X° OBSERVATION

. Un tailleur, âgé de vingt-cinq ans, assez sujet au rhume, un peu étroit et maigre, ayant la respiration courte depuis l’âge de dix ans, fut admis à l’hôpital de la Charité le 51 mai 1825. 1 était à Paris depuis neuf mois, accusait vingt jours de maladie , huit jours de repos, et n'avait pas gardé le lit. Au début, dégoût, anorexie, soif, toux, frissons suivis de chaleur. Ces symptômes avaient persisté , les frissons étaient revenus toutes les fois que le maïade n'avait pas été au soleil ou près du feu, et il s’était borné pour toute nourriture, au café et au chocolat, qui lui répugnaient. Ayant pris tous les jours, dans la première semaine, une certaine dose de teinture de rhubarbe , il avait eu aussi tous les jours, pendant cet espace de temps, une selle liquide, puis les évacuations alvines étaient devenues rares et s'étaient entièrement supprimées dans la dernière semaine. Il y avait eu un peu de malaise et de pesanteur à l’épigastre.

Le 1°, juin, figure naturelle, attitude convenable, intelligence développée, bouche pâteuse et amère , langue naturelle au pourtour , villeuse au centre, soif vive, anorexie, oppression légère à l’épigasire , constipation, chaleur un peu élevée, moiteur universelle,

pouls large et médiocrement plein, légèrement irrégulier; toux peu fréquente , crachats muqueux en petite quantité, murmuré respiratoire naturel, sans mélange de râle ; faiblesse moyenne, point de céphalalgie. { Limon. , catapl. sur l’abd., lavem. émoll. , diète. )

Il n’y eut rien de remarquable les jours suivans. Le 4 , le teint était un . jaunâtre , l’expression de la figure moins animée qu'à l'ordinaire ; il y avait un peu de céphalalgie, quelques taches roses lenticulaires sur le ventre et sur la poitrine , de légères douleurs à l’hypogastre , et la veille, comme les jours précédens, lé malade n'avait eu de selles que par lavement : son pouls était assez large, battait quatre- M fois par minute.

Son état fut à-peu-près le même les jours suivans ; mais la perte d'appétit étant moins complète, on lui permit deux demi-crèmes de riz le 9. Le 1, il eut, pour. la première fois , plusieurs selles spontanées , liquides , et déjà, depuis quelques jours, sa figure était plus pâle, sa faiblesse plus considérable ; d'atilétrs. le caractère du pouls, la douleur hypo- “aa etc. , ete. , n'avaient pas changé d'une manière sensible.

Néanmoins, dans la matinée du 8, le malade éprouva fout-a-coup , dans le testicule droit, et dans la partie correspondante de l’hypogastre , une violente douleur. Celle-ci abandonna presque aussitôt son premier siége, resta fixée à l’hypogastre, qu’elle envahit tout entier en quelques minutes, et diminua assez rapidement, de manière que dans la journée la sœur de service ne s’aperçut pas que le malade souffrît plus

DE LINTESTIN GRÈLE. 191 qu’à l’ordinaire. Il avait eu un peu de frisson et de | tremblement, au moment de la manifestation de la douleur. PRE ME

Le lendemain 19, elle était considérable , et cette exaspération datait du milieu de la nuit; la figure était eflilée, couverte de grosses gouttes de sueur; il n’y avait ni nausées, n1 vomissemens, et l’abdomen n’était pas météorisé ; le pouls battaft cent trois fois par minute. (Viol. , lav. de lin opiacé bis, catapl. arrosé de laudan. }

Les sueurs continuërent tout le jour ; les douleurs furent plus ou moins fortes, et il y eut dans la matinée six selles liquides et plusieurs vomissemens de matière verte. Le 20, les douleurs étaient très-vives ; le malade s'opposait à ce qu on approchât la imain du ventre ; sa figure n’exprimait pas l'anxiété, mais il avait Fe les traits une sorte de fixité qui leur est étrangère ; chaleur modérée, toux nulle. (Tis. de riz avec le sir. de gom. et le jus de cit. , chaos sangsues à l’hypogastre , fomentations émoll. ) |

La perte de sang fut assez considérable , les douleurs diminuèrent bien peu, mais il n’y eut ni nausées , ni vomissemens dans la journée. Le lendemain le ventre était médiocrement tendu , toujours trèsdouloureux, la langue pâle , presque parfaitement nette, le pouls à quatre-vingt-douze pulsations par minute. (‘Trente sangsues à l’hypogastre. }

Le 22, figure presque naturelle , douleurs beaucoup moins vives que la veille. Elles furent encore moins considérables le lendemain et le surlendemain, en sorte que l'état du malade semblait stationnaire , ou même tendre à s'améliorer, Mais elles augmentè-

rent un peu dans la journée du 24, furent extrèmement violentes à six heures du soir, et continuèrent plus ou moins vives jusqu'au lendeïhain, sans avoir été accompagnées de nausées ni de vomissemens. Le 25, la figure était pâle et couverte de sueur ,

l'intelligence pReaute. le malade poussait de temps à autres des gémissemens , le ventre était bien conformé, très-douloureux ; le pouls, extrêmement petit et faible, battait deux cents fois par minute. Il y eut des vomissemens de bile à dix heures un quart, et une heure après midi le malade expira.

Ouverture du cadavre quarante- trois heures après la mort.

État extérieur. Maïigreur »ssez considérable, ventre bleuâtre ; il l'était déjà un peu la veille.

T'ête. Infiltration légère au-dessous de l’arachnoïde ; épaississement partiel de cette membrane dans deux points, à un pouce de la faux; subsiance médullaire du cerveau médiocrement consistante, légèrement injectée d'un sang pâle ; une demi-cuillerée de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux. Le reste sain. :

Cou. Le larynx, l’épiglotte et la trachée-artère blancs et dans l’état naturel.

Poitrine. Le cœur était pâle et très-mou, ses parois minces ; celles du ventricule gauche avaient trois lignes d'épaisseur, celles du droit une ligne et un quart seulement. L’aorte était parfaitement saines Le sommet du poumon gauche présentait quelques ‘adhérences celluleuses, était un peu dur et inégal,

DE L'INTESTIN GRÈÊLE. 103 offrait, dans la hauteur de deux pouces, un assez grand nombre de granulations grises , demi-transparentes, au milieu desquelles se trouvait une excavation tuberculeuse du volume d’une noix, en partie vide, et communiquant avec les bronches : celles-ci étaient un peu rouges dans ce point seulement, et dans la hauteur d’un pouce environ. ÂAu-dessous le tissu pulmonaire était dans l’état normal. Il en était de même pour le poumon droit, dont les bronches étaient parfaitement saines dans toute leur étendue. |

. Abdomen. Un peu moins d'une pinte de liquide trouble, grisâtre et verdâtre, très-fétide, dans les flancs et dans le petit bassin, la portion qui occupait la partie la plus déclive de ce dernier ayant la consistance du pus. La face concave du diaphragme et une partie de celle du foie étaient grisâtres et couvertes de fausses membranes , minces et peu consistantes; l’épiploon était rougeâtre et épais de deux lignes à sa circonférence , adhérait, du côté gauche, à une petite portion du détroit supérieur, et recouvrait l'intestin grêle dont les circonvolutions, légèrement météorisées , occupaient en grande partie le petit bassin, et adhéraient entre elles par des concrétions membraniformes. Avant de détruire ces adhérences, nous pressämes doucement l'intestin , et nous vimes s'échapper, du fluide épanché , de grosses bulles d'air, qui nous firent voir le lieu de la perforation à cinq pouces du cœcum, L'œsophage était sain , l’estomac un peu distendu par des gaz. Sa surface extérieure n'offrait que quelques parcelles de fausses membranes, et à l’intérieur on trouvait une petite quantité de

matière jaune, verdâtre, pultacée, sans odeur fétide. Sa membrane muqueuse avait une couleur analogue, si ce n’est le long de la grande courbüre, où elle était grisâtre, d'une épaisseur et d’une consistance naturelles : près du pylore, nous la trouvâmes un peu ramollie dans une petite étendue. L'intestin grêle offrait extérieurement plusieurs plaques d’un rouge plus ou moins foncé dues à l'injection du péritoine, et contenait une médiocre quantité de matière pultacée, semblable à celle qui existait dans l’estomac. Sa membrane muqueuse avait perdu la moitié de sa consistance dans sa première moitié, était molle comme du mucus dans la seconde, et un peu épaissie dans toute sa longueur. Sur l’iléon , à deux pieds du cœcum , se trouvait une ulcération transversale, d’un quart de pouce de surface seulement, à lopposite du mésentère, ayant pour fond la tunique musculaire amincie : ses bords étaient peu saillans, avaient deux lignes de largeur environ, et n'étaient pas tiquetés de gris , comme cela a lieu ordinairement; mais sa position indiquait assez qu'elle occupait une des plaques qui se trouvent naturellement dans l’intestin grêle, et dont nous ne pûmes trouver que trois dans toute sa longueur, tant elles étaient peu apparentes. Îl y avait dans les cinq derniers pouces de liléon, six ulcérations semblables à celle qui vient d’être décrite, et au centre de la premiere d'entre elles se trouvait la perforation, dont les bords étaient minces et formés seulement par une lame de péritoine dans une partie de sa circonférence. Les glandes mésentériques étaient un peu rouges, triplées ou quadruplées de volume et avaient |

DE L'INTESTIN GRÊLE. 195 moitié moins de consistance qus dans l'état ordinaire. La membrane muquense du gros intestin était trèsramollie dans sa première moitié, beaucoup moins dans la seconde, et légèrement épaissie dans toute son étendue : sa tanique sous-muqueuse et celle de l’intestin grêle l’étaient aussi. Le foie était un peu pâle et mou ; la bile de la vésicule abondante, claire et d'un rouge | foncé ; ; la rate doublée de volume; son tissu un peu pâle et légèrement ramolli. Les autres viscères de l'abdomen dns l'état normal,

nl ;

emmener ne 60

4 j. À Tandis que les malades qui sont l'ebjet des neuf premières observations n’ont survécu qu'un jour ou deux à la perforation , celui qui nous occupe n’a suc- P ;

combé que sept jours après l'apparition des symp-

tômes qui l’annoncçaient, bien qu'ils aient été violens à leur début, et qu'ils nese soient calmés qu’au commencement du quatrième jour. Pendant les trois qui suivirent, la douleur de ventre fut très-peu considérable, la figure naturelle, et l'on conçoit que si les signes de la perforation n'eussent pas été aussi manifestes, nous aurions pu avoir des soupçons légitimes sur la justesse de notre diagnostic, et croire que nous n’observions qu’une péritonite ordinaire. En confrmant les symptômes diagnostiques que nous ayons établis, cette observation est donc aussi d’un grand intérêt sous le rapport. du pronostic, puisqu'elle montre que quand les signes de la perforation ont eu lieu, il ne faut pas se départir de son premier jugement, et s abandonner à espérance , même après un état stationnaire et une amélioration apparente de quel-

ques jours. Cette réserve est d'autant plus nécessaire, que Îa lésion qui amène la perforation ne suspend pas si vite ses progrès, et qu'une première perforation peut être suivie d’une seconde et même d’une troisième (obs. vi, vit). Cette prolongation de la vie aprèsun accident si grave et qui a débuté avec violence, est d'ailleurs dans l’ordre des variations qu'on observe si souvent dans la marche des maladies, et rapproche encore les perforations de l’intestin grêle de celles du poumon, qui n’amènent quelquefois la mort qu’au dixhuitième jour de leur début. (1)

Le traitement des malades avant la perforation n'a

as été, à beaucoup près, le même pour tous. L'un

d'eux (obs, v,) ayant eu des frissons réguliers, prit pendant quelques jours du sulfate de quinine ; un second (obs. x), de la rhubarbe pendant une semaine, pour remédier à sa constipation : les saignées générales et locales ont été employées plus ou moins largement , les sangsues ont été appliquées plus ou moins près de l'endroit douloureux , chez les autres, sans qu'on puisse attribuer à ces différentes méthodes, la moindre influence sur la marche de la maladie, et sur la rapidité plus on moins grande avec laquelle la perforation a eu lieu. La méthode antiphlogistique , on en conviendra, n’a pas été employée avec trop de réserve chez le second malade , et c'est un de ceux dont Paffection a eu le cours le plus rapide.

La gravité du pronostic de Ia perforation indique ässez que le traitement qu'on lui oppose ne doit avoir pour but que de diminuer les douleurs et les divers

(1) Voyez nos Recherches sur La Phthisie, xrx° Obs., päg. 460:

DE L'INTESTIN GRÈLE. 197 symptômes qui les accompagnent, ce qu'on peut essayer au moyen des saignées locales , des émalliens, des anodins légers, etc. , etc. On conçoit aussi combien il importe aux malades d'éviter les moindres mouvemens et de ne point faire d'efforts de vomissemens, puisque chacun de ces efforts et de ces mouvemens doit déterminer la sortie d’une plus ou moins grande quantité de matière à travers la perforation , et augmenter ainsi la violence des accidens. Il faut encore, par la même raison, modérer le nombre des selles et la toux, si elle existe. |

Terminons par quelques remarques sur l'état de l'intestin. |

La perforation avait lieu, dans tous les cas, sur l'iléon, dans ses douze derniers pouces. Ordinairement unique, elle était double ou triple chez deux sujets (obs. vi, vit), et toujours au centre d’une ulcération plus ou moins large. Chez tous ceux dont les membranes muqueuses ont été examinées avec soin, on observait , en allant du duodénum au cœeum, desplaques ovalaires plus ou moins saillantes , puis des ulcérations plus ou moins larges et profondes, perforées ou imperforées, placées, comme les plaques, à l'oppo- ‘site du mésentère. Celles-ci étaient généralement grisâtres, tiquetées de bleu, formées par la tunique muqueuse plus épaisse que partout ailleurs, ou pour mieux dire, par la réunion d’un grand nombre de cryptes, ne différaient pas de celles qu’on rencontre toujours en plus ou moins grande quantité, dans l'état naturel, avaient un peu moins d’une demi-ligne d’épaisseur. À ces plaques s’en joignaient encore d’autres, chez trois sujets (obs. 1v, vit, 1x) 3 à leur niveau, la

membrane muqueuse n'avait pas d’autres caractères que ceux qui viennent d’être indiqués; mais le tissu cellulaire sous-muqueux était profondément altéré, avait d’une à deux lignes d'épaisseur, par suite du développement d’une matière blanchâtre-rosée , plus ou moins ferme , dans ses aréoles : cette lésion s’étendait même dé quelques points aux fibres musculaires, qui semblaient transformées dans une certaine étendue en cette matière.

Ces deux espèces de plaques offraient chez plusieurs sujets (obs. 1v, v, vit, 1x), tous les degrés de l'ulcération, et ce degré était d'autant plus avancé, qu'on s’approchait davantage du cœcum. Sur celles qui s’en éloignaient le plus, la membrane muqueuse était plus ou moins largement détruite, et le tissu sousmuqueux peu ou point altéré ; il était ramolli et offrait un commencement de destruction là où il avait subi la transformation indiquée. Sur celles qui se rapprochaient du gros intestin , les membranes muqueuse et cellulaire avaient entièrement disparu dans la même largeur , et la tunique charnue était mise à découvert, ordinairement rougeâtre , et dans quelques cas un peu plus épaisse que de coutume. Le bord de ces ulcérations était plus ou moins large et anguleux, peu épais, ou très-saillant , suivant l'espèce de plaques que ces ulcérations remplaçaient : enfin, au centre de celles où se trouvaient les perforations , les tuniques musculaire et péritonéale étaient détruites dans une étendue qui variait d’une à deux lignes, et ordinairement cette dernière tunique manquait dans une largeur un peu moins considérable que la musculaire.

À une exception près (obs. vi), le bord des ulcé-

DE L'INTESTIN GRÊLE. 109 . rations était coupé net, non en dédolant, comme si elles eussent été faites par un emporte-pièce ; aucune n'avait l’aspect ni l’odeur des inflammations gangréneuses, en sorte que la destruction des tissus semblait avoir été, en grande partie, leliet de l'absorption. Ainsi, les plaques qui existent dans l’état naturel sur toute la longueur de l'intestin grêle, étaient le siége des ulcérations , à quelque degré qu’elles fussent (1). Celles qui n'étaient point ulcérées offraient quelquefois, dans une partie de leur surface (6Bs, IV), une couleur plus ou moins rouge, accompagnée d’épaississement et de ramoilissement; cet état de la membrane muqueuse était le même au pourtour des ulcérations , en sorte que bien évidemment l’inflammation était la première cause de la lésion qui nous occupe. Toutefois il convient de remarquer que dans plusieurs cas la membrane muqueuse n’était pas primitivement affectée, qu'elle ne l'était que consécutivement au tissu sous-muqueux. Cela était évident chez les sujets des quatrième et neuvième observations, où

(1) Nous insistâmes beaucoup sur ce point quand nous publiâmes notre Mémoire en janvier 1825, Alors nous n'étudiions très-attentivement l'intestin grêle que depuis quelques mois, nous ignorions ce qué certains auteurs avaient dit au sujet des glandes agminées de cet organe, nous croyions que les plaques dont il s'agit étaient une disposition morbide. Mais ayant examiné depuis cette époque, avec l’attention la plus scrupuleuse , le canal intestinal de tous les sujets que nous avons ouverts, nous n'avons pas tardé à reconnaître que ces plaques existaient dans l’état naturel, et c’est le résultat de nos recherches à eet égard, et non l'extrait d'autres ouvrages ( comme quelques personnes ont paru le croire) que nous avons publié dans notre ouvrage sur la Phthisie, pag. 76 et suiv.

le tissu cellulaire sous-muqueux qui correspondait aux plaques présentait une lésion organique grave , dans des points où la membrane muqueuse n’était pas sensiblement altérée. |

__ Les ganglions mésentériques avaient chez tous les sujets un volume supérieur à celui qui leur est naturel , et généralement une couleur d’un rouge plus ou moins obscur et foncé. Ils étaient plus ou moins ramollis, et dans un cas il ÿ avait au centre

de quelques-uns d’entre eux un petit foyer de pus. (Obs. virr. }

Le plus cod E , la membrane muqueuse du gros intestin était saine. Elle n’offrait aucune altération appréciable chez quelques sujets dont la diarrhée avait été forte et non interrompue.

Quant aux désordres consécutifs à la perforation, nous nous bornerons à remarquer: 1°. quele péritoine, en même temps qu il était recouvert par une fausse membrane, avait une couleur rouge , plus ou moins foncée, ce qu’on n ‘observe pas toujours, comme on sait, à la suite de l’inflammation des membranes séreuses ; 2°, que dans cet état on pouvait l'enlever assez facilement sans le rompre; 3°. que le liquide épanché dans la cavité de l'abdomen contenant une certaine quantité de matière qui provenait de l'intestin grêle, avait par cela même des caractères différens de celui qui est le résultat d’une péritonite ordinaire , et une odeur spécifique qui nous a suffi quelquefois pour reconnaître la perforation de l'intestin, chez des sujets que nous n'avions pas observés pendant la vie,

Les lésions que nous avons décrites, à part celles

"ste

DE L'INTESTIN GRÊLE, 201 qui étaient le résultat de la perforation, et spécialement les ulcérations de l'intestin grêle , le gonflement, la rougeur, le ramoilissement plus ou moins marqué des glandes mésentériques , l’état analogue de la rate; ces lésions ne diffèrent pas de celles qu’on voit le plus ordinairement à la suite des fièvres'graves : elles rapprochent , par conséquent, les sujets chez lesquels nous les avons trouvées, de ceux qui succombent à ces dernières maladies, et sous ce rapport on sent tout l'intérêt que peuvent offrir les observations qui précèdent; mais nous nous contenterons aujourd’hui de ce simple rapprochement, et nous finirons en remarquant que sept de nos observations ont été recueillies dans le service de M. Chomel, et dans une période de temps qui n'a donné au même service que quarante-cinq sujets morts de fièvre grave sans perforation , à une époque plus ou moins avancée de la maladie; et qu'en faisant la part du hasard, on peut croire néanmoins, comme nous l'avons déjà dit, que l'accident que nous avons tâché de signaler est beaucoup plus fréquent que le silence des auteurs ne semblerait l'annoncer (1).