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rétentions d’urine; et la thérapeutique de ces différentes maladies fit de grands progrès, surtout par les travaux d e J. L. Petit , de Desault , d'E. Home , de Deschamps , de Chopart ; et, de nos jours, par ceux de Ducarnp , de Dupuytren , du professeur Lallemand. Cependant, malgré les progrès de la science sur cet important sujet, il reste encore plusieurs points à modifier, à perfectionner, tels que le mode de dilatation locale ou générale de furètre; le mode d'introduction graduée à travers un rétrécissement ou un resserrement quelconque de ce canal pour arriver dans la vessie; enfin un mode destiné à pouvoir diriger avec facilité sur les points malades de l urètre des agents thérapeutiques propres à y déterminer toute espèce de médication; c’est ce que j’ai tâché de faire par les divers procédés que je vais décrire.

Dans la plupart des rétentions d’urine , la principale cause de la maladie et de tout ce qui est grave et dangereux, c’est l’obstacle qui s’oppose à la sortie de l’urine qui s’accumule dans son réservoir; c’est , par conséquent , le rétrécissement de l’urètre ou du col de la vessie.

Le plus souvent, la première indication est de donner issue aux urines ; la seconde est de rendre au canal son calibre ordinaire ; lorsque toutes les ressources de l’art n’ont pu remplir la première indication; que les révulsifs, les évacuations sanguines, les médicaments dirigés sur les organes malades ont échoué, on est obligé de recourir au cathétérisme ou à la ponction. La première opération, souvent si difficile, exige une mai n

habile et exercée, et autant de prudence que de patience. Quelquefois les obstacles sont de telle nature , que l’opérateur le plus habitué , le plus expérimenté, a mille peines à les vaincre sans blesser le canal, sans faire de fausses routes.

Pour vaincre ces obstacles, on a donné différentes formes aux sondes ; on a diminué , augmenté leurs courbures ou leur diamètre; dans ces derniers temps, on a préconisé les sondes en étain du docteur Major , qui, plus souples que celles d’argent, se prêtent mieux à la forme et à la direction du canal, et qui , par leur épaisseur et leur bec mousse, sont moins disposées à faire fausse route. Mais il ne faut pas se le dissimuler, elles repoussent avec violence le col de la vessie, le distendent et l’irritent. J’ai vu des douleurs atroces et des incontinences d’urine être le résultat de ce cathétérisme.

Pour éviter ces inconvénients et vaincre sans dangers les obstacles qui s’opposent au passage des urines, j’ai pensé que l’on pouvait arriver à ce but en dilatant avec douceur et peu à peu le canal.

Celte dilatation peut s’appliquer aux maladies aiguës qui nécessitent instantanément l’évacuation des urines; aux maladies chroniques qui exigent la même opération , et aux diverses natures de rétrécissement de l’urètre. Ces derniers, présentant les cas les plus nombreux et les plus fréquents, seront aussi ceux dans lesquels on utilisera le plus avantageusement les bon-

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/ries de cordes à l>ovau et les sondes dilatatrices.

L’usage des bougies de cordes à boyau , trop délaissé de nos jours, présente cependant des avantages incontestables. Les bougies, par la faculté qu’elles ont rie, se dilater par .l'humidité, de prendra un diamètre plus considérable, offrent à la thérapeutique de l u r étro un moyen puissant qui ne blesse pas ces conduits, et qui agit avec douceur et continuité. De plus, on peut graduer convenablement cette dilatation en augmentant successivement leur diamètre. Enfin on peut avec facilité les imprégner rie médicaments dans quelques points ou dans toute leur étendue, pour déterminer dans I urètre telle ou telle médication (1 ).

C’est ainsi que je me sers pour excipient du mucilage de gomme arabique, dans lequel je mêle un extrait médicamenteux; celui de belladone, par exemple; j’en imprègne une partie ou la totalité delà bougie quelques heures d’avance. Le mélange se dessèche, et, lorsque la bougie est dans l'urètre, il se fond peu à peu et produit la médication sédative.

La principale cause qui a fait abandonner l’usage deces bougies, c’est leur mollesse qui ne permet pas de forcer les obstacles, ou de les diriger à

(1) M. Jobert de Limballe a aussi parlé des médications urétrales (Bul. gén. de thérapeutique , août 1836), ainsi que M. A. Lejjranr] Gaz méd. août 1 S36;; depuis plusieurs années je les emploie avec succès.

RETENTIONS

travers les courbures de l’urètre. Pour profiter de la propriété dilatatrice des cordes à boyau, je leur ai adjoint une puissance capable de leur donner momentanément cette force et cette densité qui leur manquaient.

\ 0 J’ai fait monter sur des mandrins de fil de fer assez épais ces bougies ; ce qui est très -facile en contournant régulièrement la corde préparée autour de celui-ci , et laissant à l’extrémité une partie assez épaisse de cette corde pour figurer le bec d’une sonde, et recouvrir l’extrémité du mandrin. On peut donner plus de solidité à ce bec en l’imprégnant d’un mélange de mucilage de gomme, de graine de lin et de sous-acétate de plomb.

Ces bougies-sondes acquièrent alors une grande solidité; elles peuvent se courber à volonté, et s’introduisent avec autant de facilité que les sondes métalliques : on peut les imprégner d’extrait médicamenteux comme les précédentes. Cependant l’usage de ces bougies présentera un inconvénient, surtout pour les personnes peu fortunées , parce qu’elles ne peuvent pas servir long-temps.

2° J’ai encore utilisé ces bougies en les conduisant à l’aide de gouttières métalliques représentées par des demi-sondes destinées à les recevoir dans leur gouttière , et à les introduire dans l’urètre pour les y déposer , les y laisser , ou y rester avec elles.

La première modification de ce moyen est constituée par une demi - sonde , recevant dans sa gouttière placée sur sa convexité, ou sa conca-.

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vité , une bougie de corde à boyau dont le diamètre est parfaitement en rapport avec cette gouttière qui reçoit par conséquent la moitié de son épaisseur, tandis que l’autre est tout-àfait en dehors , et achève , pour ainsi dire , la forme cylindrique de la sonde. Si les obstacles à vaincre n’exigent pas une grande densité dans le bec de l’instrument, la bougie, en dépassant la gouttière, formera ce bec ; si au contraire il faut plus de force pour vaincre cette résistance, le bec sera fourni par la gouttière de métal. Dans tous les cas on fixe ces bougies de la manière suivante dans les gouttières métalliques , ce que l’on peut préparer plus ou moins long-temps d’avance :

On fait une solution de gomme arabique, à consistance de colle claire; avec un pinceau on enduit la gouttière ou la moitié longitudinale de la bougie ; on étend cette dernière dans cette gouttière en commençant par l’extrémité qui doit servir de bec ou s’y placer exactement; on fixe ces deux parties ensemble par des tours d’un ruban de fil (1) ; dès que le mucilage gommeux est sec , on enlève ce dernier, et les sondes sont toutes prêtes pour l’usage. Leur introduction est alors soumise aux lois ordinaires du cathétérisme ; on les laisse en place plus ou moins long-temps pour attendre que la gomme d’adhésion soit fondue , ce qui ordinairement a lieu après quelques minutes ;

(1) J’ai employé avec succès une lanière de caoutchouc , qui serre plus hermétiquement , ne s’imprégnant pas du

alors on retire la gouttière qui a servi de conducteur , et on laisse dans l’urètre la bougie dilatatrice qui s’y gonfle, et en acquérant un diamètre plus considérable, augmente celui du canal. Si on a été obligé de se servir de la gouttière à bec , on la laisse quelques heures avec la bougie ; celleci en s’humectant augmente d'épaisseur, soulève la gouttière métallique, et produit la dilatation désirée. Après cette première introduction, il est plus que certain que l’on pourra introduire la gouttière sans bec.

Enfin, si les obstacles demandaient encore plus de force , on pourrait introduire ces bougies avec la sonde à double gouttière. Celle-ci est représentée par deux moitiés longitudinales de sonde en métal s’unissant parfaitement dans toute leur longueur et recevant dans leur calibre une bougie de corde à boyau qui doit en remplir parfaitement la capacité. Pour la fixer et réunir les deux gouttières , on imprègne la bougie avec le mucilage de gomme, on l’étend avec soin dans l’intérieur de

la sonde , on entoure cette dernière avec le ruban *

de fil pour bien établir le rapprochement pendant que le mucilage se dessèche, et l’instrument est ainsi tout préparé pour l’usage; son introduction dans l’urètre se fait, comme avec une sonde ordinaire. Par l’humectation de la bougie ; celle-ci se

mucilage de gomme , et qui peut constamment servir pour le même usage.

DTJÏUNE. 27

dilate, éloigne les deux gouttières et détermine la dilatation du canal.

Quelle que soit la manière dont on aura introduit les bougies , il faut continuer avec soin et persévérance leur usage pour produire un effet durable : ainsi, dès que l'on aura sorti la première bougie après avoir permis l’expulsion des urines ou après les avoir évacuées avec la sonde d’argent , on place de suite une autre bougie d’un diamètre un peu plus fort, et l’on continue ainsi en augmentant progressivement , etc.

Lorsque l’on a obtenu un certain degré de dilatation en s’aidant des conducteurs, on peut continuer, soit avec les bougies à mandrin, soit avec de simples bougies de corde à boyau.

Par le procédé que je viens de décrire, on détermine une dilatation générale de l’urètre qui profite spécialement pour la partie où existe le rétrécissement. Cette dilatation , douce , progressive , pourra triompher d’un assez grand nombre d’obstacles et remplacer assez souvent la cautérisation (1) ; elle donnera de plus la facilité de traiter les causes de rétrécissement d'une manière rationnelle. Ainsi on enduira , comme je l’ai dit , la partie de la bougie correspondante au rétrécissement, avec un médicament dont F extrait sera mélangé avec le mucilage de gomme ou de

(1) M. le professeur Lallemand a, dans ces derniers temps , préconisé Futilité de la dilatation.

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graine de lin. S’il y a inflammation et forte irritation , on aura recours aux extraits d’opium , de laitue vireuse , de belladone , etc. (1).

S’il y a relâchement dans le tissu muqueux et circonvoisin , on a recours aux toniques , surtout aux tanifères. J’ai souvent, dans de pareilles circonstances , enduit une partie de la bougie avec lin mélange d’extrait de ratanhia, auquel j’ajoutais un peu d’opium ou de laitue vireuse pour en amortir la première impression, et, sans brûler, sans occasionner de perte de substances, j’obtenais une espèce de resserrement dans les tissus qui favorisait l'élargissement du canal.

Pour dilater localement ou pour imprimer une marche progressive à l’instrument destiné à pénétrer dans la vessie et à vaincre les obstacles existant dans l’urètre , je propose d’employer une sonde creuse légèrement recourbée à son extrémité, moins que dans les sondes ordinaires. A trois ou quatre lignes du bec, elle présente, dans une étendue d’environ un pouce, un calibre en petites lames de ressort d’acier bien soudées par leurs extrémités avec les deux parties de la sonde, afin de former continuité avec celle-ci, de manière à offrir à peu près la même surface; ces lames se correspondent par leurs bords dans le repos de l’instrument.

(1) Il est inutile d’ajouter que les moyens anti-phlogistiques devront étayer ces médications.

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Dans le calibre de la sonde se trouve un man-

drin, s’unissant à vis au bec de la sonde, qui luimême est vissé sur l’extrémité de l’instrument audelà de la réunion inférieure des ressorts. Cette disposition est destinée à donner la facilité de nettoyer l’intérieur des lames d’acier, de les huiler pour prévenir leur oxydation. L’extrémité opposée de ce mandrin, qui est destiné à provoquer le développement des ressorts, le renflement de la sonde dans cette partie , est conformée de manière à pouvoir être retirée facilement à l’aide d’un anneau, et à graduer le degré de développement des ressorts, soit par un pas de vis , soit par une crémaillère, soit encore au moyen d une bascule. Pour se servir de cet instrument et dompter les obstacles à franchir, on l’introduit comme une sonde ordinaire, et dès qu’on est arrivé vers le rétrécissement, on retire le mandrin de manière à développer doucement et progressivement les lames d’acier; quand l’on juge avoir produit une dilatation suffisante , on relâche rapidement le mandrin , et, profitant de la dilatation opérée par l’écartement des lames, dilatation qui s’est prolongée au-delà du bec delà sonde, on pousse celle-ci qui s’avance de quelques lignes, et de suite on recommence cette manœuvre avec patience et constance , et on la continue ainsi jusqu’à ce que l’on ait franchi l’obstacle et que l’on ait pénétré dans la vessie.

Pour favoriser la marche de la sonde, on peut , par l’œil pratiqué à son extrémité , faire des injections huileuses, qui, profitant de l’écartement des

lames, enduiront les parties voisines et favoriseront le glissement (1 ).

Pour donner issue aux uri nes, il suffira de dilater de nouveau les ressorts, qui, en s’écartant, fourniront un passage à ce fluide dont l’expulsion sera faite par l’œil de la sonde.

Ce meme mode pourra être utilisé pour dilater les rétrécissements du canal dus à diverses affections chroniques , et pour y porter des médicaments convenables. On pourrait , pour remplir cette indication, se servir de sondes plus courtes et droites, et même entourer les ressorts d’un étui de caoutchouc, quand on ne voudrait que dilater (2).

On dirige cet instrument comme le précédent; on arrive dans le rétrécissement de manière à développer dans son centre la plus grande dimension des ressorts : alors on commence à faire des injections mucilagineuses , huileuses , même sédatives, pour apaiser l’irritation ou paralyser la sensibilité; ensuite, si le cas l’exige, on pousse la sonde jusque dans la vessie pour évacuer les urines , si on a cru à propos de se servir d une longue sonde. A l’aide de ce moven conducteur et dilatateur , on pourra traiter rationnellement les diverses maladies de F urètre, en y déterminant des médications convebles. La cautérisation , les toniques, les astrin-

(1) Cette sonde à lame n’a point de rapport avec l’urétrotome de M. Amussat , sorte de scarificateur de l’urètre»

(2) Ces différents instruments ont été préparés et perfectionnés par M. Cliarrière.

d’üRIjVE.

gents , les mercuriaux , les phlcgmasiques , pourront être portés à travers les lames d acier , sur la muqueuse urétrale, et produire l’effet désiré. On favorisera l’expansion du topique sur la surface malade , en retournant légèrement la sonde pour mettre les intervalles en rapport avec toute la surface correspondante du canal.

Ce procédé, exécuté avec adresse et constance, triomphera souvent, comme je l’ai dit, des obstacles que l’on aurait cru devoir attaquer par la cautérisation; et de plus il remplira le même but en économisant les tissus , le temps et la sensibilité. Qu’espère-t-on en cautérisant? augmenter le diamètre du canal pour lui rendre la capacité nécessaire au passage des urines : mais on n'obtient cet avantage qu’au détriment des tissus; on brûle, on use les parois de l’urètre, et des incontinences d’urine , des fistules urétrales en sont les funestes conséquences J’ai vu un exemple frappant des inconvénients de ce procédé, auquel du reste je rends toute justice et que je crois quelquefois indispensable; j’ai vu, dis-je, un canal tellement détérioré , tellement altéré par le caustique, que, dans sa partie inférieure, il était réduit à n’avoir plus que la peau pour parois.

Dans le cas où la dilatation devra être plus étendue, dans ceux où il faudra agir sur la totalité de ce canal pour y diriger des instruments d’une certaine épaisseur, enfin quand on aura à lutter contre une forte résistance, je conseillerai l’usage d’une sonde brisée à bascule , dont je vais donner la description.

Celte sonde est formée par ies deux portions

d’une sonde creuse et forte, divisée suivant sa longueur , et ces deux parties sont articulées à leurs extrémités antérieures, de manière à pouvoir s’écarter sans perdre leur parallélisme; dans l’intérieur dü calibre se prolonge un mandrin offrant un anneau à son extrémité antérieure, et en dessous une crémaillère ou un pas de vis pour le retirer et le graduer convenablement. L’autre extrémité est fixée dans le centre et sur l’articulation de deux petites tiges qui par leurs extrémités opposées s’articulent aussi dans chaque gouttière des demi-sondes, de manière à se coucher dans cette gouttière quand elles sont réunies, et à les séparer quand on retire le mandrin qui tend à redresser ces mêmes petites tiges. Ce procédé sera multiplié dans l'intérieur de la sonde pour en fortifier l’usage et le développement.

Pour se servir de cet instrument , après l’avoir enduit de corps gras, on l’introduit dans le canal, on le développe peu à peu au niveau de l’obstacle à franchir et on se comporte à peu près comme on le fait avec le dilatateur à ressort. Cette opération , fréquemment répétée avec douceur et persévérance, surmonte et détruit les obstacles de l’urètre , et concourt à compléter la série des moyens propres à guérir les nombreuses maladies de ce canal; on peut encore l’utiliser pour favoriser l’introduction des instruments nécessaires à la lilhotritie. Enfin la réunion ou l’emploi partiel de chacun de ces moyens peut encore s’appliquer à d’autres dilatations. Ainsi , à l’aide des bougies de corde à boyau, je suis parvenu à dilater la partie inférieure

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de l’intestin rectum, chez un enfant où ce conduit était à peine sensible. Chez un adulte qui présentait un rétrécissement considérable placé à deux ou trois pouces de profondeur, j’ai pu aussi obtenir un succès complet par ce procédé ; mais je me suis servi de bougies montées sur mandrin , enduites avec un mélange d’opium et de sulfure de mercure gommeux.

On pourrait appliquer à cette opération les sondes à ressort et surtout la dernière quej’ai décrite, en les modifiant convenablement (1).

(1) Cet instrument, comme les précédents, a été exécuté de la manière la plus convenable par les soins de M. Charrier e.