II. — Des diverses situations

On recommande en général que le malade soit placé de façon que les parties par où la hernie passe, et qui font l’étranglement, se trouvent dans le plus grand relâchement possible. On couche le malade sur le dos, on lui met un traversin sous les genoux , afin que les jambes et les cuisses soient fléchies; le bassin doit être élevé, et il faut placer deux oreillers sous les épaules.

Dans la hernie crurale, le corps peut être incliné un peu du côté opposé à la descente; la tête sera fléchie sur la poitrine, pour relâcher les muscles sterno-mastoïdiens, parce que , dans cet état, on n’a à craindre aucune résistance de la part des muscles de l’abdomen.

11 y a une autre pratique depuis long-temps recommandée ; Paré l’expose ainsi : « Le chirurgien donc , estant appelé pour réduire l’intestin tombé en la bourse, «situera l’enfant au bel ou sur une table, la tête en bas

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»et les fesses en haut, et, de ses deux mains, peu à peu «fera la réduction. »(Paré , page 30A.)

D’autres ont proposé aussi de suspendre le malade , la tête en bas et les pieds en haut. Fabrice d’Aquapendente conseille ce moyen après que tous les autres auront été inutiles. Voici comment il en parle : « On viendra facile- »ment à bout de la réduction , en comprimant et repous- »sant doucement en haut, avec les doigts, ledit intestin, «moyennant qu’il ne soit pas descendu trop bas, et qu’il «ne soit pas trop rempli de vents ou de fiente. «Plus bas, Fabrice d’Aquapendente dit :« Si tous les susdits remèdes «sont inutiles, il faut prendre le malade par les pieds et «par les mains, et le secouer souvent, ayant le corps ren- » versé et la tête penchante en bas. » (i Œuvres Chirurgicales de Hiérome-Fabricio d’Aquapendente, traduction française , page 191 , année 16A9. )

Covillard dit « qu’il y en a qui logent le malade durant «trois ou quatre heures dans un demi-bain d’huile tiède,, «et après, lui font faire l’arbre fourchu , la tête en bas, «les pieds contremonts. » {Le Chirurgien opérateur , ou Traité Méthodique des principales Opérations de Chirurgie , livre 2, section 2, chapitre 7 , année 16A8.)

Sharp a adopté cette méthode , car , après avoir parlé des saignées, des lavements, des purgatifs, il dit que tous ces moyens serviront ordinairement de peu , à moins que le chirurgien ne tâche de faire rentrer la hernie dans l’abdomen. Pour réussir plus sûrement, il faut placer les fesses du malade plus haut que la tête, afin que, le ventre étant ainsi incliné, les viscères puissent rentrer avec plus de facilité. Sharp dit qu’il lui est souvent arrivé, immédiatement après avoir essayé en vain cette méthode , de

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réussir à faire cette réduction, en suspendant le malade la tête en bas et les genoux pliés sur les épaules d’un homme fort et vigoureux, et il est porté à croire que le poids de tous les viscères contenus dans l’abdomen, tirant perpendiculairement en bas ceux qui sont contenus dans le sac herniaire, peut beaucoup contribuer à les déloger ; on peut, d’après ce principe, achever la réduction, en plaçant le malade sur le côté opposé à la hernie. (Sharp ,

Recherches Critiques sur l’Etat présent de la Chirurgie, pages 28 et 29.)

Vers l’année 1750, Louis communiqua à l’Académie deux observations qu’il avait faites sept ou huit ans auparavant, étant élève à l’hôpital royal militaire de Metz. On avait décidé qu’on ferait l’opération à un soldat de la garnison qui avait une hernie avec étranglement. Cet homme, de son chef, se lit soutenir par deux de ses camarades, la tête en bas et les pieds en l’air. Au bout d’un quart d’heure, la hernie rentra d’elle-même.

Quelque temps après, un vieil infirmier, qui soutenait avec un large suspensoir une ancienne hernie qui ne rentrait pas, y ressentait de la douleur, et avait des nausées et des vomissements; Louis, qui avait été frappé de la situation perpendiculaire renversée, le fit mettre dans cette même attitude, et parvint à faire rentrer les parties. (Académie > tome IV, page 27 1\.)

Bell regarde cette méthode comme la meilleure; voici comment il l’expose :

Lorsque les symptômes d’une hernie exigent le secours du chirurgien, il faut d’abord mettre le malade dans la situation la plus propre à favoriser la réduction des parties déplacées. Si la tumeur est dans l’aine ou sur la partie

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antérieure de la cuisse , on le placera de manière à élever les cuisses et les jambes beaucoup plus que la tête et le tronc, c’est-à-dire qu’il doit être soutenu presque perpendiculairement sur la tête , les intestins , dans cette position , se trouvant suspendus ou comme balancés par les parties déplacées , ce qui suffit assez souvent pour en procurer la réduction. On a quelquefois réussi , après avoir tenté inutilement tout autre moyen , en plaçant les pieds du malade sur les épaules d’une autre personne , de manière à laisser pendre le corps, que l’on agite vivement tant qu’il est dans cette position.

Bell dit que la position qu’il vient d’indiquer est préférable à toute autre dans les hernies inguinales et fémorales. On préférera, pour la même raison, la position droite dans les cas d’exomphale ou hernie du nombril. La position horizontale est celle qui paraît devoir être la plus utile dans les hernies ventrales. (Bell, Cours de Chirurgie , tome I , page 154.)

Lawrence dit que, si les efforts de réduction ne sont point suivis de succès , on recommande la méthode suivante : Qu’un homme vigoureux, placé dans une situation convenable , près du bord du lit, soulève les membres inférieurs sur ses épaules, de manière que la tête et la poitrine du malade reposent seules sur le lit. On rapporte, ajoute-t-il, que , dans cette posture , les tentatives de réduction ont eu un heureux résultat.

Lawrence avoue qu’il ne peut pas bien apprécier le mérite de cette méthode, puisqu’il ne l’a jamais mise en pratique ni vu employer par d’autres. ( Traité des Hernies, traduction de Béclard et de M. J. Cloquet, page 120. )

Renaulme, médecin, membre de l’ancienne Académie

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royale des Sciences, dit que les hernies peuvent se guérir sans bandage et uniquement par la situation du malade , quand il a la patience de s’y assujétir. L’on peut s’en convaincre par l’observation suivante :

Dalesme, membre de la même Académie des Sciences , fit un effort qui lui causa une entérocèle. Il se servit de plusieurs brayers différents, sans qu’il s’en trouvât soulagé. Dalesme , fatigué des souffrances que ces brayers lui causaient, les abandonna entièrement, et prit le parti de réduire lui-même l’intestin , ce qu’il faisait assez facilement. Il avait remarqué que la réduction était encore plus facile lorsqu’il était couché sur le côté opposé à la descente , et que souvent elle rentrait d’elle-même. Cette remarque lui fut utile , car il s’accoutuma à se coucher sur ce côté , ayant fait disposer son lit exprès pour cela , ce qui le guérit complètement après quinze ans d’incommodités et de souffrances. Cette guérison lui arriva dans sa soixante-dix-huitième année.

Renaulme dit encore : « La situation dans laquelle on place ordinairement le malade pour le taxis n’est pas la plus sûre, particulièrement dans le cas où la réduction est difficile. »La méthode expliquée parWinslow, dans ses leçons au Jardin-Royal, est la plus parfaite de toutes dans les occasions où il y a de la difficulté. Voici comment cette méthode est décrite, dans une thèse, par un disciple de Winslow.

« Ægrotam nempè in genua cubitosque procumbere tjubebat , ità ut hoc situ unicè et utroque genu cubitoque limiter etur , capite in terrain pendente. S patio semivquadr antis horœ hâc in positione commoratus , œger in vtestinnm spontè restitution sentiebat. »

DLS HERNIES.

Ainsi, d’après la méthode de Winslow,« on fait appuyer »le malade sur les genoux et sur les coudes, le ventre «tourné en bas et la tête penchée entre les bras. Restant «un demi-quart d’heure dans cette position, plus ou moins, »il sent l’intestin se replacer de lui-même. »

Le malade, situé comme il vient d’être dit, a la respiration libre; son ventre est pendant et s’éloigne beaucoup de l’épine du dos, ce qui augmente sa cavité vers l’ombilic. Ainsi , les muscles étant relâchés , il faut que l’intestin, qui par son propre poids, tend vers cet endroit, soit entraîné au dedans , ce qui est si naturel , selon Renaulme, qu’il connaît un malade qui, à force d’essayer différentes situations , a trouvé celle-là sans en avoir entendu parler. On rapporte quelques observations de hernies que l’on n’avait pu réduire depuis plusieurs jours , et qui furent réduites par ce moyen. ( Traduction d’une thèse latine sur les Hernies , par Renaulme, page 198.)

Toutes ces méthodes me paraissent bonnes; mais celle que proposent Paré, Fabrice d’Aquapendente et Covillard, qui a été suivie par Sharp, Louis et Bell, doit réussir le plus souvent, étant légèrement modifiée, comme nous le proposons.

Je sais que l’on peut dire que vainement on comptera, pour opérer la réduction des hernies, sur l’effet mécanique que le poids et la traction des viscères du ventre doivent former sur les parties déplacées ; on peut même croire, au premier coup d’œil, que cette idée est erronée, parce que l’abdomen est entièrement plein, et que les viscères qu’il contient sont maintenus dans leur position par les ligaments et par la pression des muscles respiratoires; que ces viscères ne peuvent pas , par cela même , passer

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d’une partie de la cavité dans une autre, mais qu’ils restent dans la même place , soit que la tête , soit que les pieds forment le point le plus élevé du corps.

Mon opinion est entièrement contraire , non pas parce que j’ai des observations de hernies inguinales formées par l’estomac et même par la rate , mais parce que l’expérience m’a convaincu que tous les viscères de l’abdomen sont plus ou moins portés vers la poitrine ou le bassin , selon que la tête ou les pieds sont le point le plus élevé du corps.

L’expérience est ici au-dessus du raisonnement. En effet, j’ai souvent trouvé, sur le cadavre, des hernies trèsvolumineuses qu’il n’était plus possible de faire rentrer ; elles avaient, comme le dit Jean-Louis Petit, perdu leur droit de domicile, et les personnes ainsi affectées étaient obligées, pendant la vie, de soutenir les parties hors du ventre avec un suspensoir. J’ai souvent vainement fait, sur le cadavre, des tentatives de réduction ; il m’a été impossible de faire rentrer dans le ventre les parties sorties , quoiqu’il n’y eût point d’adhérence de l’intestin ni de l’épiploon, et quoique le sac ne présentât point de collet ni de rétrécissement d’aucune espèce ; tandis qu’en plaçant le cadavre perpendiculairement, la tête en bas et les pieds en haut , et en secouant un peu le corps , on voyait les parties rentrer, ou d’elles-mêmes, ou par la plus légère pression, et l’on reconnaissait bien alors que les viscères étaient portés vers le diaphragme , par la saillie qu’on observait dans la région de l’épigastre. Ainsi il n’y a rien à dire contre un fait.

Sur quelques sujets, j’ai essayé des tentatives de réduction , le cadavre étant seulement placé horizontalement

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Ne pouvant pas faire rentrer les parties, je me suis déterminé à ouvrir le ventre et à mettre les viscères de l’abdomen à découvert; j’ai saisi les deux bouts de l’anse de l’intestin qui formait la hernie, je les ai tirés doucement à moi , et cette anse est rentrée dans l’abdomen sans presque faire éprouver de résistance.

J’ai trouvé des sujets chez qui les parties résistaient un peu. Alors , au lieu de continuer à tirer sur les deux bouts de l’intestin en même temps , je ne tirais que sur l’un des deux, et l’intestin se dégageait facilement. J’ai également observé que , sur certains cadavres qui avaient des hernies volumineuses, j’éprouvais de la résistance à faire rentrer les parties, lors même que je ne prenais qu’un des bouts de l’anse. Dans cet état, je lâchais le premier bout, je prenais l’autre, et l’intestin rentrait avec beaucoup de facilité.

J’ai cherché à m’expliquer la raison de cette différence ; je crois l’avoir trouvée en ce que, dans le premier cas, j’avais par hasard tiré sur la portion inférieure de l’intestin , et que , dans le second , j’ai agi sur la portion supérieure de ce conduit. En effet , il semble que je devais éprouver cette résistance ; car une quantité d’intestin , d’abord engagée dans l’anneau , est poussée plus avant dans le sac par une seconde quantité , et celle-ci par une troisième ; or, il est probable que c’est aux dépens de la portion supérieure de ce canal , qui est plus longue , que cela doit arriver, plutôt qu’aux dépens de la portion inférieure , qui est plus courte. Ainsi la partie d’intestin , sortie la dernière, doit se dégager et rentrer la première plus facilement que la portion inférieure, qui est déjà dans le sac herniaire , et qui est comprimée par la portion su-

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périeure sortie ia dernière. Quoi qu'il en soit, dans les hernies un peu volumineuses, j’ai toujours reconnu que le bout supérieur de l’intestin se dégageait plus facilement que le bout inférieur.

Il n’y a pas de comparaison entre la force qu’il faut employer sur le cadavre pour faire rentrer les parties d’une hernie au moyen du taxis, et celle qu’on employé en tirant sur les intestins ou l’épiploon , lorsque l’abdomen est ouvert ; il suffit d’une légère traction pour les remettre dans le ventre. ,

Peut-être est-ce cette facilité à faire rentrer les parties, lorsque les viscères de l’abdomen sont à découvert, qui a engagé Rousset et Pigrai à proposer une méthode particulière pour opérer la hernie étranglée. Voici comment elle est décrite par Rousset.

« On y procède en faisant une ouverture au ventre, un »peu au-dessus de la hernie. On coupe avec précaution »la peau, les muscles et le péritoine, jusqu’au lieu où les «parties sortent, et après avoir écarté et agrandi cette ouverture, on remet l’intestin en dedans ; ensuite on réu- »nit la plaie au moyen de la gastroraphie. »

Rousset, qui a écrit vingt-neuf ans avant Pigrai, nous apprend que cette opération, qu’il regarde comme nouvelle , a souvent été pratiquée.

« La manière défaire cette opération (dit Pigrai), c’est «premièrement qu’il faut situer le malade à la renverse, «puis faire l’incision un doigt au plus au-dessus du lieu «qui est serré, parce que dessus ce lieu on ne la peut faire «sans blesser l’intestin. L’ouverture étant faite jusqu’au «péritoine, on fera tourner le malade sur la partie oppo- «site, afin de reculer les intestins du lieu où l’ouverture

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»doit être faite , puis couper le péritoine et mettre un doigt «dans la plaie , retirant doucement et peu à peu l’intestin «qui est tombé, en le retournant en sens naturel , ayant »la main un peu frottée ou de beurre frais ou d’huile d’a- » mandes douces , et s’il y en avait telle quantité de tombée «qu’on fût contraint de faire plus grande ouverture, il la «faudrait continuer jusqu’au lieu serré, mais en y mettant «le doigt, et la faire dessus , ou sur un spirille (spatule)

«proprement fait pour la conservation de l’intestin, etc. »

(Pigrai, Epitomé des Préceptes de Médecine , page 289.)

Ainsi nous voyons que Pigrai , quoique venu après Rousset , n’a presque rien ajouté au mode opératoire décrit par son devancier.

Dans cette méthode , il est à craindre que l’intestin et l’épiploon n’aient contracté des adhérences avec le sac et que la gangrène ne s’en soit déjà emparée, ce qui est arrivé à l’un des malades dont Rousset a conservé l’histoire , et dont toutefois la guérison a été complète.

D’après l’exposé que je viens de faire , on voit que presque tout avait été dit, mais que rien encore n’était définitivement arrêté pour faire rentrer dans l’abdomen les parties sorties. Cependant les principes pouvaient être regardés comme établis par les méthodes de Paré , de Fabrice d’Aquapendente et de Covillard, aidées de l’action des réfrigérants employés par Jean-Louis Petit, Clacius, Theden , et particulièrement par Alex. Monro ; car la position fortement inclinée et l’action des réfrigérants appliqués sur la tumeur herniaire agissent très-efficacement pour faire rebrousser dans le ventre les parties sorties de cette cavité.

Mais par quel mécanisme cette rentrée s’opère-t-elle?

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Nous avons déjà dit comment la position du malade peut agir sur les parties sorties ; nous allons y revenir en deux mots ; nous examinerons ensuite comment les réfrigérants peuvent contribuer à la rentrée de l’intestin formant hernie.

Nous avons dit que, dans la position verticale ou seulement oblique du corps, la tête étant dirigée en bas, tous les viscères étaient portés vers le diaphragme, et pouvaient être considérés comme suspendus aux parties engagées dans l’anneau ou sous l’arcade crurale. Dans cette position , d’abord les viscères éloignés des régions iliaques et pelviennes devaient, par leur propre poids, agir sur les parties formant la hernie ; l’anse d’intestin sortie la dernière doit se dégager la première ; à mesure que ces anses se replacent dans l’abdomen , toutes les parties rentrent successivement dans cette cavité, et souvent sans qu’on soit obligé de pratiquer le taxis, à moins qu’il n’y ait quelque portion d’épiploon dans la hernie, parce que cette partie se dégage plus difficilement que l’intestin.

Actuellement si nous examinons comment les réfrigérants agissent pour faire rentrer les parties, d’abord nous voyons que le dartos et le crémaster sont peu propres à les faire remonter dans le ventre. D’ailleurs ils ne pourraient agir que sur la hernie inguinale ; car, dans le cas de hernie crurale, ces muscles en sont éloignés et ne peuvent rien sur elle : cependant les parties rentrent, dans l’un et l’autre cas, par l’application des réfrigérants.

Ainsi je crois que les corps froids portent directement leurs effets sur l’intestin, en réveillent l’action et en augmentent le mouvement, que la hernie soit inguinale ou crurale, etc.

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En examinant Faction et les mouvements des libres circulaires et longitudinales du conduit alimentaire , on peut concevoir la part que l’intestin prend par lui-même à sa rentrée dans l’abdomen.

Dans le temps ordinaire de la vie , et particulièrement pendant la digestion des aliments , les libres circulaires de l’intestin se contractent successivement , depuis le commencement du duodénum jusqu’à la lin de l’iléon, et elles offrent une sorte de mouvement ondulatoire ou vermiculaire de haut en bas. On voit les libres se contracter et agir sur le chyme, et, lorsque cette matière est un peu descendue, les premières fibres se relâchent, et celles qui sont au-dessous se contractent, compriment le chyme et le portent plus bas. C’est par suite de mouvements de cette espèce que les matières sont poussées vers le gros intestin , qui les porte au dehors.

Mais, si les matières chymeuses sont poussées ainsi de haut en bas par l’action des fibres circulaires, nous voyons aussi que les libres longitudinales fixées, d’une part, au pylore, et de l’autre, à la valvule iléocécale, agissent de bas en haut, et, en glissant sur les matières chymeuses, tendent à raccourcir l’intestin grêle, à lui faire décrire une ligne droite, et à rapprocher l’extrémité iléocéale de l’extrémité pylorique. Ce mouvement est très-favorable pour forcer la portion d’intestin contenue dans le sac herniaire à en sortir et à rentrer dans l’abdomen ; c’est du moins ce que nous pensons devoir être arrivé , lorsque les hernies sont rentrées par l’effet des réfrigérants.

D’ailleurs , lors des accidents de l’étranglement, les mouvements des fibres circulaires, de péristaltiques qu’ils sont dans l’état de santé, deviennent ici antipéristaltiques,

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et en quelque sorte congénères de ceux des fibres longitudinales. Au lieu de pousser le chyme de haut en bas, ils le poussent de bas en haut. Les malades vomissent alors des matières stercorales, et, dans cet état, ils sont en grand danger ; on voit aussi quelquefois la hernie rentrer seule et tous les accidents cesser sur-le-champ , ce qui ne peut être arrivé que par Faction spontanée des fibres musculaires longitudinales de Fintestin et peut-être même des fibres circulaires.

Mais, malgré ce que je viens d'exposer, malgré les trois

observations que j’ai rapportées au commencement de cet article , et même malgré l’opinion favorable des auteurs que j’avais consultés, je voulus encore soumettre cette méthode à l’épreuve de l’observation , et les occasions de l’expérimenter de nouveau ne tardèrent pas à se présenter.

Je dois dire ici que j’ai été favorisé dans mes recherches, de la manière la plus bienveillante, par M. le baron Yvan, alors chirurgien en chef de l’Hôtel des Invalides.

Dans une période de vingt-cinq ans, un grand nombre de militaires invalides s’est présenté à l’infirmerie de l’Hôtel, ayant des hernies compliquées d’étranglement et accompagnées d’accidents graves. J’ai noté particulièrement dixneuf cas : cinq étaient compliqués primitivement d’étranglement avec inflammation , et quatorze avec engouement de matières. Dans ce nombre, il y avait plusieurs entéro-épipîocèîes.

Parmi celles qui étaient compliquées d’inflammation , deux étaient des hernies récentes ; les trois autres existaient depuis quelque temps, mais ordinairement rentraient et étaient contenues facilement.

Dans l’un des deux premiers cas, les accidents étaient

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développés depuis vingt-sept heures, et la hernie rentra après huit heures de situation sur le plan incliné, et de l’application de la glace.

Le second malade souffrait depuis trente-deux heures, et paraissait dans un état désespéré. Cependant, avant de se déterminera l’opération, il fut mis sur le plan incliné; on appliqua la glace sur la tumeur, comme dans le premier cas, et la hernie rentra dix heures après.

Dans les trois autres cas, les accidents étaient aussi très-graves et existaient depuis environ trente à trente-six heures. Ici les parties sont rentrées plus tard que dans les deux premiers cas.

Chez l’un de ces individus, la réduction se ht dans l’espace de treize heures; chez un autre, au bout de quinze heures environ ; te troisième resta près de dix-huit heures, et l’on commençait à désespérer du succès, lorsque la hernie rentra presque sans effort.

11 faut faire remarquer que d’abord le taxis, par la méthode ordinaire , avait été employé sans succès sur tous ces malades. Presque tous avaient été saignés plusieurs fois, on leur avait administré des lavements, et les bains n’avaient pas été négligés.

J’ai dit que j’avais noté quatorze cas de hernies étranglées avec engouement de matières. Chez plusieurs des treize malades qui furent couchés sur le lit à plan incliné , les accidents se manifestaient depuis deux jours; chez quelques-uns, les vomissements et le hoquet existaient depuis trois jours ; il y en eut même un qui éprouvait les accidents de l’étranglement depuis environ cinq jours. Chez tous, les parties sont rentrées dans les vingt-quatre, trente et quarante premières heures.

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Le quatorzième malade, affecté de hernie compliquée d’étranglement avec engouement, ne fut pas traité par la même méthode que les premiers. Du reste, on 11e négligea aucun des autres moyens employés en pareil cas ; mais les accidents n’en continuèrent pas moins, et Ton fut obligé d’en venir à l’opération : le malade succomba. Cependant, si une opération bien faite doit réussir, celle-ci aurait dû être suivie d’un plein succès, car on n’avait rien omis pour tâcher de le sauver.

Toutes les fois que cette méthode a été pratiquée aux Invalides, voici comment on se comportait :

Aussitôt que le malade arrivait, on commençait à faire avec ménagement quelques tentatives de réduction. Si elles étaient infructueuses et que les accidents fussent assez intenses , on lui faisait prendre un bain ; on le saignait et on laissait couler le sang plus ou moins , selon que l’étranglement était avec engouement ou avec inflammation. On renouvelait la saignée, s’il en était besoin ; on ne manquait jamais d’administrer des lavements purgatifs ou émollients, suivant les cas. Si, après l’emploi de ces moyens, les parties ne rentraient pas, le traitement de la maladie était continué de la, manière suivante :

On prend un matelas, que l’on plie en double, comme il est représenté sur la planche III, de manière que le bord du pli supérieur dépasse un peu le bord du pli inférieur, et que la surface du matelas décrive bien un plan trèsoblique. On met, selon le besoin, un ou deux traversins sous le talon du matelas, pour augmenter l’obliquité; on recouvre le tout avec un drap.

Les choses ainsi disposées, on place le malade sur le lit, de manière que les fesses soient posées sur Se milieu

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du matelas, que les cuisses soieut allongées et sur la meme ligne que le ventre ; enfin , que le bassin soit en haut et très-élevé, et que la région diaphragmatique de l’abdomen soit située le plus bas possible. On met un petit traversin sous la teto du malade, pour la relever un peu, alin qu’il puisse garder cette position inclinée tout le temps nécessaire pour la réduction des parties.

Après cela, on fait des applications froides sur la tumeur ; on employé de préférence de la glace pilée, qu’on introduit dans une vessie, en remplissant celle-ci au tiers seulement, afin que, posée sur la hernie, elle puisse bien entourer la tumeur dans la plus grande étendue possible. On a soin de remettre de la glace dans la vessie , aussitôt que la première est fondue , et chaque fois on fait quelque tentative de réduction. Presque toujours les parties rentrent dans les dix ou quinze premières heures, et il est rare de les voir dépasser la trentième heure de traitement.

Jamais je n’ai vu arriver d’accident par suite de l’application de la glace sur la tumeur, quel qu’ait été l’état de la hernie, et la maladie a toujours cédé à l’emploi de cette méthode.

Je crois que l’on pourra espérer le même succès toutes les fois que l’on sera appelé à temps , lorsque l’étranglement aura lieu à une hernie récente , et même sur une hernie ancienne, si avant l’étranglement on pouvait facilement la faire rentrer dans l’abdomen.

Mais si l’étranglement est arrivé à une hernie volumineuse ancienne, qui depuis long-temps 11e rentre pas, et que l’on soit obligé de soutenir les parties au dehors avec

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un suspensoir, dans ce cas ce n’est que par l’opération qu’on peut espérer de faire cesser les accidents et de sauver le malade.

En effet, le sac peut s’être rétréci dans quelque point; il peut former un ou deux collets ou avoir contracté des adhérences avec l’intestin. Dans cet état, ce 11e serait pas sans danger que l’on ferait rentrer la hernie. D’ailleurs , dans ce cas, les parties, même supposées libres et sans adhérence dans le sac, ne pourraient guère se replacer dans la cavité abdominale sans causer beaucoup de douleur, et peut-être de nouveaux accidents.

Tous les malades dont j’ai parlé dans ce mémoire ont été guéris des accidents causés par l’étranglement des parties, mais ils sont restés avec leur infirmité et dans la même condition qu’auparavant. 11 est fâcheux qu’on ne puisse pas guérir radicalement une hernie. On a déjà proposé un grand nombre de moyens pour tâcher d’atteindre ce but; presque tous ont échoué. Je ne connais que la situation qui a réussi à Balesme, et qui réussit constamment chez les enfants. Chez eux, la situation horizontale , et une légère pression produite par un bandage simple , suffisent pour empêcher les parties de sortir de l’abdomen. Au bout de quelques mois, les anneaux sont rétrécis, les ligaments ont repris leur ressort; les viscères, ayant augmenté de volume, restent à leur place, et ordinairement la hernie ne reparaît plus.

Je n’oserai pas affirmer qu’on obtiendrait le même résultat chez les adultes que chez les enfants. Cependant certains phénomènes, qu’on observe chez l’homme malade, en laissent entrevoir la possibilité. En effet, nous voyons que toutes les cavités, tous les conduits, quels

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qu'ils soient, se rétrécissent aussitôt que la fonction qu’ils remplissent cesse d’être exercée.

Par exemple, un homme a un œil atrophié; on reconnaît, après quelques années, que l’orbite de ce côté a perdu de ses dimensions , et est beaucoup moins ample que l’orbite du côté opposé.

Un phénomène beaucoup plus remarquable encore est celui qu’on observe chez un individu qui a perdu la faculté d’entendre d’une oreille : les sons cessant de parvenir dans le labyrinthe, le conduit auditif externe se rétrécit insensiblement, et devient visiblement plus étroit que celui du côté opposé. Les sons ne semblent pas par euxmêmes capables d’entretenir la dilatation de ce conduit; cependant le fait n’en existe pas moins.

J’ai remarqué plusieurs fois le même phénomène sur l’oreille interne des cadavres des personnes qui avaient perdu l’audition d’un seul côté, par suite de l’atrophie du nerf acoustique. Chez elles, toutes les cavités du labyrinthe étaient diminuées de capacité et étaient comparativement plus petites que celles du côté opposé. Nous reconnaissons encore ici que l’oreille, par sa disposition merveilleuse, est faite pour entendre, comme l’œil est fait pour voir.

Quinze invalides ayant eu le corps de la mâchoire inférieure emporté par un coup d’arme à feu, nous avons observé chez tous, après plusieurs années de séjour à l’hôtel, que la voûte palatine était rétrécie, enfoncée, et disposée presque en forme de gouttière , allongée d’avant en arrière : on voyait que les rebords alvéolaires étaient beaucoup rapprochés; cela venait de ce que, la mâchoire infé—

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rieure n’existant plus, la déglutition seule s’exécutait, et qu’il n’y avait plus de mastication.

Une dent est arrachée, on voit bientôt l’alvéole s’effacer.

Un homme célèbre, qui avait une voix forte et sonore, a été atteint tout-à-coup d’aphonie, à l’âge de cinquante ou cinquante-cinq ans; il a vécu jusqu’à quatre-vingt-dix ans, sans que la voix se soit rétablie. A sa mort, on a trouvé le larynx peu développé, les ligaments de la glotte et les ventricules du larynx entièrement effacés. J’avais depuis long-temps fait la même remarque sur d’autres sujets qui étaient à peu près dans le même état.

Le canal artériel, le canal veineux, les artères et veines ombilicales s’oblitèrent n’ayant plus de fonctions à remplir après que l’enfant a respiré.

Un os long contenant un séquestre a une cavité large , spacieuse , mais elle se rétrécit et revient sur elle-même après que la portion nécrosée a été enlevée.

Une personne a perdu une portion plus ou moins grande du poumon d’un côté, par suite d’une suppuration soit tuberculeuse, soit traumatique; on voit la poitrine, du côté malade, se rétrécir insensiblement, pour se rapprocher de la portion du poumon restante; les côtes se touchent presque ; au lieu de rester aplaties, elles deviennent cylindroïdes , et le sternum s’incline un peu du côté affecté. C’est M. le baron Larrey qui a enrichi la physiologie de l’homme malade, de la connaissance de ce dernier fait très-remarquable.

Dans le cas de luxation non réduite, on voit que la cavité abandonnée s’efface, et la tête de l’os s’en pratique une autre dans le voisinage.

DES HERNIES

D’après tout ce que nous venons de rapporter, on conçoit la possibilité d’obtenir le rétrécissement de l’anneau, en éloignant la cause qui le dilate; et peut-être, par ce moyen, parviendrait-on à guérir radicalement les hernies. Voici comment :

il faudrait mettre le malade dans la position oblique que nous avons indiquée, et la lui faire garder pendant deux ou trois mois, alin de permettre aux intestins de se replacer d’une manière stable dans l’abdomen. Dans cette position, le mésentère, en reprenant son ressort, se raccourcirait, perdrait de sa longueur; l’anneau inguinal et l’arcade crurale se rétréciraient comme tous les conduits dans lesquels n’existent plus les parties qui auparavant les tenaient dilatés : je me persuade que la même chose arriverait encore ici , quoique le cordon des vaisseaux spermatiques continuerait d’exister dans l’anneau.

Ainsi, puisque tous les jours, chez les enfants, ce moyen réussit, et que Dalesme, membre de l’ancienne Académie des Sciences, s’est guéri lui-même par la seule position , à l’âge de soixante-dix-huit ans, je ne vois pas pourquoi elle ne pourrait pas réussir à un âge beaucoup moins avancé. Je pense que la position proposée serait encore plus favorable à la guérison que la situation employée par Dalesme, qui se couchait seulement du côté opposé à la maladie.

Si l’on avait le bonheur de guérir radicalement une hernie, il ne faudrait pas oublier que les mêmes causes pourraient produire les mêmes elïets ; car l’estomac, l’arc du colon, le foie, la rate, agissant continuellement par leur poids et par l’action du diaphragme sur l’intestin grêle, sur la portion iliaque du colon et sur le cæcum.