MÉMOIRE SUR TA STOMATITE PSEUDO-MEMBRANEUSE

Publié eu décembre 1831 dans la llevue Medicale.

La stomatite pseudo-membraneuse consiste dans l’inflammation de la membrane buccale, de l’embouchure des vaisseaux exhalants, ainsi que des follicules ou cryptes muqueux de la bouche et du pharynx, inflammation qui donne lieu à la destruction de l’épithélium * , et à une exsudation couenneuse qui forme un des caractères principaux de cette affection.

La stomatite est-elle une maladie essentielle , ou bien seulement un phénomène pathologique dépendant de l’altération profonde d’un organe éloigné du lieu malade? c’est ce que je ne cherche pas à déterminer ici.

Dès le premier temps que je suivis les cours de clinique dans les hôpitaux, j’eus occasion de voir la stomatite pseudo-membraneuse ; mais alors je confondais cette exsudation couenneuse avec l’enduit qui couvre la langue dans le cas de certaines maladies. Gomme les individus chez lesquels j’observais ce phénomène se trouvaient presque toujours atteints en même temps d’une affection grave , mon attention était entièrement portée sur la maladie

1 C’est ainsi que Ruych nomme la pellicule mince qui tapisse la membrane interne de la bouche et du canal intestinal.

STOMATITE

principale; et d’ailleurs le professeur ne nous faisant aucune remarque à ce sujet, je regardais la stomatite comme un état simplement accessoire à la maladie dominante. Mais je ne tardai pas à distinguer l’enduit saburral de la langue d’avec l’enduit qui constitue la stomatite pseudomembraneuse.

Dans le premier cas , la langue seulement est recouverte d’une sorte de croûte formée par une couche de mucus épais, blanc jaunâtre. Souvent cet enduit est sec, aride, brun , et finit par devenir noir. Il est presque toujours adhérent à la langue ; mais, dans quelque état qu’on l’observe, il se borne toujours à la face supérieure de la langue , tandis que les autres parties de la bouche n’en sont pas recouvertes.

Dans le cas de stomatite pseudo-membraneuse, au contraire , la couenne recouvre non-seulement la face supérieure de la langue , mais encore tout l’intérieur de la bouche, soit par une couche non interrompue , soit par plaques : souvent cet enduit se décolle, tombe, se régénère, et bientôt il est remplacé par un nouvel enduit parfaitement semblable à celui qui s’est décollé.

Ainsi la couenne de la stomatite pseudo-membraneuse me parut si différente de la croûte qui couvre la langue des personnes atteintes de fièvre adynamique, que, par la suite, il me fut facile de distinguer le premier de ces états du second.

Mais bientôt je me trouvai dans un certain embarras. J’avais déjà observé l’angine couenneuse; j’avais reconnu que la fausse membrane donnait lieu au croup, en passant de l’isthme du gosier dans le larynx et les bronches; et, comme la couenne de la stomatite me paraissait avoir

PSEUDO-MEMBRANEUSE

la plus parfaite ressemblance avec celle de l’angine, lorsque je vis pour mon compte le premier cas de stomatite , je craignis que cette fausse membrane, au lieu de se porter seulement dans le pharynx et l’œsophage, ne pénétrât aussi dans le larynx, et ne produisît promptement le croup et la mort.

Le doute dans lequel je me trouvai me força de fixer très-particulièrement mon attention sur ces deux maladies. Les observations que je fis ensuite me tirèrent d’in certitude ; enfin celles que je recueillis plus tard éclairèrent et vérifièrent les premières.

En effet , d’après le mémoire XII , on voit que , dans tous les cas, la membrane accidentelle s’est toujours portée de l’isthme du gosier dans le larynx et les bronches, et non ailleurs, tandis qu’ici nous allons voir que la couenne de la stomatite s’est portée de la bouche dans le pharynx et l’œsophage, et non dans le larynx, qui est resté à l’abri de la maladie ; nous allons voir comment cette fausse membrane s’est comportée sur les bords de la luette, du voile du palais, autour de l’épiglotte, et comment cette couenne, ne pénétrant pas par le larynx, s’est terminée à la partie supérieure du canal aérien.

Voici cinq observations que j’ai recueillies sur cette maladie, et quelques considérations sur le muguet, les aphthes et l’angine couenneuse. Comme je ne pourrais exposer toutes ces observations avec une certaine étendue sans être forcé à des répétitions ennuyeuses et dénuées d’intérêt, je ne ferai connaître qu’en peu de mots les quatre premières ; quant à la cinquième observation, je la décrirai dans le plus grand détail , non-seulement parce

STOMATITE

que je l’ai recueillie avec tout le soin qui m’a été possible, mais encore parce qu’elle est en elle-même des plus remarquables.

Observation I. • — Le sujet de la première observation était un employé au ministère de l’intérieur, sous-chei du bureau des beaux-arts, phthisique, et en même temps atteint d’ascite et d’anasarque. Il mourut avec une stomatite pseudo-membraneuse. La couenne recouvrait presque toutes les parties de la bouche. Le malade ne sentait les boissons qu’il prenait que lorsqu’elles étaient parvenues vers le bas du pharynx ; mais alors il éprouvait de vives douleurs jusqu’à ce que les boissons fussent arrivées dans l’estomac : cela tenait à ce que la membrane accidentelle recouvrait tout le pharynx, tandis que l’œsophage, enflammé, était dépourvu de cette couche couenneuse qui s’était décollée et qui était tombée, excepté dans quelques points.

Obs. IL — Le second cas fut observé chez une jeune personne âgée de vingt ans. Elle mourut phthisique. Pendant le dernier temps de son existence, elle eut la bouche tapissée par une fausse membrane; et, lorsque cette couenne se décollait, ce qui arrivait souvent , les parties restées à nu étaient d’une extrême sensibilité.

Obs. III. — La troisième fois que j’ai vu cette maladie, c’était chez un ancien officier supérieur, au neuvième jour d’une pneumonie violente. Ce militaire eut toute la bouche et le pharynx couverts d’une couche couenncuse, lilanche et épaisse, mais qui se décollait facilement. Le malade répugnait à boire, parce que, disait-il, les tisanes

PSEUD0 -MEMBRANE U SE

et les loochs descendent trois étages , et qu’à chacun il éprouvait une douleur comme si l’on y avait appliqué le feu. Ce brave officier mourut le quatorzième jour de sa maladie.

A l’ouverture du corps on trouva le pharynx et l’œsophage tapissés par une fausse membrane; mais cette couenne, décollée dans trois ou quatre endroits, laissait là à nu le pharynx et l’œsophage : c’étaient ces points qui sans doute étaient d’une extrême sensibilité, et causaient très-probablement tant de douleur au malade lorsqu’il prenait quelque boisson.

Obs. IV. — Le quatrième cas a été observé sur un vieux invalide, depuis long-temps phthisique. Ce militaire fut atteint, pendant les trente-cinq derniers jours de sa vie, d’une stomatite pseudo-membraneuse. Trois ou quatre jours avant de mourir, ce malade ne voulait plus rien prendre , parce que les boissons les plus douces le faisaient horriblement souffrir : il attendait la mort avec la plus grande impatience.

Pendant la vie, la fausse membrane avait assez de consistance ; mais à la mort du sujet , elle devint molle, pultacée : la bouche et le pharynx étaient entièrement recouverts par cette couenne. A l’œsophage, cette fausse membrane était détruite par plaques çà et là ; ces points avaient été extrêmement sensibles , et avaient causé beaucoup de douleur au malade, lorsqu’il prenait un liquide quelconque : l’épithélium n’existait plus dans les parties affectées.

Je ne crois pas que dans aucun de ces cas la stomatite fût essentielle : il est probable que chez l’un des malades elle était en rapport avec la pneumonie, et chez les trois

STOMATITE

autres avec les tubercules des poumons et avec la phthisie dont ils étaient atteints.

Obs. Y. — Je vais exposer la cinquième observation, et par les détails dans lesquels nous allons entrer, nous suppléerons à ce que nous avons omis de dire dans les observations précédentes , du reste parfaitement analogues à celle-ci , qui n’en diffère presque que par la longueur de la maladie, dont la durée a été de quarante-quatre jours, et par quelques circonstances accessoires.

Madame *****, âgée de cinquante ans, d’un tempérament lymphatique, habitait depuis le commencement d’avril 1827, une maison bâtie dans un lieu bas, enfoncé, près du Luxembourg et de l’Observatoire. Elle occupait le rez-de-chaussée élevé par un perron au-dessus du sol. Cette dame avait perdu depuis quelques années toutes les dents de la mâchoire supérieure, et il ne lui restait à la mâchoire inférieure que cinq ou six racines cariées des dents incisives et canines. Ses gencives étaient un peu gonflées, ramollies, et saignaient au moindre attouchement. Elle avait eu dans sa jeunesse une constitution assez forte , mais sa santé était depuis long-temps affaiblie par des pertes de sang et des flueurs blanches continuelles. Cependant, depuis qu’elle avait passé l’âge critique et que ses pertes s’étaient arrêtées, ses forces s’étaient un peu rétablies ; enfin elle se portait passablement bien, lorsque, le vendredi IZi décembre 1827, étant sortie par un temps humide et froid, et s’étant fatiguée à marcher et à monter des escaliers, elle fut atteinte, en rentrant chez elle, d’une douleur extrêmement vive, au-dessous de la mamelle droite : elle ne pouvait faire le moindre mouvement sans

PSEUDO-MEMBRANEUSE

éprouver les plus grandes souffrances. Je fus appelé dans la soirée. Lorsque je vis la malade à huit heures, je trouvai le pouls plein , développé et d’une grande vitesse. Quoiqu’il n’y eût point de toux , je lui üs tirer trois palettes de sang du bras. La douleur diminua peu. Le lendemain 15, il y eut quelques crachats teints de sang. La douleur persistait toujours. Je fis poser vingt sangsues sur le côté affecté , et je prescrivis la diète , l’eau de tilleul édulcorée avec le sirop de gomme. Les crachats cessèrent d’être sanguinolents, et la douleur fut sensiblement diminuée; mais comme elle persistait encore le 16, je fis poser au-dessous du sein un large vésicatoire, qui enleva entièrement la douleur, de manière que le 17 il n’y avait plus de fièvre , le pouls était régulier et presque dans l’état ordinaire.

Le 18 , la malade paraissait assez bien ; seulement je remarquai que la ligne médiane de la langue était sèche, tout en conservant cependant sa couleur naturelle : d’ailleurs les côtés de la langue étaient bien humectés. Sans attacher de l’importance à cette disposition , je crus devoir la noter.

Le 19, je trouvai la malade dans le même état que la veille. Elle était sans fièvre et avait le pouls calme , mais la ligne médiane de la langue était toujours sèche et d’une couleur un peu brune.

Le 20, les choses me parurent singulièrement changées, non dans l’état général de la malade, mais dans la cavité gutturale. La langue était recouverte dans toutes ses parties, et particulièrement sur les côtés, par une espèce de salive très-légèrement écumeuse et de la plus

STOMATITE

grande blancheur; elle était aussi un peu visqueuse et formait un sillon d’un blanc mat au bord des lèvres.

Le 21 , cette humeur s’était épaissie en forme de membrane, de sorte que la face interne des lèvres, l’intérieur des joues , la voûte palatine et le voile du palais étaient tapissés par cette couche membraniforme qui se prolongeait dans l’intérieur du pharynx. La langue et la luette étaient, chacune, enfermées comme dans une espèce de gaine particulière. Cette couche membraniforme était d’une extrême blancheur, et déjà tellement adhérente aux parties qu’elle recouvrait, qu’il me fut impossible d’en décoller la moindre portion. Du reste il n’y avait pas de lièvre ; le pouls était bon : la malade avait passablemen t dormi la nuit.

Cet état me donna beaucoup d’inquiétude, parce que je ne voyais pas là la marche ordinaire de l’invasion de la stomatite. Dans cette maladie, dès le début, l’humeur buccale se fige ou se concrète à l’embouchure même et avant de sortir des conduits excréteurs et exhalants; ici , au contraire , ce fluide a été versé dans la bouche , et ce n’est qu’après avoir humecté cette cavité qu’il s’est épaissi, concrété et converti en fausse membrane.

J’avais d’abord résolu d’attaquer cette maladie par les topiques, c’est-à-dire avec l’acide hydrochlorique mêlé avec le miel ; mais, après avoir bien examiné les parties, je fus effrayé de la largeur de la surface qu’il fallait cautériser, et de l’impossibilité où j’étais d’appliquer ce moyen à toute l’étendue du mal. Les émissions sanguines, les fomentations émollientes, les antiphlogistiques me paraissaient d’une faible ressource dans ce moment où il n’y avait plus ni fièvre, ni douleur, ni inflammation appa-

PSEUDO-MEMBRANEUSE

rente. Alors je me décidai à traiter cette maladie avec les moyens que je mets en usage contre l’angine couenneuse ordinaire. En effet tout consistait ici à empêcher que le mal 11e s’étendît trop avant dans les voies digestives, et n’envahît non-seulement la bouche, le pharynx, l’œsophage, l’estomac, mais encore tout le canal intestinal jusqu’à l’anus.

Je prescrivis ea conséquence trois onces de sirop d’ipécacuanha, qui fut pris par cuillerée tous les quarts d’heure. La malade vomit deux fois, et rejeta une grande quantité de lambeaux membraneux. Elle alla trois fois à la selle , et rendit des matières vertes bilieuses. Elle faisait usage d’un gargarisme composé d’eau d’orge, de miel rosat et d’un peu de vinaigre.

Le 22, sans effort et sans toux, la malade cracha, après s’être gargarisée , une substance formant une masse composée d’une grande portion membraneuse pelotonnée, qui s’était détachée de la partie supérieure du pharynx, du fond de la gorge et du voile du palais. Cette expulsion dégagea un peu ces organes , mais pendant quelques instants seulement, car ies mêmes parties furent bientôt recouvertes par le développement de nouvelles membranes.

Incertain du succès des moyens que je pouvais mettre en usage contre une maladie qui me paraissait très-grave, qui marchait avec tant de rapidité , et qui dénotait quelque altération profonde, ayant d’ailleurs à conserver une mère de famille à laquelle s’attachaient beaucoup d’intérêts, je demandai qu’un autre médecin suivît avec moi la malade. M. le docteur Salmade, ami de la famille, fut choisi et vint tous les deux jours m’assister de ses conseils. A deux heures après midi de ce même jour, un vomitif ,

STOMATITE

composé de trente grains d’ipécacuanha et d’un grain d’émétique dans une chopine d’eau , fut administré. Les vomissements entraînèrent de nombreux lambeaux, qui furent régénérés presque au même instant. Il y eut deux selles. Le soir, je posai un large vésicatoire sur la partie droite un peu antérieure de la poitrine, au-dessous du sein , et au côté interne du premier. Les gargarismes furent continués, ainsi que la tisane de tilleul et la diète.

Le 23 , à sept heures du matin, la malade était calme ; elle avait assez bien passé la nuit ; son pouls était souple et régulier : si elle n’avait pas été obligée de se gargariser souvent, elle aurait dormi tranquillement. La fausse membrane était ramollie; avec une spatule on la décollait facilement par lambeaux, et au-dessous la langue paraissait presque dans l’état naturel. A midi , je trouvai cet organe, dans les points que j’avais mis à nu, recouvert de nouveau par une membrane mince et blanche. Aucun changement du reste chez la malade. Son vésicatoire fut levé ; il avait bien pris. Le soir elle était un peu fatiguée. La membrane avait repris partout la même épaisseur. Je cherchai de nouveau à l’enlever, et elle se décolla aisément. Je fus étonné de trouver au-dessous la couenne mince qui existait à midi , et qui s’était reformée depuis le matin. Je lis d’inutiles tentatives pour enlever cette pellicule; il fallut y renoncer : ainsi il y avait là deux membranes superposées. La peau était humectée; la malade avait uriné plusieurs fois; point de garderobe spontanée ; mais les lavements déterminèrent l’évacuation de matières vertes , mêlées de lambeaux albumineux.

Le 2 h au matin, les deux membranes, c’est-à-dire la pellicule et la membrane secondaire, n’en formaient plus

PSEUDO-MEMBRANEUSE. 3 !\ 1

qu’une seule. II me fut impossible de les séparer l’une de l’autre , et même de les décoller de la surface de la langue sans faire saigner cet organe. En effet, en soulevant la fausse membrane, on voyait la surface de la langue rouge ; elle semblait recouverte de bourgeons charnus desquels s’échappaient des gouttelettes de sang qui ne permettaient pas de continuer les tentatives. Le soir, même état que dans la journée. Il y eut plusieurs garderobes liquides , bilieuses, de couleur très-verte et tirant un peu sur le noir, toujours mêlées de lambeaux albumineux et de la même couleur. La malade n’avait point de coliques , ni aucune douleur à l’abdomen. Elle avait pris de la tisane d’orge , et s’était beaucoup gargarisée avec cette tisane , dans laquelle on ajoutait du miel rosat et un peu de vinaigre.

Le 25 , au matin, la malade était tranquille : elle avait dormi. Point de fièvre; mais la fausse membrane était lisse : elle semblait avoir acquis de la densité, et être plus adhérente aux parties. La malade, éprouvant de la gêne au fond de la gorge, prit encore un vomitif composé d’un grain d’émétique et de vingt grains d’ipécacuanha. Elle rendit beaucoup de matières albumineuses et de lambeaux ; elle eut plusieurs selles vertes. A deux heures, la fausse membrane avait augmenté d’épaisseur et diminué de densité. Elle était un peu fendue dans plusieurs points de son étendue sur la surface de la langue ; avec une spatule mince , portée dans les fentes, on enlevait facilement les lambeaux, et l’on mettait à nu la portion de la langue qu’ils recouvraient. Les parties ainsi mises à nu, à midi, étaient déjà recouvertes, le soir, par une couenne trèsmince , comme la première fois que je les avais décol-

STOMATITE

lées. {Diète, eau d’orge édulcorée avec le sirop de gomme, et gargarisme ordinaire.)

Le 26, au matin, la malade avait peu dormi, par le besoin de se gargarisera chaque instant. D’ailleurs elle n’avait pas souffert, et il n’y avait pas de lièvre. La fausse membrane était lisse, unie et très-adhérente sur toutes les parties qu’elle recouvrait. Il y eut plusieurs garderobes vertes ; des lambeaux albumineux sortaient par le moyen des gargarismes. Le soir, je trouvai , comme la veille , la fausse membrane plus épaisse, se décollant plus facilement. {Continuation des gargarismes et des mêmes boissons. )

Le 27 , au matin , les choses étaient dans le même état que les deux jours précédents ; seulement la malade était un peu fatiguée : elle ne prit, comme à l’ordinaire, que des boissons douces. Elle continua avec le plus grand soin les gargarismes. Plusieurs garderobes vertes eurent encore lieu et toujours sans coliques.

Le 28 , le matin , la malade me dit qu’elle avait dormi une partie de la nuit, mais que son repos avait été interrompu par un léger mal de gorge, une petite toux, un peu de difficulté dans la déglutition , et par une douleur profonde qu’elle éprouvait au cou et à la partie supérieure de la poitrine. Elle déclara que cette douleur était principalement dans le trajet que suivent les boissons : mais il n’y avait point de lièvre ; l’air entrait dans la poitrine et en sortait aisément. L’aspect de la fausse membrane n’était point changé. M. Larrey, appelé en consultation, vit la malade dans la journée ; il conseilla d’ajouter au gargarisme quelques gouttes d’acide sulfurique , et d’appliquer plusieurs ventouses sur la poitrine.

FSETJDO-MEM Bll AINEUSE. 3 1\ 3

Le 29, le matin, il y avait de la lièvre, et il y en avait eu dans la nuit. La malade n’avait point dormi. Le besoin de se gargariser se renouvelait au bout de quelques minutes : elle sentait qu’elle aurait suffoqué sans ce moyen à l’aide duquel se détachaient les fausses membranes qui ne cessaient de s’organiser au fond de la gorge. La douleur du cou et de la poitrine persistant toujours, un cataplasme émollient fut appliqué ; quoique la douleur fût profonde, il contribua cependant à l’adoucir. La fausse membrane ne se décollait pas facilement. Le gargarisme n’entraînait que quelques lambeaux, qui se reproduisaient avec une effrayante promptitude, surtout dans l’isthme du gosier. Les boissons d’orge et de tilleul avec le sirop de guimauve furent continuées.

Le 30 , au matin , la malade avait peu dormi ; elle avait de la lièvre , le pouls agité et les pommettes rouges. A la douleur profonde de la poitrine s’était jointe une douleur à l’épaule gauche, ou plutôt la douleur de la poitrine semblait se prolonger vers l’épaule. Comme ces douleurs étaient fortes et faisaient beaucoup souffrir, les deux premiers vésicatoires étant guéris, un troisième fut placé à la partie inférieure du milieu de la poitrine. Nous prescrivîmes une potion qui fut faite avec une infusion pectorale, dans laquelle entraient quelques gouttes d’éther sulfurique et une once de sirop diacode, à prendre par cuillerée d’heure en heure ; mais elle n’en prit que très-peu , se plaignant que le passage de ce liquide augmentait la douleur qu’elle éprouvait profondément au haut de la poitrine et du cou. Il n’y avait aucun changement notable dans l’état de la fausse membrane ; seulement tous les matins elle paraissait plus lisse , plus unie et très-adhérente.

STOMATITE

Dans le milieu de la journée, et surtout le soir, elle était plus épaisse. Quelquefois elle présentait des plis qui s’enfoncaient dans les sillons de la langue, et d’autres fois elle paraissait fendue : en portant alors la spatule dans les fentes, on aurait cru pouvoir en décoller la membrane; mais, comme je l’ai déjà dit, on n’eût pu le faire sans s’exposer à faire saigner la langue.

Le 31 , le matin, il y avait un peu moins de fièvre que la veille; les douleurs étaient moindres, mais la membrane accidentelle était dans le même état. Les forces nous paraissant diminuer, nous conseillâmes, d’après l’avis de M. Sabnade, l’usage d’une décoction de quinquina faite avec une once de poudre de cette substance bouillie pendant un quart d’heure dans une pinte d’eau. La malade en prenait trois fois par jour; elle se servait aussi de cette décoction comme gargarisme.

Le 1er janvier 1828, la fièvre avait un peu augmenté. La douleur profonde de la partie supérieure de la poitrine et du cou se faisait ressentir davantage. Le cataplasme fut continué. Gomme la malade avait peu dormi, qu’elle était agitée , et qu’elle ne pouvait prendre aucunes boissons sans que leur passage ne lui causât beaucoup de douleur, nous prescrivîmes une once de sirop diacode à prendre par cuillerée à café toutes les deux heures ; mais à la première dose elle éprouva une douleur si vive, après la déglutition, qu’elle ne voulait plus de ce sirop. Cependant quelques heures après , quoiqu’elle en eût pris trèspeu, elle se trouva soulagée. Pour la première fois son haleine nous parut avoir une odeur forte.

Le 2 janvier, la fièvre était moins intense, la nuit avait été plus calme, parce que la malade avait pris deux cuil-

PSEUDO-MEMBRANEUSE

lerées à café de sirop diacode ; mais il y avait un peu d’accablement. La peau , qui avait été légèrement humectée dans la nuit , était sèche et rude au toucher. Du reste, la fausse membrane était dans le même état que les jours précédents. Point de garderobes, très-peu d’urine et point de salive. Il fallait humecter la bouche avec des boissons douces. La malade se gargarisait avec la décoction de quinquina, et en prenait de temps en temps quelques cuillerées.

Le 3 , son état était aggravé ; la fièvre était plus forte , le mal de gorge plus grand. Malgré le gargarisme , elle éprouvait beaucoup d’embarras au gosier. La difficulté d’avaler les liquides avait augmenté. Toutes les excrétions de la bouche paraissaient suspendues , ou bien le peu de salive et d’humeur muqueuse sécrétées par les glandes salivaires et buccales étaient sur-le-champ converties en fausses membranes. Le fond du gosier était presque obstrué par ces produits. Nous prescrivîmes deux onces de sirop d’ipécacuanha à prendre par cuillerée, tous les quarts d’heure, pour parvenir à le dégager. Il y eut une ou deux secousses de vomissement et une garderohe. La peau s’humecta, l’urine fut moins abondante, et la malade était moins souffrante ; mais ce soulagement dura peu.

Le 4, la journée fut extrêmement mauvaise. La malade éprouva un malaise si grand, qu’elle croyait que c’était son dernier jour. Vers les quatre heures du soir, une forte fièvre se développa , et l’invasion eut lieu par un frisson des plus violents, qui dura deux heures. Vers le soir, la fièvre s’apaisa, et la nuit fut passable. Cependant le frisson nous fit soupçonner l’existence d’un travail de suppuration intérieure.

STOMATITE

Le 5, Je matin j les fausses membranes étaient adhérentes aux parties qu’elles recouvraient, on ne pouvait les décoller : mais à quatre heures de l’après-midi toutes ces membranes se détachèrent spontanément; la langue, les lèvres, les joues, la luette, Je voile du palais et la partie supérieure du pharynx se dépouillèrent, et les membranes sortirent en lambeaux par les crachats, de sorte que, dans un instant, toutes les parties malades furent laissées découvertes par la chute de toutes ces fausses membranes , ce qui arriva le vingt-deuxième jour de l’invasion de la maladie, et environ le quatorzième du commencement de la formation évidente de la production pseudo-membraneuse. Toutes ces parties , ainsi dépouillées, étaient rouges et d’une sensibilité extrême, comme si elles avaient perdu leur épiderme ou épithélium. La malade n’avalait pas les boissons les plus douces sans éprouver beaucoup de douleur. Cette sensibilité se continuait le long de l’œsophage jusqu’à l’estomac.

Le 6 , la fausse membrane s’était encore développée sur les côtés de la face supérieure de la langue ; mais le milieu était net et rembruni. A deux heures de l’après-midi , le milieu de la langue était plus humecté et moins rouge que la veille, et semblait commencer à prendre l’aspect de l’état naturel. Vers le soir, la malade éprouvait des mouvements nauséeux , surtout quand elle prenait quelque boisson. La nuit, la fièvre avait été très-forte. Comme il n’y avait pas eu de sommeil, je fis administrer une potion calmante par cuillerée.

Le 7, je vis la malade à sept heures du matin ; je la trouvai assez calme; elle avait dormi. Il y avait moins de lièvre. On remarquait encore sur les côtés de la langue, à

PSEUDO-MEMBRANEUSE

la partie postérieure de la voûte palatine et au voile du palais , les fausses membranes qui s’étaient reformées les jours précédents , et qui avaient succédé aux premières, mais ayant un aspect un peu différent : elles étaient plus minces , plus unies. La malade éprouvait encore des mouvements nauséeux ; elle demandait les boissons les plus douces, mais leur impression lui causait toujours de la douleur : du reste elle était tranquille.

Le 8, au matin, on me dit que la malade avait eu de la lièvre, et il y en avait encore dans ce moment. Elle avait eu quelques faiblesses sans perdre connaissance. On avait été souvent obligé de lui faire respirer du vinaigre et de l’eau de Cologne. La fausse membrane nouvelle recouvrait presque toute la langue : la pointe de cet organe était seulement à découvert. Cette partie était humectée, et avait presque la couleur naturelle. Les gencives et les joues n’étaient plus couvertes de cette fausse membrane ; elle ne s’y était pas renouvelée. Mais la malade éprouvait toujours de la douleur profondément dans l’intérieur, vers le haut de la poitrine, douleur qui augmentait surtout quand elle prenait, soit du bouillon de poulet, soit seulement de l’eau édulcorée avec le sirop de guimauve, de sorte qu’elle redoutait de boire, et ne prenait que quelques gorgées. Elle disait ressentir cette douleur lorsque les boissons étaient arrivées à un certain point, et là, elle éprouvait une sensation qu’elle ne pouvait exprimer. Le soir, elle était dans le même état; il y avait un peu de fièvre, la même douleur et la même répugnance à boire. Nous nous déterminâmes à lui poser un vésicatoire à la partie gauche inférieure et un peu antérieure de la poitrine.

Le 9, au matin , la malade avait eu de la lièvre, de l’a-

STOMATITE

gitation, peu de sommeil. La lièvre existait encore. Le vésicatoire avait déterminé l’effet que nous en attendions. Le bouillon de poulet passait sans faire éprouver de douleur; il en était de même à l’égard de la boisson ordinaire. La langue, vers sa moitié postérieure, ainsi que les amygdales, la luette, le voile du palais et la partie postérieure de la voûte palatine, étaient encore recouvertes par la fausse membrane. La portion de la langue à découvert était rouge et un peu sèche. La salive ne l’humectait pas suffisamment , mais la fausse membrane ne s’y était pas reproduite. Le soir, à cinq heures, la malade avait encore un peu de lièvre, éprouvait continuellement le besoin de se gargariser. Elle entraînait toujours avec les gargarismes des lambeaux de fausses membranes , qui sortaient du fond de la gorge. Elle continuait de prendre du bouillon de poulet et de l’eau avec du sirop de guimauve.

Le 10, à sept heures du matin. La malade n’a dormi la nuit que par intervalle ; elle n’a pas souffert, et il n’y a pas de lièvre, mais elle a des idées tristes; elle croit ne pas pouvoir échapper à cette maladie. Les côtés et la base de la face supérieure de la langue sont encore recouverts par la fausse membrane : elle existe aussi en arrière de la voûte palatine et au voile du palais. Le tiers antérieur de la langue reste à découvert; mais cette partie est sèche, si elle n’est pas humectée par la boisson. Plusieurs points de la bouche laissent écouler quelques gouttes de sang , qui colorent un peu l’intérieur de cette cavité. Le bouillon et la tisane n’ont pas aussi bien passé que la veille. La malade accuse encore une sensation particulière : il lui semble que les boissons passent par un conduit

PSEUDO-MEMBRANEUSE. 3/|9

étroit. Le soir, même état à peu près que le reste de la journée.

Le 11 au matin. La nuit n’a pas été mauvaise; la malade, sans avoir dormi long-temps, a été calme. Cependant la longueur de la maladie l’attriste : il y a un peu de vitesse dans le pouls. Je remarque une plaque blanche de fausses membranes formées depuis peu à la lèvre inférieure , près de la commissure droite. Toutes les autres parties de la bouche sont en tout dans le même état que la veille. À deux heures après midi , je n’ai trouvé aucun changement. J’ai touché la plaque membraneuse nouvelle avec un peu d’acide hydrochlorique mêlé avec le miel. Cette cautérisation a causé beaucoup de douleur. La malade a pris un peu de bouillon coupé et un peu d’eau de poulet; elle s’est gargarisée souvent, et a toujours ramené, du fond de la gorge, des lambeaux de fausses membranes. Le séjour du lit la fatigue.

Le 12. La malade a peu dormi ; il y a eu de la lièvre , et il y en a encore le matin. A deux heures, la malade est dans le même état. Il y a de la fréquence dans le pouls. Le passage du bouillon et des autres boissons fait encore éprouver de la douleur. Ainsi la sensibilité du pharynx et de l’œsophage, quoique diminuée, existe réellement encore. Il y a de la tristesse , du découragement ; la malade ne cesse de dire qu’elle ne relèvera pas de sa maladie. La couenne existe encore dans toute la moitié postérieure de la bouche , à la langue, à la voûte palatine , aux joues, au voile du palais et à la luette ; on en voit aux gencives. Une large portion, détachée du pharynx, a été expulsée : elle était blanche par l’une de ses faces ; par l’autre , elle était rouge et d’apparence charnue ; mais c’était réellement

STOMATITE

mie portion de fausse membrane qui était colorée par un peu de sang.

Le 13, au matin. La nuit a été calme ; le pouls est souple, régulier. Point de fièvre le soir : la malade a dormi dans la journée d’un sommeil tranquille. La douleur profonde de la poitrine se fait très-peu sentir. Les boissons passent sans faire souffrir. La bouche est toujours dans le même état; elle a besoin d’être humectée par la tisane, sans quoi elle devient sèche : la salive et l’humeur muqueuse des glandes buccales n’humectent pas la bouche. Les fausses membranes ne se décollent pas encore entièrement, mais il ne s’en forme pas de nouvelles.

Le 14, le moral est un peu moins abattu ; il y a eu du sommeil la nuit et même dans le jour. La malade a pris un bouillon ordinaire et deux fois du bouillon de poulet. Du reste, sa bouche est dans le même état, mais il y a quelque chose dans le fond de la gorge qui la gêne ; elle entraîne toujours des lambeaux avec le gargarisme.

Le 15 au matin. La malade a dormi ; mais il y a de la fièvre; sa bouche est dans le même état; elle a pris dans la journée deux tasses de bouillon de poulet : elle a rendu avec le gargarisme un lambeau membraneux d’environ dix-huit lignes de long et quinze de large. Le soir, elle est un peu fatiguée ; elle a de la fièvre , mais les fausses membranes, qui existent encore au fond de la bouche et à la face supérieure de la langue, sonttrès-ramollies et moins adhérentes aux parties : il ne s’en est pas formé de nouvelles. Le vésicatoire suppure ; cependant la continuité de la fièvre , la rougeur et la couleur luisante des pommettes nous font craindre l’existence de quelque travail morbide Intérieur.

PSEUDO-MEMBRANEUSE. 35 1

Le 16 au matin. La nuit a été bonne ; la malade a dormi. La langue est bien humectée ; la fausse membrane trèsblanche : elle Lest à peu près autant que la première fois qu’elle parut. Son adhérence aux parties a beaucoup diminué ; elle se détache plus facilement. Le soir, la pseudomembrane semble rompue et formée plutôt par des grumeaux séparés les uns des autres, mais rapprochés, que par une membrane continue. Le pouls est dur et fréquent ; il y a de la fièvre. La malade éprouve de temps en temps des spasmes de poitrine qui lui causent une sensation pénible plutôt qu’une douleur. Sa tristesse a diminué. Le vésicatoire rend beaucoup ; d’ailleurs l’ensemble de la personne ne paraît pas mal.

Le 17 au matin , il y avait eu du sommeil la nuit; cependant la lièvre avait été très-forte, et elle se continuait encore. Un bouillon pris le matin à cinq heures n’avait pas bien passé et avait un peu fatigué la malade. Son pouls était dur et fréquent. Elle éprouvait profondément dans la poitrine une sensation qu’elle ne pouvait définir, mais qui était pénible. Les pommettes étaient rouges, luisantes, et toute la figure avait un mauvais aspect. La bouche était humectée; la fausse membrane, décollée dans beaucoup de points, existait encore dans beaucoup d’autres et était très-adhérente. L’haleine qui, depuis le 1er janvier , avait une odeur forte qui, tous les jours , allait en augmentant, était devenue d’une fétidité insupportable : la gangrène , les matières en putréfaction les plus décomposées n’exhalent pas une odeur plus désagréable ni plus repoussante. Il aurait été impossible de respirer pendant quelques secondes l’air qui sortait de la poitrine, sans être asphyxié en quelques instants. Cette fétidité avait quelque chose de

STOMATITE

l’odeur du pus des abcès des os. Le soir, l’état de la malade était le même.

Le 18 au matin , la lièvre existait encore ; elle n’avait pas cessé depuis la veille et la nuit précédente. La malade avait des faiblesses fréquentes et avait besoin de respirer souvent du vinaigre. Du reste, les choses étaient dans le même état que la veille. A ma visite du soir, il y avait moins de fièvre, plus de tranquillité ; le visage était moins décomposé. Le vésicatoire ne suppurait pas aussi bien qu’à l’ordinaire; mais le pouls était plus souple et moins fréquent. L’odeur de l’haleine était la même.

Le 19 au matin, la nuit avait été moins mauvaise que les précédentes; cependant à un sommeil tranquille succédait un réveil toujours pénible, fatigant, accompagné de sueurs et de faiblesses. Il y avait de la fièvre , mais moins que la veille. La malade ne paraissait pas disposée à prendre du bouillon ; elle désirait boire quelque chose de doux. A cinq heures, M. Salmade, qui trouva encore de la lièvre , craignait comme moi qu’il n’y eût quelque travail morbide dans l’intérieur de la poitrine et principalement dans le poumon.

Le 20 au matin, même état que la veille; mais, vers cinq heures, la malade éprouvait une sensation désagréable au fond de la gorge ; elle faisait des efforts pour cracher, ce qui donnait lieu à une disposition pour vomir. Toutes les parties de la bouche étaient encore recouvertes par la couenne membraneuse, excepté les gencives, et la partie antérieure de la langue vers son tiers antérieur.

Le 21 au matin , il y avait beaucoup d’abattement. La fausse membrane semblait avoir pris une nouvelle vigueur.

PSEUDO-MEMBRANEUSE

Le fond de la bouche était presque obstrué par des masses épaisses de concrétions membraniformes. La malade en était extraordinairement gênée. Je me déterminai-, malgré la fièvre et la faiblesse, à lui faire prendre deux onces de sirop d’ipécacuanha. La quantité de ces concrétions , qu’entraînèrent deux vomissements, est inconcevable : toute la voûte palatine et une partie du voile du palais furent nettoyées. Le soir , elle se trouvait assez bien , malgré la fatigue du vomissement.

Le 22, la nuit n’avait pas été mauvaise, quoique la fièvre eût toujours continué. La fausse membrane était encore rétablie dans tous les points où elle avait été enlevée parle vomissement delà veille, mais elle était plus blanche que les jours précédents, et moins intimement unie aux parties qu’elle recouvrait, et ces mêmes parties approchaient plus de l’état naturel , c’est-à-dire qu’elles paraissaient moins irritées ; enfin l’ipécacuanha avait produit un bien sensible. Vers midi , la malade fit usage de fumigations composées d’un gros et demi de camphre et d’une pinte de vinaigre qu’on avait fait bouillir à vaisseau clos : elle en respira la vapeur à deux ou trois reprises au moyen d’un entonnoir. Elle répéta ces fumigations deux ou trois fois, à deux heures de distance. Sa position à cinq heures du soir n’était pas plus mauvaise qu’à l’ordinaire , et les parties de la bouche semblaient en meilleur état.

Le 23, au matin, la malade avait eu de la fièvre et peu de sommeil la nuit : elle avait fait deux fumigations. Le soir elle me dit qu’elle avait été fatiguée dans la journée , mais elle rapportait toutes ses souffrances au coccyx, où il s’était formé deux petites ulcérations. Toute la cavité de

354 STOMATITE

la bouche était de nouveau recouverte d’un enduit blanc , mais qui ne formait pas un tout continu : il semblait composé de grumeaux blancs, isolés, placés les uns près des autres. Les petits intervalles qui se trouvaient entre eux laissaient voir la partie charnue de la langue comme au travers d’une fente : leur adhérence sur cet organe était peu considérable. La malade n’avait pris qu’un bouillon ; elle s’était gargarisée plusieurs fois , mais elle n’avait fait qu’une fumigation dans la journée. Il y avait de la fièvre ; l’odeur de la bouche et de l’haleine était la même. Notre inquiétude sur l’issue de cette maladie n’était pas diminuée.

Le 24, au matin , je trouvai la malade très-fatiguée. Elle avait peu dormi ; elle était très-faible, et n’avait plus la force de se remuer ni de se gargariser. La douleur de la poitrine ne se faisait plus sentir. La bouche était dans le même état, mais la pseudo-membrane n’avait pas un mauvais aspect. L’odeur était insupportable pour les assistants et pour la malade elle-même. Nous fîmes mettre vingt gouttes de la liqueur de M. Labarraque dans un grand verre d’eau : elle se rinça la bouche avec ce collutoire cinq ou six fois dans la journée. M. Salmade, qui la vit le soir, la trouva très-mal. Cependant elle prit plusieurs cuillerées de bouillon, et il passa bien. L’ulcération du coccyx lui faisait un très-grand mal.

Le 25 , au matin. La malade est extrêmement faible ; elle souffre toujours beaucoup du croupion. Il y a un peu de fièvre. Elle a pris trois bouillons et un peu de tisane. Elle s’est rincé plusieurs fois la bouche avec l’eau de M. Labarraque ; on en a jeté aussi sur ses vêtements et sur ses hardes. La mauvaise odeur a diminué dans le lit et dans

PSEUDO-MEMBBANEUSE. 3 5 5

Ja chambre ; mais rhaleine de la malade est toujours la même. Elle se plaint de douleurs dans les membres et principalement aux jambes. La fausse membrane est trèsblanche et très-adhérente à toutes les parties de la bouche. M. Salmade a vu la malade le soir; il conseille seulement de soutenir les forces. Hier , quarante-unième jour , elle avait eu une garderobe spontanée assez abondante et liquide : aujourd’hui quarante-deuxième jour , elle ne peut plus retenir ses matières , et il n’est guère possible de la mettre sur le bassin.

Le 26, au matin. La nuit a été très-agitée. La malade m’a dit qu’elle avait un grand besoin de dormir et m’a demandé quelque chose qui pût la faire reposer. Comme il y avait du râle muqueux à la poitrine, et que la gorge était un peu embarrassée, nous avons fait entrer dans cinq onces d’infusion pectorale demi-once d’oximel scillitique et huit gouttes de laudanum de Rousseau. La malade a pris quatre cuillerées à café de cette potion dans la journée ; elle a été calme et a dormi un certain temps ; mais après , elle a été agitée de nouveau; il y a eu du délire ; elle a beaucoup parlé. Plus tard , elle semblait repousser le sommeil , parce qu’elle craignait , disait-elle , de ne plus se réveiller. Elle a été en grand danger tout le jour. Le pouls est très-faible; les douleurs des jambes l’ont beaucoup incommodée: d’ailleurs le vésicatoire de la poitrine suppure bien ; le pus est de bonne qualité ; la plaie est belle et vermeille. Sur le soir, des fausses membranes de la voûte palatine, du voile du palais et de la face postérieure de la langue se sont décollées, et les parties ainsi mises à découvert n’avaient pas un mauvais aspect. La salive et les crachats étaient abondants , ce qui

STOMATITE

n’avait pas encore eu lieu depuis le commencement de la maladie. A dix heures du soir, l’agitation est devenue très-grande, la bouche était sèche et la langue noire.

Le 27, la malade n’a pas discontinué de parler durant toute la nuit; l’agitation a été extrême. Vers le matin elle a perdu la connaissance et la parole, et à huit heures et demie elle a cessé de vivre.

Deux choses m’ont également frappé dans le cours de cette maladie : la régénération rapide de ces membranes, et la constance de la malade à se gargariser continuellement pour les expulser. On ne saurait se faire une idée de tout ce que le gargarisme entraînait de lambeaux membraneux.

Le lundi 28, l’ouverture du corps a été faite à neuf heures du matin, par MM. Ribes fils et Menou (Victor), docteurs en médecine , en présence de MM. Salmade et Ribes père.

L’extérieur du corps ne présentait rien de particulier. Les traces des trois premiers vésicatoires, posés à la partie inférieure de la poitrine, étaient à peu près effacées, mais la plaie du quatrième existait encore, même sur le cadavre ; la surface en était fraîche et couverte d’une bonne suppuration. Du reste , quoique cette personne eût naturellement peu d’embonpoint, la longueur de la maladie ne l’avait pas trop amaigrie. La chair des muscles était rouge et presque vermeille, et elle ne présentait aucune altération. Le corps n’a exhalé aucune mauvaise odeur, ni avant, ni après l’ouverture des grandes cavités splanchniques.

Abdomen . La malade n’avait point éprouvé de douleurs dans le ventre pendant la maladie. Les garderobes.

PSEUDO-M EMBRASEE SE .

quoique souvent très-bilieuses, n’avaient jamais été précédées ni suivies de coliques. Le foie était sain ; la vésicule biliaire, très-dilatée , contenait environ cinq onces de bile. La rate, plus volumineuse que dans l’état ordinaire, était saine. L’estomac était peu développé et un peu rétréci vers la petite extrémité ; les parois de cet organe étaient épaissies.

L’intestin grêle présentait ça et là des rougeurs , mais qui n’étaient que l’effet cadavérique produit par la stase du sang. Dans ces parties il y avait aussi quelques rétrécissements de peu d’importance. Le gros intestin était extrêmement distendu par des gaz ; ses parois étaient très-amincies ; mais depuis l’orifice pylorique de l’estomac jusqu’au rectum , l’intestin était rempli par des gaz : il ne contenait aucune autre matière ni fluide ni liquide , et les matières solides auraient pu être évaluées tout au plus au poids de deux onces.

La matrice était une fois plus volumineuse que dans l’état naturel. Son poids et sa densité étaient aussi augmentés. L’extérieur de cet organe offrait quatre petits corps fibreux, arrondis, blancs, durs, et en quelque sorte logés dans de petits enfoncements qui se remarquaient sur différents points de l’extérieur de l’utérus, et qui étaient recouverts par la tunique péritonéale. Une cinquième tumeur, du volume d’un œuf de pigeon, existait dans l’épaisseur de la partie droite de l’intérieur de la matrice, et faisait saillie dans la cavité de l’utérus, de manière que la paroi du côté gauche était déprimée et offrait un enfoncement pour la loger. Cette tumeur était dense , blanchâtre, fortement adhérente à la substance de la matrice, et était manifestement de la nature des corps fibreux. C’est satrs

STOMATITE

doute à sa présence qu’étaient dues ies pertes que celte dame avait éprouvées pendant si long-temps.

Poitrine. Cette cavité ayant été ouverte , nous avons trouvé le lobe supérieur du poumon droit uni à la plèvre par d’anciennes adhérences. Ce lobe présentait des granulations et deux petits tubercules, chacun de la grosseur d’une noisette, déjà ramollis, en pleine suppuration, et contenant un pus blanc bien lié. Le lobe moyen était intact, mais le lobe inférieur de ce poumon offrait tous les caractères d’une inflammation récente et existant au moment de la mort. Ce lobe était uni par des adhérences récentes aux côtes correspondantes au diaphragme et au péricarde, par l’intermédiaire de la plèvre; il avait une couleur rouge foncée à la circonférence , mais noire au centre; il se déchirait très-facilement; il était gorgé de sang et avait l’apparence du poumon d’un sujet mort le septième ou le huitième jour d’une pneumonie terminée par la gangrène ; c’est par le lobe de ce poumon que la maladie avait commencé.

L’inflammation du poumon a-t-elle persisté depuis le commencement de la maladie, et duré jusqu’au quarantequatrième jour , que la malade est morte? ou bien cette pneumonie avait-elle cessé lorsque la malade nous a dit qu’elle n’éprouvait plus de douleur au côté et qu’elle n’avait plus de fièvre, et s’est-elle renouvelée lorsque la fièvre a reparu? Il est probable que cette inflammation n’a pas discontinué.

Le lobe supérieur du poumon gauche , uni par d’anciennes adhérences à la plèvre dans une petite étendue , offrait un tubercule ramolli, du volume d’une grosse noisette, contenant du pus bien lié et d’un blanc grisâtre. La