la femme avec un de ses genoux pour rendre ses efforts plus efficaces ; aussi amenat-elle non-seulement l'enfant, mais encore la matrice, qu'elle renversa par cette infâme manœuvre.

La malade fut complètement rétablie au vingtième jour de sa couche. »

CINQUIÈME OBSERVATION

Communiquée par mon ami le docteur Bugnard.

« Je fus appelé, le i8 juin i8i i, pour assister dans son premier accouchement Mad. Phélip , rue Confort. Les douleurs expulsives ne comrnencèrent que dans la nuit sur les trois ou quatre heures du matin , et ne furent actives et fortes que vers sept heures. La rigidité de la vulve et du périnée paraissait alors être le seul obstacle à l'accouchement. La tête de l'enfant se présentait dans la première position : à chaque contraction utérine elle était dirigée avec force sur le périnée , et après la douleur elle rétrogradait dans l'excavation du bassin. A huit heures la tête franchit la vulve , et je me hâtai de dégager le col de l'enfant d'une anse de cordon qui l'entourait ; quelques minutes après, je procédai à la délivrance. Le cordon ombilical était court et d'une texture molle et délicate ; ce fut avec beaucoup de patience et de précaution que je tirai sur lui , craignant de le rompre. Au bout de dix minutes je vis paraître le centre du placenta , lieu où était implanté le cordon , et la femme se plaignit aussitôt de douleurs dans l'utérus.

Une forte hémorragie, et les douleurs vives qui accompagnaient chaque contraction de la matrice, me firent craindre le renversement de cet organe. Je portai la main gauche sur le ventre, et je ne sentis point le globe utérin , introduisant la main droite dans le vagin, je reconnus que le placenta était adhérent, et que. le fond de l'utérus avait franchi l'orifice de son col. Je repoussai sur-le-champ , avec mes doigts réunis en forme de cône , le fond de la matrice, pour rétablir sa cavité. Je décollai ensuite le placenta , et terminai la délivrance 5 mais je ne retirai ma main que lorsque je sentis l'orifice utérin se contracter sous mes doigts, et une tumeur globuleuse se dessiner dans l'hypogastre. Les douleurs et l'hémorragie cessèrent sur-le-champ. Le soir , cette dame était très-bien , et les suites de couche ont été fort régulières. »

SIXIÈME OBSERVATION, Communiquée par le docteur Dupuys de Ste-Jules.

« Madame Thibaut, demeurant à Lyon, rue de l'Aumône , âgée de vingt-trois ans, et d'une assez forte constitution , parvenue au terme de sa grossesse , éprouva les douleurs de l'enfantement le i3 décembre 181 1. Appelé auprès d'elle, je la trouvai sans courage , très-oppressée , et se plaignant de douleurs lombaires. J'appris que pendant la gestation elle avait eu des coliques , des maux de tête et des étourdissemens qui lui avaient occasioné des chutes fréquentes , et une entr'autres sur le siège, qui lui avait]fait craindre un accouchement prématuré. Les accidens que cette dame avait éprouvés, et ceux qu'elle présentait encore,

me déterminèrent à lui pratiquer une saignée de bras. Je lui recommandai le repos et l'usage d'une tisane légè* rement acidulée. Les douleurs lombaires etl'oppression disparurent, et la nuit fut tranquille. Le lendemain i4, une sueur générale couvrit la peau ; un gonflement œdémateux survint aux grandes lèvres ; toute la surface du corps , et particulièrement le ventre et la poitrine , offrirent une éruption de boutons qui s'agrandirent encore le jour suivant. Le i5 , Madame éprouva des douleurs utérines d'abord peu actives , mais assez fréquentes ; elles augmentèrent successivement , et l'accouchement eut lieu à trois heures après midi. Le placenta fut expulsé sans efforts, et sans tractions sur le cordon.

Peu de temps après la délivrance , je m'aperçus que cette dame devenait extrêmement pâle , sa voix était faible et altérée ; une syncope paraissait imminente- Je portai la main gauche sur le ventre , et je ne rencontrai plus le globe utérin, mais seulement un bourrelet circulaire obliquement situé. Je reconnus, en introduisant la main dans le vagin , une tumeur demi-sphérique , d'oii le sang coulait abondamment. Je me hâtai de refouler l'utérus dont le renversement donnait lieu à tous ces accidens , de frictionner l'hypogastre , de faire des aspersions d'eau froide sur le ventre, les mamelles et les cuisses. Pendant trois ou quatre heures je fus obligé , à plusieurs reprises , d'employer les mêmes moyens , et d'y ajouter l'usage de la glace à l'intérieur et à rextérieui\ Le i6 , les suites de couche se régularisèrent ; l'éruption se soutint pendant quelque temps sans troubler le cours des lochies , et cette dame se rétablit promptement. n

SEPTIÈME OBSERVATION

Madame de Montépin , âgée de vingt-un ans , d'un tempérament sanguin et d'une extrême sensibilité , n'avait éprouvé, pendant sa première grossesse, qu'une douleur aiguë dans la région du foie, qui céda à l'emploi d'une saignée de bras pratiquée au sixième mois de la gestation. Au septième, des douleurs lombaires, des maux de tête, des éblouissemens , réclamèrent encore le même moyen. Pendant toute la durée de la grossesse , Madame fit un fréquent usage des bains domestiques.

Les premières douleurs de l'enfantement se firent sentir le 14 juin 1814^ je fus appelé dans la soirée du même jour. Les contractions de l'utérus étaient évidentes, et se répétaient de dix en dix minutes. Je voulus constater par le toucher l'état de l'orifice utérin, mais il me fut impossible de l'atteindre , et ce ne fut qu'après neuf heures de douleurs vives que je parvins à reconnaître une dilatation de la largeur d'un centime. Le rebord de l'orifice était très-dur, et d'une grande sensibilité; il était placé à gauche et en arrière, à la plus grande hauteur du vagin : cette position du col de l'utérus se trouvait expliquée par celle du fond de cet organe , situé à droite et tout- à- fait en avant. Des douleurs vives et soutenues n'avançaient pas le travail, bien que j'eusse fait prendre à cette dame une position propre à détruire l'obliquité de l'utérus , et à ramener son orifice dans l'axe du vagin. Des mouvemens convulsifs dans les muscles de la face , renouvelés à chaque douleur , la rougeur du visage , la sécheresse de la peau, la plénitude du pouls , la rigidité

du col de l'utérus , son extrême sensibilité , me parurent indiquer la nécessité d'unesaignée de bras, et jela pratiquai àdeuxheuresdumatin. L'évacuationsanguine raodéi^a bien les mouvemens convulsifs ; mais l'orifice resta aussi sensible , aussi dur et aussi resserré qu'auparavant. Dans le courant de la journée , Madame fut plongée à plusieurs reprises dans un bain tiède , ce qui modéra l'état nerveux et diminua la rigidité du col de la mati'ice. Six heures après la première saignée , le cerveau ayant paru s'embarrasser , j'en pratiquai une seconde un peu moins abondante.

Quatre heures s'écoulèrent encore avant que le col utérin se fût effacé. Les forces étaient épuisées ; à chaque douleur la malade tombait en défaillance ; le pouls était faible et la tête de l'enfant, arrivée à la vulve , restait stationnaire. Je fis prier les docteurs Bugnard et mon frère , .de venir m'aider de leurs avis; nous jugeâmes qu'il y avait urgence de délivrer Mad. de Montépin avec le forceps. J'appliquai cet instrument, et j'amenai avec assez de difficulté l'enfant , dont la face était placée sous les pubis ; circonstance qui , jointe à la rigidité des parties molles de la mère , rendit cette opération plus laborieuse.

L'enfant était asphyxié ; pendant que je cherchais à le rappeler à la vie, une hémorragie utérine s'étant manifestée , obligea un de mes confrères à opérer proraptement la délivrance. Il amena le placenta sans effort , et le sang cessa de couler. Demiheure après , m'étant approché de la malade pour la rassurer sur letat de son enfant, je la ti^uvai SI faible qu'elle put à peine me répondre. La garde me dit qu'elle se plaignait, depuis un quart-d'heure

— âoo —

environ , de douleurs dans les lombes , et qu'elle poussait comme pour aller à la selle. La face était décolorée, les extrémités étaient froides, le pouls à peine sensible. Portantla main sur le ventre, je reconnus que l'utérus enfoncé dans le bassin formait une espèce de segment de sphère creuse. L'hémorragie était des plus abondantes : j'introduisis promptement la rnain dans le vagin, que je trouvai rempli par une tumeur arrondie, du volume de la tête d'^un enfant. Cette tumeur était molle, et le sang ruisselait de sa surface : je ne pus méconnaître le renversement de l'utérus ; comme j'avais repris mon habit , ce qui m'empêchait de pénétrer dans le vagin pour refouler la matrice, je priai M. Bugnard d'ôter le sien, d'introduire sa main dans la place qu'occupait la mienne, et de repousser par gradation le fond de l'organe renversé du côté du col qu'il trouva à gauche et en arrière , formant un cercle sur la matrice qui l'avait franchi , disposition qui fut surtout sensible lorsque la main opéra la réduction complète de l'organe introversé. M. Bugnard laissa sa main dans la cavité utérine , s'en servant pour y introduire des rouleaux de neige, pendant que nous couvrions le ventre d'eau glacée ; il ne la retira que lorsqu'il sentit la matrice se contracter : le corps de cet organe était complètement revenu sur lui-même, mais son orifice était encore béant. Nous continuâmes les applications glacées dans le vagin , et nous obtînmes par ce moyen le resserrement du col utérin. Pendant toutes ces manœuvres, la malade éprouva quelques mouvemens convulsifs , auxquels succéda une grande faiblesse. La nuit fut bonne ; le ventre resta souple. Au bout de trente-six heures, la

fièvre de lait se développa ; elle fut accompagnée de douleurs dans les cuisses, principalement dans la droite j ce qui n'empêcha pas les seins de s'engorger: le quatrième jour la fièvre diminua, le pouls devint ondulant , les lochies séro-sanguines étaient abondantes; le ventre avait conservé sa souplesse : le cinquième, à minuit , le mouvement fébrile cessa complètement ; Madame éprouva une crise nerveuse qui ne fut suivie d'aucun accident notable; les suites de couche prirent une marche régulière.

Madame de Montépin, redevenue enceinte cinq mois après son premier accouchement, se blessa au sixième mois de la gestation. La poche des eaux se rompit sans aucune douleur préalable, et Madame resta douze jours sans en éprouver. Les premières qui se firent sentir déterminèrent une crise de nerfs , qui fut suivie d'un travail régulier d'enfantement. La délivrance n'éprouva point d'obstacles, et fut opérée en quelques heures. Le placenta se détacha difficilement, et j'attendis son expulsion naturelle : malgré cette précaution , je reconnus que' la paroi postérieure de la matrice, où il me parut être implanté, formait une saillie du côté du col mou et relâché. Je suis persuadé que le renversement aurait eu lieu si je n'avais eu le soin de repousser cette partie saillante , et de la soutenir jusqu'au moment où je sentis l'orifice utérin se contracter fortement sur mes doigts.

HUITIÈME OBSERVATION , Communiquée par le docteur Roussel.

« Je fus appelé clans le mois de septembre i8i3 , pour remplacer M. le docteur Martin le jeune , chez un jardinier dont la femme était aux douleurs de l'enfantement depuis 48 heures. Cette femme e'tait âgée de 39 ans , d'un tempérament sanguin et d'une forte constitution. Mariée depuis peu d'années , elle était enceinte pour la première fois. Les douleurs vives et prolongées se renouvelaient toutes les six ou huit minutes ; la face était vultueuse , le pouls dur et serré. Parle toucher le plus exact je ne pus reconnaître aucune dilatation à l'orifice utérin ; je rencontrai seulement une légère dépression du côté de la fosse iliaque gauche. Cette circonstance avait sans doute effrayé Je chirurgien qui devait accoucher cette femme , et la lui avait fait abandonner. L'état du pouls , la rougeur de la face , indiquaient évidemment la saignée ; mais n n'ayant point d'instrument pour la pratiquer , et ne pouvant m'en procurer sur-le-champ , à cause de l'éloigneinent de la ville , je me contentai de faire plonger la malade dans un grand bain tiède. J'ordonnai de plus des fumigations sur les parties génitales avec la vapeur d'une décoction de mauve, et un autre grand bain deux heures après le premier,

ce Je revins auprès de cette femme sur les dix heures du soir. Le toucher me fit distinguer une dilatation de la largeur d un centime dans le lieu que j'avais trouvé déprimé : je crus alors pouvoir annoncer que l'accouchement aurait lieu le lendemain dans la

matinée. Les grands bains et les fumigations furent alternativement employés pendant toute la nuit ; le col utérin se dilata graduellement, et sur les six heures du matin la matrice expulsa un premier enfant ; mais le ventre restant volumineux , je portai le doigt dans le vagin, et je trouvai la tête d'un second fœtus encore placée au détroit supérieur. Ce ne fut qu'au bout de trois quarts d'heure que les douleurs recommencèrent. A huit heures elles expulsèrent un second enfant aussi bien portant que le premier. Au bout de dix minutes, les tractions les plus légères suffirent pour opérer la sortie du placenta, qui était bilobé. Une hémorragie effrayante se déclara presque aussitôt ; mais des fomentations avec l'oxycrat, des frictions sur l'hypogastre , rendirent à l'utérus sa contractilité , et firent cesser cet accident. Cependant le volume que conservait encore la matrice , et le sang qui s'écoulait de temps en temps parle vagin , indiquant une disposition à l'inertie de l'utérus, je continuai les applications froides, et je ne me retirai que lorsque je sentis le globe utérin parfaitement formé. La malade alors était dans l'état le plus satisfaisant: je la quittai après lui avoir recommandé de ne faire aucun effort , soit pour uriner, soit pour aller à la selle.

a Le lendemain , à cinq heures du matin , on vint me chercher en toute hâte pour lui donner des secours. Elle avait voulu , me dit-on , se lever pour aller du ventre , et la matrice s'était précipitée du côté de la vulve. A mon arrivée , je la trouvai sans connaissance ; le pouls était imperceptible ; mon doigt , introduit dans le vagin , y rencontra une tumeur volumineuse , formée par le fond de l'utérus

renversé : l'orifice de cet organe , fortement contracté sur la portion qui l'avait franchi , avait sans doute diminué l'abondance de l'hémorragie. J'embrassai cette tumeur avec mes cinq doigts ; je la poussai par gradation , mais avec force , à travers le col utérin , ma main gauche soutenant la région hypogastrique : je parvins ainsi en assez peu de temps à rendre à la matrice sa position naturelle. Dès que la réduction fut opérée , l'orifice utérin se contracta sur mes doigts, et une tumeur arrondie se forma dans rhypogastre. Avant de me retirer , j'insistai de nouveau sur la nécessité du repos le plus complet , et je prescrivis l'usage du bouillon froid. Dans la matinée du troisième jour qui suivit l'accouchement , la fièvre de lait se développa et suivit une marche régulière. Le rétablissement se fit attendre plus d'un mois , bien qu'il ne survînt pendant tout ce temps aucun accident notable. »

NEUVIÈME OBSERVATION

Madame Gonon , âgée de 33 ans , d'un tempérament lymphatique , mère de cinq enfans , et sujette à une dyspnée que chaque grossesse augmentait , devint enceinte pour la sixième fois , dans le mois d'octobre 1812. Dès les premiers mois de la gestation , difficulté de respirer plus forte , toux accompagnée de suffocation, expectoration mucoso-glaireuse , quelquefois hémoptysie , accès de fièvre irréguliers , symptômes qui résistèrent aux remèdes rationnels et ne firent que s'augmenter. Au cinquième mois l'œdématie des membres inférieurs vint se joindre à tous ces accidens , et ne tarda pas à gagner les cuisses. A chaque

époque correspondante à la menstruation , la toux et la dyspnée parurent toujours plus intenses.

Au commencement du neuvième mois, dans la nuit du 29 au 3o mai 1 81 3 , les douleurs de l'enfantement se déclarèrent après de fortes crises d'oppression. Appelé dans la matinée , je trouvai le col de l'utérus mou et relâché , offrant déjà une dilatation d'un écu de six livres. J'annonçai que l'accouchement allait promptement se terminer ; et en effet il eut lieu au bout d'une heure. Une toux continuelle contribua , au moins autant que les douleurs , à l'expulsion du fœtus. Redoutant les effets de cette toux sur l'utérus , j'abandonnai à la nature la sortie du placenta , qui fut chassé vingt minutes après. Je voulus reconnaître de suite l'état de l'orifice de la matrice , et j'y trouvai une tumeur du volume d'une grosse pomme , qui me parut formée par le dédoublement de la paroi postérieui^e de cet organe : cette tumeur , engagée dans l'orifice , était poussée parles efforts de la toux , qui ne cessait pas un seul instant. L'hémorragie était peu abondante , quoique Madame éprouvât des besoins d'aller à la selle , et qu'elle eût beaucoup de peine à les retenir. Je repoussai avec deux doigts la portion de l'utérus qui avait franchi l'orifice , et je la soutins jusqu'au moment oii je sentis cet oi^gane se contracter régulièrement ; ce qui fut favorisé par des frictions sur le ventre et des fomentations froides. Je ne retirai entièrement mes doigts qu'au bout d'une heure , lorsque le col utérin se resserra fortement sur eux. Je touchai encore plusieurs fois , et tout semblait me promettre que le renversement n'aurait plus lieu ; mais demi -heure après , la toux , devenue plus

forte, produisit une hémorragie abondante. Je trouvai de nouveau une portion de la matrice engagée à travers le col ; je la refoulai , et après l'avoir maintenue quelque temps , redoutant que la même cause n'amenât une récidive , je fis préparer un tampon d'étoupes , recouvert d'un linge et engraissé d'huile , que je dirigeai jusque dans le col de l'utérus ; je le soutins avec des compresses et un bandage en T, et je fis renouveler les applications froides, que l'on continua tant que le tampon resta en place. Bientôt des douleurs expulsives soutenues , accompagnées de défaillances , me firent reconnaître une perte interne qui avait développé et régularisé le globe utérin. Persuadé que cette accumulation de sang avait remédié au renversement , j'enlevai le tampon , avec lequel il s'échappa une grande quantité de caillots. Le toucher confirma mes présomptions , car je trouvai le col de la matrice resserré. La malade resta dans un grand état de faiblesse ; des coliques ordinaires se firent sentir par intervalles , et annoncèrent que l'utérus avait repris son ressort. La toux diminua de force et de fréquence, et il ne s'écoula presque pas de sang par le vagin. Le rétablissement complet se fit long-temps attendre.

DIXIÈME OBSERVATION

Communiquée par le docteur B racket , médecin de l'Hôtel- Dieu.

Madame Blantain , âgée de 20 ans , et d'une bonne constitution , était enceinte pour la première fois , et avait une grossesse heureuse. Le 3o avril i835 , elle éprouva les premières douleurs de l'accouchement.

Le travail fut régulier , et suivit ses périodes avec la lenteur ordinaire à un premier part. Cette dame accoucha naturellement le lendemain , à 5 heures et demie du matin , d'un enfant bien constitué. Ayant essayé d'opérer la délivrance , je reconnus , en exerçant une légère traction sur le cordon , que le placenta n'était pas détaché , et je suspendis cette opération. Comme la garde de cette dame n'était point encore arrivée , je m'occupai de nettoyer et de vêtir le nouveau - né ; pendant que je me livrais à ces soins , l'accouchée poussa un cri très-aigu , qui me fit accourir auprès d'elle. Je trouvai le placenta à l'orifice de la vulve , et une légère traction l'amena sans effort. Je ne fus pas peu surpris , en terminant la délivrance , de trouver le vagin rempli en totalité par une tumeur molle , piriforme et comme cotonneuse à sa surface , s'avançant également jusqu'à la vulve. Je reconnus bientôt qu'elle était formée par la matrice renversée complètement ; ce dont je m'assurai par l'espèce de voûte qui , dans le haut du vagin , recouvrait cette énorme tumeur , et par l'absence du globe utérin dans la région hypogastrique. Comme le sang coulait abondamment et en nappe de toute la surface de l'organe renversé , je me hâtai de le refouler méthodiquement , pour le restituer à sa situation naturelle. Mais l'accouchée éprouvant d'intolérables douleurs , je soutins la tumeur , et je réclamai l'assistance du docteur Levrat aîné , qui demeurait dans le voisinage , et qui se rendit de suite à mon invitation. Avant son arrivée , l'hémorragie avait continué avec intensité , et la malade était dans un état voisin de la syncope. Mon confrère partageant

mon avis sur la nature de l'accident , nous convînmes qu'il fallait se hâter d'ope'rer la réduction de l'organe déplacé. La faiblesse de l'accouchée était parvenue à un tel degré , que les sensations se trouvaient presque éteintes en elle ; ce qui me permit alors d'exercer sur la matrice les manœuvres convenables, sans déterminer la moindre souffrance.

J'essayai d'abord de refouler la matrice , en pressant sur le centre de la tumeur , pour la déprimer et la faire rentrer dans ce sens; mais je m'aperçus qu'en agissant ainsi , le tissu de la matrice paraissait s'amincir , ce qui me fit craindre de le déchirer et de perforer l'organe. Je m'y pris autrement : j'introduisis la main bien huilée dans le vagin , et la plaçant au-dessous et en arrière de la tumeur , je l'entourai de mes doigts qui la comprimaient pour en diminuer un peu le volume ; et, en la soulevant , je la dirigeai supérieurement, et je parvins par gradation à refouler et à engager dans l'orifice utérin , qui se referma , le corps et le fond de cet organe , et à le rétablir dans son état naturel , ce qui fit aussitôt cesser l'hémorragie. Après cette opération, tout rentra dans l'ordre ; les suites de la couche n'offrirent rien de particulier , et la malade fut rétablie du douzième au quinzième jour.

Cette observation présente un cas rare de renversement de la matrice , produit naturellement sans aucun effort de traction sur le cordon , le placenta adhérant encore à la matrice , traction que j'avais considérée jusqu'à ce jour comme la cause productrice de cet accident.

Telles sont les observations que j'ai pu recueillir sur le renversement de la matrice ; nous allons exposer , dans les considérations suivantes , les remarques pratiques que ces faits peuvent fournir.

L'inertie de l'utérus est la circonstance qui dispose le plus cet organe au renversement. Cet état d'inertie est souvent la conséquence d'une faiblesse constitutionnelle générale , il peut être produit par la distension excessive de la matrice , résultant de la présence de deux enfans dans la cavité utérine ; un travail d'accouchement de plusieurs jours , une hémorragie qui le précède , les affections tristes de l'ame , les chutes fréquentes pendant la grossesse , sont autant de causes capables de jeter la matrice dans cette atonie favorable à son inversion.

Les causes qui produisent le renversement d'une manière plus directe, sont ordinairement les tractions imprudentes et forcées sur le cordon ombilical avant le détachement du placenta , ou sur le placenta luimême, lorsque la main va le chercher dans la matrice. La contraction des muscles abdominaux et du diaphragme peut aussi effectuer l'inversion de la matrice, surtout lorsqu'une portion de cet organe, engagée dans le col utérin , excite la femme à pousser comme pour aller à la selle ; mais il est des cas où les efforts de toux sont si violens , qu'on ne saurait s'empêcher de les regarder comme les agens principaux du renversement. L'expulsion trop prompte du fœtus, lorsque surtout le cordon présente peu de longueur , doit aussi être rangée parmi les causes de cet accident : deux observations deRuich et de Levret, et une troisième qonsignée dans ce Mémoire , prouvent qu'il

peut avoir lieu lors même que la sortie de l'arrièrefaix est confiée à la nature. Enfin , les femmes qui ont e'prouvé l'inversion de la matrice sont expose'es à des récidives dans les accoucbemens suivans; Araand , Houin de Dijon et Sabatier, ont fait cette remarque, confirmée aussi par mes observations. Le renversement de la matrice présente trois degrés bien distincts, que Leroux de Dijon a déjà signalés. Le premier consiste dans une simple dépression du fond de l'organe. Dans le second degré, appelé renversement incomplet , june portion de l'utérus est déjà engagée dans le col, et pénètre dans le vagin. Enfin, dans le troisième, qui constitue le renversement complet, la matrice , entièrement retournée sur elle-même , sort par la vulve , sous la forme d'une tumeur arrondie et volumineuse, de la surface de laquelle on voit ruisseler le sang.

Le renversement de Tutérus peut exister seul, ou bien être accompagné de complications plus ou moins graves , telles que la chute du vagin , la rupture de la matrice , etc.

Il est rare que l'inversion s'opère d'abord d'une manière complète. Assez ordinairement elle commence à être partielle , et il s'écoule plus ou moins de temps avant que l'organe utérin s'échappe par la vulve.

C'est en recherchant la cause de l'hémorragie qui suit toujours cet accident , qu'on parvient à distinguer les signes caractéristiques des trois degrés que nous avons admis. Ainsi, dans le premier, le globe utérin offre dans un point de sa surface une dépression ou enfoncement qui correspond à une bosselure

que l'on sent dans la cavité de la matrice lorsqu'on y porte le doigt ou la main.

On distingue le second degré', lorsque l'ute'rus contracte' n'a point la forme arrondie qui lui est propre, et qu'enfoncé dans l'hypogastre il présente à travers les parois amincies du ventre un segment de sphère à bords tranclians. On trouve alors dans le vagin une tumeur [demi-sphérique , inégale à sa surface , et cernée à sa partie supérieure par un bourrelet circulaire , formé par le col de la matrice.

Enfin , dans le renversement complet on ne trouve le globe utérin ni dans l'hypogastre, ni dans le bassin, et l'on voit entre les cuisses une tumeur arrondie , sanguinolente , inégale dans quelques points de sa surface , sortant de la vulve , et adhérente par un pédicule assez large avec le vagin, qui lui forme une espèce de voûte. Quelquefois le placenta est encore attaché à cette tumeur , ce qui ne laisse aucun doute sur sa nature.

L'hémorragie accompagne constamment l'inversion de l'utérus, à quelque degré qu'elle soit parvenue. Les principaux accoucheurs , tels que Portai , Amand , Peu , Mauriceau , Dionis , Lamotte , Puzos, Ménard, assurent que cette hémorragie entraîne toujours la mort si l'on n'y remédie promptement. Leur opinion est confirmée par un grand nombre de faits , et l'on est tenté de l'adopter lorsqu'on réfléchit au développement que présentent à cette époque les vaisseaux utérins , dont les orifices restent béans au lieu qui correspond à l'insertion du placenta. Deux de nos observations constatent la vérité de ce pronostic. Cependant quelques accoucheurs modernes , parmi

lesquels nous cilerons Denman et Baudelocque , prétendent que l'ellusion de sang ne peut être inquiétante qu'autant que la matrice est rendue molle et flasque par la perte de son ressort. Le célèbre accoucheur français ajoute même que toutes les femmes qui lui ont présenté le renversement de l'utérus , n'ont perdu au plus que deux palettes de sang ; ce qui , à mon avis, ne peut être expliqué que par l'étranglement opéré sur les vaisseaux utérins , lorsque l'orifice se contracte fortement sur la matrice dédoublée.

Dès que le fond de l'utérus commence à franchir l'orifice, la femme éprouve, en même temps que l'hémorragie , un besoin de pousser, un ténesme douloureux qui fait contracter les muscles abdominaux, et renverse par degrés la matrice : à mesure que cet organe s'approche de la vulve , un poids très-incommode se fait sentir dans le bassin , et la malade se plaint de douleurs très - vives dans les reins et les aines , efïèts du ^tiraillement et de la distension des ligamens de l'utérus.

Si le renversement est complet, à l'effusion considérable de sang succèdent bientôt les défaillances , les syncopes, les convulsions et les sueurs froides , symptômes précurseurs de la 'toort. Dans quelques cas rares on a vu l'orifice utérin , fortement contracté sur le corps de la matrice, l'étrangler au point de le faire tomber en gangrène , et la femme survivre à ce grave accident. On conçoit que dans cette circonstance l'hémorragie doit être arrêtée par la cause même qui produit la mortification.

Dans les cas que nous avons rapportés, le diagnostic n'a jamais offert de difficultés ; l'ignorance seule a pu

méconnaître le renversement de la matrice chez les femmes qui font le sujet de nos deux premières observations. Chez toutes les autres , l'e'poque récente de l'accouchement , l'abondance de l'hémorragie , la présence d'une tumeur dans le vagin , tumeur recouverte dans deux cas par le placenta , l'absence du globe utérin dans l'hypogastre ont signalé la nature de l'accident"^ et indiqué les moyens d'y remédier. Mais le diagnostic n'est peut-être pas aussi facile lorsque le renversement est chronique. Des hommes d'un talent distingué se sont trompés dans cette circonstance , et ont appliqué une ligature sur une matrice renversée, croyant avoir opéré sur un polype (i). Cependant le toucher pratiqué avec soin , les signes commémoratifs fournis par les accidens que les femmes ont éprouvés dans leur dernier accouchement ou pendant les suites de couches, peuvent, ainsi

(i) Voyez une observation rapportée par M. A. Petit dans le premier -volume des Actes de la Société de santé de Lyon , p.ï.o3, dans laquelle on voit qu'un renversement chronique de l'utérus fut pris pour un polype par plusieurs praticiens instruits : on plaça une ligature qui détermina' des douleurs abdominales à la suite desquelles la malade succomba, quoiqu'on eût enlevé la ligature. L'erreur ne fut reconnue qu'à l'ouverture du cadavre. Sabatier a extrait des Mémoires de l'Académie royale des Sciences l'observation d'une femme replète qui, à l'âge de soixante-dix ans , rendit par le vagin un polype du poids de quatre livres. Après l'expulsion de ce polype , une tumeur se présenta à la vulve ; les chirurgiens qui furent appelés prirent celte tumeur pour un nouveau polype, et y placèrent une ligature. Trentesept jours après , la malade ayant succombé , l'ouverture de son cadavre prouva que c'élail la matrice qu'on avait liée.

qu'on le verra dans les faits suivans , nous cclaircr sur la véritable nature de la maladie.

PREMIÈRE OBSERVATION

Madame Berger, de St-Etienne, vint me consulter, dans les premiers jours du mois de mai 1811 , pour une perte utérine qu'elle éprouvait depuis un premier accouchement, datant de neuf mois environ. Cette perte, presqu'liabituellement rouge, l'avait jetée dans un état de maigreur extrême ; sa peau était décolorée une fièvre lente paraissait la consumer.

Elle m'apprit qu'après son accouchemenf^elle avait éprouvé des coliques , avec un besoin de pousser , comme lorsqu'elle avait fait son enfant ; qu'ayant satisfait à ce besoin, elle avait senti un corps s'échapper du vagin. Aussitôt une hémorragie abondante s'était manifestée et avait été suivie de défaillance et de syncope. M. Girard , son accoucheur, ayant reconnu le renversement de la matrice , avait détaché le placenta et opéré la réduction. Peu à peu cette dame avait repris ses sens ; mais elle était restée depuis ce moment dans une grande faiblesse , le moindre mouvement la faisant évanouir. L'hémorragie avait cessé, mais elle perdait encore une eau sanguinolente (i).

Je procédai à l'examen de la matrice, et je trouvai un peu au-dessus de la vulve une tumeur piriforme, de deux pouces environ de longueur , d'un pouce de diamètre à sa base, et de demi-pouce environ à son

(1) M. Girard , auquel j'écrivis , inc confirma tous ces détails.

pédicule, elle e'tait cerne'e dans ce point par un bourrelet que formait le col ute'rin, qu'on circonscrivait avec le doigt et qui se confondait un peu plus haut avec le pédicule de la tumeur , offrant dans cet endroit une espèce de voûte que le doigt ne pouvait dépasser. La surface de cette tumeur était lisse et polie , sans dépressions ni éminences. Le toucher fit couler du sang, et excita des douleurs qui s'étendirent dans le ventre et dans la i^égion rénale. L'ensemble de ces signes ne me permit pas de méconnaître le i^enversement chronique de la matrice , qui datait de l'accouchement de cette dame, soit qu'alors la réduction n'eût pas été faite exactement , soit qu'il Se fût reproduit à la suite de quelques efforts. Je fis d'inutiles tentatives pour restituer l'organe à son état normal, en refoulant du côté de l'orifice utérin la portion voisine du corps de l'organe qui l'avait franchi. J'éprouvai une telle résistance, et les douleurs que la malade ressentit furent si vives et s'accompagnèrent d'une si forte défaillance, que je me vis forcé de renoncer à cette manœuvre , que je n'eus pas le courage de renouveler. Je me bornai à prescrire à cette dame un régime analeptique pour réparer ses forces épuisées par la perte séro-sanguine qu'elle éprouvait habituellement , et par la ménorrhagie qui survenait à chaque époque menstruelle. Après quelques jours de i-epos , elle retourna dans ses foyers, et j'ignore si elle a survécu long-temps à l'état fâcheux dans lequel elle était lorsqu'elle me consulta.

DEUXIÈME OUSERVAÏION ,

Communiquée par le docteur Bouchel , de Lyon.

« Je fus appelé en CharoUais , dans le courant de i833 , pour confe'rer avec les docteurs Pezerat , de CharoUes , et Puzenat , de Digoin , sur l'état de madame de S... , âgée de 20 ans , consistant dans un renversement complet de la matrice , survenu après un premier accouchement. L'accouchement auquel ce renversement avait succédé ayant été fort naturel , et les accidens consécutifs s'étant bornés , pendant les quinze premiers jours, à des ménorrhagies qui cessaient par intervalles, la nature du mal ne fut point d'abord soupçonnée. 11 est même à présumer que le renversement , imparfait dans le début , ne se compléta que peu à peu , puisque jusqu'alors la malade avait pu se lever et se promener dans sa chambre , et que ce n'est qu'à cette époque que la perte utérine se compliqua d'anxiétés précordiales , de syncopes et de crises nerveuses hystériques. La persévérance de ces accidens , que rien ne pouvait calmer , décida l'accoucheur , au bout de six semaines , à s'assurer par le toucher de l'état de la matrice , ce qui lui permit de reconnaître une inversion complète de cet organe. Il s'adjoignit alors le docteur Pezerat , qui essaya d'en opérer la réduction. Après des efforts soutenus pendant plus de demiheure , une dépression assez forte au centre de la tumeur lui donnait l'espoir de la réussite , lorsque la malade , en proie à une angoisse indéfinissable et telle , suivant ses expressions , qu'il lui semblait

que sa vie allait s'éteindre, fit cesser les tentatives de re'duction. Le docteur Pezerat obtempéra à sa demande , craignant, me dit-il, s'il eût continué d'agir avec effort sur la tumeur formée par le dédoublement de la matrice , de déchirer le vagin au point d'insertion de ce conduit au col de cet organe.

A mon arrivée , je trouvai la malade dans un tel état defaiblesse, d'angoisse, de syncope et de désespoir, que, quoique plusieurs jours se fussent déjà écoulés depuis les manœuvres tentées par mon honorable confrère , je ne jugeai pas convenable de les renouveler.

Quelques légers cordiaux, combinés avec des médicamens antispasmodiques et hypnotiques , l'usage de la glace pilée , un régime analeptique , dont le lait d'ânesse faisait partie , lui rendirent dans l'espace de quinze jours assez de force et de résolution pour supporter un trajet de vingt lieues en voiture , et venir à Lyon se confier à mes soins.

Les pertes n'étaient plus incessantes, et ne reparaissaient plus du moins avec abondance que de vingt en vingt jours , aux époques correspondantes aux phénomènes réguliers de la menstruation.

L'addition de la viande et d'un peu de vin de Bordeaux aux substances alimentaires de son régime restaura en peu de temps ses forces et son courage , ce qui lui permit de se soumettre sans répugnance aux tentatives que je lui proposai. Le rétrécissement de l'orifice vaginal aurait rendu l'emploi de la main, sinon impossible , du moins extrêmement douloureux. D'ailleurs la réduction ne pouvait s'opérer que par une pression constante et graduelle sur la tumeur , qui avait alors la forme et le volume d'un œuf de

poule ; elle était lisse dans sa surface , et peu sensible lorsqu'on la comprimait. Je parcourais avec l'extrémité du doigt l'espèce de gouttière en forme de cul-desac, de quatre àsixlignes de profondeur, qui entourait le pédicule de la tumeur.Ce pédicule, qui n'était autre que le col de la matrice renversée , était souple , nullement dur , et conséquemment non étranglé par l'orifice qui lui avait livré passage. Je calculai qu'il avait à peu près le volume de mon doigt indicateur. Toutes ces circonstances me parurent favorables , et , quoique le renversement existât depuis deux mois et demi , je me dis à moi-même que le seul obstacle à la réduction serait dans les adhérences intérieures , et que ce soupçon , dont l'événement a prouvé la justesse , ne devait pas m'empêcher de tenter le seul moyen qui pouvait rendi-e la santé à cette intéressante malade.

Je fis fabriquer un petit forceps en argent , dont les cuillers creuses, moulées sur le volume de la tumeur, enembrassaienttoutle contour. Ces cuillei'S, tronquées et évasées àleur extrémité supérieure , étaient garnies à l'intérieur d'une lame d'éponge préparée , recouverte par une peau de baudruche huilée , pour garantir la matrice de l'action irritante de l'éponge, au moment oîi elle se gonflerait par l'humidité du conduit où elle devait séjourner. Une ouverture, ménagée au point de jonction des deux branches de cette espèce de pince , me permettait de reconnaître si la tumeur était bien saisie lorsque je les avais assemblées. L'effet de ce mécanisme devait être de comprimer doucement la tumeur d'une manière é^ale dans toute sa circonférence , et de lui imprimer un

mouvement ascensionnel , pour forcer le corps et le fond de l'utérus à s'engager par gradation dans la cavité du col , pour peu qu'elle fût encore susceptible d'une dilatation rétrograde. J'exécutais la manœuvre du placement des cuillers avec la plus grande facilité, et je serrais ensuite les branches avec un pas de vis que j'y avais fait adapter , afin de graduer la compression et de la maintenir continue. Un suspensoir, fixé en avant et en arrière à une ceinture de cuir , soutenait et maintenait en place l'appareil. La malade souffrit cette opération sans se plaindre , et la pression graduelle n'excita ni douleurs vives , ni hémorragie , ni angoisses , ni menaces de syncopes , comme dans les tentatives pratiquées primitivement avec la main. Le premier jour , l'appareil resta en place pendant deux heures : le quatrième jour, il fut supporté pendant treize heures sans interruption. Successivement la tumeur fut réduite au volume d'un petit œuf de pigeon , ce qui me força à faire exécuter un instrument plus petit. Peut-être aurais-je dû, à cette époque, essayer avec la main une brusque répulsion; je ne l'osai pas. Les pertes sanguines revinrent , elles affaiblirent la malade , et nécessitèrent l'emploi des astringens tant internes qu'externes, et même le tamponnement. Quelques accès de fièvre succédèrent, et prirent assez de gravité pour me forcer à recourir à l'emploi du quinquina, et ensuite aux analeptiques, pour relever les forces. Pendant la durée de ces accidens , la tumeur reprit son volume ordinaire.

Les chaleurs de l'été commençaient à se faire sentir; la malade réclama une suspension de traitement, pendant laquelle je fis un voyage en Angleterre, qui dura

deux mois. A mon retour, je trouvai madame de S. eu proie à une fièvre hectique d'irritation.

Pendant mon absenceledocteur Viricel, qui m'avait remplace' auprès de cette malade , était parvenu par le tamponnement à arrêter les pertes utérines , et ayant trouvé un moment favorable, avait de nouveau tenté la réduction de l'organe avec la main. Comme le docteur Pezerat et comme moi , il avait réduit le volume de la tumeur à la grosseur d'un œuf de pigeon , et se croyait sur le point d'opérer la réduction entière , lorsque les mêmes accidens qui nous avaient arrêtés le forcèrent aussi de renoncer à son entreprise, en raison sans doute des adhérences intérieures.

Depuis, madame de S. , ayant perdu l'unique enfant dont la naissance lui avait coûté tant de maux , en éprouva un tel désespoir , qu'elle renonça au traitement et retourna dans ses foyers. Long-temps son existence a été menacée par le retour fréquent des pertes utérines , et par l'ébranlement nerveux causé par la perte de son enfant. Aujourd'hui son état est devenu plus supportable. Les pertes moins abondantes ne l'eviennent guère qu'aux époques menstruelles ; elle a repris des forces , un peu d'embonpoint et même de fraîcheur ; elle sort quelquefois à pied , pour aller à l'église et faire des visites ; elle supporte la promenade en voiture : aussi a-t-elle constamment refusé , et je ne saurais l'en blâmer, la proposition que j'ai faite à sa famille, de mettre fin à ce fâcheux état par l'excision ou la ligature de la tumeur, opération heureusement pratiquée ^ar feu mon père , dans un cas absolument semblable à celui de madame de S. »

TROISIÈME OBSERVATION , Communiquée par le docteur Martin aîné.

« La femme du sieur Jarrin, menuisier à St-Rambert, de'partement de l'Ain , accouche'e depuis deux ans , e'prouvait des pertes ute'rines presque continuelles qui l'avaient jete'e dans un e'tat de faiblesse exti'ême. Elle fut amene'e à Lyon , et le toucher fît reconnaître un renversement complet de la matrice. Je la fis entrer à l'Hôtel-Dieu , et convins avec le docteur Cartier , alors chirurgien en chef en exercice , d'essayer la réduction , en relevant progressivement le fond de la poche ute'rine renverse'e , pour lui imprimer une marche rétrograde de bas en haut. L'appareil consistait dans une tige en bois , armée d'un bouton en gomme élastique , et fixée au centre d'un pessaire à branches; une vis de pression , placée dans l'intérieur de la tige, imprimait graduellement un mouvement ascensionnel au bouton. Cet appareil était maintenu en place par le moyen d'un suspensoir fixé à une ceinture qui entourait le bassin. La malade soutint pendant une douzaine de jours, sans douleurs bien vives , l'action de ce mécanisme ; mais le retour de l'époque menstruelle amena une série d'accidens graves, et on fut forcé d'enlever l'appareil. A la cessation de ces accidens , dont l'hémorragie fut le plus important, le toucher fit reconnaître dans le bas de la tumeur une dépression en forme de cul-de-lampe, et une extension assez considérable de ses parois j ce qui engagea à essayer la réduction , à l'aide des doigts qui agiraient plus fortement et plus promptement pour refouler le fond de la dépression du côté de la

cavilé du col utérin : mais cette tentative fut si douloureuse, que la malade pria en grâce qu'on la cessât, et qu'on fut contraint d'y renoncer. Depuis cet essai, on ne put jamais de'cider la femme Jarrin à se soumettre àl'application de l'appareil mécanique, qu'elle avait cependant supporté sans de trop vives douleurs; elle demanda à sortir de l'Hôtel-Dieu , et mourut deux mois après dans un état de consomption. »

QUATRI^ll^R OBSERVATION, Communiquée par le docteur Bouchet.

u Madame R.,., de Châlons-sur-Saône, vint consulter mon père dans l'année 1791 , et lui donna les renseignemens suivans sur la maladie pour laquelle elle réclamait ses avis.

Sujette à des pertes utérines depuis son premier accouchement qui avait été long et laborieux , et qui datait de deux ans , plusieurs chirurgiens qu'elle avait consultés reconnurent dans le vagin une tumeur du volume d'un petit œuf de poule , compacte et unie à sa base suspendue à un col épais , allongé et souple , qui partait d'une espèce de voûte qui terminait le vagin. U exsudait habituellement du sang de la surface de cette tumeur , mélangé par fois avec une humeur muqueuse ; mais à chaque époque menstruelle une hémorragie abondante se manifestait , ce qui mit plus d'une fois la vie de cette dame en danger.

Cette tumeur fut d'abord considérée comme un polype ; mais comme elle était très-douloureuse au toucher, et que son apparition dans le vagin, et les accidens qui l'avaient accompagnée , étaient survenus après l'accouchement ; que , depuis cette époque , Madame avait ressenti un poids incommode à l'entrée

Je la vulve , et en même temps des douleurs abdominales et des espèces de défaillances , son accoucheur douta de sa nature polypeuse , et demanda en consultation le célèbre Leroux de Dijon , qui reconnut le renversement chronique de la matrice, pour lequel il ne conseilla que des moyens palliatifs.

L'e'tat fâcheux de cette dame s'aggravant de plus en plus , on se décida à l'amener à Lyon. Elle fut confiée aux soins du célèbre chirurgien Gollomb et de mon père. Ces deux habiles praticiens , après plusieurs conférences , regardant comme impossible la restitution de l'utérus à son état normal, et calculant que la vie de cette dame était dans le plus grand danger si l'art ne venait promptement à son secours , décidèrent que l'extirpation de l'utérus était le seul moyen de la sauver. Craignant avec raison l'hémorragie que l'excision pouvait produire , ils arrêtèrent qu'on emploierait de préférence la ligature. Mon père la pratiqua , et ce fut à cette occasion qu'il inventa cet ingénieux serre-nœud connu sous le nom de chapelet harrilet, dont les avantages, pour la ligature des polypes, rendent cet instrument bien supérieur à tous ceux qu'on avait proposés jusqu'alors. C'est ce commode serre-nœud que Sauters a décrit dans un de ses ouvrages , en indiquant le nom de son auteur.

Cette opération hardie fut suivie du plus heureux succès; les douleurs qu'elle causa à la malade furent bien supportables , et les accidens nerveux qu'on pouvait redouter , à peine sensibles. La matrice se détacha le dix-neuvième jour , sans qu'il se manifestât d'hémorragie.

Le rétablissement de la malade fut assez prompt ;

car , deux mois apt es , elle avait repris des forces et de l'embonpoint. Les pertes rouges et blanches disparurent entièrement , et , quoiqu'elle n'ait plus revu ses règles , sa santé n'a point été altérée ; elle vivait encore bien portante en i833 , quarante-deux ans après l'extirpation de sa matrice. »

Le renversement complet et spontané de la matrice est, à mon avis, l'accident le plus grave et le plus alarmant qui puisse suivre l'accouchement. Il faut tout le sang-froid et l'expérience d'une pratique éclairée , pour remplir les indications qui peuvent soustraire à la mort la malheureuse femme qui l'éprouve. Je suis cependant convaincu que , lorsque les secours de l'art arrivent assez tôt, on peut toujours sauver l'accouchée , ce qui est prouvé par plusieurs observations de ce Mémoire.

C'est en rendant à la matrice sa situation naturelle, qu'on remédie auxaccidens qui accompagnent l'inversion de cet organe. Des frictions exercées sur le globe utérin , à travers les parois du ventre , en régularisant les contractions de la matrice , m'ont paru suffire dans beaucoup de cas pour combattre le premier degré du renversement, beaucoup plus fréquent qu'on ne pense. Je me suis assuré en effet que beaucoup de pertes utérines qui surviennent après l'accouchement , et qui ne sont produites ni par l'inertie complète de la matrice , ni par la présence des corps étrangers dans sa cavité , ne reconnaissent pas d'autre cause que ce commencement d'inversion. Si les frictions ne décident pas les contractions régu-

lières de l'utérus , il est nécessaire de porter les doigts ou la main dans sa cavité pour soulever le point déprime' , et solliciter en même temps l'action contractile de tout l'organe.

Dans le second degré , c'est-à-dire , lorsque le fond de la matrice a déjà dépassé le col et s'est engagé dans le vagin ; et dans le troisième , lorsqu'il a franchi la vulve , l'indication consiste à relever par degrés l'organe dédoublé, et à le repousser doucement avec les doigts quilecoraprimentdu côté de sonorifice, de manière à rétablir la cavité utérine. On sollicite ensuite la contractilité de la matrice , soit eh titillant avec la main sa surface interne , soit en portant dans son intérieur des injections astringentes. Ces manœuvres ne sont cependant pas toujours suivies de succès : plusieurs observations attestent rim,possibilité où se sont trouvés certains accoucheurs , de rendre à la matrice sa situation normale. Dans ces cas , les femmes ont succombé à la suite des accidens indiqués plus haut , ou bien elles sont devenues sujettes à des pertes habituelles , qui les ont épuisées et ont fini par les faire périr , comme le prouvent des observations de Peu et de Mauriceau^ et une de celles rapportées dans ce Mémoire. Quelquefois la gangrène s'étant manifestée , on a pu conserver les jours de la malade en extirpant la partie de la matrice située en deçà du col.

Lorsque la réduction a été impossible , il est toujours prudent de repousser l'utérus dans le vagin et de l'y maintenir au moyen dun pessaire , pour renouveler de temps en temps les tentatives.

Enfin , il est un cas , dit Sabatier , où il serait

imprudent de chercher à réduire trop promptement l'organe introversé ; c'est lorsque la matrice et le vagin sont très-enflamme's, et que les manœuvres excitent beaucoup de douleur. Les antiphlogistiques et les émolliens sont alors les moyens auxquels on doit avoir recours avant d'opérer la re'duction, si toutefois l'hémorragie permet qu'on remédie à ces accidens.

Mais lorsque l'introversion de la matrice , après l'expulsion de l'arrière-faix , n'est pas reconnue , et qu'on n'en opère pas la réduction immédiate , il arrive souvent que la femme succombe aux accideas d'une ménorrhagie continue : outre les observations consignées dans ce Mémoire , celles qu'on lit dans les ouvrages de plusieurs autres accoucheurs en fournissent la preuve. Dans les cas assez rares où la femme ne périt pas d'hémorragie , la matrice introversée se rapetisse en se durcissant , et devient extrêmement douloureuse ; la malade tombe dans le marasme ; ses forces s'épuisent progressivement à la suite des pertes utérines , qu'aucun moyen ne peut arrêter ; des spasmes hystériques troublent l'économie générale dans ses fonctions, la peau s'éliole, et la fièvre lente Jiectique termine plus ou moins promptement sa déplorable existence.

La réduction est-elle possible dans les cas de renversement complet passé à l'état chronique ? Je n'oserais iJpondre à cette question d'une manière positive ; tout ce que je puis dire , c'est qu'elle me paraît, sinon impossible , du moins extrêmement difficile , et que je ne la conçois pas exécutable par le procédé de la compression sur la totalité de la tumeur. A mon sens j le moyen le plus rationnel consisterait dans un

procédé mécanique , qui agirait au centre du fond de l'organe renversé, et, le déprimant par degrés en le soulevant , permettrait aux parois latérales de se développer, et au fond de l'organe de s'engager progressivement à l'orifice du col , en suivant une marche rétrograde de celle qui a produit l'introversion.

Mon frère avait eu l'idée du procédé que je propose, et on a lu, dans l'observation de la femme Jarrin , qu'il a bien voulu me communiquer la description d'un appareil fondé sur les principes que j'émets. Le découragement de la malade n'ayant pas permis de continuer l'emploi de cemoyen,qui présentait aubout de douze jours un commencement de succès , ce n'est pas une raison pour ne pas le conseiller dans des cas analogues, où , avec de la persévérance , il pourrait peut-être réussir.

En dernier résultat, dans l'état actuel des connaissances et des procédés de l'art de guérir , je ne peux entrevoir qu'un seul moyen rationnel de sauver les jours d'une femme , menacés par les accidens qui suivent presque toujours l'introversion complète de l'utérus, passée à l'état chronique. Ce moyen consiste dans l'ablation de l'organe introversé ; opération dont les chances de succès ne sont pas , à la vérité , aussi nombreuses qu'on pourrait le désirer , mais qui ne laisse pas d'en présenter assez , si l'on rélléchit que l'organe qu'il s'agit de supprimer ne jouit que d'une vie qui lui est propre , et dont la durée , limitée à un espace de temps circonscrit, ne se lie pas d'une manière absolue et nécessaire aux élémens de la vie indi-

viduelle, cet organe appartenant en effet plus à l'espèce qu'à l'individu.

L'observation du docteur Bouchet père , insére'e dans ce Me'moire , n'est pas la seule que présentent les fastes de l'art; les ablations partielles du col de l'utérus, pratiquées avec succès par la chirurgie moderne dans les cas d'aiïections organiques , viennent suffisamment à l'appui de l'opinion que j'émets à cet égard, en avouant toutefois que les chances de succès me paraissent rationnellement et anatomiquement plus nombreuses par le procédé de la ligature faite avec une prudente circonspection , que par celui de l'excision qui , indépendamment d'une hémorragie qu'il serait difficile de maîtriser , établirait une communication directe entre le conduit vaginal et la cavité péritonéale.

MÉMOIRE

SUR