TROISIÈME PARTIE

La diphthérite pharyngienne connue sous le nom D’angine maligne , et l'angine appelée par queh/ues auteurs ANG NB COüenneuse COMMUNE doivent être considérées comme deux variétés d'une seule et même maladie ; elles ne diffèrent que par le plus ou moins de gravité.

Les symptômes différentiels de l’angine couenneuse commune et de la diphthérite pharyngienne n’ont pas une valeur suffisante pour en faire deux maladies distinctes. Les noms de ces angines ne servent qu’à désigner une seule et môme affection, dont le pronostic varie en raison de sa bénignité ou de son intensité.

Pour appuyer cette opinion , je vais rapporter trois observations.

1” observation. — Diphthcrite-pharyngienne (Angine

maligne).

Anne Brosseau , âgée de vingt-neuf ans, d’une assez bonne constitution, domestique au Petit-Plessis-lès-Tours,

fait nue demi-lieue pour venir mn consulter. Elle ne parait pi« fatiguée «lu cheuno qu'elle a fait, elle ne s’en plaint nulleiiieut Elle et( l«<iu «le se douter du danger qui la menace ; cependant »i elle n'est traitée , la diphthérilc dont elle e»t atteinte et «p»i a'accndi d'une manière incessante, va »»• propager «laru le canal aérien, devenir un véritable croup, et sous quelques joura elle ne sera plus. (Juel e maladie trompeuse, «pii occasionne si peu de perturbation «luis réc«>nomie , et «pii lue si \ite! tandis «pie le iiinsillius plilegmoneiii. «pu fait tant soiiiïiir, est si rarement funeste La fille* lirosseati n'accusait qu’une légère d««uleur à la g««rge, atu parties latérales du cou et un peu de gène dans te» efforts de la déglutition. Les ganglions sous-maxillaires, correspondants À la douleur, étaient très-ongorgés. La base «le la langue abaissée , j’examine l«* gosier : j»* trouve la muqueuse un peu tuméfiée, colorée par une teinte as^ei ronge, et tapissée à droite par mie grande concrétion liclién««î le, «le forme allongée. L’épaisseur «le celle ci. s«»n étendue, sa marche envahissante, son expansion sur les parties voisines de l’amygdale; le volume anormal «les ganglions, et l’épidémie qui règne dans la localité, ne me laissent aucun doute mit sa nature. Cette concrétion est appliquée sur la moitié de la luette, sur la partie antérieure du voile du palais, sur toute l'amygdale et un peu sur le pharynx. Elle occupe un seul côté, et sa teinte grisâtre r«*sv>rt sur un fond rouge et forme un contraste frappant a'cc la teinte des parties environ-

nantes. Quoique j’aie rarement vu un plus beau dessin de dipbthérite pharyngienne , j’avoue , cependant, qu’il m'eût été difticile de la distinguer à priori des deux angines couenneuses communes dont la description suit , si l’habitude que j’ai d’en observer , et si l’extension de la concrétion au-delà des amygdales ne m’eussent éclairé sur sa gravité. Je fus curieux de la faire voir à deux de mes confrères.

Dans la crainte que l’inflammation pelliculaire ne s’étendît rapidement dans les voies aériennes , je ne tardai [tas à cautériser; trois jours de suite je portai l'éponge imbibée de la solution caustique sur les parties malades. Le quatrième, la concrétion avait disparu. Elle ne s’est pas régénérée.

2e et 3e observations. — Angines couenneuses communes .

Mme Gautier, âgée de trente -huit ans, d'une forte complexion, et Constance Bruneau, âgée de sept ans , toutes deux demeurant alors au faubourg Saint-Pierre-des Corps, de Tours, furent atteintes au môme moment d’angine couenneuse commune (25 mars 1843). Chez la première, la rougeur, la tuméfaction, la douleur du pharynx et la fièvre étaient assez grandes, l’engorgement des ganglions sous-maxillaires assez prononcé. Une concrétion membraniforme assez épaisse, d’une teinte rosée au centre,

recouvrait la tonsille droite; elle avait gagné au bout de deux jours le quart du rebord concave du voile du palais. Chez la deuxième , il y avait peo de routeur et de douleur à celte dernière partie et mii pharynx; lièvre peu marquée; Rondement assez considérable de deux Rangions sousmaxillaires, et d'un ganglion cervical. Plusieurs taches blanches existent sur les amygdales, qui sont tuméfiées et très volumineuses; d'abord isolées, ces taches se réunissent le jour suivant, et forment de véritables concrétions, qui ne sont cependant p*s devenues assez grandes pour recouvrir toute la sut face des amygdales.

Dans ces deux cas, quelques jours ont sull) pour la dispuntmn des concrétions et de l'inflammation. Aucun traitement actif n'a éié fait. I.a médecine expectante a été observée dans toute sa rigueur . et quoiqu'il n'y ait point eu. dans les symptômes, cette similitude que l'on rencontre ordinairement dans deux affections «lu même genre , la terminaison a été la mémo. Chez M** (iautier, ces symptômes ont eu plus de rapport avec ceux que M. Breton ne. m attribue à l'angine désignée tous le nom de couennense commune; chez Julie Bnineau , ils m’ont fait redouter l'angine qu'il appelle diphlhériliquc ; du reste, cette irrégularité ne m’a pas surpris, puisque j'ai quelquefois vu la diphlhérite, qui huit par devenir croupale , s'annoncer elle même par une rougeur et une douleur du pharynx assez vives.

Il résulte, pour moi, de cette variation dans le degré

d’intensité des symptômes de ces angines, que la rougeur , la tuméfaction , la douleur, la difficulté de la déglutition et la fièvre, que l’on dit être ordinairement plus fortes dans l’angine couenneuse commune que dans la diphthérite , sont des caractères insuffisants pour établir une distinction au début. Il ne me semble pas non plus qu’on puisse la trouver dans l’aspect, la forme ou la consistance de la concrétion , quand elle n’a pas dépassé les amygdales , ni même dans le volume plus ou moins marqué des ganglions cervicaux 11 est vrai que la concrétion de l’angine couenneuse commune est, en général, peu épaisse, déprimée et comme avortée; qu’elle se concentre sur l’amygdale où elle s’est développée ; qu’elle y reste stationnaire; que si elle s’étend sur les parties voisines, ce n’est qu’à une très petite distance ; que celle, au contraire , de l’angine diphthéritique, plus épaisse, plus consistante, plus formée, s’en distingue par sa tendance à se propager et à envahir de préférence les voies aériennes; mais ces différences ne sont pas assez tranchées dès le principe , et la concrétion de l'angine couenneuse a parfois une grande analogie avec celle de la diphthérite, lorsque cette dernière ne fait que paraître ou lorsqu’elle ne s’est pas encore répandue au-delà des tonsilles , que cette analogie a mis en défaut les médecins même les plus compétents sur ce point. Elle a été si frappante [tour moi, que je ne puis 111’empêcher de reconnaître que ces deux angines sont de nature identique; qu'un seul et même principe leur donne

naissance, h que c'est à la propension de l'exsudation diplitliéritique à se concentrer sur les tonsilles, ou à s'étendre, qu'est due la différence. Kn observant leur développement et leur marche . ne semble t il pas évident que, dans l'une l'élément ne produit une rougeur, une tuméfaction, une douleur et une fièvre plus prononcées, qu'aux dépens de la fausse membrane, qui est peu développée; et que, dans l'autre, il détermine une exsudation couenneuse plus abondante , aux dépens des phénomènes inflammatoires qui sont moindres? N 'est -il pas des cas ou l'élément diplitliéritique, n'étant pas assez, fort pour donner au mal une grande extension , et le répandre dans le canal aérien , naît et t'éteint tout simplement dans le pharynx (I) ; et cela sans traitement. Ainsi, voit-on la stomarace diplitliéritique. qui a pour siège habituel les gencives, déceler quelquefois son identité avec la diphthérite, par non extension sur la muqueuse bucile, ou sur les amygdales. Ainsi, dans les épidémies de scarlatine, rencontre t on souvent des maux de gorge qui tiennent essentiellement du principe scarlatineux ; principe dont l’action sur l’économie n’est pas assez puissante, dans ce cas, pour faire naître une éruption.

J ai souvent eu occasion, dans les épidémies de diphthérites, d'observer des angines couenneuses corarau-

(I) Gentlron — Journal des Connaissances médico chirurgicales , |>ag**s 170 , 1 7 1 ; tomr lit

nés ; j’ai remarqué que plus l’épidémie était meurtrière, plus ces dernières étaient rares , et que moins elle était dangereuse , plus elles étaient fréquentes. Dans la même localité, dans la même maison, l’on trouvait en même temps ces deux affections ; d’où l’on peut penser qu'il est des épidémies légères de diphthérite, qui se révèlent sous forme d’angines couenneuses communes ; c’est-à-dire que celles-ci sont alors plus multipliées, et les angines diphlhériliques plus rares ; comme l’on voit des épidémies légères de scarlatine, de rougeole , de variole, etc., etc.

A la vérité , souvent l’on rencontre l’angine couenneuse commune isolément , hors les temps d’épidémie; mais les exemples de croup sporadique ne sont pas rares non plus. Il en est de cela comme des fièvres intermittentes simples, par rapport aux fièvres intermittentes pernicieuses.

Pendant un long temps, l’on voit régner annuellement les fièvres intermittentes simples , dans un pays , sans qu’il y apparaisse une seule fièvre intermittente pernicieuse. Un mouvement considérable de terrain a-t-il lieu (1), survient-il quelque changement notable dans la constitution médicale; à des pluies abondantes succède-t-il des chaleurs excessives; des fièvres intermittentes pernicieuses , en plus ou moins grand nombre, surgissent et se trouvent pêle-mêle avec des fièvres intermittentes simples. On ne peutrévoquer

(I) Ce fait a été frappant à Saint-Pierre-des-Corps de Tours , lors de la confection de la gare du canal du Berry.

eu tiuuie (|ue les causes d'intoxication soient les moines , et que la différence dans le degré de violence de la lièvre ne vienne do la plus ou moins grande force, delà plus ou moins grande abondance des émanations désignées sous le nom de paléolides.

Cependant un laps de temps long, indéterminé, peut s'écouler sans que pareil phénomène se manifeste , mais les fièvres intermittentes simples n’en régneront pas moins Chaque année, objectera t on. Est -ce a dire, pour cela , qu'elles ne tiendront pas du même principe?

Eli bien ! quoique la composition intime de ce principe échappe à l’analyse chimique , comme la composition intime du principe de tant d'autres maladies, n’a l-ou pas admis l'identité de ces deux espèces de fièvre, et ne peut-on pas conclure , d'après les apparences les plus probables , puisque la nature de l'élément diphlliérilique li ent pas plus connue , qu'il y a également identité entre les deux angines dont je. viens de parler?

D'après toutes ces considérations, je pense que l’angine couenneusf commune n’est qu'une variété de la diphlhérite pharyngienne, qui peut revêtir la forme croup.de ; elle est à celle-ci ce que le muguet bénin est au muguet malin, ce que la variole la plus discrète e»t à la variole confluente, ce qu’un érysipèle de petite dimension est à un vaste éry.-ipèle, enfin ce qu’une fièvre intermittente simple est à une fièvre intermittente pernicieuse.

L'innocuité de la première angine vient donc de l étal

stationnaire ci-conscrit de la concrétion, qui ne s’étend pas au-delà des tonsilles. Le danger de l’autre vient de la tendance de la concrétion à se diriger vers le canal aérien. C’est en cela que gît particulièrement la dilTérence, et c’est pour cette raison que les noms de diplitliérite bénigne ou stationnaire et de diplitliérite maligne |ou serpigineuse me semblent devoir leur convenir. Le traitement topique réussitaux deux. Il doit être très énergique pour la diplitliérite maligne; pour elle, il est indispensable. Au contraire, la diplitliérite bénigne peut guérir sans traitement. Un vomitif, et surtout une , deux ou trois cautérisations faibles suffisent pour enlever les taches. Ces cautérisations, bien moins étendues que celles exigées pour la diplitliérite maligne, sont peu douloureuses. Je les préfère au vomitif, parce que ce dernier occasionne des efforts désagréables et toujours très fatigants.

Les détails dans lesquels je viens d’entrer ne me paraissent pas indifférents; ils serviront : 1° à établir de plus en plus l’identité de deux affections assez généralement regardées comme distinctes; '1° à poser les limites au delà desquelles il est prudent de recourir au traitement de la diplitliérite maligne; point capital : car son omission peut avoir les résultats les plus fâcheux. Eh ! quel praticien, pénétré des principes émis dans le traité de la diphthérite , verrait les fausses membranes dépasser les amygdales , sans éprouver les plus vives inquiétudes , si le traitement topique était négligé?

Si, dans CH article, je me dispense de comparer entre elles les autres angine* pharyngiennes et la diphlhérite maligne , c'est que toutes ont leur caractère tranché , et qu'aucune n’offre des traits de ressemblance aussi frappants avec celle-ci , que l’angine coueuneuse commune. L’angine scarlatineuse présente bien quelquefois , dès le commencement , de l'analogie avec les diplitbéritot stationnaire ou ærpigineuse ; l'aspect et l'étendue des concrétions peut bien en imposer un moment ; mais la douleur et lu rougeur de la gorge , encore plus prononcées que dans l'angine couenneuse commune , la force plus grande de la fièvre, et surtout la vitesse et la petitesse du pouls, propres sut affections éruptives, devront inspirer de la défiance; d'ailleurs l'arrivée de l'éruption fera bien vite reconnaître l’erreur. Si des cautérisations ont été employées pour détruire les concrétions, elles ne pourront être dangereuses ; car nul autre moyen n'est peut-être plus efficace pour dissiper dans ce cas l’inflammation du pharynx , et amener la résolution du gonflement des amygdales, des tissus et des ganglions sous-jacents. Cependant, tant que les taches blanches resteront sur les tonsilles. rien n'oi.ligera à cautériser; on pourra s'en abstenir, et cela, n’importe dans quelle espèce d'angine. Mais du moment où elles les dépasseront . ne fiït ce que de quelques lignes , et surtout si le malade ne peut être visité souvent, il ne faudra pas attendre ; cautérisez dès la première visite. L'innocuité des cautérisations sur la muqueuse des tonsilles et du plia-

rynx , avec une solution au quart, est la même que celle sur la conjonctive dans certaines phlegmasies oculaires , avec les collyres au sublimé , au sulfate de cuivre , de zinc , et les attouchements avec un crayon de nitrate d’argent.

Si , pour les raisons que je viens d’énoncer , mon opinion n’était bien fixée sur l’identité de l’angine couenneuse commune et de l’angine dipbthéritique serpigineuse, les citations suivantes de MM. Bretonneau et Gendron seraient bien capables de me convaincre.

Ir,‘ citation. ( Traite de la Diphthérite , par Pierre Bretonneau , page 249.)

« L’angine couenneuse commune est , de toutes les af- « fections qui se rencontrent fréquemment dans la pratique, « celle qui est la plus difficile à distinguer, dans son prin « cipe , de l’angine dipbthéritique. »

M. Bretonneau décrit ensuite les symptômes qui caractérisent cette espèce d’angine : puis il ajoute :

« 251. Malgré ces différences, il faut convenir que, « pendant le cours d’une épidémie d’angine maligne , le « diagnostic de ces deux affections devient souvent obscur. « La question ne peut être tranchée que par la dangereuse « tendance de l’angine diphthéritique à se propager des « tonsilles aux parois du pharynx et aux canaux de la res- « piration. Heureusement que , dans le doute, les applica-

• Hun» topiques propres à arrêter les propres delà phleg- « ma aie diphthéritique. loin d’aggraver l'éruption couen-

• neuse propre à l'angine commune , en abrègent aussi la

• durée *

*J* ( htalion , (5* Proposition sur (r Croup rt ta Trachéotomie , par M. Gendron , médecin au Château du Loir.) (I).

• L'angine membraneuse peut si* borner au voile du pa-

• lais, aux amygdales, au pharynx. L'est alors l'angine

• couenneuse de quelques auteurs, qu'il est impossible de

• distinguer du croup . lorsqu'elle n'est concomitante d'au « cune autre affection.

« Dans une même famille, quatre enfants sont atteints « du croup. Les deux premiers meurent sans traitement ;

• les deux autres se rétablissent à la suite de cautérisations « répétées. I n journalier de la maison avait été le premier « pris d'une angine , avec exsudation plastique sur les « amygdales, la luette et le pharynx. Les concrétions ne « s’étendirent pas au larynx ; elles se détachèrent sans Irai- « tement, sous forme de plaques blanches colorées par « du sang.

« Dans un village , plusieurs enfants furent successivc-

(I) Journal des Connaissances m/dico-chirurgicalcs , page 175 , tome lit.

« mont pris de l’angine membraneuse , le dernier malade « en fut quitte pour deux taches lichénoïdes , larges comme « des pièces d’un franc , sur les amygdales.

« Le docteur Renou , de La Flèche , a vu dans le cours « de plusieurs épidémies , les concrétions se borner au « pharynx chez plusieurs sujets.

« Il m’a cité une jeune personne de vingt ans , qui perdit « la luette en entier, par suite d'une angine pseudo-mem- « braneuse , sans qu’il y ait eu cautérisation , et sans que « la maladie se soit étendue plus loin que le pharynx.

« L’enduit croupal n’envahit donc pas infailliblement « le larynx.

« Toutefois, lorsque plusieurs malades d’une famille ,

« ou d’une même localité , ont eu l’extinction de voix , la « dyspnée, la toux croupale, on doit se défier des taches « lichénoïdes ou des points blancs qui paraissent au fond « de la gorge. Il est prudent de cautériser immédiate- « ment. »

Le mot identité n’est pas écrit dans ces citations , il est vrai , mais les faits qu’elles renferment et les explications qui en découlent, la décèlent suffisamment. Je ne pouvais donc trouver deux citations plus convenables , pour étayer mes assertions.

Du reste, cette identité a déjà été admise par MI\T. Royer-Collard et Bricheteau ( Précis analytique du croup), par M. Edouard Gendron ( Mémoire sur l'angine couenneuse et son traitement ), etc.