C. Plaque mobile soudée au tube de la vis

D. Plaque immobile soudée au cylindre.

E. Quatre trous pour fixer les galons, et les nouer sur les côtés du cou.

F. F. Supports des petites visa deux filets.

G. G. Petites vis et leurs tôtes moletées.

H. H. Valves longues de vingt-cinq millimètres, larges de huit millimètres.

K. K. Écrous de valves.

Manière d'appliquer cet instrument.

L’introduction des valves au centre de la plaie étant faite , l’on tourne la grande vis , pour leur donner , ainsi qu’aux plaques, l’écartement que l’on veut. Ces dernières doivent être immédiatement appliquées sur la peau , et longer les bords de la plaie. Elles doivent être fixées par des galons. Au moyen des petites vis on peut allonger ou raccourcir les valves , avant de les placer ou après.

Figure G , second dilatateur trachéal.

A. Réunion des branches au moyen d'une charnière tenue par une vis.

B. B. Quatre fentes pratiquées au-dessus et au-dessous

»!«• lu charnière , pour poser de» jalons qui doivent stippor* lcr le poids de l'iiif (ruinent.

C. C. \ alv»»* ou extrémité supérieure el libre des branches.

lies valve* sont longue* de huit ludliiuètre* , larges de (rois millimètre* et terminées un peu en cfme . pour entrer facilement dans le conduit auditif externe ou dans les narines (I).

h Plaque demi circulaire , de h a ocrée.

K. Trou* pour Hier des galons.

V Coulisse soudée a |j plaque qui fait une espèce de game à la valve droite , sur laquelle elle glisse,

G. Vis de pression qui (lie la coulisse et la plaque au point que l’on vent.

Il Kxtrémilé inférieure des branches . sans anneaui ; un peu cambrée pour éviter la saillie du sternum.

I. Hessort qui dilate en même temps les branches disposées de telle sorte , qu’elles s’ouvrent à la fois des deux bouts.

K Coulisse «pie l’on peut faire monter el descendu*, et qui mesure le degré de dilatation des valves.

I, Vis de pression pour tenir fliée la coulisse.

MM. lu pointe de la vis el celle du ressort portant sur une petite plaque d’acier, pour éviter la niArhure et l’usure «le l’argent.

(I) IV i nul ru lirait prtil «umJ senir de S|m*cm1udi auriruli rd nwj

îc, y -

O. Pointe transversale pour empêcher les deux branches de se toucher et de se fausser.

Manière d'appliquer le second dilatateur.

Introduisez au centre de la plaie les valves rapprochées; lâchez la vis de pression de la coulisse des branches inférieures; faites glisser celle-ci jusqu’à ce que vous ayez le degré de dilatation dont vous avez besoin. Serrez alors la vis de pression , et maintenez l’instrument en place au moyen de galons.

Comparaison des principaux instruments inventés pour tenir écartées les lèvres de la plaie , après la trachéotomie, et donner passaqe à l’air.

Les dilatateurs, dont je viens de donner la description , occupent dans l’ouverture trachéale artificielle peu d’espace; ils ne peuvent, comme les canules, occasionner l’engouement. La garde-malade, au moyen de l’écouvillon ou de ma petite pince angulaire, qui est décrite plus bas , enlèvera aisément les mucosités et les débris de fausses membranes. Il suffit, pour les atteindre, déporter ces instruments à l’entrée de l’ouverture II est inutile de les introduire dans le tuyau trachéal, comme on est obligé de le faire avec les canules.

A l aiile de* valves , on peut donner à la plaie tous les deftrés de dilatation nécessaires. Elles avancent dedans, tuais ne pénétrent pas , comme celles de la canule (iendron, dans la portion non ouverte de la trachée. Elles ont été tenues assez, longuet , pour aller jusqu'au fond de la p aie, quelle que soit sa profondeur.

J'ai cr u indispensable de les rendre mobiles dans le premier dilat «leur , afin de pouvoir les allonger, ou les raccourcir h volonté , et de faire servir cet instrument pour tous le» âge» Dans le second dilatateur, la longueur des valves est assez, grande pour suffire dans tous les cas, et cela sans gêner ; leur largeur a été calculée afin que les chairs tuméfiées fussent mieux retenues, et ne pussent rétrécir l'ouverture l.os valves doivent être posées au centre de la plaie , parce qu'elles la dilatent plus grandement et plus uniformément en cet endroit , que si on les plaçait à la partie supérieure ou inférieure. Eu bas, elles gêneraient le passage de l'air et des mucosités; erv liant, la dilatation qu’elles produiraient serait un peu aux dépens de In partie inférieure . ou elle est plus nécessaire et où le gonflement des chairs non comprimées serait encore une cause fâcheuse de rétrécissement.

Ea disposition de res instruments est telle, que la longueur et la largeur des valves répondront à toutes les indications. Qne le sujet soit gras ou maigre, grand ou petit ; qu’il y ait tuméfaction œdémateuse ou emphysémateuse du cou , gonflement inflammatoire considérable des borda do

la plaie ; que la trachée soit superficielle ou profonde , grosse ou petite , on pourra toujours donner à la plaie une étendue en rapport avec la dimension de la glotte et le calibre de la trachée : chose importante , car des maladies graves , telles que la pneumonie , l’asphyxie , pourraient résulter d’un défaut d’harmonie.

Ces instruments serviront aussi pour tous les âges. Chez les très jeunes enfants , où la petitesse de là trachée rend la trachéotomie plus difficile (1), ils seront introduits sans obstacle. L’introduction des canules, au contraire , sera presque impossible , à moins d’en avoir d’une dimension spéciale.

La canule Gendron est généralement préférée aux autres canules auxquellesil n’est plus possible de se fier aujourd’hui , parce que l’expérience a démontré qu’elles s’obstruent; mais la longueur de ses valves nécessaire pour la maintenir en place, rétrécit le canal trachéal et l’expose à l’engouement (‘J). On ne saurait trop louer le mécanisme qui fait mouvoir la valve droite de cette canule.

La pince du docteur Maslieurat-Lagemard (3) me paraît construite d’après des idées fort ingénieuses ; mais peut-

(1) Ce sera bien ie cas d’avoir recours îi l’étigno trachéale décrite plus bas pour la pratiquer.

(2) Voyez aux pages 48 et 68 du Itecueil des travaux de la Société médicale du département d'Indre-et-Loire , 2e soie, 2" trimestre de 1842.

(li) Voyez à la page 17 1 , tome X de la Gazette médicale de Paris , observations d’opérations de trachéotomie , pour des cas de croup , avec, indications d’un nouveau procédé, par le docteur Maslieurat-Lagemard.

<‘ll® répondre à toute» l**s indications? Scs trois pointes en forme de fourchettes, courte» et non susceptible» de s'allonger, seront elles aasex longues, lorsque la trachée sera profondément située? Assurément dans certains cas, elles seront insunWantes. Os pointes ne piqueront-elles point les chairs? N'en résultera-t-il pas des ulcérations? Cet instrument pourra t- il dilater avec toute la mesure convenable? Le ressort n'étant retenu par rien . tantôt la dilatation sera trop grande, tantôt elle sera trop faible, suivant la résistance ou la mollesse des ti-sus. Cet instrument laiise ce me semble , beaucoup à désirer. Pour qu'il prtt servir roui diablement . il faudrait obvier ans «leux incontinents principaux savoir : 1° allonger le» pointes, et les réunir à leurs extrémités, en recourbant sur celle du milieu les deux autres; *i* placer sur les branches que l’on aurait aplaties, une coulisse avec vis de pression, pour mesurer le «legré «le dilatation.

C’est à llell qu'est «lue la pensée première d’écarter le» bords delà pl tic, (Dictionnaire «les dictionnaire-», page 556, Trachéotomie). Maréchal les écartait au moyen «!»•» deux extrémités d’une baleine recourbée.

La pince «lu professeur Trousseau ( Velpeau , Allas «le médecine opératoire , planche 1 1 . ligure 6 ) , qne j'ai modifiée, me parait plus facile à manœuvrer et d’un usage plus > ûr que la pince M aslienrat .< >n peut mesurer très-exactement au moyen «lu ressorte! «le la virole que j’v ai fait adapter, le degré, «le dilatation; l'on peut aussi faire pénétrer l'ex-

trémité des branches dans la plaie à telle profondeur que l’on veut. Il conviendrait de leur donner un peu plus de largeur, pour mieux déprimer et maintenir les chairs, lorsqu’elles sont trop gonllées.

Les anneaux ajoutent inutilement à la longueur ; leur poids pourrait peser douloureusement sur le haut de la poitrine, et déterminer de légères excoriations. A cela près , cette pince me paraît remplir les principales indications.

Le second dilatateur trachéal , sans avoir les inconvénients de cette pince , réunit tous ses avantages : il est tle plus petite dimension ; ses valves sont droites et beaucoup plus larges; une coulisse soudée à la plaque demicirculaire , forme une espèce de gaine à la droite , sur laquelle on la fait glisser, et on la fixe , au moyen d’une vis de pression , au point où l’on veut. La plaque non-seulement mesure la longueur des valves dans la plaie , mais encore sert à la maintenir de la manière la plus solide, par des liens qui y sont attachés et tournent derrière le cou, sur le côté duquel on les noue. C’est une pièce utile et remarquable.

Les branches sont cambrées et sans anneaux ; la droite reçoit aussi une coulisse avec vis de pression , servant de point d’arrêt. La dilatation du ressort est convenablement graduée par cette coulisse, que l’on peut placer où cela est nécessaire.

Ce dilatateur me paraît mériter la préférence sur les autres instruments de ce genre; parce qu’il n’est pas corn-

pliqué , parce «pie la mamruvre en eut plu* facile , plu» rapide el plu* sûre , parce qu’enfln on peut lui donner line triple destination.

J'ai fait connaître le rôle qu'il joue d.«m>h dilatation des plaie» de la trachée ; je vais maintenant indiquer les services qu'il peut rendre dans les maladies de l’oreille et des fosses nasales.

Otez la plaque demi circulaire , rapprochez les deux branches de l'extrémité inférieure , en faisant glisser la coulisse au bout , liiez celle ci avec la vis de pression , toutes les extrémités seront rapprochées; l'instrument sera ferin é.

Lâches h vis de pression, faites plisser la coulisse vers la charnière ; introduisez alors le bout des valves dans le conduit auditif externe ou dans une narine; ne pressez que modérément sur les branches, la force du ressort les écar te, ainsi que les valves; l’entrée de l’un ou de l'autre de ces conduits est alors dilatée.

Le dilatateur change, d’après cette nouvelle disposition, d'usage el de nom; c’est un sprculum-auriculi ou nasi portatif.

Ici le point le plus digne «le remarque c’est le rapprochement simultané «les quatre branches. Aucun instrument de ce genre n'a une conformation qui permette ce rapprochement, et qui lionne la facilité de le mettre dans la poche sans embarrasser.

Qu’un médecin, en cours de visite, soit consulté pour une

maladie d’oreille , s’il n’a pas un spéculum , il est obligé de remettre la consultation. Comme les sourds sont fort négligents, celle-ci n’a souvent pas lieu. C’est donc avoir ajouté à l’utilité du mien , que de l’avoir rendu portatif.

Le spéculum est en quelque sorte une seconde vue pour le médecin auriste.

Un oculiste est-il consulté? la première chose qu'il recommande au malade , s’il a les paupières feriuées , c’est de les ouvrir, sans cela il ne pourrait juger delà nature de l’affection, ni indiquer le remède. Eh bien! quoique l’examen du conduit auditif ne suffise pas pour faire reconnaître les diverses affections de l’organe de l’ouïe, il n’en est pas moins vrai que cet examen mettra à même de tirer d’utiles inductions pour arriver à la connaissance de l’espèce de surdité, soit que celle-ci dépende de l’oreille externe, soit même qu’elle dépende de l’oreille interne.

Enfin pour l’exploration des fosses nasales, mon dilatateur sera d’autant plus avantageux que la longueur de ses valves permettra d’étendre la vue bien loin. L’acier, l’argent , le melchior, etc., doivent particulièrement servir pour sa confection.

L’usage d’un spéculum est presqu’aussi indispensable pour les maladies de l’oreille et des fosses nasales , que celui du stétoscope pour celles de la poitrine. Facile à manœuvrer , utile dans trois espèces d’affections différentes , le second dilatateur ne manquera pas , je pense , d’intéresser les hommes de l’art , auxquels il pourra être chaque jour

nécessaire , lors même qu'il n'aurait point à pratiquer de trachéotomie , opération heureusement assez rare.

Knfln je vais compléter la partie tic ce travail , relative aux iiHtranienU, par la description de ceux que j'ai inventés ou modifiés, soit pour rendre la trachéotomie plus fa elle , soit pour en assurer le succès , soit encore pour sup pléer, dans certains cas. le porte-caustique ordinaire, ou l'éponge du docteur Bretonneau. (I)

Figure 9. — Porl&tauttiqur pharyngien

A. Porte-caustique ordinaire, B. portion mobile et recourbée du porte-caustique pharyngien. 0. espace pour recevoir le nitrate d'argent. I). ressort, li. tube recourbé. K. tube droit.

Le porte-caustique pharyngien est particulièrement destiné à cautériser les amygdales et le pharynx , lorsque la diphthérite débute, et que quelques concrétions se remarquent sur ces parties seulement ; ou bien , lorsqu il existe une îles angines connues sous les noms do couenneuse commune, scarlatineuse, pultacée, etc.

Car du moment où les concrétions recouvrent ces par-

(1) M. (iniilron a dit , tome lit d« Journal des ronuaissances «hirurair les, p«c !8î:-t.a partie in«lnine*tita1<* do U tmehMomlf . non* a paru susceptible rie grand. s améliorations , nienir après ‘ elles » que l'on rb.il à MU. Bretonneau rt Troii'aeau. .

ties dans toute leur étendue , ou qu'elles ont envahi les voies aériennes , l’éponge du docteur Bretonneau , attachée à l’extrémité d’une baleine et imbibée d’une solution de nitrate d’argent , doit avoir la préférence , car elle étend la solution plus uniformément, plus complètement. Tous les points affectés peuvent être plus exactement touchés. De plus , l’on peut répandre sur le pourtour de la glotte , et instiller dans le larynx , quelques gouttes de cette solution, en pressant l’éponge sur l’épiglotte relevée.

Le porte-caustique pharyngien est utile au début de l’affection, et l’éponge est indispensable quand elle s’étend, quand elle envahit les voies aériennes.

Toutefois , le porte-caustique a un avantage, c’est d’être portatif, et plus à la disposition du praticien, l’éponge ne pouvant être utile qu’avec une solution de nitrate d'argent. Celui-là ne manquera pas d’apprécier cet avantage, lorsque, loin de sa demeure, il sera consulté inopinément pour un cas de croup; il pourra , s’il a cet instrument, user tout de suite de la cautérisation, aucun retard ne viendra aggraver le mal. Elle sera aussi plus facile , moins désagréable et moins douloureuse, à l’aide de ce moyen.

Le porte-caustique pharyngien a une longueur assez grande pour arriver jusque dans le pharynx. Le portecaustique ordinaire ne peut atteindre que difficilement les amygdales, parce qu’il n’a pour cela, ni la longueur, ni la courbure convenables. D'ailleurs, l’extrémité n’est [tas fermée , comme dans ie premier , pour retenir le nitrate

d'argent ; celui-ci peut s'échapper ou se rompre; ce (jui n'e>t pas sans danper.

J'ai rendu le porte-caustique pharyngien doublement utile, puisque , par son extrémité droite . il peut servir de porte -caustique ordinaire , et de réservoir au nitrate d’arpent

Fijyre 10. — firitjn? trarhralf.

b'ripne trachéale vue dans tonte sa lonpueur. Le renfloment de U partie moyenne et le cuir qui le recouvre, permettent de la tenir plus solidement.

Des dent extrémités recourbées, l’une est plus lonpue, l’autre plus com te , afin d’aller chercher la trachée plus ou moins profondément, et de répondre À des indications imprévues.

La courbure des deux extrémités à anple presque droit , est préférable à une courbure à angle très aign. Au moyen de la première , on tombe plus directement sur le point que l’on veut atteindre, et le mouvement de rotation que l’on exécute pour faire ressortir la pointe , est plus facile et plus restreint. Moins de parties sont comprises entre la pointe et le centre de la courbure. En comparant ces mêmes extrémités avec celtes des érignesà disséquer, cm ne pourra s’empêcher de reconnaître qu'elles en diffèrent essentiellement . tant par rapport à la lonpueur , que par rapport

à la disposition de la courbure ; point capital pour bien saisir la trachée-artère.

Les dimensions et la forme des diverses parties de l’érigne ont un degré de perfection que je n’ai reconnu dans aucune autre. Les difficultés survenues dans l'opération de la jeune Hubert m’en ont fait sentir la nécessité.

Voici la manière de se servir de cet instrument :

Introduction de la pointe dans la trachée-artère; mouvement de rotation très restreint, pour sa sortie. La trachée une fois accrochée, on la soulève un peu, dès lors la ponction avec le bistouri est facile et sans danger.

Cet instrument est nécessaire dans presque tous les cas de trachéotomie surtout quand on pratique cette opération à la lumière artificielle. Il peut encore rendre service pour l’extirpation de tumeurs, ganglions, etc.

M. Bretonneau atteste que l’érigne simplifie beaucoup la trachéotomie. Il la regarde comme très utile; c’est à lui qu’on doit la première érigne trachéale.

Réflexions. — Sans avoir la prétention de dire qu’on ne peut s’en passer, je crois pouvoir affirmer qu’elle est un puissant auxiliaire pour saisir la trachée et en faciliter l’ouverture; je pense que sans elle des opérateurs, même très exercés , pourraient parfois éprouver des difficultés ou des retards funestes, puisque l’expérience a démontré que la mort peut en être la conséquence. Aussi, je suis

Persuadé <|ut* mon érigne sera presque indispensable aux hommes île l’art. No seront-ils pas quelquefois obligé* «U* pratiquer , la nuit comme le jour, la trachéotomie ; opération d'urgence , en faveur de laquelle militent aujourd'hui des succès assez nombreux ?

l'iijurt l'V — Pince du professeur Trousseau, modifiée (|).

A. Corps de la pince.

H. Extrémité supérieure dr la pince.