X EC

trois mois avant sa mort, Fa malade fut prise tout-é-coup, au milieu de la rue, d’une violente douleur derrière le ligament de Fallope, du côté droit, qui l’obligea de s’arrêter, en sorte qu’on fut obligé de la reconduire chez elle sur un brancard. Gette douleur, qui fut très-vive pendant vingt jours, devint ensuite plus tolérable, fut toujours bornée à un petit espace, ne fut accompagnée, à aucune époque, de nausées ou de vomissemens, et même, Pappétit ne diminua que fort peu dans tout son cours. Elle redevint su bilement très-vive quinze jours avant la mort de la malade, et toujours dans le point où elle s'était d’abord déclarée ; mais cette fois, elle s'étendit chaque jour davantage, et bientôt il y eut des nausées et des vomissemens, en un mot, tous les symptômes d’une péritonite intense; et à Pouverture du cadavre, nous trouvâmes une pinte de pus très-épais dans labdomen, des fausses membranes sur la plupart des viscères qui y sont contenus ; plusieurs circonvolutions de l’intestin grêle adhérentes au ligament de Fallope du côté droit, et au milieu d’elles , un trou de deux lignes de diamètre, fait aux parois d’un kyste. Celui-ci avait deux pouces et demi de longueur, douze à quinze lignes de largeur, près de deux millimètres d'épaisseur, semblait développé dans le ligament large correspondant de Putérus, contenait une matière purulente assez épaisse, et communiquait avec l'intestin grêle, à un pied du cœcum, au moyen de deux perforations, dont chacune avait environ deux lignes de diamètre. On trouvait encore un autre kyste du côté gauche, dans lexcavation du pet Lt et sous le péritoine : il était arrondi, du volume d’une grosse pomme , un peu rugueux, rétic ulé à sa face interne, d’une ligne d’épaisseur, contenait un pus homogène bien lié, et s'ouvrait dans le rectum , par une o%verture un peu irrégulière ; de huit à neuf lignes de diamètre. Çes trois perforations se ressemblaient, en ce qu’à leur pourtour la destruction des différentes membranes de l'intestin était la même pour toutes, ce qui n'avait lieu dans avoun des cas dont nous avons donné Phistoire. Il n’y avait pas non plus la moindre ulcération dans toute la longueur du canal intestinal. Ce double fait, l’absence d’ulcération et l’égale destruction de toutes les membranes, dans le point où se trouvaient les perforations, semble, indiquer que celles-ci avaient eu lieu par un mécanisme différent de celui que nous avons observé jusqu’ic', et probablement de

dehors en dedans, comme nous en donnerons tout-à-l’heure un exemple, Sans rechercher l’époque à laquelle on peut rapporter la formation des kystes, nous dirons que la première douleur éprouvée par la malade, trois

DE L'INTESTIN GRÊLE. ini sur leur situation (Obs. 1, v, vi); mais alors d’autres symptômes doivent empêcher le médecin de Prise cette sécurité; les traits restent grippés, les nausées et les vomissemens continuent, ou bien, la figure, sans

mois avant sa mort, nous paraît devoir être attribuée à la rupture de l'intestin grêle dans le kyste du côté droit, et la seconde , à la rupture de ce même kyste dans l’abdomen ; et cette manière de voir nous semble démontrée : 1°. par la violence de la première douleur, qui, malgré ce caractère, n’en fut pas moins toujours bornée à un très-petit espace, ne fut accompagnée d’aucun des symptômes de la péritonite, ce qui serait tout-à-fait inconcevable, sielle eût été le résultat de l épanchement d’un liquide dans la cavité de l’abdomen; 2°. par la ressemblance des symptômes éprouvés par la malade, dans les derniers jours de son existence, avec ceux des perforations qui établissent uné communication entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine. Le second cas de l’espèce de perforation qui nous occupe , est relatif à un maçon âgé de vingt ans, d’une constitution peu forte, qui offrit, pen= dant sept mois et demi, tous les symptômes d’une péritonite chronique, et qui, après plusieurs semaines d’une amélioration bien marquée ,'accusa des douleurs assez vives près de la fosse iliaque du côté droit, où ses boissons semblaient s'arrêter. Le surlendemain de leur apparition, les traits se décomposèrent, la figure devint grippée, et six jours après le malade succomba, ayant eu, à un médiocre degré, tous les symptômes d’une péritonite aiguë , des nausées, des yomissemens, etc. À l’ouverture du cadavre, nous trouvâmes, outre plusieurs pétites excavations tuberculeuses au some met du poumon droit, beaucoup de matière tuberculeuse à l’état de Cru: dité, sous forme arrondie où aplatie ( suivant ses dimensions, qui étaient très-variables), sous la lame péritonéale qui revêt l'intestin grêle, près de sa continuation avec le mésentère surtout; un petit foyer de matière jaupâtre ; épaisse, trouble , assez semblable à celle qui était contenue dans l'intesti n grêle , près de la fosse iliaque droite, et dont nous-évatuâmes le volume à six ou huit onces ; un autre en tont semblable , un peu à gauche, mncis caché par des circonvolutions de lintestin, tandis que le premier était à découvert, après l'enlèvement de la paroï antérieure de l’abdomen. Ces foyers communiquaient avec l’iléon , au moyen d’une vingtaine de petits trous pratiqués dans son épaisseur, d’une à deux lignes de diamètre, un peu irréguliers et rougeâtres, au pourtour desquels les membranes de l'intestin étaient coupées de niveau. A l’intérieur, ce viscère offrait, dans ses deux derniers tiers, des taches et des saïllies jaunâtres, dont le nombre augmentait à mesure qu’on s’approchait du cœcum. Elles é‘aient dues au développement de la matière tuberculeuse, qui avait successivement dé-

être profondément altérée , est pâle et violacée ; les

malades éprouvent un frisson perpétuel, s'enveloppent le plus exactement possible dans leur couverture et craignent d’en sortir, ont l'attitude d’un homme

truit les parois de lintestin, de manière que sur un assez grand nombre d’entre elles, la membrane muqueuse existait seule, sur d’autres cette membrane et la celluleuse , sur un troisième ordre eelles-ci et une partie de la tunique musculaire ; tandis que dans plusieurs points toutes ces membranes étaient détruites, et la matière tuberculeuse au fond de la perforation, qu’elle fermait complètement ou incomplètement. D'ailleurs toutes ces taches ou perforations étaient placées près de la racine du mésentère, dans un point opposé aux plaques glandulenses de l'intestin, dont aucune n’était ulcérée ; et comme nous le disions au sujet de lobsérvation précédente , la lésion qui nous occupe avait eu seu évidemment de dehors en dedans, c’est-à-dire par un mécanisme opposé à celui qu’on observe ordinairement.

Icieucore, les perforations ont déterminé tous les symptômes d’une péritonite aiguë, assez intense, et si les douleurs n’ont pas eu toute la vivacité qu’elles ont offerte dans les sept observations que nous avons rapportées, on peut croire que c’est en grande partie parce que l’épanchemernt

s'est fait sur des membranes malades , et peut-être aussi chez un sujet on

exprimait ses souffrances avec peu d’énergie. ts

Nous avons encore observé la perforation de quelques autres care situés dans l’abdomen, savoir, 1°. de l'estomac, deux fois, par suite du ramollissement et de la destruction de sa membrane muqueuse, et successivement des tissus sousjacens; 2°. du foie dans un cas d’abcès aigu et d’un grand volume ( Voyez La 2e obs. de notre mémoire sur les abcès du foie }; et dans ces cas la perforation n’a donné lieu à aucun symptôme appréciable, il n’y avait pas de traces de péritonite, sans doute que parce que la lésion n’avait eu lieu que dansles derniers momens de lexistence. Nous n'avons observé ni la perforation de la vésicule biliaire, ni celle de la vessie ou desreins, mais nous avons recueilli un exemple assez remarquable de perforation d’un kyste placé dans Pabdomen, et nous allons l’exposer d’une manière succincte. ?

Le sujet de l’observation était uné femme âgée de soixante-quinze ans, qui fut apportée, agonisante, à lhôpital de la Gharité , où elle mourut quelques heures après son admission, le 10 juin 1824. Au rapport Ge sa fille, elle portait depuis dix ans une tumeur dans l’abdomen , quand elle fut prise tout-a-coup, au mois de décembre de l’année précédente, d’une viotente colique qui dura deux heures de suite avec la même violence, et reparut le lendemain, tout aussi forte , et à peu près perdant le même

DE L'INTESTIN GRÈLE. 7 “qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer (vi. Obs.) Nous avons observé plusieurs fois cet état, ei seulement dans le cas de perforation de l’intestin grêle, soit qu’elle fût déterminée par une cause

temps. Dès ce moment, la malade avait été obligée de se mettre au lit, qu’elle ne quitta plus, et avait éprouvé de fréquentes douleurs de ventre; celles-ci étaient devenues assez vives dans les vingt derniers jours de son existence, et avaient été accompagnées de nausées et de vomi. :-:ons. D'ailleurs nous ne pûmes avoir de renseignemens précis sur d’autres points de l'affection de la malade, et nous assurer si ces deux derniers symptômes avaient ou non existé, au moment où elle fut prise teut-à-coup d’une violente colique ; et lors de l’exameu du cadavre, vingt-huit heures aprèsla mort, nous trouvâmes l’abdomen très-volumineux, offrant du côté gauche une rénitence très-marquée , et à l’intérieur une grande quantité de fluide rouge clair, un peu trouble, au milieu duquel nageaient des flocons al: bumineux de même couleur. Une fausse membrane épaisse de trois-quarts de ligne environ, recouvrait tous les viscères d’où on l’enlevait aisément, était rose à sa face adhérente, d’une couleur orange du côté opposé, of-

- frait une fermeté assez considérable . était composée de plusieurs couches,

dent la consistance augmentait de l’intérieur à l’extérieur : elle recouvrait aussi la tamenr dont nous avons parlé. Celle-ci était formée par un kyste irrégulièrement arrondi, de huit pouces de diamètre, développé sur le côté gauche des vertèbres lombaires, auxquelles il adhérait assez faïblement. 11 offrait, à sa partie antérieure et supérieure, une solution de continuité , longue de trois-quarts de pouce, contenait un liquide semblable à celui qui se trouvait dans la cavité péritonéale, mais un peu plus épais ; était fibreux, blanc ou bleuâtre, parfaitement lisse à l’intérieur; avait la même rouleur à sa face interne , si ce n’est dans une petite étendue, où il était fauve et raboteux : ailleurs il offrait un aspect aréolaire peu prononcé, et dans quelques points, la lame la plus superficielle de cette même face était détruite. Les parois de ce kyste, qui avaient un millimètre, ou un peu moins, d'épaisseur, offraient, développées entre leurs lames , deux tumeurs, dont l’une, du volume d’une noisette , contenait an liquide séreux, et l’autre, large de quatre lignes, et ayant quatre pouces de surface, contenait une matière analogue, pour les apparences extérieures , à de la gelée de viande.

Nous ne croyons pas nécessaire d'appuyer longuement sur le rapport qui existe entre les symptômes et les lésions observées; car il doit être évident pour tout le monde, que les violentes coliques éprouvées par lamadade,sept mois avant sa mort, étaient le résultat de la rupture du kyste,et que c’est à cette lésion qu’il faut rapporter la péritonite dont le début date de

interne, soit qu’elle fût l'effet d’une cause externe, comme d'une balle qui aurait traversé les parois de l'abdomen et celles de l'intestin dans plusieurs points.

Une circonstance accessoire pourrait encore donner plus de précision au diagnostic: nous voulons parler du point de départ de la douleur près delarégion du cœcum, là où ont ordinairement lieu, comme nous avons vu, les perforations de l'intestin grêle. Toutefois, cette lésion n'ayant as toujours lieu dans le même point, et la position de l'intestin grêle n'étant pas non plrs toujours exactement la même, on conçoit qu'il ne faut pas attacher trop d'importance ? à la détérmi-

nation précise du lieu où se manifeste la douleur, Mais les symptômes que nous venons de signaler

la même éposue, Maisce que nous devons remarquer, c’est la longueur de l'intervalle compris entre le moment de la perfuration et celui de la mort , celle-ci n'étant arrivée qu’au septième mois ; tandis que les malades atteints d’une perforation de l’iniestin grêle, n’y survivent que quelques jours. Gette extrême différence tient sans doute à celle du fluide épanché, très-irritant dans un cas, et beaucoup moins dans un autre. [l est probable en effet que dans celui qui nous occupe, le fluide épanché était séreux, où - à-peu-près tel : et on peut le conclure, de la structure du kyste, des qualités du liquide renfermé dans une petite tumeur développée dans l’épaisseur de ses parois, et encore d’une autre petite tumeur également enkystée, qui se trouvait sur les bords du détroit supérieur, du côté. syst et qui contenait un liquide séreux et limpide. | Si nous avons négligé de dire comment la fausse nevaksale se comportait au pourtour de la perforation du kyste, c’est qu’au moment où nous fimes l'ouverture du cadavre, nous n’avions pas encore recueilli de renseignemens : sur Île compte de la malade, que nous n’avions alors aucune idée de la cause du désordre, et qu ’ayantenlevé assez rapidement la fausse membrane de dessus les viscères, nous ne fñümes plus à même de découvrir ses rapports avec l’ouverture du kste quand nous Ja découvrimes. Mais l'identité de couleur de la matière renfermée dans ce kyste et dans le péritoine nous semble prouver suffisamment, qu’il y avait encore communication entre ces deux cavités, au moment de la mort,

peuvent manquer en plus ou moins grande partie , et asp le di Cane da Ja lésion est De

vation suivante en est a preuve.

AAA TELL SE ÿ à k 2 VIII OBsERvATION.

Un menuisier, d’une consütution peu forte, habitucilement maigre, d'une taille moyenne, n ayant jamais eu d'afiection grave, fut admis à l'hôpital: de la Charité le 10 novembre 1823. Ârrivé à Paris dans la dernière semaine du mois d'août, il était malade depuis quinze jours, et avait presque. constamment gardé le lit depuis cette époque. Set |

Sa maladie avait débuté brusquement , au milieu du jour, par l’anorexie, uh peu de diarrhée, et un sentiment de faiblesse si considérable, qu’ il n'avait puregagner sa demeure qu'avec peine : ces symptômes avaient pérsisté , seulement la faiblesse avail un peu diminué , à partir du troisième Jour ; d’ailleurs point de frissons, de douleurs de ventre, de nausées ou de vouissemens ; par {fois un peu de chaleur et de sueur pendant la nuit. \

Le 4 novembre, figure un peu animée, fatigues légères dans les membres, sommeil médiocre et sans rêves , facultés intellectueiles peu développées, faiblesse assez considérable, pas assez néanmoins pour empêcher le malade de venir à l’hôpital, aidé d’un de ses camarades ; langue un peu rouge au pourtour x blanchâtre et tiquetée de rouge au centre , anorexie,

soif médiocre, ventre souple et indolent dans tonte son étendue, trois selles liquides dans les dernières vingt-quatre heures; pouis à quatre-vingt-quatre pulsations par minute, chaleur modérée, un peu de toux, quelques crachats demi-vitrés, attitude convenable. {Décoct. de riz avec le sir. de gom., lavement de lin, pot. gom. simple.) |

Le soir, chaleur intense, et durant la nuit légères douleurs à l’épigastre , élancemens insupportables dans l'oreille gauche, surdité presque complète de ce côté. Le lendemain, même état de l'oreille, pouls un peu plus accéléré que la veille , chaleur naturelle, langue un peu rouge et sèche au centre; toux plus incommode , crachats plus visqueux et un peu louches : il y avait eu deux selles liquides et une moiteur assez considérable.

Dans la nuit du 5 au 6, sueur copieuse, suivie de nausées et de vomissemens de bile, Le 6, à l'heure de la visite, l'état du malade était à-peu-près le même que la veille à la même heure, seulement le pouis était à-la-fois plus accéléré ( cent prission par minute } et plus étroit.

Il y eut des coliques assez vives, pendant la nuit, autour de l’ombilic ; le lendemain 7, elles existaient encore dans le même point , la langue était humide et blanchâtre au centre, un peu rouge au pourtour, la soif modérée , la chaleur assez forte , le pouls médiocrement accéléré, la céphalalgie intense, l’expression de la figure naturelle; il y avait eu une selle liquide. (Douze sangsues à l'anus. }

Les douleurs se dissipèrent dans la journée, ne reparurent que le lendemain ou le surlendemain ; il

DE L'INTESTIN GRÈLE, 197

y eut chaque jour trois évacuations alvides ; et comme l’une d'elles fut accompagnée de vers lombrics , et que le sujet en avait rendu huit jours de suite, une semaine avant de tomber malade, on ordonna une ae d'huile de ricin, mêlée à pareille quantité de sirop tartareux, à prendre dans la matinée du g.

: D potion n’augmenta point le nombre de selles, et ne fit pas rendre de vers. Le 10, le pouls battait quatre-vingt-dix fois par minute, la figure était un peu moins naturelle que de coutume, Exprimait une sorte d’embarras et de malaise.

Dans la journée, Îe malade fut souvent assoupi, eut deux selles, dont une involontaire , et rendit quelques vers lombrics. Au milieu de la ne vOmIs— semens de bile très-considérable. Le lendemain matin 11, ia tendance à l'assoupissement continuait, la figure était peu altérée , la faiblesse extrême, les réponses brèves, la soif vive, l’épigastre très-sensible à la pression , le ventre bien conforme ; le pouls n’était pas plus accéléré que la veille, la respiration® tait un peu haute et fréquente, la poitrine rendait un SO clair dans toute son étendue , et en arrière , du côté droit, près de la colonne vertébrale, il y avait un peu de râle crépitant, gros. ( Deux vésicat. aux jambes, fomentat. sur l’abdomen. )

On remarqua dans le cours de la journée une profonde altération des traits, bien que cependant le malade ne parût pas beaucoup souffrir. Le 12, à l'heure de la visite, sa figure était pâle, encore plus décomposée que la veille ; il se plaignait d’une faiblesse extrème, n'accusait pas de grandes douleurs, et néanmoins la région hypogastrique était extrème-

ment sensible à la pression, et un peu météorisée ; il semblait d’ailleurs très-attentif à tout ce qui se passait autour de lui.

Cet état ne changea pas d'une manière sensible dans la matinée, et le malade mourut vers sept heures du soir, sans délire, sans râle , et sans qu’on eût remarqué le moment précis où il rendait le dernier soupir.

Ouverture du cadavre trente-sept heures après la mort.

État extérieur. Peau plus dense et plus épaisse au niveau du vésicatoire , que dans les és environ nantes.

Tête. Gouttelettes de sang très-nombreuses à la surface de la dure-mère; granulations multipliées sur l’arachnoïde cérébrale , près de la faux; piemère très-injectée ; substance corticale du cerveau, rosée et ponctuée de sang; substance miédullaisé aussi très-injéctée ; une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux ; deux cuillerées du même liquide dans les fosses occipitales inférieure. Les substances corticale' et médullaire du cervelet dans le même état que celles du cerveau.

Cou. La luette et les amygdales n'offraient rien de remarquable. Il y avait du côté droit du pharynx, six ulcérations ovalaires, de trois à six lignes dans leur plus grand diamètre, dont une, plus profonde, reposait sur le tissu musculaire, tandis que les autres avaient pour fond la tunique sous-muqueuse. Le bord correspondant de l'épiglotte était détruit dans la largeur d’une ligne environ ; la membrane mu-

| DE L'INTESTIN GRÊLE. 179 queuse de la trachée-artère d’un rouge vif, inférieurement surtout.

Poitrine. Cœur un peu moins ferme que ace.

tat naturel, d’ailleurs parfaitement sain ; concrétion succiniforme dans chacun de ses ventricules. L’aorte était remplie d’un sang noirâtre et violacé, maïs d’une blancheur parfaite. Les poumons étaient libres; légers et un peu rouges antérieurement, bleuñâtres ; ven et flasques en arrière où ils ne écitsiliear presque pas d’air, et rendaient par la pression une petite quantité de fluide noirâtre , assez ténü, non aéré. Ils offraient à-peu-près la même résistance à la traction dans toute leur étendue. Les bronches contenaient un peu de mucus, étaient d'un rouge livide, intense.

Abdomen. I y avait une petite quantité de fluide jaunâtre et roussâtre, trouble , très-fétide, dans le petit bassin et dans les fosses iliaques. L’intestin grêle était un peu météorisé, ses circonvolutions réunies entre elles par des fausses membranes très - minces, et tout ce qu'on en voyait était rouge. Cette rougeur, qui devenait très-vive, après l'enlèvement des fausses membranes, appartenait au péritoine, qu’on pouvait détacher, sans le rompre, du tissu sousjacent. Une légère pression exercée sur l'intestin grêle donna issue à quelques bulles de gaz, qui, en traversant le liquide épanché, montrèrent le lieu de la perforation : celle-ci se trouvait sur l’iléon, à dix pouces du cœcum, et au centre d’une des plaques que nous décrirons tout-à-l’heure. L’estomac était doublé de volume ; sa membrane muqueuse tapissée par un mucus très:visqueux, d’un gris mêlé dé

rouge, mamelonnée dans toute son étendue, à part la petite courbure et les environs du pylore , très-épaissie le long de la grande courbure , très-ramollie dans cette dernière partie et dans le grand cul-de-sac, où il était impossible d’en avoir des lambeaux par traction. L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de mucus et de bile; sa membrane muqueuse était saine dans la plus grande partie de son étendue, et offrait, dans sa seconde moitié , un assez grand nombre de plaques grisâtres , tiquetées de grisbleu , telles qu’on les trouve dans l’état sain : deux d’entre elles étaient ulcérées, et le tissu cellulaire sous-muqueux correspondant un peu épaissi et d’un rose tendre. Dans les trois derniers pieds, on voyait trente autres plaques ovalaires ou arrondies , d’une couleur jaune, de deux à trois lignes d'épaisseur et de trente de longueur ; la membrane muqueuse était détruite à leur niveau, et elles étaient formées toutes par une matière homogène, de la même consistance que les glandes lymphatiques un peu enflammées, plus ou moins friable , jaunâtre ou d’un rose extrèmement tendre, semblable à celle que. nous avons décrite chez le sujet de la quatrième observation, développée come elle dans le tissu sous-muqueux. Cette matière envahissait , dans quelques points ; la tunique musculaire, d'avec laquelle on la séparait toujours très-difficilement , était intacte dans la moitié des plaques, plus ou moins largement détruite dans les autres ; et sa destruction était complète , au centre de celle où se trouvait la perforation. Cetie dernière avait une ligne et demie de diamètre et des bords très-minces , formés par le péritoine et la tunique

DE L'INTESTIN GRÈLE, 181 musculaire mise à nu dans la largeur d’une ligne, et sans altération sensible. Cette tunique musculaire était plus ou moins épaissie au niveau des autres plaques. Il en était de même du tissu cellulaire à leur pourtour, dans la largeur d’un demi-pouce à un pouce. Dans l'intervalle des plaques, la membrane muqueuse était plus ou moins rouge, un peu épaissie, et trèsramollie. Les glandes mésentériques correspondantes au dernier tiers de l'intestin grêle, étaient volumineuses, plus ou moins roses et friables, et au centre de quelques-unes d’entre elles se trouvait un peu de pus. La membrane muqueuse du gros intestin était rose dans quelques points, et généralement un peu ramollie et épaissie. — Le foie était plus volumineux, plus rouge, plus gorgé de sang, plus friable que dans l’état naturel; la bile de la vésicule rousse, claire et assez abondante. La rate était haute de neuf pouces, large de cinq, épaisse de trois, bleuâtre à l’extérieur, rouge-noire à l'intérieur, et un peu ramollie. Les autres viscères de l'abdomen sains.

Dans cette observation comme dans les précédentes, les symptômes antérieurs au moment présumé de la perforation n'offraient rien de remarquable, l'on pouvait croire que l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin, qu'ils annoncaient, aurait une heureuse terminaison. Mais tandis que, dans les cas antérieurs à celui-ci, la perforation s'est manifestée par une douleur violente etsubite dans une partie du ventre, bientôt suivie de la décomposition destraits,etc., ici le premier de cessymptômes à

manqué, on a seulement observé une altération plus ou moins profonde de la physionomie, un léger météorisme , une douleur assez vive à l'épigastre par la pression seulement, et dont le malade ne se plaignait pas. Son attention semblait absorbée par le sentiment d’une faiblesse extrèmement considérable ; il ne nous parlait de rien autre chose. Le météorisme, la douleur hypogastrique et l’altération des traits indiquaient bien l'existence d’une péritonite , mais ces symptômes ne nous paraissaient pas assez violens pour expliquer la faiblesse du malade, et nous n’eûmes que de bien légers soupçons sur la cause à laquelle il fallait l’atiribuer. Toutefois nous remarquerons que si la péritonite n'est pas très-rare à la fin des maladies chroniques, il n en est pas de même dans le cours des affections aiguës ; de manière que si elle venait à se déclarer dans celui d’une inflammation plus ou moins aiguë de la muqueuse gastro-intestinale , et que d’ailleurs elle fût accompagnée d’accidens graves, on devrait, malgré l'absence du symptôme caractéristique (la douleur subite) , soupçonner bien vivement une perforation.

L'observation suivante sera encore une nouvelle preuve de la difficulté du diagnostic de la lésion qui nous occupe, mais, à la vérité, dans des circonstances un peu différentes de celles qui précèdent,

tà BAL AVEMAMVAA

IX° OBsSERVATION.

Un tailleur de pierres, âgé de vingt-trois ans, d’une taille moyenne , d’une constitution assez forte, ayant

la poitrine large , les membres bien développés, une sensibilité assez vive , habitant Paris depuis six mois, avait eu à trois reprises différentes , depuis cette époque, un léger dévoiement, et à chacune d’elles un peu de fièvre, sansnéanmoins être obligé d'interrompre ses occupations. Cette diarrhée avait reparu dans les deux dernières semaines d'octobre , accompagnée, à son début, de toux, de céphalalgie , de perte d’appétit et de soif, et au cinquième jour de la récidive le malade ayant été mouillé, avait eu presque aussitôt des frissons, après quoi les selles étaient devenues très-nombreuses, la soif avait été très-vive , la chaleur toujours modérée. Les frissons s'étaient renouvelés par les moindres causes , il n’y avait eu de mal de tête que dans les quatre premiers jours, et la soif était devenue bien moins considérable dans les trois derniers, le sujet ayant renoncé au vin, qu'il avait pris jusque-là, pur ou mêlé d’eau : d’ailleurs il était sobre et n'avait fait aucun excès. [l fut admis à l'hôpital de la Charité le 31 octobre 1822. ‘Eat

Le 1* novembre, figure médiocrement animée, réponses faciles et nettes ; langue aride et blanchâtre au centre, rose sur les bords, soif vive, anorexie, selles nombreuses et sans coliques, urine facile, ventre indolent ; toux modérée, respiration claire dans toute l'étendue de la poitrine; chaleur médiocrement élevée, peau un peu injectée , pouls large, irrégulier , sans dureté, battant quatre-vingts fois par minute ; faiblesse assez considérable, attitude naturelle. (Saignée de douze onces, tisane d'orge édulcorée et acidulée, lavement de lin bis. )

Le sang tiré du bras se couvrit d’une couenne épaisse

184 PERFORATION | de deux lignes, assez consistante., Il ri eut pas de changement appréciable dans la journée, mais peudant la nuit les selles furent un peu moins nombreuses que de coutume. |

Le 2, les tégumens étaient très-injectés, le pouls battait seulement quatre-vingt-quatre fois par minute, était un peu plus plein et plus dur que la veille, la chaleur était aussi un peuplus considérable. Ily ai eu un peu de sueur, on voyait beaucoup de sudamina , le ventre était légèrement météorisé ; les autres symptômes n'avaient pas changé d’une manière sensible. (Tis. d’orge acid. ; lav. de fin.) $

La journée fut assez bonne; il y eut une légère épistaxis pendant la nuit, et le lendemain, à l'heure de la visite, l’état de l’intelligence et des organes des sens était très-satisfaisant ; ii n’y avait de douleur nulle part, la figure était un peu violacée , lalangue verdâtre, le ventre toujours indolent , un peu météorisé ; la chaleur élevée, le pouls variable, plus accéléré que la veille; le bruit respiratoire mêlé d’un râle sec et sonore, la respiration fréquente. Les selles avaient été moins nombreuses que les jours précédens, il n’y avait pas eu de sueurs ; le malade avait expectoré deux crachats noirâtres et sanglans. (Même prescription.} :

. Il eut un peu de délire pendant la nuit, et le 4, à six heures du matin, nous le irouvâmes de aliens ; l'exercice de lintelliefiee était péuible, la vue faible, la langue comme il a été dit la veille, le météorisme augmenté, le ventre insensible à la pression, la chaleur forte, et cependant le malade se couvrait avec soin. (Vésicat. aux jambes.)

Le délire fut considérable le jour et la nuit et accom-

DE L'INTESTIN GRÈLE, 185 pagné de frissons presque continuels; il Peusait le lendemain à l'heure de la visite , et l’on pouvait à peine alors fixer pendant une seconde l'attention du malade, qui parlait sans suite, et faisait, comme pendant la nuit, des efforts continuels pour sortir du lit : son visage, ses mains et le haut de sa poitrine étaient violacés ; il avait l'extérieur d'un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer; son ventre était très-météorisé , indolent , si ce n’est par une. pression forte qui faisait un peu grimacer les traits.

Les mêmes symptômes,continuërent jusqu’à la mort qui arriva le même jour, à sept heures du soir, sans que le malade eût eu de vomissemens. La respiration avait commencé à s’embarrasser à une heure.

Ouverture du cadavre quatorze heures après la mort.

État extérieur. Embonpoint médiocre, système musculaire bien développé , roideur extrême , point de vergetures.

Tête. Cerveau très-ferme , lépinemiéntinieeté: deux petites cuillerées de sérosité dans chacun de ses ventricules latéraux. : RE

Poitrine. Cœur parfaitement sain; poum ons Niolioés en arrière, d’ailleurs dans l’état naturel; bronches d’un rouge vif.

MERS La face interne de ke paroi aire de l'abdomen était d’un rouge plus ou moins vif, dû à l'injection du péritoine ; les intestins offraient la même coloration dans plusieurs points, et partout où elle existait, on enlevait le péritoire avec assez de facilité. Les circonvolutions de l'intestin orêle étaient disten-

dues par des gaz et unies entre elles de la même manière que dans les obse; vations précédentes ; il y avait aussi dans le bassin et” ans les flancs un liquide par faitement semblable à celui que nous avons trouvé jusqu'ici. Sur l'iléon , à six pouces du cœcum , ‘on voyait un trou de la largeur d’une grosse tête d'é épingle , placé au centre d’une ulcération circulaire, de six lignes de diamètre; près d'elle s’en trouvaient trois autres, mais imperforées, ayant pour fond la tunique musculaire, et des bords plus ou moins épais. Elles étaient placées au milieu de plaques fort saillantes, qui existaient en assez grand nombre dans les deux derniers pieds de l’iléon , parfaitement semblables : à celles de la seconde espèce que nous avons décrites dans les quatrième et huitième observations , formées comme elles par le développement d’une matière déposée dans les aréoles du tissu sous-muqueux, et toutes plus ou moins largement ulcérées. Dans le point correspondant , la tunique musculaire était épaissie , jaurâtre , friable, plus ou moins profondément altérée. En remontant de ces plaques jusqu'à un pied du duodénum , on'en trouvait d’autres de huit à douze lignes dans leur plus g grand diamètre, , placées ? à quatre ou cinq pouces de distance les unes des autres, et tiquetées de gris : c'étaient celles qui existent dans l’état naturel, un peu épaissies seulement. Dans leur intervalle, la membrane muqueuse était généralement grisâtre et un peu moins consistante que chez les sujets sains. Les glandes mésentériques avaient un volume considérable, quelques-unes un pouce .de diamètre et une consistance assez forte, la plupart une couleur rose tendre ; aucune n’était d’un rouge brun dans toute son

DE L'ENTESTIN GRÊLE. 187 boss Les membranes muqueuses de l’œsophage, de l'estomac, du duodénum et du gros intestin. étaient dans l’état naturel, sauf quelques taches rouges qui se trouvaient dans le grand cul-de-sac du ventricule. — Le foie était un peu mou et violacé; la bile de la vésicule épaisse et d’un vert foncé. La rate était volumineuse, avait huit à neuf pouces de hauteur, la consistance et la couleur qui lui sont propres. Les autres viscères de l'abdomen n’offraient rien de remarquable.

Les symptômes les plus formidables sont ordinairement si bien masqués par le délire, qu'aussitôt qu'il se déclare, le diagnostic des maladies les plus faciles à reconnaître est dificile, quelquefois même impossible; aussi le sujet de cette observation a-t-il succombé, sans qu’on ait reconnu la nature de l'accident qui causait sa mort. Néanmoins, et dans cette circonstance même , il n’était peut-être pas impossible de soupçonner la perforation. C'est en effet au milieu d’une maladie aiguë, d’une diarrhée assez taie, que le malade fut pris d’un frisson qui dura jusqu’à la mort, et un frisson qui survient dans le cours d’une maladie aiguë est ordinairement le signal d’une affection nouvelle : le léger météorisme du ventre observé avant le délire, avait beaucoup augmenté après son début , et la figure grimaçait à la visite du 5 quand on exerçait une forte pression sur l'abdomen. Ne pouvait-on pas, à l’aide de ces symptômes, soupconner une péritonite, et une péritonite causée par une perforation de l'intestin, puisque, comme nous l'avons dit plus haut, la péritonite qui survient sans perfora-

188 PERFORATION tion, paraît être extrêmement rare dans le cours des maladies aiguës? Ce soupçon était naturel, et nous croyons pouvoir dire d'une manière générale que si, au milieu d’une fièvre continue avec diarrhée, un malade était pris de délire et de frissons avec une légère sensibilité du ventre (reconnaissable aux grimaces excitées par la pression abdominale), qui jusques-là n'avait pas été douloureux, on serait autorisé à soupconner une perforation de l'intestin grêle. Il est clair , que dans ce cas, il faut, pour soupçonner l'accident qui nous occupe , qu 1ly ait eu antérieurement au moins un peu de diarrhée, sans douleur de ventre pa Ja pression , puisque sans diarrhée antérieure on n’aurait aucun motif de penser à une perforation, et que dans le cas où il y aurait eu de la sensibilité au ventre avant cette lésion, la légère douleur indiquée pe les grimaces à la suite de la pression abdominale n’aurait aucune valeur. .. ee Les sujets chez lsquots Ja TR annoncée d’une manière non équivoque, ont néanmoins offert , dans le développement des symptômes qui lui appartiennent, des différences remarquables. Chez les uns, ces symptômes ont persisté avec plus où moins de violence jusqu’à la mort (Obs. 1, 11, vir) ; chez d’autres, ils ont cessé en partie , plus ou moins longtemps avant le terme fatal, et la mort est arrivée sans agonie, quand on ne s’y attendait pas encore, d’une manière subite (Obs. 111, v, vi). Enfin plusieurs malades ont annoncé qu'ils allaient mourir, quelques minutes seulement avant de s’éteindre. (Obs. m1, v.) Le temps écoulé entre les premiers symptômes de la perforation et la mort, a varié de vingt à cinquante-

quatre heures, et c’est le sujet le moins robuste qui a lutté le moins de temps : mais ces limites peuvent ètre dépassées de beaucoup, et l'observation suivante en est la preuve.

AA VE LU WU LLVL AMV