DANS LE CANCER DU PYLORE

Les auteurs qui se sont livrés avec le plus de succès

l'étude de l'anatomie pathologique, ne nous semblent pas avoir observé l’hypertrophie de la membrane musculaire de l'estomac, dans toute son étendue ; on n’en trouve d'exemples ni dans l'ouvrage de Morgagni ( De Sedibus , etc. ), ni dans celui de M. Prost ( Medecine éclairée, etc.), ni dans celui de M. Chardel, sur le Cancer de l'Ésitomac, ni dans d’autres recueils d'observations beaucoup plusrécens. On peut penser, par cela même , que la lésion dont il s’agit est au moins fort rare , et que les observations suivantes ne paraîtront pas dépourvues d'intérêt.

le OBsERvVATION.

Une fille, âgée de quarante ans, habituellement grasse et bien portante , fut admise à l'hôpital de Ja Charité (service de M. Chomel}), le 18 septembre 1825. Ses règles , établies à l’âge de douze ans. étaient remplacées

depuis cinq mois par des fleurs blanches; elle accusait un an de maladie, et était alitée depuis quinze jours. Habituée à une nourriture douce, mangeant par goût des légumes, ayant toujours eu des digestions faciles, elle avait senti, à l'époque indiquée, de la pesanteur à l’épigastre à la suite des repas, et après quinze Jours ou trois semaines de cet état, des nausées, puis des vomissemens avaient paru, d’abord éloignés , puis successivement plus rapprochés, au point de revenir tous les jours depuis un mois. Ces vomissemens avaient eu lieu , non après le repas immédiatement, mais vers la fin du jour , et alors la malade rendait la plus grande partie de ce qu’elle avait mangé depuis le matin. L'appétit avait successivement diminué, l’âmaigrissement avait fait de continuels progrès depuis six mois, et depuis le même temps la malade éprouvait souvent de la chaleur à l’épigastre, avait un goût d'œufs pourris dans la bouche , des nausées et des vertiges.

Le lendemain de son arrivée , elle était dans l’état suivant : figure très-amaigrie, fatiguée, sans expression de douleur ; forces très-abattües, maigreur considérable, sens et intelligence intègres ; langue humide et couverte d’un enduit blanchâtre peu épais, bouche pâteuse et amère, soif assez vive, anorexie incomplète, c'est-à-dire que la malade mangeait encore avec plaisir un peu de soupe, et quelquefois sans éprouver de malaise après l'avoir prise : épigastre insensible à la pression. À droite et au niveau de l’ombilic, tumeur du volume du poing, facile à sentir, indolente , à moins d’une pression un peu forte ; ventre plus gros et plus tendu à gauche qu'à droite, offrant, dans le premier sens, une saillie légère qui

DE LA MUSCULAIRE DE L'ESTOMAC. 123 avait exactement la forme d’un estomac distendu , dont la petite courbure finissait à un pouce et demi au-dessus et à droite de lombilic, tandis que la grande passail quatre pouces à gauche, et un peu au-dessous du même point; selles rares ; pouls petit, faible et lent; chaleur un peu au-dessous de ce qu’elle est dans l’état naturel, frissons rares néanmoins; respiration facile. ( Infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d'oranger, eau de Seltz, lavem. eh , trois soupes, deux bouillons. )

L'état de la malade fut à-peu-près le même les jours suivans : la soupe, les laits de poule, tout lui semblait lourd; l’eau de Seltz elle-même produisait de la pesanteur à l’épigastre, et on y renonça. Une potion gommeuse avec vingt grains de magnésie parut d’abord diminuer les aigreurs, mais fut bientôt supprimée , à raison de l’étouffement dont elle était suivie. Les tisanes furent changées plusieurs fois pour les mêmes raisons, et toujours sans succès.

Le 1%. octobre, anxiétés , vomissemens de bile, renvois presque continuels aigreurs, vents incommodes ; on ajouta à da potion gommeuse quelques gouttes de teinture volatile d’anis. Le 5 et les jours suivans jusqu'au 12, diarrhée, Le 9, vomissement de pruneaux mangés l’avant-veille, Le 21, la malade vomit, pour la première fois, un fluide brun, noir, épais; le lendemain, l'expression de la physionomie était profondément altérée , le visage très-effilé, la voix presque éteinte, la langue pâle, la conformation du ventre telle que nous l’avons décrite, les selles nulles depuis quatre jours ; le pouls était très-petit et très-faible , accéléré, La malade fut, à peu de chose

près, dans le même état les deux j jours suivans , et elle mourut le 24, à six heures du matin,

L'examen du cadavre eut lieu trente-six heures après la mort. |

A part la maigreur, il n’y avait de remarquable à

l'extérieur que le gonflement du tibia {non observé pendant la vie), sa carie, et une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, dans l’aine du même côté, tumeur formée par le développement des glandes lymphatiques de cette région, devenues entièrement tuberculeuses (1 ne Lartère fémorale correspondante était, dans toute sa longueur, plus épaisse et plus opaque que celle du côté opposé.

À la tête, on tr 1va deux à trois petites cuillerées de sérosité trouble dans la cavité de l’arachnoïde, la pie-mère légèrement injectée , le cerveau assez ferme et humide, piqué de sang; les ventricules latéraux contenant une très-petite A abee de liquide séreux, limpide.

Au cou, la trachée-artère et le larynx étaient dans l'état naturel.

À l'ouverture de la poitrine, les poumons ne s’affais-

(1) En exposant, dans nos Recherches sur la Phthisie, le résumé de nos observations sous le rapport de l'anatomie pathologique, nous avons dit qu à l'exception d’un cas, nous n'avions pas trouvé de matière tuberculeuse dans un organe quelconque, qu'il n'y en eût en même temps dans les poumons. Le fait qui nous occupe avait échappé à notre ! analyse , de sorte qu’au lieu d’une, il faut compter deux exceptions à la loi dont il s'agit, loi qu'ont d'ailleurs vérifiée tous les faits offerts à notre observation depuis un an, c'est-à-dire depuis l'époque à laquelle La première partie de nos Recherches a été imprimée:

-sèrent pas, leurs cellules étaient universellement dilatées, de la grosseur d’un grain de miliet environ; ils n'offraient que quelques adhérences celluleuses , étaient légers, à l'exception de leur partie postérieure et inférieure, d’où s’écoulait, par les incisions qu’on y pratiquait, une sérosité sanguinolente , un peu spumeuse, et assez abondante, — Le cœur avait à peine les deux tiers de son volume ordinaire , son tissu était ferme ; la membrane interne de l'oreillette gauché et la valvule mitrale opaques et épaissies.

L’estomac était volumineux, d’un blanc opaque à l'extérieur, occupait l’espace que nous avions remarqué pendant la vie à la surface de 1 ’abdomen, et se rétrécissait tout-à-coup, deux pouces et demi avant le pylore, ayant dans cette longueur beaucoup de dureté, une forme à-peu-près cylindrique, et une épaisseur de quinze à dix-huit lignes. Il contenait environ une bouteille et demie d’un liquide épais,

noirâtre, pareil à celui qui avait été vomi, et au milieu duquel se trouvaient des alimens à demi digérés, du vermicelle, quelques croûtes de pain, etc., etc. Ses parois, dhétiéo ti faite de la portion cylindrique indiquée, avaient plus du double de lépaisseur . qui leur est naturelle, et beaucoup de fermeté. La différence qu'elles présentaient sous ce dernier rapport avec un estomac sain, rappelait très-exactement celle qui existe entre les parois du ventricule droit du cœur, hypertrophiées, et celles du mème ventricule dans l’état sain. Cette consistance et cet excès d'épaisseur étaient le résultat de l’épaississement de la tunique musculaire dans toute son étendue. L'épaisseur de cette membrane variait suivant les différentes

régions de l'estomac, était d'une ligne et quelque chose de plus dans le voisinage du cancer, et d’une demi-ligne environ autour du grand cul-de-sac, ce qui est plus que le double de la même dimension dans l'état naturel : sa couleur n'était point altérée, son tissu était un peu plus serré que d'ordinaire , et ses faisceaux faisaient saillie à travers la membrane muqueuse. Celle-ci était pâle, très-ramollie, sans changement d'épaisseur. La portion cylindrique, par laquelle l'estomac finissait du côté du pylore, était si ré- trécie, qu’elle admettait à peine l'extrémité du petit doigt dans sa partie la plus large, et qu'à son centre sa surface déployée n'avait qu'un demi-pouce de largeur. Les parois de cette espèce de cylindre avaient de cinq à sept lignes d'épaisseur, et présentaient de dedans en dehors une couleur blanche orisâtre , puis d'un blanc laiteux, puis bleuâtre, avec un coup d'œil brillant et demi-transparent , et enfin un aspect blane laiteux. Ces différens aspects répondaient à autant de tissus, savoir : à la membrane muqueuse, au tissu sous-muqueux, à la membrane musculaire, et enfin au tissu cellulaire interposé entre elle et le péritoine, ce dont il était facile de se convaincre par la dissection. En la commençant deux pouces au-dessus de la partie dont ils agit, on voyait la membrane muqueuse ramollie, mais non épaissie, prendre bientôt plus d'épaisseur dans le voisinage du cylindre cancéreux, à la surface duquel elle offrait de gros mamelons sans ulcération bien évidente : jusqu'aux limites du cancer, on la séparait facilement , avec le manche du scalpel, du tissu sous-jacent ; mais au-delà l’union était intime , la séparation impossibie ; ou du moins, on ne

DE LA MUSCULAIRE DE L'ESTOMAC. 127 pouvait l'opérer qu’en enlevant avec cette membrane, au moyen de l'instrument tranchant , une pelite couche du tissu cellulaire sous-muqueux. Celui-ci, parfaitement sain jusque dans le voisinage du cylindre, prenait près de lui plus d'épaisseur et de consistance, criait sous le scalpel, ne présentait aucune fibre distincte, et avait à son niveau près d’une ligne d’épaisseur : ce n'était qu'au moyen d'une dissection très-laborieuse qu'on pouvait le séparer du tissu sous-jacent. Ce dernier, d’un aspect bleuâtre et demitransparent, répondait, comme nous l'avons dit, à la tunique muscalaire, et n’était autre chose que cette tunique elle-même, très-épaissie, bleuâtre, et traversée , comme dans l'état sain, par des cloisons celluleuses, mais qui participaient à l'altération du tissu sous-muqueux, avec lequel elles se continuaient. Son épaisseur était de trois à quatre lignes, sa densité celle de la membrane musculaire dans le reste de son étendue: ou si l’on pouvait la croire un peu augmentée, c'était d'une quantité très-peu considérable, L'espèce de cri produit par le scalpel promené sur celte partie, était dû aux petites cloisons d’un blanc laiteux dont il a été question, et n'avait pas lieu quand on promenait l'instrument parallèlement à leur direction. La couche de tissu cellulaire interposée entre le péritoine et la partie que nous venons de décrire, était durcie, épaissie, avait, en un mot, subi la mème altération que le tissu sous-muqueux, Le péritoine y adhérait d'une manière intime, sans avoir acquis un excès d'épaisseur , et était plus cassant que de coutume. La partie du cancer qui répondait à la petite courbure était moins épaisse que le reste,

Cette diminution d'épaisseur portait sur tous les tissus, et, relativement au sous-muqueux, il est remarquable qu’à la diminution d'épaisseur se joignait une diminution de dureté, et que les cloisons qui en partaient pour traverser les fibres charnues , faisaient , par cela même, beaucoup moins crier le scalpel. — Il y avait au commencement de l'intestin grêle une matière épaisse, verdâtre, qui devenait plus dense et presque noire à mesure quon se rapprochait du cœcum : on en trouvait encore une petite quantité au commencement du colon, après quoi les matières fécales étaient plus ou moins moulées, avaient la couleur qui leur est naturelle. La membrane muqueuse de l’un et l’autre intestins était saine, à l'exception d’une rougeur assez vive qu'on observait dans les derniers douze pouces de l'iléon. — Le foie était rapetissé, rouge, violet, plus dense et plus pesant que dans l’état naturel; sa vésicule contenait une petite quantité de bile jaune peu épaisse. La rate était petite et saine, les reins peu volumineux, et le droit contenait, à son extrémité supérieure ; un kyste séreux de la grosseur d’une noix. — La vessie était dans l’état naturel.

Si nous avons fait minutieusement, en quelque sorte, la description de la partie de l'estomac atteinte de cancer , c'est que cette description est ordinairement tout-à-fait négligée , et que l’histoire de ce cas est celle de la plupart des cancers de l’estomac, ou de toute autre partie du canal digestif, Alors, en effet, l'organe malade présente, à une certaine époque de l'affection , l'aspect que nous avons indiqué ; la

La

membrane muqueuse est plus ou moins profondément altérée, le tissu sous-jacent dur , épais, blanc de lait, ou d’une teinte analogue, sans fibres distinctes ; et la portion bleuûtre, demi-transparente , traversée par des cloisons blanches et très-r ésistantes, se continue avec la membrane musculaire, dont elle ne diflère que par une légère nuance de couleur, et l’altération du tissu cel! ME qui entre dans sa composition. Cette portion bleuâtre et demi-transparente n’est donc réellement autre chose qu’une hypertrophie plus ou moins considérable de la membrane musculaire, susceptible, avec le temps, de destruction, ce qui ne nous semble pas avoir été remarqué jusqu'ici. Au contraire , les auteurs qui ont le plus parfaitement décrit les affections cancéreuses et leurs caractères anatomiques (Bayle et M. Cayol, Dictionn. des Sc. Méd.), disent, au sujet du cancer de l'estomac, que quand le ramollissement n’est pas trèsavancé , on distingue encore la membrane muqueuse d'avec la musculare, quoique l’une et l’autre soient complètement dégénérées. Or, nous venons de voir à quoi se réduit cette dégénéresedliée et nous ajouterons à tout ceci, que dans le cas d’ulcération , les tissus que nous avans décrits conservent nie ment les caractères indiqués, jusqu'aux bords de l’ulcération elle-même ; en sorte que dans ce cas comme dans celui dont nous venons de faire l’histoire , le tissu musculaire est, de tous ceux qui composent l’estomac (le péritoine excepté), le moins profondément altéré.

Nous terminerons ce que nous avions à dire à ce sujet en rappelant qu’on rencontre quelquefois l’é«

paississement partiel de la membrane musculaire avec un coup d'œil bleuâtre , dans des points au niveau desquels la membrane muqueuse dé l'estomac est encore saine; qu’alors même la tunique sous-muqueuse est épaissie, endurcie, profondément dltérée ; en sorte qu'il semblerait qu'ici, comme dans plusieurs lésions organiques de l'intestin, le siége du désordre est primitivement dans le tissu sous-muqueux.

Penserons-nous maintenant que l'hypertrophie de 1e membrane musculaire de l'estomac doive être attribuée au rétrécissement du pylore, comme dans beaucoup de cas on rapporte lhypertrophie de l’une des cavités du cœur à un obstacle plus ou moins considérable à la circulation ? La question serait résolue , s'il était prouvé que cette 2e) date gr n'a jamais lieu que dans le cas de cancer avec rétrécissement du pylore ; mais à raison de la fréquence de cette maladie, et de la rareté de l’hypertrophie dont il s’agit, la chose doit paraître au moins douteuse, bien que l'observation qui va suivre soit tout-à-fait en faveur de cette hypothèse.

Si la marche de la maladie n’a rien offert qui mé rite d'être remarqué , la forme du ventre est digne de quelque attention. Elle n’a pas été, ce nous semble, indiquée par les auteurs; et peut-être cela vient-il de ce qu'on met rarement à nu les sèi de l’abdomen , pour en observer les différentes régions ; peutêtre aussi, celte forme a-t-elle quelque liaison avec l'hypertrophie de la membrane musculaire de l’estomac dans toute son étendue , et dans ce cas la rareté de cette lésion expliquerait d’une manière plus satisfaisante encore le silence des auteurs à ce sujet,

DE LA MUSCULAIRE DÉ L'ESTOMAC. : 194 Quoi qu'il en soit, cette altération de la forme du ventre s'est encore présentée chez le sujet de l'observation suivante, qui offre un nouvel exemple de la lé- Sion qui nous occupe. ;

SRE RAR RSS RAD V

IT OBsSERvATION.

. 7. tr] LÉTr Fe

Un plâtrier, âgé de quarante-un ans, d'une petite taille, d’une forcé moyenne, sobre, maïgré, rarement “milite , ayant les digéstions faciles , était depuis quelque temps en proie à de vives inquiétudes, quand il perdit incomplètement l'appétit : bientôt il éprouva du malaise après le repas, eut des rapports gazeux , des aigreurs quand il pren un peu de vin, sans toutefois ressentir de chaleur à l’épigastre. Un mois aprèsle début de ces premiers symptômes, ils y joignit des vomissemens, qui avaient lieu une heure, deux heures, trois heures après le repas : d’ailleurs, ni chaleur, ni soif, constipation habituelle, sensibi: lité extrême au froid, et bientôt, affaiblissément porté au point de ne pouvoir travailler. Enfin au troisième mois de ses vomissemens, le malade vint à l'hôpital de la Charité, où il fut admis {service de M. Chomel), le 27 octobre 1823.

Il était dans l’état suivant : Figure pâle, amaigrie , ‘ souffrante, chaleur générale moindre que dans l’état naturel , sb extrème au froid, en sorte que le malade fut près de deux jours sans pouvoir se réchauffer, toujours ramassé dans son lit : soif nulle, anorexie presque complète ; anxiétés, douleurs à l’é-

pigastre , soulagées par des rapports gazeux , toujours proportionnées au développement des gaz, qui étaient plus abondans immédiatement après le repas qu'à toute autre heure du jour. Le ventre était déjeté de gauche à droite, et offrait, dans ce sens, une saillie dirigée de haut en bas, et comprenait l’ombilic , qui représentait assez bien, quoique moins sl faitement que chez le sujet a l'observation précédente, la forme de l'estomac. Il y avait au niveau de l'ombilic une tumeur sensible à une pression un peu forte seulement. Le malade avait de fréquentes régurgitations d’ un liquide clair , peu épais et aigre ; les évacuations alvines étaient rares, le pouls très-lent : d’ailleurs ni céphalalgie, ni toux. On ordonna une infusion de tilleul et de feuilles d'orange, une potion gommeuse avec vingt grains de magnésie, trois riz, deux bouillons; et la même prescription, à part les alimens , fut continuée jusqu’à la mort,

Les symptômes ne varièrent pas sensiblement les premiers jours qui suivirent l'entrée du malade à l’hôpital ; mais après une semaine de repos et de régime, l'anxiété diminua, les renvois aigres furent moins fréquens , l'appétit devint un peu meilleur, les potages ne causèrent qu'un peu de pesanteur à l’épigastre , le sujet put mème manger une petite quantité de viande, qu'il ne vomit que rarement ; la sensibilité au froid fat beaucoup moindre. Au commencement de décembre , la soif se prononcça, les boissons parurent plus lourdes que de coutume ; l’anorexie fut complète, É, y eut de la diarrhée par intervalles, les douleurs épigastriques augmentèrent , les aigreurs et les régurgitations du fluide indiqué furent plus fréquen-

DE LA MUSCULATRE DE L'ESTOMAE. 133

tes. Le 235 du même mois les forces s’affaissèrent toutà-COUP ; le malade témoigna beaucoup d'inquiétude é désespéra de sa situation, et mourut le lendemain dans la matinée, après avoir eu un peu de délire pendant la nuit, |

PUU EU

Ouverture du cadavre, vingt-deux heures après la mort,

État extérieur. Troisième degré de marasme,

Téte. Infiliration sous-arachnoïdienne peu considérable : quatre petites cuillerées de sérosité trouble dans la cavité de l’arachnoïde, autant de sérosité claire dans les ventricules latéraux. x

Cou. Larynx et trachée-artère sains. At 5

Poitrine. Poumon gauche uni par sa base au Pau phragme , au moyen d' une fausse membrane molle et jaune, contenant quelques tumeurs jaunâtres , d’appArenge tuberculeuse : base du poumon droit un peu engouée. — Cœur réduit à la moitié de son volume, ses parois fermes et d'une bonne épaisseur, ses orifices sains, io.

Abdomen. Estomac volumineux, descendant audessous du nombril, d’un blanc très-opaque, à parois bien plus fermes et plus épaisses que dans l’état ordinaire , très-rétréci près du pylore, où il offrait, dans l’espace de deux pouces et demi environ, une forme presque cylindrique ; une dureté considérable, et une épaisseur de quinze à dix-huit lignes. Sa mems= brane muqueuse était couleur de Me d’une bonne épaisseur, un peu ramollie jusque ns de la portion cylindrique qui admettait avec peine l'extrémité du petit doigt, et soulevée dans beaucoup de points par

les faisceaux de la tunique musculaire, Celle-ci était plus que doublée d'épaisseur dans toute son étendue, et donnait aux parois de l'estomac l'excès de consistance que nous avons remarquée , sans offrir aucune altération de structure. La membrane muqueuse formait quatre saillies ou champignons , de trois à quatre lignes. d'épaisseur, à l'intérieur du cancer, dont la structure , mise en évidence par une dissection laborieuse s était exactement la mème que dans le cas précédent. L'intestin grêle renfermait une assez grande quantité de mucus épais : sa membrane: muqueuse était comme sablée de gris dans toute son étendue : celle du colon offrait le même aspect ; teutes deux avaient l'épaisseur et la consistance qui leur sont naturelles. — Le foie était petit, d’un rouge violet intensé, très-ferme ; la rate saine et réduite à la moitié de son volume ordinaire.

Cette observation et celle qui précède, établissent suffisamment l'existence de l’hypertrophie de la membrane musculaire de l'estomac dans toute son étendue : d’autres faits sont décormais nécessaires , pour vérifier ou infirmer la cause présumée de ce phénomène , que nous ayons cru pouvoir rapporter, en attendant, et par analogie, au rétrécissement du pylore. La structure du cancer de l'estomac nous semble avoir été exposée d’une manière exacte, et nous nous abstenons de toute réflexion ultérieure sur les légères différences observées dans les symptômes qui appartiennent à une même lésion , arrivée au même degré de développement,

C’est d’ailleurs, il faut en convenir, une chose

bien singulière, que les deux faits qui viennent d’être

rapportés se soient présentés à notre observation , à

quelques jours de distance l’un de l'autre, et qu’a-

vant où après nous n’en ayons pas rencontré du même genre.

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