SECTION DEUXIÈME

OVARÎTE PUERPÉRALE.

C'est, sans contredit, la plus fréquente de toutes, et c'est même la seule qui soit admise et reconnue par tous les pathologistes.

Toute l'économie de la femme subit après la parturition, et par suite même du travail nécessaire à l'expulsion du fœtus, des modifications bien remarquables; l'état physiologique a, pour ainsi dire, complètement changé de face : le système nerveux est plus ou moins affecté 5 la sensibilité du cerveau est diminuée ou aug-

mentée; la circulation, la respiration sont troublées; les sécrétions normales sont augmentées ; la perspiration cutanée est plus abondante ; les reins agissent avec une vigueur insolite ; il s'établit de nouvelles sécrétions (lait et lochies) ; bien que débarrassé maintenant du corps étranger (le fœtus et ses enveloppes) qu'il contenait, l'utérus ne cesse pas de se contracter , dans le but, soit de reprendre seulement son volume primitif (ce qui est le cas le plus commun), soit d'expulser quelques caillots de sang qui se sont formés dans sa cavité, et ces contractions utérines, consécutives à la délivrance, sont d'autant plus nécessaires qu'elles diminuent le calibre des vaisseaux utérins, ferment leurs orifices béants à la surface interne de la matrice, et préviennent, par ce mécanisme aussi simple qu'admirable, Thémorrhagie.

Les ovaires aussi ne sont pas étrangers à toutes ces modifications; les auteurs s'accordent à dire qu'ils sont, après la parturition, augmentés de volume, plus mous, d'une texture moins serrée, et comme spongieux; leurs vaisseaux sont souvent engorgés de sang, et dilatés au point d'acquérir le volume du petit doigt (Murât) (1) ; les corps vésiculaires qu'ils sécrètent sont plus développés, plus distincts ; toutes les propriétés vitales de ces glandes sont plus caractérisées, et c'est même à cette époque que leur structure peut être le mieux appréciée : « Je n'ai jamais mieux vu, dit M. Roux (2), la structure des ovaires que sur une femme morte des suites de couche. »

Il y a donc, dans l'état puerpéral, gonflement, turgescence physiologique, surexcitation vitale des ovaires; de là, la fréquence de l'ovarite dans ces cas.

(1) Dict. des Sciences méd., t. XXXIX, pag. 4.

(2) Ibid.

Tantôt cette phlegmasie est isolée, indépendante de toute espèce d'inflammation utérine ou péritonéale ; tantôt, au contraire, et beaucoup plus souvent, elle est consécutive à une métro-péritonite, ou au moins l'on trouve tout en même temps une ovarite et une inflammation de l'utérus et du péritoine, ou de l'utérus seulement, sans qu'on puisse dire quel a été l'organe intéressé primitivement.

Quelle que soit la nature intime de la fièvre dite puerpérale ; que dans cette affection la phlegmasie produise la fièvre, ou que la première ne soit qu'une simple coïncidence; qu'il y ait là ou non un principe typhique ou miasmatique qui l'emporte sur la phlogose viscérale ; quels que soient, enfin, les rapports qui peuvent exister entre les symptômes généraux observés pendant la vie, et les altérations pathologico-anatomiques constatées sur le cadavre, il n'en est pas moins certain que, parmi ces dernières, les plus remarquables et les plus constantes que l'on rencontre consistent dans une inflammation du péritoine et des organes génitaux internes, et que, parmi ces derniers, les ovaires participent dans la majorité des cas à cette inflammation, ou même sont le siège de la principale, et quelquefois de l'unique altération.

Voici des faits à l'appui de cette assertion :

En 1746, Antoine de Jussieu, Albert de Yillars et Fontaine, observèrent à l'Hôtel-Dieu de Paris, une épidémie de fièvre puerpérale. Dans plusieurs cas, les ovaires étaient en suppuration, et dans tous, ils étaient plus ou moins phlogosés.

« Mais là où le pus se rencontrait le plus souvent, dit M. Voillemier, en parlant de la fièvre puerpérale, c'était

dans le tissu cellulaire des ligaments larges et des ovaires. Ceux-ci, surtout, étaient parfois envahis en entier par la suppuration, et transformés en une poche purulente (1). »

Dans deux cent vingt-deux cas de fièvre puerpérale, M. Tonnelle a trouvé une altération de l'utérus et de ses appendices, cent quatre-vingt-dix-sept fois. L'ovarite fut bien constatée dans cinquante-huit cas, et chez quatre des malades, ces organes étaient le siège de collections purulentes (2).

Sur six cent quatre-vingt-six cas de métro-péritonite puerpérale, MM. Boivin et Dugès ont rencontré trentecinq fois l'ovaire enflammé (3).

Le docteur Collins a fait l'ouverture de trente-sept femmes qui avaient succombé à la fièvre puerpérale : « Dans un grand nombre d'exemples , les ovaires avaient beaucoup souffert; ils étaient généralement augmentés de volume, et tellement ramollis, qu'ils se déchiraient en morceaux par la moindre pression (4). »

Dans l'automne de l'année 1819, dit M. Robert Lee, on fit l'autopsie de cinquante-six femmes qui avaient succombé à la fièvre puerpérale dans le grand hôpital

de Vienne Les ovaires et les trompes de Fallope

furent toujours trouvés plus ou moins gonflés, rouges et ramollis (5).

Dans un autre ouvrage, le même écrivain, médecin

(1) Journal des Connaiss. méd.-chirurg., janvier 1840, pag. 4.

(2) Journal hebdom. de méd., mai 1850.

(5) Maladies de l'utérus, t. II, pag. 567.

(4) Collins (D.), Practical Treatise ofmidwifery, Londres, 1835, in-8, pag. 598.

(5) Lee, On puerpéral fever, pag. 8.

d'un grand hôpital de Londres, rapporte que, de l'examen de quarante-cinq cadavres de femmes qui avaient succombé aux suites de couches , il résulte que le péritoine et les appendices utérins furent enflammés dans trente-deux cas (1). M. Robert Lee décrit de la manière suivante les phénomènes morbides observés sur les ovaires et sur leurs oviductes :

« L'on a aussi constaté, dans la structure des ovaires, des modifications nombreuses et importantes. L'on a trouvé leur surface péritonéale rouge, vasculaire, et imbibée de lymphe, sans que leur parenchyme ait montré quelque altération sensible; dans d'autres cas, les organes , dont le volume était beaucoup augmenté , étaient gonflés, rouges et pulpeux. L'on a vu du sang épanché dans les vésicules de Graaf ou autour d'elles, ainsi que des collections circonscrites de pus au milieu du tissu même des ovaires hypertrophiés (enlarged). Dans plusieurs exemples qui se sont offerts à mon observation, le tissu entier des ovaires était converti en une pulpe vasculaire, sans qu'il fût possible de reconnaître aucune trace de l'organisation naturelle de ces corps.

« Chez une malade, l'ovaire paraissait converti en un large kyste contenant du pus, lequel kyste avait contracté des adhérences avec les parois abdominales qui, s'étant ulcérées dans un point, avaient donné issue à la matière. Dans un autre cas, qui fut suivi de mort, les appendices utérins, agglutinés ensemble, avaient contracté des adhérences avec le péritoine, au pourtour du bassin; l'inflammation s'était étendue au tissu cellu-

(!) Lee, Researches on the pathology and Treaiment ofthe diseases of tvomen, Londres, 18o5, in-8, pag. 58.

MALADIES DES OVAIRES. I \ j

laire sous-péritonéal, et avait donné naissance à une collection purulente, laquelle, siégeant sur le trajet des muscles psoas et iliaque, simulait un abcès lombaire. Chez trois autres sujets, qui finirent par guérir, la matière purulente sécrétée au pourtour du bassin, s'était frayé une voie au-dessous du ligament de Poupart, à la partie supérieure de la cuisse, et s'échappa au dehors après avoir ulcéré les téguments en cet endroit. Dans tous ces cas, nous observâmes une contraction de la cuisse sur le bassin, qui dura plusieurs mois (1).

Parmi les dix cas d'ovarite observés par M. Tanchou, au Dispensaire de Sainte-Geneviève , huit résultaient d'avortements ou des suites de couches.

<( Dans la fièvre puerpérale, les ovaires et les trompes sont profondément injectés de sang, de sérum, de lymphe ou de pus , d'où résultent des lésions variables sous le rapport de la consistance, de la couleur, de la teinte (2). »

« L'inflammation se propage souvent aux trompes de Fallope, qui sont alors gorgées de sang. Les ovaires sont aussi souvent affectés de la même manière. L'on peut trouver dans ces parties du pus, et lés ovaires sont quelquefois tellement distendus par l'inflammation , qu'ils égalent en volume un œuf de pigeon (3). »

Une femme de trente-huit ans meurt le troisième jour d'une péritonite puerpérale. Sauf un commencement d'injection inflammatoire de la membrane péritonéale, les seules altérations pathologiques que l'on con-

(1) Lee, Researches on the pathology, etc., pag. 26.

(2) John Clarke, Essays, etc., pag. 63 et 64.

(5) M. Ferguson, On puerpéral fever, Londres, 1839, pag. 58.

state sur le cadavre , sont des adhérences formées par l'épiploon , les annexes de l'utérus et le tissu cellulaire voisin. Il y a là du pus et des fausses membranes, des deux côtés ; les ovaires sont réduits en un putrilage friable ; l'utérus ne présente aucune trace de phlegmasie. Chez une autre femme, de vingt-quatre ans, les trompes et les ovaires, dans leur tunique péritonéale, sont le siège de l'inflammation la plus vive (1).

« Les ouvertures du corps des femmes mortes de métrite après leurs couches, nous apprend l'illustre Portai, m'ont offert ordinairement la matrice pleine de sang dans ses parois et dans sa cavité, les ovaires plus ou moins tuméfiés, les ligaments larges et ronds plus gros, et leurs vaisseaux, ainsi que ceux des trompes, gorgés de sang (2). » En outre, le même écrivain fait remarquer que dans certains cas, la matrice est plus ou moins endurcie, décolorée dans une étendue plus ou moins grande, plutôt même plus pâle que plus rouge, tandis que les vaisseaux sanguins des trompes et des ovaires, des ligaments larges et ronds, sont gorgés de sang, « au point que l'on eût été disposé à croire la matrice saine plutôt que de la regarder comme le siège de F inflammation ; on eût plutôt pensé qu'elle existait dans les ligaments larges, ou dans les ovaires, parce que leurs vaisseaux étaient gonflés, ou qu'il y avait du sang épanché dans leur texture. »

Que sont les dépôts laiteux dans Vhypogastre, dont parle Puzos (3), les engorgements laiteux dans le bassin

(1) Tardieu, Journ. des Connaiss. méd.-chirurg., décembre 1841, pag. 226.

(2) Portal, Cours cVAnatomie médicale, t. V, pag. 517.

(5) Traité des accouchements, 1759, in-4, p. 358, 560, 561 , 564, 565.

indiqués par Levret (I), — si ce n'est des collections purulentes ou séro-purulentes qui s'étaient formées, soit dans les ovaires, soit dans leurs canaux excréteurs, soit enfin entre les lames des ligaments larges?

Une femme meurt le trentième jour après son accouchement; Morgagny trouva l'ovaire et la trompe du côté droit agglutinés entre eux et avec la partie voisine de l'intestin colon, et corrompus en grande partie par un abcès. L'utérus était tel qu'il devait être sur une accouchée. L'ovaire gauche, d'un volume normal, était « molce lior, sectusque, humidior ut quasi ex gelatinâ potiùs « quàm ex aliâ substantiâ factus videri posset (2). »

Une femme récemment accouchée éprouve dans le flanc gauche des douleurs vives avec difficulté dans l'émission des urines. On lui prescrit des antispasmodiques et des toniques. Les symptômes s'aggravèrent, et les douleurs s'étendirent à la cuisse. îl se développa, dans la région iliaque gauche, une tumeur sensible à la pression; la malade éprouvait une sensation de forte chaleur dans le vagin et de l'engourdissement dans les membres inférieurs. M. Sattinger, ayant reconnu une inflammation de l'ovaire, prescrivit les antiphlogistiques qui furent suivis de succès (3).

« Dans les cas où, après la parturition, par exemple, l'utérus est devenu le siège d'une vive inflammation, l'on a vu aussi l'ovaire participer à cette inflammation. Ces organes sont alors tuméfiés, plus durs qu'à l'état

(']) Traité des accouchements laborieux, 1 770, in-8.

(2) De sedib. et Caus. morb., ]itt. xlvi, art. 27.

(3) Siebold's Journ. fur Geburtsshiïlfe , t. VIII, deuxième cahier, pag. 480.

ordinaire, et sont très-vaseulaires ; très-communément l'on y trouve du pus (1). »

Dans un mémoire très-curieux, écrit par madame Boivin (2), le lecteur pourra lire les détails de plusieurs autopsies de femmes mortes en couches, et chez lesquelles les ovaires furent trouvés enflammés, abcédés, ramollis, et même en putrilage ; la matrice était parfois exempte de maladie. L'auteur, il est vrai, fait remonter l'origine de ces phénomènes pathologiques à une époque antérieure à l'accouchement; mais bien certainement il n'en a pas été ainsi dans tous les cas qui sont rapportés dans ce mémoire, et il est facile de voir que chez quelques malades, les annexes de la matrice se sont enflammées après la parturition, et sous l'influence de l'état puerpéral (3).

(1) Math. Baillie , Morbld anatomy , 1807, troisième édition, pag. 400.

(2) Recherches sur une des causes les plus communes et les moins connues de Pavortement , Paris, in -8.

(5) Voy. encore : — Walsh , Practical observations on the puerpéral fever. Londres, 1795 — Lynck; Dissertatio de peritoncetide puerperarum , Edimb. , 1799 — Papst ; ideen uber das kindbelterinnen fieber; Cobourg, 1801 — Jager; Beobacht fib das hitzige kindbetterinnen fieber; dans: Osiandiers neuen Denkwùr digkeit; Bd. 1; n° vij — P. Frank; De curand. hom. morb. Epitome; 1818; tom. 11, pag. 120; — M.Baudelocque; Traité de la Péritonite, Paris, 1850; p. \M; — J. F. Soberniieim; Diagnostik Praktische der Innern krankheiten mit verzùglichen Beueksiebt auf pathologische anatomie; Berlin, 1857; in-8, pag. 201 et seq. — Cruveillher; Anatomie patholog.; 15e livrais., p. 5. — De la Roche; Recherches sur la nature et le traitement de la fièvre puerpér., p. 228 (1775) — Doublet, Nouvelles Recherches sur la fièvre puerp., 1791, p. 277, — Dusaulzai, Journal de Méd., tom. XIII, p. 22.

MM. Doherthy et Churchill ont aussi, chacun dans un mémoire séparé, publié plusieurs observations de l'inflammation des appendices utérins.

MALADIFS DES OVAIRES. 1 if)

ft Les appendices utérins, nous dit M. Campbell (1), peuvent être, dans la fièvre puerpérale, profondément intéressés, tandis que l'inflammation du péritoine est de peu d'importance (trivial.). Un des ovaires, ou tous les deux en même temps, sont quelquefois considérablement augmentés de volume, convertis en deux sacs de matière purulente, ou même complètement détruits, de telle sorte qu'il ne reste que leur tunique péritonéale. Lorsque ces organes ont subi de telles altérations, il est à peine nécessaire de dire que les ligaments larges et les trompes de Fallope participent plus ou moins à la maladie. J'ai vu, dans plusieurs cas, des abcès de l'ovaire qui s'étaient rompus dans le vagin, à l'aine et au pourtour du bassin. »

Je n'en finirais pas si je voulais rapporter une partie seulement des observations d'ovarite puerpérale qui sont consignées dans la science ; il me suffit de dire qu'il n'est pas un médecin attaché à un service de femmes en couches, qui n'en ait observé plusieurs exemples, depuis le simple gonflement inflammatoire jusqu'à la fonte purulente ou même putrilagineuse de l'organe.

De là les diverses formes de fièvre puerpérale admises par plusieurs écrivains, qui, suivant l'impulsion donnée à la médecine par l'anatomie pathologique, et réunissant tous leurs efforts pour localiser cette affection, ont senti la nécessité d'en admettre plusieurs espèces suivant les parties de l'organisme qui sont principalement lésées.

Ce dernier écrivain, en particulier, en rapporte vingt-trois cas, dont plusieurs se terminèrent par suppuration. ( Voy. The Dublin Journal of médical Sciences, Sept. 1845, p. 1 et seq.). (I) System of raidwifery — Edimbourg, 1833, pag. 362.

146 xMALADIES DES OVAIRES.

« Puisque les symptômes constitutionnels de la fièvre puerpérale, dit M. Robert Lee, paraissent avoir leur source dans une cause locale, il serait certainement plus philosophique et plus conforme aux principes de toute division nosologique, de bannir entièrement de la nomenclature médicale les termes de fièvre puerpérale, fièvre des femmes en couches, et de leur substituer ceux d'inflammation de l'utérus et de ses annexes, chez les femmes en couches. »

M. John Clarke (1) décrit quatre formes de fièvre puerpérale :

1° Inflammation de l'utérus et des ovaires;

2° Inflammation du péritoine ;

3° Inflammation de l'utérus, des trompes de Fallope et du péritoine, unie à un état inflammatoire de l'économie ;

4° Fièvre lente liée à une affection quelquefois épi— démique de l'abdomen.

Pour M. Lee (2), les diverses formes que revêt la fièvre puerpérale peuvent être comprises dans les chapitres suivants :

1°. Inflammation du péritoine qui recouvre l'utérus, et du sac péritonéal ;

2° Inflammation des appendices utérins ( ovaires , trompes de Fallope et ligaments larges ) ;

3° Inflammation de la membrane muqueuse de futérus et de son tissu musculaire ou propre ;

4° Inflammation et suppuration des absorbants et des veines qui entrent dans la composition des organes utérins.

(1) Med. Comm., t79t, pag. 318.

(2) On Puerpéral fever.

M. Fleetwood Churchill (1) divise la lièvre puerpérale en cinq variétés qu'il range ainsi suivant Tordre de leur fréquence relative :

1° Péritonite ;

2° Hystérite ;

3° Inflammation des appendices utérins;

4° Phlébite utérine ;

5° Inflammation des absorbants.