Mémoires ophthalmologiques

(Extraits des Annales d’oculistique, publiées à Bruxelles par le l)r WARLOÏÏONT.)

Recherches et observations sur les tubes cornéens.

Les investigations auxquelles s’est livré le savant professeur Bowman, ont fait faire à l’anatomie de la cornée d’incontestables progrès, et la découverte des tubes cornéens que la science lui doit, nous semble destinée à jeter une vive lumière sur divers points intéressants de l’ophthalmologie, où l’œil du savant n’a pas encore pénétré.

Après avoir lu attentivement les descriptions qu'il en a données, j’ai trouvé de l’intérêt à répéter ses expériences. Je consignerai dans les lignes qui vont suivre les résultats que j’en ai obtenus et les considérations que m’a suggérées cette nouvelle découverte de la moderne anatomie.

Mes premiers essais consistèrent à injecter du mercure dans la cornée d’un bœuf, au moyen de tubes capillaires, en suivant les règles prescrites par le professeur de Londres. Je n’en obtins aucun résultat satisfaisant; le mercure ne pénétrait que difficilement dans la substance de la cornée, et comme il ne pouvait se répandre dans les interstices cornéens, il retombait en dehors de l’ouverture artificielle. J’eus recours alors à un mode d’injection imaginé par notre célèbre professeur Delle Chiaie, dont Naples s honore à juste litre, et (pii consiste dans des injections

d’air, découverte précieuse et qui a fait faire de grands progrès a 1 anatomie comparée. Je pris un œil de bœuf très frais, j’y fis une petite incision sur une lamelle de la cornée, et y ayant fais pénétrer la pointe d’un tube capillaire, j’y insufflai de l’air. Je vis bientôt une bulle se développer entre deux lamelles de la cornée; je fermai alors avec un doigt l’ouverture pratiquée, puis ayant comprimé la cornée avec deux autres, je vis, non sans

Fig.

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Fig. 2.

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satisfaction , que l’air se frayait un passage au travers des petits canaux, en produisant une légère crépitation. Je reconnus, au moyen du microscope à l’aide d’un léger grossissement, les tubes cornéens décrits par Bowman, et disposés comme dans la fig. 1. Dans une seconde expérience sur une cornée humaine, je parvins à remplir d’air les tubes cornéens, qui se présentèrent comme dans la fig. 2.

Encouragé par ces succès, je renouvelai à plusieurs reprises mes essais, parce que mes

"f ^ premières injections n’avaient fait qu’ébaucher C K les tubes et que j’espérais arriver à des résultats £> C? plus complets. Mon espérance ne fut pas trom-

pée.

J’avais observé que toutes les fois que je pratiquais les injections d’air dans la cornée d’individus morts seulement depuis quelques heures, je n’y réussissais que difficilement et incomplètement, ce que j’attribuai à ce que les lamelles étant élastiques et adhérentes entre elles , l’air trouvait de grands obstacles à s’y frayer un passage. Jepratiquai alors l’insufflation sur des cornées qui avaient été enlevées du cadavre depuis vingt-quatre heures.

Fig 3,

et le résultat en fut plus complet (fig. 3). 11 le fut plus encore sur d’autres, qui avaient quarante-huit heures cle date (fig. 4). Enfin, dans des cornées que j’avais laissées en macération dahs l’eau pendant six, huit, dix, vingt-quatre heures, les

«■’ig- ■*. tubes cornéens se dé-

velopèrent d’une manière admirable, à la moindre insufflation. Je parvins môme à découper des couches de lamelles injectées d’air et qui, examinées au microscope, se présentèrent sous un léger grossissement, comme dans les fig. 5, 6, 7.

Après ces essais j’en revins aux injections de mercure, qui me réussirent mieux suides eornééS soumises au préalable à la macération, mais qui ont l’inconvénient de distendre trop fortement les tubes, à cause du poids du métal, et de les faire ainsi paraître sous un plus gros volume, ce qui me fait préférer les injections d’air, qui leur laissent leur état normal ou à peu près. Je suis parvenu par ce moyen à constater

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qu’il y a autant de réseaux de ces tubesque delamellesdans la cornée, ainsi que Bowman lavait annoncé, et que ces couches ne communiquent nullement entre elles, circonstances que les injections de mercure ou celles d’ichthyocolle ne pouvaient faire découvrir parce que l’épaisseur de la matière de l’injection empêche le passage de

la lumière et cache les couches inférieures. La méthode d’injection de Delle Chiaie a donc ici une incontestable supériorité sur toutes les autres.

Voyons maintenant quelssont lesfonclions et les usages de ces mêmes tubes dans l’œil sain, après quoi nous tâcherons de découvrir le rôle qu’ils peuvent jouer dans la pathologie de la cornée, partie très intéressante à connaître, à cause de la fréquence des maladies dont cette membrane peut être le siège et de la haute importance des fonctions qu’elle est appelée à accomplir.

Lès tubes cornéens injectés ont une grande ressemblance avec les vaisseaux hymphcitico-veineux de tous les mollusques décrits et figurés par M. Delle Chiaie , principalement dans le Thétys, dans la Pleuro-phyllidia, dans hAplisia, dans les Pecten, dans les Lepas. (V. Descrizione e Notomia degli animali inverte-

brnli délia Sicilia citeriore, Napoli, 1841, vol. 1°, p. 8.) Or, cel appareil est considéré par lui comme étant formé par des vaisseaux lymphatiques et veineux incomplets, à l’état rudimentaire, dans un premier degré de développement chez ces animaux qui manquent du système lymphatique et veineux; c’est-à-dire que ces vaisseaux ne sont que des canaux privés de leurs parois, et qui, dans un second degré de développement dans l’échelle zoologique supérieure, acquièrent des parois; viennent ensuite des vaisseaux et des nerfs propres , qui s’unissent enfin pour former des ganglions et des glandes lymphatiques dans le plus complet développement. L’anatomie comparée peut donc ici nous être d’une grande utilité, car sans nous perdre en longs raisonnements et en vaines hypothèses, nous pouvons soutenir par analogie que la cornée n’est pas une membrane arrivée à son maximum de développement, mais bien une membrane incomplète, fonctionnant dans l’œil comme un verre convexe, et servant seulement à livrer passage aux rayons lumineux; qu’elle a des vaisseaux lymphatiques à l’état rudimentaire, tels que nous les voyons dans les premiers degrés de l’échelle animale, et que cela est d’autant plus vraisemblable que l’anatomie n’y a pas encore démontré clairement l'existence des vaisseaux lymphatiques. Le sérum qui traverse ces tubes, à l’état physiologique, servirait à distendre la cornée et à y maintenir la transparence dans les lamelles; c’est, en effet, à la présence d’un liquide que ce tissu doit sa translucidité, puisque, quand on le comprime entre les doigts ou qu’on l’abandonne aux lois de l’évaporation, on le voit s’obscurcir et devenir opaque.

La formation des vaisseaux dans l’état pathologique, nous présente un autre point d’analogie avec ces tubes. En effet, lors de la naissance des vaisseaux dans un tissu de nouvelle formation , l’on voit les globules du sang se disposer en ligne l’un après 1 autre et former un sillon, et ce sillon se perfectionner par

degrés, jusqu’à acquérir des parois. Supposons, pour un instant, que ces vaisseaux, par un arrêt de développement, arrivés à l’état dans lequel ils forment le sillon dans le nouveau tissu, sans avoir encore acquis de parois , s’arrêtent à ce point de leur évolution, et nous aurons les tubes cornéens tels que nous les avons observés sur l’homme et sur les animaux. Si nous examinons enfin la cornée sous le rapport de ses dispositions à l’inflammation, nous y trouvons un autre point d’analogie avec le système lymphatique. Nous voyons, en effet, que la cornée s’enflamme souvent, et j’oserais même affirmer le plus grand nombre de fois, chez les personnes scrofuleuses et lymphatiques, chez les individus enfin où le système lymphatique est prédominant et prédisposé aux inflammations, comme chez les enfants scrofuleux et pendant toute l’enfance , qui nous offre certainement le plus grand nombre des maladies de la cornée.

Cette manière d’envisager les fonctions de ces tubes servirait même à justifier l’opinion d’un célèbre anatomiste contemporain, le professeur Arnold, qui considère la cornée comme un ganglion lymphatique. (Y. Rognetta, Traité pratique d’ ophthalmologie , p. 403.) Je pense, d’autre part, que ces tubes doivent jouer un grand rôle dans certaines maladies de la cornée, et surtout dans les suites de l’inflammation. Examinons, par exemple, le pannus, le néphélion, l’albugo et les divers obscurcissements delà cornée: dans le pannus, la lymphe plastique exsudée dans la période inflammatoire se présente, dans le commencement, comme des points isolés ; ces points se réunissent ensuite, et se fondant entr’eux, finissent par former dans le tissu de cette membrane des couches de lymphe plastique. A un degré plus avancé, des vaisseaux sanguins viennent donner la nutrition à ces produits , qui se trouvent en dehors du système vasculaire. Si ces exsudations sont en dehors du système de la circulation, dans quelle partie peut-on admettre qu’elles résident? Il est évident qu elles

doivent se trouver dans la substance de la cornée, c’est-à-dire entre ses lamelles, dans les interstices de ces lamelles.

Mais, puisque ces interstices, ces lacunes ( areœ iiitcrcellulares, interstitielles ) réunies par de petites lamelles, sont précisément ce que Bowman a appelé tubes cornéens, il est évident, et même indispensable, que la lymphe exsudée se fraye un passage à travers ces tubes, s’y arrête et s’y dispose en réseau, ayant trouvé un système de canaux exact et complet. Cette lymphe, se trouvant alors en dehors de la circulation, y séjourne longtemps et avec tant d’opiniâtreté, qu’il est très difficile d’en déterminer l’absorption.

La différente quantité de lymphe et sa position plus ou moins superficielle entre les lamelles, formeraient les différentes nuance? d’opacité de la cornée. La distension de ces canaux par le long séjour de la lymphe donnerait raison de ce fait, qu’après les pannus chroniques et invétérés, la cornée conserve pendant tout le reste de la vie un degré imperceptible d’obscurcissement et une grande propension à la récidive. Cette manière d’envisager le pannus de la cornée peut seule expliquer comment une inflammation aiguë , telle que l’ophthalmo-blennorrhée spontanée, ou inoculée, peut, en peu de jours, dissiper un pannus et restituer à la cornée sa transparence naturelle; car si la lymphe se trouvait disposée dans le tissu de la cornée, comme elle l’est dans les autres tissus de l’économie animale, elle devrait (d’après les mêmes forces qui la gouvernent dans les autres parties) se réunir après un certain temps , donner naissance à des fibres> à des vaisseaux, et former un nouveau tissu, dont on ne pourrait pas aisément déterminer la résorption par des médicaments astringents ou par une nouvelle inflammation.

Dans les expériences faites par Bowman, il y a ailleurs quelques lignes qui prouvent que l’exsudation de l’inflammation occupe précisément le lieu que nous avons indiqué. Je crois utile de transcrire ce passage :

« Quand on comprimait suffisamment le mercure, on vovait * « les lamelles horizontales se séparer dans un espace plus ou « moins considérable, et former des taches irrégulières et apla- « ties, très semblables, pour la forme , à ce qui survient dans « l’affection nommée onyx. »

J’ai tenté en dernier lieu de me procurcrdes cornéesmalades, et d’exciter des cornéites dans les animaux, pour faire des expériences définitives; mais les cornées que je suis parvenu à me procurer jusqu’aujourd’hui n’avaient que des leucômes, et les taches épaisses et fortement opaques ne donnant point de passage à la lumière, je n’ai pu rien découvrir, ni avec le microscope, ni avec des verres grossissants. J’ai excité, par le moyen des acides et des déchirures, des congestions dans la cornée des lapins; mais mes recherches ont été aussi infructueuses, car la kératite ne se manifesta pas ; je me réserve de répéter l’expérience sur les chevaux et sur les chiens, et je me flatte d’un plus heureux succès.

Je crois, en attendant, avoir prouvé :

1° Que, pour bien examiner les tubes cornéens, il est de grande utilité de se servir de cornées qui ont été en macération pendant un ou deux jours, et que les injections d’air, suivant la méthode du professeur Delle Chiaie, sont préférables à celles de mercure et d’ichthyocolle.

2° Que l’on peut considérer ces tubes comme un système de vaisseaux lymphatiques à l’état rudimentaire.

3° Que c’est précisément dans ces tubes que réside la lymphe plastique exsudée dans le cours de l’inflammation, et qui donne lieu au pannus, au néphélion, au nuage, et aux autres obscurcissements de la cornée transparente.

P. S. J’ai eu, ces derniers jours, l’occasion de pratiquer l’opération du staphylôme partiel sur un enfant de quatre ans. La cornée était malade depuis six mois. Le morceau enlevé, observé au microscope quelques heures après l’opération, présentait vers

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1g bord supérieur de petits canaux remplis de lymphe. Ou voyait dans l’un d’entr’eux quelques globules de sang. Je pense que ces canaux pouvaient être des vaisseaux capillaires

de la conjonctive cornéale. En laissant le morceau de cornée en macération pendant trois jours, j’ai observé dans la substance de la cornée des tubes à parois bien déterminées (fuj. 8), dont un était jaunâtre^) et un autre contenait de la lymphe (cV). L’absence de vaisseaux lymphatiques (seule espèce à laquelle ces canaux pouvaient appartenir) dans la cornée

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fi». ».

saine, porte à croire qu’ils devaient être des tubes cornéens, rendus vaisseaux lymphatiques parfaits à la suite du travail inflammatoire.

J’ai même observé des cristaux, tels qu’on les voit dans les inflammations (c).

J ai laissé ce morceau de cornée encore pendant quatre jours en macération, et j’ai revu les mêmes tubes plus isolés (fig. 9).

Ayant laissé pluslongtemps encore la cornée en macération, les tubes

se sont isolés tout-à-fait (fig. 10), de sorte que les parois vasculaires sont ici très manifestes, et très bien limitées. Dans quelques points ils présentent même des ramifications (d). Ce fait pourrait peut-être prouver que ces canaux ne sont que des tubes cornéens, et que les tubes cornéens ne sont que des vaisseaux lymphatiques à l’état rudimentaire.

Poursuivant mes recherches dans un autre cas , à la suite de l’ablation d’un morceau de cornée staphylomateuse , pratiquée chez une jeune fille pour corriger la difformité à laquelle elle donnait lieu, et où l’inflammation qui avait précédé avait Fig. **. été longue et opiniâtre,

je trouvai la cornée engorgée de lymphe, et portant un albugo à sa partie inférieure. J’emportaiune portion semi-lunaire de la cornée que je trouvai dure, calleuse, épaissie, de telle sorte qu’il fallut forcer les ciseaux pour séparer le lambeau. Au microscope, je reconnus non-seulement les vaisseaux sanguins (fig. 11 ) qui de l’iris adhérent à la cornée se jetaientsur cette membrane, mais les tubes cornéens, que je parvins à isoler (fig. 12 et 13). Ayant répété l’observation sur un autre mor- Fig. ii3. ceau de cette cornée, j’en vis

une quantité entrelacés (fig.

14)et d’une teinte légèrement jaunâtre. J’observai en outre que la lymphe qui sortait par la pression de la substance de la cornée, avait la même forme que les tubes (fig. 15),

Fig. 1*

Fig. «3.

el qu’en cessant toute pression, on ne voyait plus que des granulations et de la lymphe, qui se disposait de nouveau en torme de tube, quand on renouvelait la pression {fi (J- 16). Le lendemain, j’observai les mêmes morceaux et l’évaporation avait fait disparaître la majeure partie des tubes. Je constatai enfin que ces tubes n’ont pas de parois, en ce que bien souvent, lorsque l’évaporation commençait à faire diminuer la partie la plus liquide, les tubes

(aient interrompus dans quelques endroits, cl que dans les espaces interstitiels, on ne voyoit rien du tout.

Ce fait, tiré de l’examen de l’œil vivant et malade, est la conirmation des principes que j’ai exposés dans ce travail.

De l’utilité de la décoction de RATANHIA DANS La kératite f.t PRINCIPALEMENT DANS L’OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

La kératite est sans contredit une des inflammations de l’œil les plus l'réquentes, les plus opiniâtres et les plus rebelles. Les progrès de la science ont fait sans doute que le chirurgien n’en est plus réduit à rester spectateur impuissant des désordres qu’elle amène, et néanmoins l’expérience a prouvé, d’une pari, le triste effet des émollients contre ces inflammations, et d’autre part, le danger de l’application des topiques astringents dans des cas où la sensibilité de la cornée est vivement exaltée.

La pratique rationnelle a proscrit à juste titre l’usage des astringents minéraux et fait donner la préférence à ceux tirés du règne végétal. Parmi ces derniers, l’infusion de crocus , combinée à Y opium, a. donné naissance au laudanum , dont l’usage fournit de très beaux résultats. J’ai pourtant observé que dans les kératites et surtout dans les ophthalmies scrofuleuses (qui très souvent ne sont que des kératites), son application était tout d’abord suivie d’une douleur assez vive et d’une irritation souvent très prolongée, dues à la grande sensibilité dont l’œil est atteint dans ces affections, ce qui doit faire restreindre l’emploi de ce précieux médicament à des cas déterminés.

Il était donc nécessaire de chercher dans le règne végétal une substance qui, convertie en collyre, pût être employée sans augmenter l’irritation dans les cas aigus. J’essayai successivement dans notre clinique ophthalmologique et à plusieurs reprises, pendant les années 1848, 1849 et 1850, les collyres au tannin, au columbo, et à la plupart des substances végétales astringentes employées en médecine, mais sans en obtenir de résultats favorables. Songeant alorsquele ratanhia n’avait pas encore élé essayé dans la pratique ophthalmiâtrique, je l’employai d’abord dans l’ophthalmie scrofuleuse légère, puis dans la première pé-

rioile de la kératite, et j’en obtins de bons effets que je pus faire constater par les étudiants et les chirurgiens qui fréquentaient alors ma clinique, et par mon très respectable père , qui en adopta l’usage, en m’assurant en avoir obtenu toujours les plus heureux résultats.

Il y a six ans aujourd’hui que je m’en sers et je puis affirmer que les effets ont été toujours les mêmes; l’œil ne souffre aucunement au contact de ce collyre; le malade ne ressent qu’une aridité dans l’intérieur de l’œil, et bientôt il se sent soulagé de la douleur de la cornée; la photophobie se calme, et les larmes diminuent beaucoup. Après les deux ou trois premiers jours, lorsque l’irritation est calmée, il n’a plus assez d’énergie et il faut le remplacer alors par le laudanum plus ou moins allongé. Le collyre au ratanhia est légèrement astringent, il n’occasionne aucune souffrance et dans maintes circonstances il peut être très utile sans jamais offrir d’inconvénients. 11 est insuffisant dans la cornéite qui accompagne l’ophthalmoblennorrhée, mais il est d’une incontestable et constante efficacité dans la kératite scrofuleuse et les différentes autres espèces de kératites.

Préparation. — Je fais bouillir une demi-once de racine de ratanhia dans 12 onces d’eau simple, ou de décoction de fleurs de sureau, jusqu’à réduction à moitié; j’obtiens ainsi un collyre rouge comme du vin, qui doit être filtré à travers du papier; avec un morceau de toile, j’en fais laver l’œil trois ou quatre fois par jour. Cette décoction perd avec le temps beaucoup de sa force, de sorte qu’il faut en avoir toujours de fraîchement préparée.

Cas remarquable de guérison d’une fistule lacrymale.

Philomène F..., âgée de 15 ans, souffrait d’une fistule lacrymale aux deux yeux, depuis plusieurs années, et comme elle

était atteinte, par suite d’un vice scrofuleux très grave, d’une exostose à la racine du nez, nous nous étions toujours refusés à l’opérer. Cependant, cédant enfin à ses sollicitations, je me décidai à faire l’ouverture du sac lacrymal, et la dilatation graduelle du canal nasal, combinée avec la cautérisation. Je fis une large ouverture sur la paroi antérieure du sac droit, selon la méthode de mon père, et y ayant introduit un stylet, je fis de vains efforts pour pénétrer dans le canal nasal; je renvoyai, selon mon habitude, à un autre jour cette partie de l’opération, parce que la suppuration abondante excitée par la présence de la charpie dans la blessure, rend ordinairement plus facile l’introduction du stylet dans le canal ; le lendemain et les jours suivants, je répétai les tentatives, mais toujours inutilement; je cautérisai alors avec l’azotate d’argent les bourgeons du sac, et je revins à la charge après quelques jours, mais sans aucun succès; je crus néanmoins un moment être parvenu à l’embouchure du canal, et je tentai la dilatation forcée; mais le stylet glissa avec force et produisit une dilacération du muscle orbiculaire, qui fut suivie d’un abcès. Ce fait me rendit plus circonspect, étayant de nouveau examiné attentivement les parties, je m’aperçus que le canal était entièrement fermé par l’exostose; je me décidai alors à tenter la perforation de l’os unguis, mais je trouvai aussi de ce côté une telle résistance, qu’il m’y fallut renoncer ; je dus me résoudre à l’attaquer parle fer rouge, et ayant éthérisé la malade, je me servis d’un poinçon rougi pour ouvrir un passage aux larmes; mais cela fut encore impossible, pareeque l’os unguis était devenu dur et résistant. Je proposai enfin à la malade l’usage d’un petit trépan, soit vers l’os unguis, soit vers le canal nasal; mais elle ne voulut pas s’y soumettre; je cautérisai donc à plusieurs reprises tous les bourgeons morbides du sac et je laissai se fermer l’ouverture externe, abandonnant le reste à la nature. A ma grande surprise, je visse guérir la fistule

sans larmoiement, et quand je revis la malade après un an, je constatai que la guérison s’était parfaitement soutenue.

Je me demandai quelle était la voie suivie par les larmes, puisque tout passage par le nez était oblitéré ; on supposera peut-être que quelque canal tortueux et très étroit pouvait exister, dans lequel le stylet ne parvenait pas ; mais si l’on remarque que des faits identiques existent dans la science, c’est-àdire que les larmes, après la totale destruction du sac et du canal nasal, ne causent pas toujours le larmoiement, et si l’on considère la préexistence de l’exostose, on jugera peut-être avec raison que le canal s’étant oblitéré graduellement, la nature, soit par la voie des vaisseaux lymphatiques si abondants dans la conjonctive, soit par l’évaporation, soit par ces deux moyens combinés, aura suppléé aux voies naturelles.

De l’utilité du sulfate de quinine dans l’ophtaamie