tome 2 y page 500 , dit, après avoir dooDé Tanalyse du fait de Duret

c Nous avons vu depuis peu cet enfant à Brest. Il avait onze

> ou douze ans et portait au bas-ventre un anus contre na-

> ture, avec renversement de la membrane interne du rectum.

> La mort était inévitable, si l'on n*eùt point fait l'opération

> qui lui a sauvé la vie. »

Hiriel fils, qui a fait une thèse sur l'anus artificiel, soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, le 3 avril 1835, dit en parlant de l'enfant opéré par Duret : < Depuis qu'il fut remis à 9 ses parens, il a continuellement joui d'une bonne santé ; an

> moment où j'écris (avril 1835), il n'est à charge à personne

> et vit avec un anus contre nature avec renversement peu

> considérable de la membrane interne du rectum. >

Lb troisième fait appartient à Dbsaclt. L'observation détaillée a été donnée par Lé veillé. Voyez page 91. L'enfant m&le opéré par Desault avait une imperforation sans aucun vestige d'anus ; rien ne pouvant indiquer la présence du rectum, quarante - huit heures après la naissance Desault se décida à établir un anus artificiel ; le procédé de Littre fut pratiqué. L'enfant est mort quatre jours après lopération. A l'ouverture on découvrit du méconium dans la vessie; le rectum s'ouvrait par un très petit orifice dans le bas-fond du réservoir de l'urine, entre les uretères.

L'observation rapportée par Léveillé est fort incomplète; on ne dit pas la cause de la mort; sans doute] elle doit être attribuée à une péritonite.

Lb quatrième fait dans l'ordre des dates est de Voisni. Il n'a pas été publié; seulement, on trouve dans la narration de son deuxième fait le passage suivant : c L'obser- » vation que j'ai communiquée il y a quatre ans, à la société

RiFLBXlOIIS Sun LES »OCDlfENS. 177

> ec dofti elle a cbargé M. Ginmd de haà mère cMipte , » prouve, etc. » MalheiireageaieDt œ rapport a'a pa« ëté publié.

Le ClMQDlÈn FAIT EST DB DE8GEAIf«IS; DOOS o'aVOBS SUF

cette opératioo iatéreMfttte qae quelques reoseHpMttens bmr- Dîs par Fioe, (Y. p. 122 et 123.) Il s*âgit d'ooe petite fiUe de quatre aos, doat le rectun aboutissait an f agia* L'anus artificiel » dit Desgrasf es» dans sa correspoodauce avec Fiue, a été pratiqué au lien d'éteclton et de nice$nié; mais il ne dit pas où, de sorte qu'on ne sait pas si c'est en bas ou en haut; il est bien probable cependant que c'est au yeatre et par le procédé de Littre. Fine n'en aurait pas parlé sans doute, si l'opération eût été pratiquée dans la région anale.

Le suuèuB FAIT EST LE DEUXIÈME DE Yoisni; l'obsertation détaillée a été publiée par luî-méme. (Y. p. 12S.) L'enfant qu'il a opéré avait un vice de conformation des organes génitaux tel» qu'il ne fut pas possible de décider à quel sexe il appartenait; il rendait du méconium par une petUe ouverture, qui était située à trois lignes au-dessus dé la commusare des petites lèvres d'une espèce de vulve. Du septième au neuvième jour, cette ouverture se rétrécit et finit par s'oblitérer. Le dixième jour, l'enfant avait le ventre tendu, par suite de la rétention des matières fécales, et on pratiqua l'anus artificiel par la méthode de Littre. L'opération né fut point suivie de succès; Fenrant mourut le quatrième jour après Topératâonet lequatorzième jouraprès sa naissance. A l'autopsie, on reconnut que les gros intestins manquaient entièrement et que l'iléon se terminait à la petite ouverture de l'hypogastret qui avait donné jusqu'au dixième jour de la naissance de l'enfant une issue imparfaite au méconium. L'anus artificiel avait été établi sur cet intestin à quatre pouces à peu

178 ANUS ÀRTIPICIKL.

près de sa terminaison. Les anses intestinales furent trouvées, pour la plupart, adhérentes entre elles. Ainsi la cause de la mort a été une péritonite.

Ce Tait est fort remarquable ; il mérite de fixer Tattention des opérateurs, car il est riche en conséquences pratiques.

Notons d'abord qu'il existait une ouverture naturelle par laquelle sortait difficilement le méconinm. Cet orifice s*esE rétréci et la rétention du méconium a déterminé le chirurgien à pratiquer l'opération de Littre; l'enfant est mort d'une péritonite, quatre jours après. L'ouverture du corps a démontré que le gros intestin manquait absolument, et que l'iléon se terminait à l'ouverture indiquée; on ne dit pas si c'était dans la vessie ou dans l'urètre.

Il est évident que dans ce cas l'indication éuit précise; il fallait dilater et agrandir l'ouverture établie par la nature. Tout prouve que dans des cas analogues il faudrait agir ainsi.

L'opération de Littre et celle de Callisen ne pouvaient être appliquées, puisque le gros intestin manquait; et dans le cas même où il n'y aurait pas d'ouverture anale, je préférerais, par toutes sortes de raisons, établir un anus artificiel dans la région coccygienne.

Le SBPnÈMB FAIT EST LE DEUXIÈME DE DuRET ; il a été publié par M. Mirtel fils. (V. p. 130.) L'opération a eu lieu sur un enfant imperforé dont Tanus était remplacé par un petit tubercule. Le docteur Billand de Saint Marc près Brest avait déjà essayé inutilement, deux jours après la naissance, de rétablir la voie iuférieure par une incision assez profonde. Le lendemain, Duret pratiqua l'opération de Littre, comme il l'avait déjà fait avec succès une première fois en 1793. L'enfant mourut quatre ou cinq jours après l'opération, sans qu'on pût en soupçonner la cause.

RÉFLEXIONS SUR LES DOCUMENS Itâ

Le rectum se terminait en cnl-de-sac à un pouce de la peau. On attribua la mort an défaut de nourriture; on dit que le lait de la nourrice n'était pas assez abondant. On n'indique pas dans quel état était le péritoine, et s'il contenait de la sérosité. Quelquefois, à cet âge, la péritonite mortelle n'a pas de caractères tranchés.

Le huitième fait est de Legris de Brest ; il a été publié par Serrand. (V. p. 132,) Le docteur Legris, chirurgien de la marine à Brest , a aussi pratiqué l'opération de Litire sur un enfant imperforé. La mort a eu lieu dix-sept jours après Topération ; un étranglement de l'intestin grêle, près de l'angle supérieur de la pbie de Tanus artificiel, a donné lieu à une péritonite mortelle. Cette observation intéressante est trop brièvement racontée; il est bien regrettable qu'on n'ait pas donné plus de renseignemens sur l'étranglement de l'intestin grêle. Le neuvième fait est d'un chirurgien de Lyon. Serrand, qui ne fait que l'indiquer dans sa thèse, dit que l'opération a réussi ; peut-être est-ce le fait de Desgranges.

Le dixième fait est d'un chirurgien de Brest ; il est indi*qué aussi par Serrand; il constate que le chirurgien comprit l'ovaire dans l'anse de fil qu'il passa dans le mésocolon.

Le onzième fait est de M. Serrand lui-même; il est rapporté fort en détail. (V. p. 132.) Le docteur Serrand , chirurgien de la marine à Brest, a pratiqué avec succès, comme Duret, l'opération de Littre, sur un enfant naissant du sexeféminin ; le rectum était imperforé à un pouce et demi de l'anus. L'opération fut faite soixante heures après la naissance. Les intestins grêles se présentèrent avec le colon, ce qui compliqua l'opération ; le même accident^ dit Serrand , était arrivé au docteur Legris, dix-neuf jours auparavant. Après quelque indécision , un fil fut passé dans le mésentère avant d'ouvrir l'in-

180 AMUS ARTIFICIEL.

teslin. Trois jours après ropération, deux hémorrhagies inquiétaotes eurent lieu. Le quatorzième jour, le bout iaférieur se renversa en dehors. Trois mois après Topératioa, TiiHestia se renversa davantage, et un mois plus tard, renversement plus grand encore, comme chez Topéré de Duret. Yingt-deux mois après, en 1814, l'enfant était parfaitement Inen. C'est le deuxième fait de succès complet, obtenu à Brest.

Le douzième fait est de Feeilr ; il a été brièvement rap* porté par Pring. (Y. p. 136.) Après avoir inutilement essayé de rétablir la voie inférieure à l'aide du troisquart, Freer praiiqua l'opération de Littre ; l'enfant vécut trois semaines. On ne dit point si l'autopsie a été faite, ni quelle a pu être la cause de la mort*

Lt TREIZIÈME FAIT EST DE M. MiRiBL PÈRE ; il se troiinre rapporté dans la thèse de M. Miriel fils. (Y. p. IM.) L'opération de Uttre fut pratiquée sur une petite fille qui avait une imperforation du rectum, à six lignes au-dessus de Fanas. Le succès a été complet ; la jeune fiUe avait dix-neuf aua^ lorsque M. Miriel a soutenu sa thèse, et il termine cette observation en disant, que cette jeune fille a la fraîcheur et la force des personnes le mieux constituées. C'est le troisième Sait de sttccèa obtenu à Brest.

Le quatorzième fait est de M. Ouvrard d'Angers. Il est cité dans plusieurs ouvrages; mais on ne possède aucun renseignement sur cette opération.

Le QUinziÈMB paît est le deuxième de m. MmiEL père. (Y. p. 149.) Un garçon imperforé à quinze l^nes de l'anus a été opéré en 1822, avec un succèscomptet, parMiriel père, châtre jours après la naissance, par le procédé de Lîttre perfectioBtté par Durer. L'opéré était bien portant à l'époque de la publication 4e l'observmiof» en 1836 , et il était alors âgé de

treize ans. Cest ledeutèmeopëré de Hiriel qui a survécu et le qnatrièflM succès obteira à Bresi.

Lb SEIZIÈME FAIT EST LE TROISIÈME DE M. MlRIEL PÈRE. (V.

p. IM.) Sur un garçoo imperforé, M. Miriel père, après a?oîr inotîlemeiit tenté de rétablir la voie iuférteure» par la poncâoi etriacisien, établit un anus artificiel dans la région iliaque gauche. L'enfent a vécu vingt-sept mois. On a attribué la mort à la dentition.

Le Bix-SEFTiÈtfE FArr EST DE BizBT. (V. p. 1&7.) Aprèsavoîr essayé inutâemcDt de rétablir la voie inférieure, par une incision profonde, sur un garçon imperforé, Bizet pratiqua l'opération de Liitre. L'enfant mourut un mois après. On attribua la mort à une indigestion.

Le mX-HDITIÈHE FAIT EST AUSSI DE BiZET. (V. p. 158.)

Ce deuxième fait est encore raconté plus brièvement ; on dit : c Dans un cas analogue au précédent, l'opération de l'anus I artificiel fut faite cent heures après la naissanoe, et l'enfent

> succomba le lendemain à une péritonite, causée plutôt par le

> retard mis à opérer, que par les suites de l'opération. » Je ne suis pas de cet avis.

Le nix-4fEUViÈMB fait est de m. Klewis de Colbbkg. ( Y. p» 158.) L'enfant opéré par ce chirurgien avait une imperfbration de l'anus. Après avoir inutilement cherché à rétabMrla voie parr en bas sur le rectum, à l'aide du bistouri et du troisquart, M. Klewig sedécida à pratiquer l'opération de Littre, ptr le procédé de Duret. Dès que le péritoine fui ouvert, une masse d'intestin grêle s'échappa par la plaie, et après avmr remédié ii cet accident, l'opération fut terminée heureusement. On attacha l'intesdn à la plaie des tégmnens par trois points desnture, et l'opération réussit parfaitement. M. Laner, qui m'a procuré ce fait, m'a assuré que l'enfant était mort trois

auaprê TopéniM. M. Klevf . daaft les rêleûowiiBlla ajoaiécsàsM oUcTfalioa, dfe i|if liii le cm yUai ipiinilé^ le prooédé de Callises b cttii pss applicable. A. boa avis, riea M jasciie ce <|all avasceâ cesajet; et les eipàieaees qwf ai laiies, sv des cadavres dCtmbm, tcsdeac à prouver le coBtrairè, à MMBS qaTà m'y ait des aiwiliff aitrwiq^cs. Plas lois , il afOiOe <p'o« pe«t àomtt de la possibililé dTëia- Mir avec saccès Taaas artiiciel par ea bas, daas b fégàm aaaie, c cst-à-dire lonqa'me plas oa moîbs graade partie da rcctaai mamqae, Saas doate b diflkahé eu plas graade qa a l'abdoBea; aais je pois répondre à cette objectioa par on fait coodaaBt qae f ai pablié dans b G^setu MéékmU do 28 do- ▼eaubre 1835, et deraieremeat eacore fai reçu des noaTcUes 1res satisbisaates de b petite fille qae j'ai opérée et qai est %ée aniaieaaai de qoatre aas et deaû.

M. Klewîg tenniae ses réflexions sor son fait en iadiqaant aa BM>yen ingéaieax, anisqai me parait fort dunceax. H propose de rétablir b voie iaCérienre par le procédé de Martin, ea se serrant d'oae espèce de compas d'épaissenr poar bire sonder llntestin an point on on vent établir le aonvel annsi artificiel dans b régioa anale, afin de supprimer cebii de Tabdomen.

En résamé, le bit de M. Klewig mérite' nne attention particnlière. Il sort de b cbsse ordinaire des bits simplement racontés. Ceue observation décèle nn opérateur habile et très an conrant d'une question fort peu approfondie psr les praticiens.

Le vmGTiÈHE FAIT EST DE H. Roox. (V. p. 161.) Quoique trop brièTemeot raconté, ce fait doit être compté, et d'ailleurs nous connaissons le procédé et le résultat. C'est l'opération de LiUre qui a été .pratiquée, et Tenfant est mort deux

heures après. Sans doute, ou avait trop attendu pour opérer.

Lb YINGT-BT-UIflèMB FAIT BST DE DuPUTTREIf. (V. p. 162.) Il

mérite d'être médité ; il n'a été publié qu'en 1839 , et trop brièvement par les éditeurs des leçons de ce chirurgien. J'ai placé ce fait le dernier, parce que je n'en ai eu connaissance que lorsque l'édition a paru. On ne dit pas à quel sexe appartenait l'enfant, ni quel genre d'imperforation il avait; mais on dit que le flanc droit a été incisé, et quelle coecura a été ouvert, sans tntéretter le péritoine. On ajoute .que l'enfant a succombé à une péritonite, sans dire combien de temps après l'opération.

Remarquons d'abord que cette assertion est en désaccord complet avec l'article de Dupuytren du dictionnaire de Médecine et de chirurgie pratiques, écrit en 1829, comme on le voit, du reste, par le passage que j'en ai extrait et que j'ai cité page 3 . Un fait aussi important anrait dû être mentionné autrement ; est-ce avec intention ou sans intention que le cœcum a été ouvert [tans intéresser le péritoine? D'autre part, il est bon de noter que cette portion du gros intestin est la plus variable dans ses rapports avec le péritoine, et que le plus souvent elle a nn méso-cœcum, parce qu'elle est entraînée dans l'abdomen par les intestins grêles. Remarquons enfin qu'on ne dit pas pourquoi Dupuytren a choisi le cœeum pour établir un anus\ artificiel sur un enfant imperforé. Observons, en outre, qu'il est fort difficile d'atteindre le cœ- <;um par le flanc, parce qu'il est situé dans la fosse iliaque.

114 AKTS ARTinClEL.

uÈwLOiom lafrirfaiiFs sm un fahs i

jCoMidérés dtm lesr enBemble, et dus tours rapports ff* néran, ks faits de cette catAp>ne mériteat d'être euBwiés relaUfeiaeat à Fâge, an seie, aa geare dtàUmi^m orgaBiq«e« anx opératkms qai ott été pratiquées, à leors snites et à b durée de la vie.

Sous le rapport de Càge^ les enfiiDS opérés s'a?»eBtq«e de deux à dix joors.Un seul avait quatre ans; mais le rectum s'osTrait dans le iragin.

Poor le jexe, il n'est pas posiîUe de rindîqner pour tous, parce que très soavent on n'en fait pas mention* Snr vingt^^iB enfans, nons troiTons huit garçons» quatre filles, etnemf désignés seulement sous le nom d'en&ms*

RelaliTement aux o/téroiiosu crganiqua^ apparûtes a» moment de TopératioA, nous trouvons :

Seize imperforations' simples et complètes de TaMis, trois imperforations du rectum, de six à dix-huit lignes de l'anus.

Une fois le rectum s'ouvrait dans le vagin. (Y. p. 122 et 123.)

Une fois dans l'urètre. (Y. p. 132.)

Sur six enfiins exammés aprit ia moH, sur deux le rectum se terminait à un et à deux pouces de l'anus. (Y. p# 131 et 151.) Sur le troisième, on dit c que le rectum manquait en-

> tièrement, et que l'extrémité inférieure du canal intestinal

> se terminait par un cordon fibreux qui allait s'attacher au

> bas-fond de la vessie. Le plancher compris, entre l'intestin » et l'endroit où l'anus doit s'ouvrir naturellement, était d'un » tissu cellulaire dense et consistant. » Quoique cette obser-

vitioD fioU fort ioconiplète» Je crois qu'on aurait pu aUeiâdre 1% rtcium par en bas, puisqu'on pouvait ouvrir riotestin sans blesser le péritoine. (Y. p. 157.) Sur le quatrième, le recmm s'ouvrait dans le bas-fond de la vessie (Y. p. 91) ; sur le cin« quiétte» les gros inte$tim manquaient entièrement (Y. p. 125); et sur le sixième, on n'a pas pairie de Tétai dans lequd se trouvait le rectum. (Y. p. 162«)

Rdativement aux opératims qnimut éU tetttie$^ nous trouvons que : sur six enfans, on a essayé inutilement de rétablir la voie dans la région anale, avant de pratiquer ropératîon de Littre. U est vrai de dire qu'on s'est contenté de faire une opération insuffisante, avec le troisquart, ou le bistouri.

Maintenant^ pour rétablissement de ranus artificiel au ventre , remarquons que c'est presque toujours le procédé de Littre perfectionné par Duret qui a été suivi. Cependant Dupuytren a opéré à droite et il a ouvert le ccecum. Yoisin a ouvert riléon; mais c'est uniquement parce que le colon n'existait pas.

Pour l'exécution de l'opération, beaucoup de fiiits mflunquent de détails. Gepeadant* nous trouvons que plusieurs fois les intestins grêles se sont présentés à la plaie et ont apporté beaucoup de gène à l'opération. Ce fait est grave, surtout parce qu'il expose à la péritonite. Une fois , l'ovnire a été compris dans l'anse de fil que l'on passa dans le mésentère. Une fois, une assez forte hémorrbagie a eu lieu. (Y. l'observation de Sorrand, p. 182.)

Le renversement de l'intestin sur lequel on a élaUi l'anus artificiel est un accident assez commun. Il a été observé sur les opérés de Duret» de Serrand, de Pring, de Mirid père<1822 et iSU)y de Martland et de Klewig. Du resie, cet aoci(tent n'a pas de gravité, et il n'est pas possible, je crois, de le prévenir.

186 ANOS AmTIFUaBL.

La martmiité des eafans sar lesqvds ob a éubli ma anu artificiel ao Tenue est très grande. S«r les Tii^-et-iiii enfans, quatre senleiiieDt ont sunréca. Aarait-oi mieox réussi par le procédé de Callisea modifié? je le otHs; mais, comme je Faî déji dit , je persiste à penser qnll est préférable encore d'essayer d'établir Taons artificiel dans la région coccygienne, avant d'opérer dans la région lombaire.

En résumé, sur TÎngt-nn enEains, opérés par le procédé de Littre :

Quatre seulement existent encore.

Un est mort trois ans après.

Un est mort yingt-sept mois après l'opération.

Un après un mois.

Un après trois semaines.

Un après dix-sept jours.

Un après dix jours.

Trois après quatre jours.

Un après douze heures.

Un après deux heures.

Un, on dit que l'opération n'a point été suivie de succès.

Sur cinq faits, on n'a point de renseignemens suflBsans pour juger la durée de la vie.

Comme on le voit, sur douze enfans, six sont morts avant le cinquième jour, par conséquent la moitié, et il ne faut pas trop se fier à ces résultats statistiques ; car, comme je l'ai déjà dît, d'après quelques données, je pense qu on n*a guère publié que les faits qui présentaient des chances de succès après l'opération.

Sur douze morts, nous n'avons qu'un très petit nombre d'autopsies , six seulement, et encore elles manquent de détails. J^s opérateurs se plaisent à justifier leurs opérations ; c'est

' RÉFLEXIONS SUR LES DOCUMBffS. 187

presque toujours une cause étrangère qui a occasiooé la mort. Ils u'insisteut pas assez sur la couleur du péritoioe et particulièrement sur le liquide contenu dans sa cavité ; comme je Tai déjà dit, il ne faut qu'une très légère péritonite » caractérisée par un peu de rougeur et un peu. de liquide dans la cavité péritonéale pour déterminer la mort à cet âge.

Un fait remarquable , c'est que pas un seul opérateur n'a indiqué un épancbement de bile ou de pus dans le péritoine.

En résumé, sur vingt-et-un enfans sur lesquels on a établi un anus artificiel au ventre, nous trouvons que quatre seulement vivent encore.

Le premier est de Duret ; il est âgé de quarante-sept ans.

Le deuxième est de M. Serrand ;il est âgé de vingt-sept ans.

Le troisième est de Hiriel père^ il est âgé de dix-huit ans.

Le quatrième est de Miriel père ; il est âgé de dix-sept ans.

Une circonstance mérite d'être notée, c'est que tous les faits de réussite ont eu lieu à Brest.

Remarquons d'abord que le premier fait heureux a été obtenu par un chirurgien de cette ville, et qne c'est un grand encouragement pour les autres opérateurs. D'ailleurs, sur vingt-et-nne opérations, nous en trouvons dix qui appartiennent aux chirurgiens de Brest.

Il nous reste à examiner maintenant les faits qui appartiennent aux adultes.

RÉSimé DBS FAITS DE LA DEUXIÈME CATÉGORIE.

Pour les faits de cette catégorie , c'est-à-dire ceux qui sont relatifs à des opérations d'anus artificiels établis sur des adultes, nous n'en trouvons que huit.

138 ANUS ÀRTinClCL.

Le 1«' de toas les faks d'aous artificiels établis s«r (es adal-

tes et sur les eafonsest de Pillore, de Roneo. • . . 1776

Le 2» estdeFine, deGenève 1797

Le 3« eudeFreer.deBinniogliam 1«18

Le 4* est de Pring ISIO

Le 5« est de Martland» de BhckbHiti It24

Le 6« et le 7« m'appartiennent. 1889

Le 8« estde M. Yelpeau 1819

Ainsi, dans Tordre des dates , le PREimn fait d'ans artificiel établi sur radulte par la méthode de Littre>BST hbPil-

LORS, DS ROUBH. (V. p. 84.)

Noos n'avions sur ce foitqa'im simple renseignemealfovrni par Martin le jeane, chirurgien de Lyon. (V. p. 197.) U constatait seulement que l'opération avait réussi et que c'était le coeeum qui avait été ouvert. Hais maintenant nous avons l'observation précieuse qui m'a été donnée par son fib, chirurgien à Rouen.

Le malade opéré par Pittore était un homme adulte; on ne dit pas l'âge ; il avait une obstruction squirrheuse de b partie sopérieure du rectum. La rétention des matières fécales n'ayant pu être vaincue par aucun moyen, même par le mercure en nature pris par la bouche à la dose de -deux livres, on se détermina à établir un anus artificiel. L'opération fut pratiquée dans la régipn iliaque droite, et c'est le coecum <iui a été ouvert, et attaché à la peau par deux points de suture.

Pillore dît : c J'avais choisi le cœcum comme celui des in-

> testins qui était le plus propre à remplir mes vues, tant par

> sa situation que parce qu'il fournissait un réservoir ^ et nous » évitions par là Fécoulement continuel et involontaire des

> excrémens. > J'ai transcrit ce passage, oarce qu'il me parait fort remarquable.

RÉFLEXIONS SDR LES BOCDMENS. 189

Le malade est mort vingt-huk jours après Topëration. A Fouverture da corps, on trouva une fusée puruleite soua lecoecum, bors du péritoiae. Le tissu cellulaire des reins était enflammé; les knestins étaient adhérens*^ La fin de l'S iliaque et le com'> mencement du rectum étaient squirrheux dans retendue de huit à neuf pouces. On trouva le mercure dans une anse du jéjunum qui plongeait dans le bassin. Cette portion d'intestin était enflammée et présentait d'espace en espace des taches gangreneuses.

Remarquons que le mercure n'a pas été à sa destination. Comment se fait-il qu'il soit resté en chemin au milieu du tube ifigestif ? peut-être en a-t-oii donné une trop grande quantité i la fois, et alors le poids du métal a empêché le mouvement intestinaL Pourraitron supposer que le mercure a été jusqu'à Tobstruction et qa'il est remonté par le mouvement anti-péristaltique?Je ne le pense pas*

Quoi qu'il en soit, Pillore attribue la mort de son opéré au séjottr prdongé du mercure dans l'intestin ; sans doute cette cause a pu y contribuer. Mais je crois que la fusée purulente qu'on a trouvée sous le coecum et rinflammation sous-péritottéide auf&sent pour expliquer la mort.

Doit-on ranger cette opération dans les succès ou dans les insuccès? Il me semble qu'on doit regarder la mort comme une suite de l'opération, quoiqu'elle ait eu lieu vingt-huit jours après, parce que les acddens qui ont été funestes proviennent de la plaie*

La découverte de l'observation de Pillore a apporté un no^ table changement à mon mémoire; j'avais pensé que la première opération d'anus artificiel avait été faite sur un enfant, et tout me portait à le croire. On doit concevoir que j'avais construit sur cette base, ainsi -que tous les auteurs qui en ont parlé.

D*après les documens, il est évident que la première idée de rétablissement de Tanns artificiel a été énoncée en 1710 par Littre, et que ce n'est qu'en 1776 que la première opération a été faite pfir Pillore, c'est-à-dire soixante-six ans après. L'idéemère a été conçue par Littre, après l'examen du cadavre d*un enfant împerforé y et elle a été appliquée sur un adulte par Pillore. Il serait fort intéressant de savoir si ce chirurgien a été dirigé par les idées de Littre ; probablement il avait connaissance de la note insérée dans les Hémoires de l'Académie des sciences, en 1710; mais il n'en fait pas mention.

Le DECxiÈVE FAIT d'auus artificiel sur l'adulte appartient à FiHE. (V. p. 100.) La malade opérée par ce chirurgien était ftgée de 63 ans ; elle avait une affection squirrheuse de la partie supérieure du rectum, disposée absolument comme celle de M. T..., monsecond opéré, c'est-à-dire que laturoeur représentait un col utérin cancéreux largement ouvert.

Les accidens qui ont nécessité l'opération sont tout-à-fait

comparables à ceux de madame D , ma première opérée,

c'est-à-dire tympanite stercorale, etc.

Fine a éubli l'anus artificiel au-dessous de l'ombilic, sur la ligne blanche, et c'est le colon transverse qui a été ouvert par hasard, au lieu de l'iléon sur lequel Fine avait l'intention d'établir l'anus artificiel, afin d'imiter ce que fait la nature dans le cas de hernie étranglée avec gangrène. Sans doute, la tympanite avait changé les rapports ordinaires des intestins, et les matières fécales avaient abaissé le colon transverse. Après l'opération, un soulagement immédiat a eu lieu; mais la malade a éprouvé beaucoup d'accidens; des hoquets, des vomissemens, etc., probablement parce que le péritoine avait été ouvert, puisque chez mes deux malades il n'y a point eu d'accidens analogues. La malade de Fine a été opérée le 12 oc-

RÉFLEXIONS SUR LES DOCUMBNS. J9l

tobre 1707» et elle est morte le !•' février 1798. Elle a vécu par conséquent pins de trois mois ei demi.

La troisième opération d'anus 'artificiel sur [l'adulte a été pratiquée par le docteur Freer. (Y. p. 144.) Le malade opéré par ce chirurgien était âgé de 47 ans. Tout porte à croire qu'il existait une obstruction de la partie supérieure du rectum» ou de la fin de TS iliaque. Les accidens qui ont déterminé l'opération étaient de la même nature que dans les cas précédens. Le ventre était tendu, gonflé et dur ; il y avait des vomissemens et du hoquet. L'opération de l'anus artificiel a été pratiquée par le procédé de Littre, le 5 ou le 6 février

Les intestins grêles ne se sont point présentés comme dans les cas précédens. L'opérateur redoutait beaucoup cet accident, parce qu'il l'avait observé plusieurs fois sur les animaux. Après la sortie des gaz et des matières fécales» le malade a éprouvé un soulagement immédiat. Dès les premiers jours » il a ressenti des douleurs dans les lombes» de la soif et du hoquet» et il est mort le 14 février» c'est-à-dire huit» neuf ou dix jours après l'opération; sans doute d'une péritonite. Malgré les instances des médecins, on n'a pas permis de faire l'autopsie.

Le QUATRIEME FAIT d'anus artificiel sur l'adulte appartient à Pring. (V. p. 137.) La malade opérée par ce chirurgien était âgée de soixante-quatre ans. Une obstruction de la partie supérieure du rectum, à quatre pouces, et une autre à sept ponces, furent constatées avec des bougies seulement ; le doigt ne put atteindre la maladie. Les accidens qui ont nécessité l'opération de l'anus artificiel étaient les mêmes que ceux qu'a éprouvés madame D...., ma première opérée ; le ventre était distendu et très sensible. L'anus artificiel a

192 AimS AETIFICnL.

été établi par le procédé de Littre; une masse considénble d^intestins grêles est sortie» eta été poussée au dehors du rencre» avaat qu'on ait pu atteindre le oolon. La suture de Tintestitt et de la plaie a été faite. Pring dit qu'il n'a pu recomialtre Tobstruction» en introduisant le doigt dans l'anus artificiel; on le conçoit facilement» comme je l'ai démontré en commençant. L'opération a été suitie d'acddens graves qui ont fait désespérer plusieurs fois du succès, lin érysipèle gangreneux s'est emparé de la plaie ; la peau est tombée dans un grand espace, et férysipèle s'est étendu au tronc et même aux cuisses; il y est de la fièvre et des vomissemens. Une rétention d'urine qui a eu lieu pendant le premier mois a nécessité le catbétérisme. Enfin la r^on du sacrum s'est ulcérée.

Trois mois après, quelques matières fécales ont passé par l'anus normal. A cette époque» lamaladea éprouvé uneattaque d'apoplexie , qui a déterminé une paralysie du bras. Ces accidens se sont dissipés au bout de quatre jours. La malade ne rendait qu'une ou deux selles dans les vingt-quatre heures» et la nouvelle voie n'était pas aussi incommode qu'on aurait pu s'y attendre. Lorsque la malade était debout» l'intestin formait un prolapsus assez fort. Pring attribue cette disposition à l'absence de* peau autour de l'ouverture, déterminée par la gangrène.

Il a aassi observé sur sa malade que la boite tenue par un bandage à ressort était moins commode qu'un simple bandage compressif. L'observation de cette malade se termine à cinq ou six mois de date de Fopération.

La cufQmiME opiRATioiv d'anus artificiel sur l'adulte a été pratiquée par le docteur Martland. (V. p. 151.) Le malade traité par ce chirurgien était âgé de quarante-quatre ans lorsqu'il a été opéré en 1824; il avait une affection squirrheuse du rectum qui commençait vis-à-vis de la prostate. On trouvait une

espèce de museau de tanche, comme sur mon second opéré. Les accidens déterminés par la tympanite stercorale ont nécessité l'opération. Le yentre était dur et tendu, le malade éuit découragé.

Une nouvelle voie a été ouverte sur le colon par le procédé deLittre, le 24 juillet 1824. L'intestin n'a été ouvert qu'après avoir été attaché par deux points de suture; malgré cette précaution, l'épiploon a fait hernie par l'angle supérieur de la plaie et a beaucoup gêné l'opération. La sortie des gaz et des matières fécales a fait éprouver un soulagement immédiat. Dès le lendemain» les bords de la plaie sont devenus brunâtres, et bientôt la gangrène a été manifeste et a donné lieu à de larges escharres. Le 7 septembre, la plaie était cicatrisée. Le malade n'a pu supporter l'usage d'un brayer dont la pelote était formée par une boite ; une'éponge, comprimée par un bandage de corps, a parfaitement remplacé le premier appareil.

Le 30 octobre, c'est-à-dire trois mois et six jours après l'opération, le malade rendit un morceau de chair par Y anus inférieur et l'ancienne voie se rétablit pour quelques jours. Mais bientôt le passage s'est obstrué de nouveau. Martland pense que la nature avait commencé un travail d'élimination de la maladie et qu'elle s'est arrêtée. Il dit que s'il survit à son malade, l'autopsie viendra éclairer son opinion. Ce récit est daté du 20 août 1825, c'est-à-dire plus d'une année après l'opération. Il est bien à regretter qu'on n'ait pas de nouveaux détails sur ce fait intéressant.

SixiÈMB FAIT. (Y. p. 34.) La première malade que j'ai opérée était âgée de quarante-huit ans ; elle avait une obstruction de la partie supérieure du rectum qui nous a paru formée particulièrement par des tumeurs du bassin. Les accidens qui ont nécessité l'opération sont ceux de la tympanite stercorale la

iS

194 ANUS ÀRTtnClEL.

plus avancée. L opératioii a été pratiquée le 2 juin 1839, dsM la région lombaire gauche, par le procédé de CalUsen moMé, c'est-à-dire par une incision transversale; le colon, qui était fortement distendu, a été ouvert sans intéresser le péritoÎDe. La malade a éprouvé un soulagement immédiat. Deux jours après, des accidens formidables se sont déclarés du c6té opposé à l'opération, sur une hernie qui avait été réduite deux jours auparavant. Les symptômes inflammatoires ayant cédé à un traitement antiphlogistique énergique , Fanus artificiel $*est très-bien établi et il fait parfaitement ses fonctions, comme un anus normal. Un simple bandage contentif suffit. L'opération a déjà quatre mois de date.

Septième fait. (V. p. 62.) Le deuxième malade que j'ai opéré était âgé de 62 ans. Il avait une affection squirrheuse de la partie supérieure du rectum, en forme de col de matrice cancéreux largement excavé. La difficulté, ou mieux, l'impossibilité de détruire la maladie par l'anus, et les accidens causés par cette obstruction ont suggéré l'idée de l'opération. Elle a été pratiquée le 14 juillet 1839, par le même procédé que dans l'observation précédente, c'est-à-dire en faisant une incision transversale dans la région lombaire gauche ; le colon a été ouvert sans intéresser le péritoine, mais avec beaucoup dedif* ficultés, parce que cet intestin était complètement resserré au lieu d*ôtre distendu par des matières fécales, comme on l'avait pensé. Les suites de l'opération ont été nulles. L'anus ar* tificiel s'est établi et il a favorisé les garderobes par les deux ouvertures, ce qui a beaucoup amélioré l'état du malade. L'opération a déjà près de trois mois de date.

Huitième fait. (V.p. 161.} Depuis mes deux opérations par le procédé de Gallisen modifié, M. Yelpeau a établi un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche, sur une femme âgée,

pcramne RfTectioii sqidrrhense da rectum. La malade est morte d'aoe péritonite deux jours après. L'ouverture de riutestin a été pratiquée sur l'S iliaque du colon, à dix pouces du rétréeissement squirrfaeux du rectum.

M. Yelpeau attribue la mort à une péritonite qui existait déjà, dit-il, avant Topération ; mais chez la première malade qae j'ai opérée, il y avait des symptômes au moins aussi formidables que sur l'opérée de M. Yelpeau. Une péritonite herniaire s'est déclarée après l'opération.

Je pense qu'on peut dire que la difTérence des résultats tient essentiellement à ce que le péritoine n'a pas été ouvert chez ma malade, tandis qu'il l'a été sur celle de H. Yelpeau.

aÉFUBXIONS GÉNÉRALES SUR LES FAITS DE LA DEUXIÈME CATÉGORIE

En examinant les huit faits qui précèdent, comme nous l'avons déjà fait pour les enfans, sous le rapport de l'âge, du sexe, du genre de maladie, du procédé opératoire et de la durée de la vie après l'opération, nous trouvons, dans Tordre chronologique :

Relativement au iexe et à l'â^e.

Un homme adulte.

Une femme âgée de soixante-trois ans.

Un homme de quarante-sept ans.

Une femme de soixante-quatre ans.

Un homme de quarante-quatre ans.

Une femme de quarante-huit ans.

Un homme de soixante-deux ans.

Et une femme très âgée dont on ne dit pas exactement rage.

Par conséquent, quatre hommes et quatre femmes qui ont dépassé Tâge adulte.

Relativement au genre de maladie qui a nécessité l'établissement de l'anus artificiel, nous trouvons; par l'examen et l'autopsie, que :

Sur le malade de Pillore» une obstruction squirrheuse de la fin de l'S iliaque et du commencement du rectum, occupait huit ou neuf pouces d'étendue.

Sur la malade de Fine, c'était aussi une obstruction squirrheuse du rectum.

Pour la malade de Martiand, le toucher a fait reconnaître une obstruction complète du rectum , au niveau de la prostate.

Pour les malades de Pring et de Freer, on accuse une obstruction squirrheuse de la partie supérieure du rectum ; mais elle n'a pas été établie d'une manière incontestable.

Pour ma première malade, nous avons reconnu une obstruction du rectum, qui nous a paru formée par des tumeurs du bassin.

Pour ma seconde opération, nous avons constaté une obstruction squirrheuse de la partie supérieure du rectum.

Pour la malade de M. Yelpeau, il a été reconnu, par l'autopsie, que c'était un rétrécissement squirrheux de la partie supérieure du rectum.

En résumé, sur les huit malades adultes auxquels on a établi un anus artificiel à l'abdomen, c'est une obstruction de la partie supérieure du rectum ou de la fin de l'S iliaque, qui a fait recourir à l'opération dans tous les cas, et on peut dire , avec assez d'assurance , que chez presque tous les malades l'affection était de nature squirrheuse.

Ainsi, sur huit opérations, pas une seule n'a été pra-

ikjuéeavec des chances de succès durables; aucune n'a eu lieu dans des cas de rétrécissemens simples, par exemple, comme celui de Talma et de quelques autres , dont j'ai eu connaissance.

Relativement au procédé qui a été suivi pour rétablissement de Tanus artificiel sur l'adulte, nous trouvons que :

Pillore a opéré dans la fosse iliaque droite, et il a ouvert le ccecnm.

Freer, Pring et Martland, ont suivi ^exactement la méthode de Littre, perfectionnée par Duret*

Fine, seul, a opéré plus en dedans, sur la ligne blanche , audessous de l'ombilic; il a ouvert le colon transverse au* lieu du colon iliaque, et c'était l'iléon qu'il avait l'intention d'ouvrir.

Sur mes deux malades, j'ai opéré dans la région lombaire gauche; j'ai pratiqué le prpcédé de Callisen modifié.

Et M. Yelpeau a opéré dans la fosse iliaque gauche; on ne sait pas au juste quel procédé il a suivi. J'ai cependant entendu dire que ce chirurgien n'avait pas exactemcQt pratiqué l'opération de Littre, et qu'il avait décollé le péritoine de la fosse iliaque, comme pour faire la ligature de l'artère iliaque externe, par le procédé d'Abernethy, dans le but d'ouvrir l'intestin sans intéresser le péritoine; mais malheureusement cette membrane fut ouverte.

Rengage les praticiens à ne pas essayer un procédé aussi défectueux. M. Breschet avait déjà eu cette idée, comme on l'a vu page 39, et lors même qu'on parviendrait à éviter le péritoine, ce qui est possible, car je l'ai fait plusieurs fois sur le cadavre , il suffirait d'un simple examen pour se convaincre que le décollement du péritoine, avec une ouverture à

iM AHCS ARTOriCIBL.

notesthi, expose davaitage i la péritoute, et que le meiadre épancbemeiu peut derenir f uieste.

Rdathremeot aux difficuUis de tapération^ nous troaTOOS que plusieurs fois les iDtesdns grêles se soot présentés i la plaie, et ont apporté beaucoup de gène à Fc^ration. Une fois répiploon a produit le même effet*

Une fois , j*ai épronyé beaucoup de difficulté à trooTer le colon lombaire gauche, parce qu'il était rétréci, et qu'on m'aTait détourné de Caire une forte injection avant Toperation.

Considérées sous le rapport des suites^ nous trouvons que la péritonite est l'accident le plus redoutable, puisqu'il est le plus souvent mortel.

Sur les enfans, par exemple, c'est presque toujours, à mon avis, la péritonite qui les fait succomber dans les premiers jours après l'opération.

L'opéré de Pillore est mort vingt-huit jours après Topération, d'une péritonite chronique, je crois.

L'opérée de Freer est morte huit jours après l'opération, sans doute d'une péritonite; l'autopsie n'a pas été faite.

L'opérée de M. Yelpeau est morte deux jours après l'opération, d'une péritonite.

Deux fois la gangrène a envahi les bords de la plaie, sur les malades de Priog et de Martiand.

Relativement à la durée de la vie, nous trouvons que l'opérée de Hartland a vécu pins d'une année.

L'opérée de Pring a vécu plus de six mois.

Ha première opérée a déjà vécu plus de trois mois et demi»

L'opérée de Fine n'a vécu que trois mois et vingt jours.

Mon second opéré a vécu près de trois mois.

RéFLEXIONS SDK LES DOCUMENS. 190

L'cféré de PiUore n'a vécu que vingt-huit jours.

L'opéré de Frecr n'a vécu que Iiuit ou neuf jours.

Et l'opérée de M. Yelpeau n'a vécu que deux jours.

En résuoaé, sur huit opérations d'anus artificiel, pratiquées au ventre, sur l'adulte, nous en trouvons six, dans lesquelles ie péritoine a été ou vert, c'est-à-dire par la méthode de Littre, et deux (fains lesquelles il ne l'a pas été, c'est-à-dire par le procédé de Gallisen modifié; sur les six, trois sont morts des suites de l'opération, et sur les deux autres le succès a été complet. Sur les six premiers, dans Tordre chronologique, c'est le troisième et le dernier qui sont morts, l'un après huit jours et l'autre après deux jours.

En comparant les deux procédés de Littre et de Gallisen, sous le rapport des résultats statistiques, quoique peu nombreux, nous trouvons que l'avantage positif appartient au procédé qui permet de ménager lepérito'me, et quoiqu'on n'ait pas encore un assez grand nombre de faits, il est évident qu'il n'est pas possible de soutenir maintenant qu'on peut également opérerdes deux manières, pas plus qu'on ne pourrait soutenir qu'on peut également faire la taille et la litbocripsie, parce que l'une des opérations est beaucoup plus dangereuse que l'autre. Il en est de même des opérations de Littre et de Cidfisen.

En comparant les résukats obtenus sur les enfans et sur les adultes, nous trouvons que sur vingt-un enfans, dix opératk>ns ont réussi, et sur les adultes cinq sur huit.

Gomme on le voit d'après les chifires, oo a opéré beaucoup plus d'enfians que d'adnltes : sans doute, parce qu'on risque moins, on ose davantage; car je pense que les indications sont aussi fréquentes et peut-être plus fréquentes sur l'adulte que sur tes enfans imperforés.

Après avoir examiné les faits, j'ai maintenant quelqoes réflexions à faire sur l'article de H. Laugier, que j'ai cité, p. 162.

11 est évident que presque toutes les objections adressées par H. Laugier au procédé de Callisen modifié se trouvent réfutées parles idées développées dans mon mémoire; ainsi, par exemple, il dit que je nai pas suffUammefU détaillé let tfuBcations de CopératUm, etc. Mais il ne m'était pas possible d'é* tabKr dans deux observations ce que j'ai fait dans ce Mémoire. Quoique je n'aie pas la prétention d'avoir résolu toutes les questions qui se rattachent à mon sujet , je crœs que l'on trouvera que la critique de M. Laugier était tout à fait prématurée.

Plus loin , il dit : Qui donc a douté un instant que l'on pût arriver dans le colon descendant^ sans intéresser le péritoine? Après avoir lu mon Mémoire et mes documens» il est facile de répondre à cette objection. Ce qui prouve d'abord que les chirurgiens ont douté de la possibilité de cette opération , c'est qu aucun n'a osé la pratiquer sur le vivant. D'après les essais infructueux tentés par Callisen et Duret, tous les praticiens tels que Martin, Fine, Pring, Boyer, Sabatier, Dupuytren, M. Yelpeau, et tous les auteurs modernes qui en ont fait mention, n'ont parlé de cette opération que pour la rejeter. Blartin le jeune, comme on Ta vu page 107, porte un défi à l'aaatomiste le plus habile de faire ce que Callisen a proposé. Fine en dit presque autant (voyez page 121), et l'opinion des autres est au fond la même. On voit donc qu'on a eu complètement tort de dire, Qui donc a douté^ etc.

M. Laugier dit, en terminant le paragraphe précédent, que j'ai la prétention d'avoir fait une découverte qtà n'était point à faire. Je n'ai jamais eu la prétention qu'il me prête, d avoir eu U première idée du procédé de Callisen, Ce chirurgien luw

RÉPLcnons SUR les documsks. 101

même ne dit pas qu'elle lui appartient; il tsàt comprendre qu elle Ini est antérieure. (Voyez page 124.)

Comme on le voit, nulle part je n'ai donné l'occasion de me faire un pareil reproche , et je crois avoir avancé , avec raison, que c'était faute d'eooamen et de méditatàùn si on n'avait pas reconnu plus t6t que l'opération était réellement posMle et fmaicable. C'est ce que je crois avoir maintenant établi.

Dans le paragraphe suivant , H. Laugier dit que Boyer a pensé ausn que la distension de l'intestin rend l'opération de Callisen Cadle; mais cette remarque ne s'applique qu'à l'opération de littre et non à celle dç Callisen , puisqu'il rejette cette dernière opération comme trop diflkile, d'après l'essai infructueux de Callisen lui-même, et il dit, en propres termes, que X ouverture du péritoine ett presque inévitable. Du reste , c'est l'opinion de Lassus, reproduite par Boyer, car ce paragraphe a été presque complètement copié, pour ce qui est relatif à Fidée de LiUre.

M. Laugier ajoute, c Est-ce cela (l'effet de la distension) que

* la réflexion avait appris d'avance à MM. Amussat, Breschet

* et Récamier ? Je n'en doute pas, car il suffit d'y songer un » instant pour acquérir la même conviction? »

Mais M. Laugier oublie que c'est très facile d'y songer un instant, après que le fait est démontré. C'était avant qu'il fallait y songer, et c'est tout à fait gratuitement que M. Laugier prête cette remarque à Boyer.

Enfin plus loin il dit que, d'après les succès que f ai obtenus sur mes deux opérés, c probablement la méthode de CoUisen 9 $era préférée chez les adultes ; et 911e, pour les enfans, s'il faut

> choisir la plus facile, qui ne semble pas être à cet âge Cincision

> de Callisen^ celle de Littre sera sans doute encore choisie de 9 préférence. »

2M ÂMCS ARTinaSL.

Je pM Ml ctBlriireaffinDer, d'après des estais Boadveu sur des cadavres d'eofans, qu'on peut aassi à cet iige aaemdre le eoloa sans intéresser le péritoine. Par consécpient, je n'hésite pas à dire qne si je ne poavais pas rétablir la voie inférieore sur on enfant imperforé , j'établirais l'anus artificiel dans la région lombaire, par le même procédé qàe celui qne j'ai suivi pour des adultes.

En résumé, comme on vient de le voir, H. Laugier a dépassé le but qu'il s'est proposé dans son JimmaL II avait à rendre compte de deux faiu. 11 ne pouvait ^ger davantage que ce qui est contenu dans deux observations très brièvement racontées. U s'est trop pressé de critiquer, il a anticipé, puisque, comme je l'ai dit en commençant, presque tontes ses objections se trouvent réfutées par la lecture de mon Mémoire.

Maintenant, après avoir analysé les documens qui forment la deuxième partie de ce Mémoire, nous croyons pouvoir éta^ blîr les corollaires suivans :

1* L'idée d'établir un anus artificid au ventre , lorsque le rectum est imperforé, appaartient à littre.

Piliore et Dubois ont les premiers ^écmlé l'opératton; mais il était réservé à Dnret de tracer la mardie à suivre; ans» on doit dire, la méthode de Littre et le procédé de Dnret.

T L'idée d'ouvrir le colon lombaire gauche, sans intéresser le.périunne, est antérieure àCallisen. Ce diirurgien et Duret avaient échoué en essayant cette opération sur des cadavres d'enûms, et tous les chirurgiens l'avaient rejetée. Je l'ai pratiquée cependant deux fois avec succès, sur une femme et sur un homme. L'incision transversale et la distension de l'intestin permettent de faire c^te opération plus sûrement qu'on ne l'avait soupçonné, et dorénavant, j'espère, elle sera toujours préférée à celle de Littre.

BÉPLEUûnS SUft LB8 DOCtMEHS. 2êS

IXapi^ les diNîineiis» il ett étabU qM littr^ ei CiW^ les premiers proposé deux procédés différens pour l'établie semesi de l'anas tnifieiel à Tabdomeii, sur ks enfans imperforés.

De même, il est établi q«e Dotaïas et Fise ont les premiers conçu la possibilité de faire *kor Tadult* ce qui n'ayait été proposé d*abord que pour les enfans. Dumas a consigoé l'idée dans son mémoire ^ et Fine a exécuté l'opération sur une femme, sans avoir connaissance de l'idée de Dumas.

Depuis que j'ai écrit ces lignes, j'ai découvert que Pillore avait conçu et exécuté l'opération surFadulte, avant Dumas et Fine.

3^" Les faits que j'ai recueillis sur les enfans sont au nombre de vingt-et-un. Tous ont été opérés par la méthode de Littre; dix sont morts avant le huitième jour après l'opération ; quatre vivent encore, et tous les autres ont succombé plus ou moins longtemps après l'opération.

Malgré les avantages du procédé de Callisen modifié, je persiste à dire qu'on ne doit établir l'anus artificiel à l'abdomen sur les enfans qu'après avoir échoué dans la région coccygienne.

4* Les faits sur l'adulte sont an nombre de huit; six ont été opérés par la méthode de Littre ; trois sont morts des suites de l'opération ; deux ont été opérés par le procédé de Callisen modifié, et l'opération a réussi sur tous les deux.

5* Les documens et les faits établissent incontestablement que la préférence doit être accordée au procédé de Callisen modifié.

6* D'après ce qui a été observé, il est important de faire une ouverture suffisante à l'intestin; de l'attirer fortement au dehors, pour l'attacher solidement à l'ouverture de la peau, parce qu'on

204 A!f€S ARTIPiCIIL.

a obienré que l'anui artificiel a beaucoup de tendance A $e resêerrer et à se ràracter.

7* Enfin, pour être prêt à pratiquer convenaMemeat cette opération» les chirargiens doivent craindre d'éitre surpris par une occasion pressante» et, comme je l'ai déjà dit, ik doivent se préparer, en répétant l'opération sur des cadavres d'adultes et d'enfans.