RÉFLEXIONS

Cette opération mérite» sous tous les rapports, de fixer Tattention des pratidens.

L'afTection du rectum est de nature squirrbeuse ou carctaomateuse ; il est bon de noter cependant que le malade n'a pas ressenti et ne ressent pas de douleurs locales, ni d'élancé* mens qui sont le caractère essentiel de cette affection.

Sous le rapport de la cause de la maladie, il est difficile de lui en assigner une. Cependant, les chagrins profonds qu'a éprouvés H. T me paraissent en être la cause la plus probable.

L'hérédité peut difficilement être accusée. On pourrait peutêtre soupçonner la mère du malade d'être morte d'une afiec-» tlon cancéreuse du foie.

La constitution faible et éminemment bilieuse du malade le prédisposait à Thypochondrie.

• Les affections catarrhales des voies aériennes ont disparu dès que la maladie s'est fixée sur les entrailles, et celle-ci s'est terminée par une affection du rectum conune chez Talma et Broussais.

Le siège positif de la maladie a été longtemps méconnu ; mais aucun signe précis n'indiquait le point du gros intestin qui était occupé par la lésion organique; il parait qu'il en est de certaines affections squirrheuses du rectum comme de celles de l'utérus; elles donnent lieu à des symptômes si peu précis, qu'on ne les reconnaît bien souvent que lorsqu'elles sont déjà fort avancées. On peut en dire autant, du reste, de beaucoup d'autres maladies, même de la pierre.

Dès que la lésion du rectum a été reconnue et bien appré<« ciée, on a cherché à la détruire.

L'écrasetnent ou le broiement da bourrelet saillant de la tumeiir mérite qvelque attention. Ce moyen a été mis en usage avec facilité et un complet succès; il n'y a eu aucune suite f&cheuse sous le rapport de l'inflammation et de l'hémorrhagie.

L'écrasement des parties qu on'ne peut atteindre facilement ou aans danger avec les instrumens trancbans est une ressource précieuse qui pourra trouver son application dans beaucoup de circonstances. J'ai surtout employé ce Bioyen» depuis les recherches que j'ai faites sur l'introduction de l'air dans les veines. Ayant eu à faire plusieurs opérations d'ablation du sein compliquées de ganglions dans l'aisselle, j'ai écrasé tous ceux que je ne croyais pas prudent d'extirper avec les instrumens iranchans.

Les cautérisations avec la 'potasse ont agi très efficacement. La portion touchée par le caustique a été largement excavée, et j'ai pu constater ici, comme sur beaucoup d'au* très malades, que la potasse en cylindre agit avec beau* coup plus d'énergie que le nitrate d'argent et les caustiques liquides. Mais nous étions gagnés de vitesse par la maladie» parce qu'elle était très étendue en longueur, et qu'on ne pou* vait cautériser librement que sur la moitié inférieure de l'ob*struction;

Maintenant pour bien apprécier le service qui a été rendu au malade par l'établissement de l'anus artificiel, il est utile de se rappeler l'état dans lequel il se trouvait avant l'opération. En effet, si on se reporte à cette partie de l'observation, on voit que le malade était très affaibli, triste, qu'il ne sortait plus de sa chambre, et qu'enfin il était dans des condiftion& très défavorables/

72 àtam ABTIFIGIBL.

Dus ropératkm de M. T...^f9k tiiBOi mie gnadedMicolté à laquelle je oe m'MieoàaiB pts ; je fen dire q«e f ai trooré rintesttn cokm^ Hde et contracté sor laiHDêiiie am hem . d'être dilaté. Ce bût proaie sans répUqae qa'oii pe«t atteindre le colon lombaire gancbe, et ronrfir sans imëresser le péritoine, même lorsque Fintestin est complètement contracté et rédnit i son pins petit diamëtre.B n^ya point alors de mésocolon» comme on le supposait , mais Fintestin est caché ^soos le carré lombaire. Cest donc pins en arrière qu'il but aDer le chercher*

L'opération n'a été difficile que parce que je n*avais pas lait d'injection par le rectum pour distendre le colon, comme je f avais proposé.

Si f avais à opérer un malade dans les mêmes conditions que celui qui fait le sujet de cette obserration, je fera» une ou deux injections immédiatement avant l'opération, comme on le fait pour la taille postéro-pubieone par mon procédé, le malade étant sur le lit, appuyé sur ses genoux et sur ses mains; et si, par quelque cause que ce soit, je ne trouvais pas facilement l'intestin, je ferais encore injecter i l'instant même, pour me guider, et j'aurais dû le faire sur ce malade, au moment où fêtais embarrassé; M. Bouchacourtm*en fit judicieusement la remarque après l'opération.

En résumé, parle secours de l'injection, on facilitera Topération, et Ton pourra pins sûrement éviter une faute qui pourrait être très grave, je veux dire, la blessure du péritoine et peut-être même celle des intestins grêles.

U n'est pas inutQe, je crois, de faire remarquer que la suture de l'intestin à la peau, bite avec mes aiguillles à acu-^ puncture, est peu ou point douloureuse, tandis qu'elle Test

FAITS PARTICULIBHS. 73"

beâttcoopatec des aignilles courbes ordinaôw et mdiiie avec des aigmiles à coudre. Les aiguilles à acoponctare en platine, dont je me sers, sont très^déliées et facQes à recourber pour favoriser fopération ; il est fort utile^ pour tous les chirurgiens, d'uToir des aiguilles et des épingles de cette espèce dans leur trousse,

La réunion immédiate ou par première intention de la plaie de la peau en avant et ea arrière de Tanus artificiel a été ob« tenue à r aide de trois points de suture entortillée; mais elle n'a senri qu'à soutenir le péritoine dans les efforts, pendant les premiers jours; car Tadhésion s'est déchirée peu de temps après TenlèTement des aiguiUes , et la cicatrice définitive s'est faite comme si on n'eût pas réuni primitivement. Quoi qu'il en soit, le but essentiel a été atteint, et je ferais encore de même en semblable occasion. Il est vrai de dire, cependant, que les sutures entrecoupées bridaient l'anus artificiel ; peut-étre deux au lien de trois auraient-elles suffi, afin de moins serrer l'ouverture artificielle.

Le ressmrement de l'anus anormal nous a forcés d'avoir promptement recours à la dilatation; nous avons mis successivement en usage des suppositoires, des éponges préparées, des canules élastiques cylindriques et en olive, droites et recouiMes ; des bougies de cire courbes graduées, et c'est à ce dernier moyen que nous nous sommes arrêtés. La dilatation a été bhe promptement et sans le moindre inconvénient. J'ai été parfaitement secondé par M. le docteur Puyoo, mon ancien élèvç et mon ami.

Depuis l'établissement de l'anus artificiel, les selles par Yamu normal sont devenues faciles et presque régulières. Ce changement semble au premier abord fort difficile à expliquer; mais je crois qu'on peut s'en rendre raison en réfléchis-

74 AlVOS AKTinCIEL.

sani que les bTemeos qn'on ittcrodtiît par Tanat arUfeiel lia- Toriaent tiigalièrement le passage des matières fifcaiss par l'obstroction du recuim.

Dès qne les selles ooiécé plus rëgmHères, TappéUt est pronptentent reveBii.Avant TopératioD de Tanas artificM, la coBstipatioQ durait sept, huit et douze jours; alors arrÎTait une débIde pénible, qui jetait le malade dans un grand abattement. Avant et après, l'appétit était nul ou presque nul, et, comne on le conçoit, les fonctions digestives étaient peu actÎTCS. Ces fonctions étant devenues plus régulières, bient(^ le ma» lade a repris des forces etîl a pu se promener et descendre au jardin.

Sur M. T , Touverture de l'anus artificiel se trouve justement placée au milieu de Fespace compris entre les qx>physe8 épineuses des vertèbres et Tépine antérieure de l'os des tles^ vis-à-vis de l'épine postérieure et supérieure de cet os.

L'ouverture de l'anus artiiciel est airondie et cutanée; la muqueuse est assez profondément située. Cette ouverture a une très grande tendance à se rétrécir; mais die se laisse facilement dilater par des éponges préparées ou de grosses bougies de cire.

L'éperon, ou l'angle rentrant qui se trouve vis-à-vis de l'anus artificiel, est habituellement très peu marqué; mais il devient très évident quand le bout supérieur est dilaté.

Lorsqu'on place le doigt indicateur dans l'anus artificiel pour l'explorer, on trouve plus ou moins de fadUté à l'intnH duire, suivant son état de dilatation. On a quelquefois de la peine à pénétrer dans le bout supérieur^ parce que l'intestin est contracté et forme un ou deux anneaux comme le sphincter interne de l'anus normal, mais moins forts. Au^essus, le doigt pénètre dans une cavité qui se dirige en travers, et ou

FAITS PARTIGULIBKS. 7&

recoiuuiU très distinctement en arrière le rein qu'on peut ex« plorer dans nne-grande partie de son étendae, et en avant, la rate et l'estomac. En bas, on reconnaît la crête de Fos des lies et les parties Toisines.

Uéut stationnaire dn sqninrfae du rectum depuis ropération de ranns artificiel est un fait fort remarquable et qui mérite de fixer l'attention des observateurs. Ce fait a été constaté aussi par MM. Récamier, Breschet, Puyoo et Séguin» c'est*^ à-dire qu'ils ont reconnu que la maladie est stationnaire; qu'elle n'a point repullulé, du moins par en bas, et ce qui prouvotdt qu'il en est de même par en haut, c'est que le passage est plus libre même qu'avant l'opération de l'ani» artàfideL

Que peutFon raisonnablement espérer dans l'état actuel du malade?

Sans doute, on ne peut pas croire que la maladie restera staôonmdre; il est très probable, au contraire, que l'obstruction augmentera et que le passage sera complètement fermé; mais la nouvelle voie suppléra parfaitement alors à l'an* cienne.

Tant que la maladie sera bornée à l'intestin, elle ne compromettra pas l'existence du malade qui pourra vivre autant que si l'affection attaquait un organe peu important; mais, si elle sort de ses limites, les conditions changeront.

Peut-on espérer l'atrophie ou l'élimination de la maladie, comme cela a déjà été observé sur un malade opéré par Martland? {Voyez le$ Documens.)

En supposant que l'anus artificiel devint inutile par le rétablissement de la voie normale, ce qui n'est pas du tout probable, on conçoit qu'il serait plus facile de fermer la fistule stercorale, que dans tous les cas d'anus artificiels établis par

76 ANUS ARTinCIlL.

Fart cm par Ui nature, parce que, comoie je rai d^ fak obaenrer, Téperoa est pea marqué. Cette snppoaUioii iroa- ▼era , je l'espère , son appUcaiion daoa quelques cas plus fa- ▼orables.

Eu réflécUaaant sur la nature de rafiectkm quia donné lieu i ropération qui fait le sujet de cette obsenration, nous pensons qu'il ne sera pas sans utilité de dire quelques mots sur les maladies de cette espèce.

Le cancer du rectum est une maladie assez commune, et il iiut avouer que la chirurgie » malgré les efforts tentés par quelques chirurgiens en tète desquds nous devons citer M« Lisfranc , est restée fort impuissante.

Nou( pensons que toutes les fois qu'une affection squirrheuse dn rectum n'est pas accessible et que la maladie fait des progrès, dès que le cours des matières fécales est gêné ou interrompu, après avoir bien pesé les chances, comme nous l'avons fait pour M. T..., on doit avoir recours à rétablissement de ranus artificiel, si l'on veut prolonger les jours du malade. Nous pourrions même dire que lorsque la maladie est située plus bas, si on redoute rextirpation, on doit aussi avoir recours à l'établissement de Tanus artificiel.

Faut-il attendre que le cours des matières soit gêné, altéré ou interrompu, pour proposer ropération de l'anus artificiel? n est fort difficile de répondre actuellement à cette question. Mais cependant, r avantage bien démontré de l'établissement de l'anus artificiel dans la région lombaire doit encourager les praticiens à ne pas trop attendre pour pratiquer cette opération.

Lorsqu'on établira un anus artificiel pour une affection cancéreuse du rectum, on aura surtout en vue de détourner le cours des matières fécales. Pour atteindre promptement ce

but, on deTrait peat-étre attirer l'intestiii pina fortement en dehors^ afin de déterminer un éperon plus prononcé et de fa* ciliter le passage des matières, par la nonvelle voie.

D'après ce qui précède, on conçoit que les cas les plus favorables à rétablissement de l'anus artificiel sont ceux qui reconnaissent pour cause une imperforation du rectum , ou un obstacle organique simple, sans complication du vice cancéreux ou autre.

Talma,par exemple, se trouvait dans les conditions les plus favorables pour l'établissement de l'anus artificiel; il n'avait qu'un simple rétrécissement de la partie supérieure de llntestin rectum. Il est donc très probable que l'établissement d'un anus artificiel aurait pu le faire vivre longtemps, et peut- 6we autant que si on n'eût pas changé la voie, enfin, comme chez un enfant imperforé. Mais il faut aussi se rappeler que l'autopsie de Talma a révélé qu'il avait une maladie du cœur, qui sans doute devait abréger sa vie; mais ici c'est une compUcaiion tout à fait étrangère à la maladie principale, et par conséquent mes remarques subsistent.

Broussais n'était pas sans doute dans les mêmes conditions qae Talma, quoique la maladie n'occupât que la moitié inférieure du rectum ; elle avait commencé par une plaque squir^ rheuse vis-à-vis de la prostate. Mais dès qu'il a été reconnu que l'extirpation de la maladie n'était pas praticable, on aurait pu avoir recours à l'établissement d'un anus artificiel, et je suis convaincu qu'on aurait d'abord prolongé les jours du malade, et qu'en détournant les matières fécales , on aurait enrayé les progrès de la maladie. Rappelons-nous que l'ouverture a démontré que le rectum seul était malade.

Je pourrais citer plusieurs autres faits analogues; mais ceux-là suffisent pour étayer mon opinion , et beaucoup de

7S mes AmnncsL*

I OBlde pviicdten qn tfnrîraBtMiiiàj|i|Nifcr ( pnipoûkMi ec i lev déAOBlrer h Béeenité de eelte o|^ raokm.

■ÉFLBnOn C^KÉEALBS SUR LES Dnx OPÉEATIOliS.

Les deux £ûls qui précèdent peuTOit être médités compamtÎYemait arec beaucoup d'avantages sons tous les rapports.

Remarqnoiis d'abord que le preinier a ea liea sur une femme de qnarante-bait ans et le second sur on bommedesoixaiitedeox ans.Cbez les deux malades» Tobstmction de la partie sopérienre da reanm était fort ancienne et elle avait été méconnae pendant longtemps.

Uobstmction cbez madame D me parait venir des parois extérieores de l'intestin, ou mienx, des tnmenrs des organes voisins. Cbex H. T , an contraire, die vient évidemment de rintérienr même dn rectom.

Pour le premier fait, il y avait urgence de £sdre l'opération, parce que l'oblitération du rectnm était complète, et qae les accidens de la tympanite stercorale avaient mis la malade dans un danger imminent.

Pour le second, il n'y avait pas urgence, parce que l'occlusion n'était pas complète; mais le malade était épuisé par la rétention des matières, par la difficulté de les rendre, et par la fatigue des débâcles.

La première opération a été simple et Esicile, l'intestin étant fortement distendu par des gaz. La deuxième a été très difficile, l'intestin étant complètement vide et contracté.

Ces deux opérations représentent les deux extrêmes pour la facilité et la difficulté. Par conséquent, elles prouvent que l'o-

FAITS PAETIGUUBRS. 79

përatioB est possible, même dans tous les cas, et qu'en dilatant rintestin, on peut éviter la difficulté que j'ai rencontrée.

Les suites des deux opérations ont été nulles ou presque nulles* Les plaies, j'ose le dire, ont marché comme des plaies simples, et comme si un intestin n'eût pas été ouvert. Ces deux faits bien médités prouvent, je crois, l'innocuité de l'opération par elle-même , lorsque le péritoine n'est pas ouvert.

Les complications seules auraient pu compromettre le succès de ces deux opérations. Dans le premier fait, une hernie qui s'est enflammée après l'opération m'a donné de grandes inquiétudes. Dans le second, la faiblesse et l'épuisement du malade m'avaient fait craindre un fâcheux résultat.

L'ouverture artificielle chez les deux malades se trouve au même point, c'est-à^lire en dehors de la région lombaire gauche, au-dessus du milieu de la crête de l'os des lies. Chez madame D , il existe un renflement sphérique gros comme un

œuf à moitié découvert, sur lequel on voit facilement l'anus artificiel. Chez M. T , il existe plutôt un enfoncement dans

lequel on découvre difficilement une ouverture oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. §

Chez madame D... l'anus artificiel est parfaitement établi ; il est d'une dimension convenable. Le doigt indicateur y pénètre avec la plus grande facilité, la circonférence de l'ouverture est souple ; elle ne présente aucune induration; la muqueuse tend plutôt à sortir qu'à rentrer, sans se renverser cependant; enfin, cet anus n'a exigé aucune espèce de dilatation.

Chez H. T..., c'est plutôt une fistule qu'un anus bien établi : b muqueuse est rentrée, l'ouverture est cutanée et elle tend incessamment à se rétrécir; mais elle se laisse facilement dilater.

80 AHUs Ainpicnt.

A quoi tient cette différmice, paisqae les den OB?ertBres ontëté âablies par le même procédé ?

Chez madame D...» il est utile de se rappeler que rintestiii était fort distendu et que les matières ont continaellement passé par la nouvelle voie. Chez M.T , Fintestin était contracté, et les matières ont passé difficilement par l'ouverture artificielle. B est très probable que l'anus artificiel aurait été beaucoup mieux établi si l'intestin eût été préalablement dilaté par l'injection.

La défécation se fait parfaitement chez madame D..., on peut dire» presque aussi bien que par un anus normal. Chez M. T... la défécation se fait moins bien» parce que l'anus artifidel ne se prête pas aussi facilement à cette fonction et que le rectum n'est pas complètement obstrué.

On dit et l'on répète que l'anus artifidel est une infirmité dégoûtante et insupportable. Je le croyais moi-même avant d'avoir observé les deux faits que je viens de rapporter. Sans doute» on a confondu toutes les espèces d'anus artificiels» et il importe cependant de les séparer ; car il est bien évident que l'anus artificiel accidentel qui est causé par une hernie ou par une blessure a lieu le plus souvent sur les intestins grêles et par conséquent les résultats de la défécation» doivent être fort difTérens de ceux qu'on observe lorsque l'anus artificiel est établi sur le gros intestin. C'est effectivement ce qu'on trouve en méditant les faits des deux espèces.

Sur mes deux malades» un simple appareil ou pansement contentif suffit pour retenir les matières et ils ont renoncé jusqu'à présent à tous les appareils si incommodes que l'on a vu porter à ceux qui avaient un anus artificiel établi sur Tintestin grêle.

J'espère que les chirargiens, après avoir médité ces deux bits 9 s'empresseront de vérifier sur le cadavre tout ce que j'avance ici, afin de bien juger cette importante opération et de se mettre en mesure de pouvoir la pratiquer consciencieusement au besoin ; il suffit de faire quelques essais pour se convaincre que cette opération est facile , parce qu'elle est basée sur des données positives d'anatomie chirurgicale.

Déjà beaucoup de jeunes chirurgiens ont essayé ce procédé, et tous ceux qui ont pris la peine de répéter l'opération m'ont dit avoir réussi en suivant la marche que j'ai tracée. Cette assurance me donne déjà une bien vive satisfaction; car pour qu'une opération soit vraiment utile, il ne faut pas qu'elle exige une trop grande aptitude, comme on est tenté de le croire pour celle-ci au premier abord.

Ainsi, des essais sur le cadavre à l'application sur le vivant, il n'y a plus qu'un pas; j'espère que tous les opérateurs bien préparés n'hésiteront pas à la pratiquer, et bientôt, je pense, il y aura un bon nombre de ces opérations; car il n'est pas de praticien qui n'ait rencontré plusieurs fois l'occasion de la faire, et par conséquent de prolonger la vie do malades voués à une mort certaine.

Pour résumer les faits principaux , contenus dans ce mémoire, nous croyons pouvoir établir les conclusions suivantes:

l*' L'idée d'ouvrir le colon lombaire gauche n'est pas non» velle, sans doute ; mais des essais infructueux tentés par Gallisen et Duret, sur des cadavres d'enfans, avaient fait rejeter cette belle conception chirurgicale.

2^ L'anatomie chirurgicale démontre qu'en général on avait mal jugé des rapports de l'intestin avec le péritoine, même chez les enfans.

Z^ Les essais sur le cadavre prouvent que l'opération est

82 ANUS ABTIFICIEL.

possible, simple et facile, puisqu'elle est basée sur des don^ nées positives d'aDatomie chirurgicale.

4^ L'iocision transversale que j'ai adoptée] Eavorise singulièrement l'opération sous tous les rapports et permet surtout d'établir l'anus artificiel , latéralement et non pas en arrière. Elle donne le triple avantage : de favoriser la recherche de l'intestin ; de permettre détablir l'anus plus en avant et d'éviter les épanchemens dans l'abdomen.

5^ Les indications de l'établissement de l'anus artificiel sont assez fréquentes et souvent aussi positives que celles de Topération de la hernie étranglée.

6<> Les deux opérations que j'ai pratiquées prouvent mieux que tout ce que je pourrais dire en faveur de ce procédé.

7^ L'infirmité qui résulte de cette opération est beaucoup moins incommode qu'on ne le pense généralement , comme on peut s'en convaincre par les deux observations contenues dans ce mémoire.

S9 Enfin, les praticiens doivent se préparer à être en mesure de pratiquer cette importante opération, qui doit prochainement, je l'espère, prendre rang dans la science comme celle de la hernie.