OBSERVATION I

(3e OPiEATIOlf)

OCCLUSION COMPLÈTE DU TUBB DIGESTIF, DEPUIS 10 JOURS, SUR UNE FEMME ÂGÉE DE CINQUANTE ANS ; — ANUS ARTIFICIEL ÉTABLI AVEC SUCCÈS DANS LA REGION LOMBAIRE DROITE SUR LE COLON ASCENDANT, SANS OUVRIR LE PÉRITOINE, ET SANS SAVOIR POSITIVEMENT OU ÉTAIT l'oBSTACLE.

M*"* B...^ âgée de cinquante ans, d*un tempérament nerveux, habituellement constipée, comme le sont, du reste, beaucoup de femmes, eut, dans le mois de mai 1839^ une perte utérine assez abondante, qui nécessita des soins continus pendant près d'un mois. Cet accident, que Ton considéra comme précurseur de Tépoque critique, n'empêcha pas les règles de paraître régulièrement jusqu'au mois de janvier dernier; depuis ce moment, elles ont complètement cessé.

Cette dame est accouchée heureusement de six enfants. Elle a eu deux fausses couches : la première a été suivie d'accidents du côté de l'utérus qui, depuis cette époque, a presque toujours été le siège ou le point de départ de quelques douleurs.

Après la cessation des règles, et surtout à partir du mois de septembre dernier, M"* B... eut de plus grandes difficultés qu'auparavant à aller à la garde-robe; la constipation devint plus opiniâtre, elle durait plus longtemps, et ne pouvait être vaincue que par des lavements répétés. Les matières fécales étaient dures, noirâtres et en boulettes ; d'autres fois elles avaient l'aspect de sangsues accolées les unes aux autres. Néanmoins, à part quelques vomissements, des douleurs épigas triques, des coliques et un état de malaise qui survenait à la sruite des eflTorts de défécation, M°^* B... avait de l'appétit et n'éprouvait aucune dou-

leur qui pût faire craindre les suites de cette constipation plus opiniâtre que de coutume. Mais, dans le courant du mois de mai dernier, les selles devinrent plus difficiles encore; souvent, au lieu de matières fécales. M™* B... ne rendait que des gaz; elle avait des coliques, et, après ses repas, elle se sentait gonflée^ et elle était obligée de desserrer les cordons de ses vêtements.

Le 27 mai, après quatre ou cinq jours passés sans aucune évacuation de gaz ni de matières fécales, M"' B... fut obligée, à cause des douleurs qu'elle éprouvait, de réclamer les soins d'un médecin. Des sangsues, au nombre de vingt-huit, furent appliquées à Tépigastre qui était douloureux; des lavements furent prescrits, ainsi que de légers laxatifs; mais ils n'eurent aucun résultat, et, l'état de la malade devenant de plus en plus grave, la constipation persistant toujours, on fit appeler d'abord M. Ghomel, et plus tard M. Déguise, qui resta seul chargé du traitement. Ce praticien distingué mit en usage tous les moyens connus pour favoriser la contraction des intestins et amener des garde-robes, moyens qui avaient déjà été conseillés par M. Chomel. Des lavements, des purgatifs drastiques, etc., le cathétérisme du rectum avec une sonde œsophagienne, furent tour à tour employés et repris. On eut aussi recours aux douches ascendantes à l'aide de l'appareU Bizet.

Le 27 juin, M. Déguise ayant épuisé, sans résultat, toute la série des moyens dont il dirigeait lui-même l'administration, pensa qu'il n'y avait plus que l'établissement d'un anus artificiel qui fût capable de remédier à l'état alarmant de M"" B...., et ce fut sous l'influence de cette idée qu'il me fit appeler. Alors il y avait trente-quatre ou trentecinq jours au moins que la malade n'avait rendu ni gaz, ni matières par l'anus; le ventre était très-distendu, et, par suite de l'amaigrissement qui survient constamment dans ces circonstances, on voyait, à travers les parois amincies de l'abdomen, des anses intestinales gonflées par des gaz, et donnant à la percussion un son tympanique.

La malade étant placée sur le ventre, le flanc droit nous parut un peu plus distendu que le gauche. Une sonde de gomme élastique fut introduite dans le rectum ; mais, arrivée à six ou huit pouces de hauteur, elle se recourbait et ne pouvait pénétrer au delà. En examinant par le vagin, on reconnut, en effet, que la sonde s'était repliée dans le rectum, et l'on constata que l'utérus n'était pas déplacé, mais qu'il était un peu plus volumineux peut-être que dans l'état ordinaire. Les lavements ne pénétraient qu'avec la plus grande difficulté ; ils étaient expulsés aussitôt sans entraîner de matières fécales. Depuis quelques jours seulement il y avait eu des vomissements bilieux, sans odeur fécale, et le pouls qui, depuis le commencement de la maladie, n'avait pas été fébrile, était assez fort et sans fréquence.

Quelle était la cause de cette rétention des gaz et des matières fécales survenue prescpie tout à coup chez notre malade? Telle fut la question que nous agitâmes tout d'abord, sans pouvoir y répondre d'une manière satisfaisante, car les antécédents et l'état actuel ne nous foiunissaient aucune indication qui pût nous éclairer.

Avions-nous affaire à une tympanite essentielle, c'est-à-dire, produite simplement par une atonie, une espèce de paralysie des intestins ? cela n'était pas probable, car les faits de cette nature, s'ils existent réellement, doivent être excessivement rares. Disons même que depuis le progrès de l'anatomie pathologique, de cette science si bien cultivée de nos jours, et qui a déjà fait disparaître tant de maladies prétendues essentielles, on est porté à penser qu'autrefois la cause des accidents produits par la rétention des matières fécales était méconnue, parce qu'alors les autopsies des individus qui succombaient n'étaient pas faites, ou n'étaient pratiquées qu'incomplètement.

S'agissait-il d'un volvulus, d'une invagination intestinale, d'un étranglement produit par une bride, etc. ? Sans doute, dans ces affections, le cours des matières fécales est arrêté subitement; mais il existe en même temps des symptômes généraux beaucoup plus graves que ceux que nous observions chez notre malade^ des accidents semblables à ceux qui accompagnent presque constamment les hernies étranglées; et, de plus, nous n'avions pas constaté chez M"' B... les vomissements stercoraux qui surviennent si souvent dans les étranglements internes produits par les causes que nous venons d'indiquer... De l'absence de ces vomissements, devions-nous conclure que l'obstacle était situé dans un point assez rapproché de la fin du gros intestin, vers 1'^ iliaque, par exemple? Il est vrai de dire que, dans les rétrécissements de cette portion du tube digestif, ce phénomène a manqué quelquefois ;

mais les observations, publiées sur ce sujet, sont ou incomplètes ou trop peu nombreuses pour servir utilement au diagnostic.

L'utérus ou ses annexes étaient-ils le siège de productions morbides, de tumeurs ayant effacé, par leur développement, le calibre du gros intestin? Cela pouvait être; mais il était impossible, à cause du ballonnement considérable du ventre, d'être fixé à cet égard, et le toucher par le vagin et le rectum ne faisait reconnaître qu'une hypertrophie peu prononcée de la matrice.

Enfin l'obstacle était-il produit par des corps étrangers accumulés dans les gros intestins, comme M. Cruveilhier et d'autres observateurs en ont publié des exemples ?

Malgré l'impossibilité de découvrir la cause, la nature et le siège de l'obstacle, nous ne devions pas, nous ne voulions pas rester spectateurs passifs de la mort inévitable de la malade; mais que fallait-il faire ? Dans quel point de l'abdomen pouvions-nous tenter, avec le plus de chances de succès, l'établissement d'un anus artificiel?... On comprendra sans peine qu'il est difficile à un chirurgien d'être placé dans une position plus embarrassante.

Quoi qu'il en soit, la nécessité d'opérer étant bien reconnue, je m'empressai de répéter mon procédé sur le cadavre d'un homme ayant succombé à une hémorrhagie provenant de la rupture d'un anévrisme de l'artère carotide, et je dois avouer que, malgré toutes les précautions que j'ai prises et le soin que j'ai mis à cette opération importante, j'ai ouvert le péritoine sans m'en douter. Pourtant j'étais bien sur mes gardes. Il est vrai de dire que Vintestin était vide, et que je ne l'avais pas insufflé; mais le péritoine est si mince en dehors du colon, que je l'ai ouvert en croyant couper la lame externe ou le tissu cellulaire qui recouvre la séreuse. Je raconte ce fait avec intention, afin d'engager les chirurgiens à faire toujours cette répétition avant de pratiquer l'opération sur le vivant; ils

apprendront alors à éviter la faute que je viens de signaler. D'ailleurs, comme je l'ai déjà dit dans mon premier mémoire, on est bien plus sûr de soi, et moins préoccupé de la difficulté en face de laquelle on va se trouver, lorsqu'on a répété sur le cadavre une opération quelconque que l'on est appelé à pratiquer, et de laquelle dépend souvent la vie d'un individu.

Pour m'assurer de nouveau qu'il est difficile, souvent même impossible, d'introduire une sonde au-delà de 1'^ iliaque ; que, par conséquent, le cathétérisme de l'intestin est presque toujours illusoire et ne peut servir au diagnostic des rétrécissements situés dans un point élevé de l'intestin, parce que la sonde s'est repliée alors qu'on croit être arrivé très-haut; pour m'assurer, dis-Je, de ce fait important, sur lequel d'ailleurs j'étais déjà à peu près fixé, j'introduisis dans le rectum d'un cadavre, autre que celui qui m'avait servi poiu* pratiquer mon opération, une grande sonde œsophagienne portant à son extrémité une olive formée par un mélange emplastique destiné à prendre la forme des rétrécissements, et j'acquis la conviction, en ouvrant le cadavre, que cette sonde s'était arrêtée dans l'un des replis de VS iliaque; même après l'enlèvement des intestins grêles, en voulant pousser ma sonde avec un peu plus de force, je vis l'olive de l'instrument, qui était cependant en cire assez molle, déprimer fortement le point sur lequel elle appuyait, et enfin déchirer l'intestin. Ainsi, d'après cette expérience que j'ai souvent répétée, et dernièrement encore, en présence de MM. Récamier, Mayor et de plusieurs autres médecins, le cathétérisme forcé de l'intestin est dangereux, parce que, si on le pratique avec force, on peut produire des déchirures; il est presque toujours illusoire, comme je l'ai déjà dit, parce que la sonde se replie et donne une fausse idée de la hauteur à laquelle elle est introduite. Il est bien entendu que nous parlons seulement ici dans la supposition d'une disposition normale de VS iliaque, laissant de côté les cas

dans lesquels cette partie du gros intestin étant droite et non contournée, comme cela existe quelquefois, ime sonde peut être introduite assez facilement et à une assez grande hauteur; mais ces cas sont excessivement rares.

Je reviens à notre malade :

Le lendemain, 28 juin, M. Déguise et moi, nous insistâmes encore sur les lavements forcés; nous renouvelâmes nos explorations avec toute l'attention possible, mais sans arriver à un diagnostic plus précis sur le siège de Tobstacle. Aucun point de Tabdomen ne donnait un son mat à la percussion ; les flancs n'étaient pas plus bombés, plus saillants d'un côté que de l'autre. Dans ces circonstances graves et embarrassantes, nous convînmes qu'il fallait, avant de recourir à l'opération, qui seule nous paraissait offrir des chances de succès, réunir auprès de la malade quelques-uns de nos confrères les plus capables de nous éclairer.

Le même jour, dans la soirée, MM. Magendie, Breschet, Ghomel et Foville, se rendirent avec empressement à notre invitation. Après un examen attentif et une discussion approfondie à laquelle prirent part MM. L. Boyer, Filhos, Delarue et Levaillant, il fut décidé à l'unanimité que l'on insisterait encore sur les lavements forcés, sur les douches ascendantes; qu'on emploierait le galvanisme, et que, dans le cas où tous ces moyens n'apporteraient aucun changement dans l'état actuel de la malade, il faudrait pratiquer l'opération d'après le procédé que j'avais déjà appliqué deux fois avec succès.

Immédiatement après cette consultation, nous administrâmes des douches ascendantes d'eau et d'air; des lavements furent également donnés, en ayant le soin de fermer l'anus aussi exactement que possible pour que le liquide entrât forcément; mais, après avoir poussé trois lavements, nous vîmes que malgré tous nos efforts le liquide s'échappait par l'anus, et qu'il sortait aussi clair qu'il était entré ; toutes nos tentatives n'aboutirent qu'à nous prouver qu'un seul lavement pouvait être conservé par la malade, et qu'au-delà de cette quantité de liquide il était impossible d'en faire pénétrer davantage.

Le lendemain matin, c'est-à-dire le 29 juin, l'électricité fut appliquée avec beaucoup de soin par M. le docteur Schuster; elle ne produisit aucun changement dans l'état de la malade, pas plus que les douches ascendantes et les lavements forcés que l'on administra encore une fois. Dès lors, il n'y avait plus à hésiter; il fallait, sans tarder davantage, pratiquer l'opération. Il y avait urgence, car la malade s'affai-

blissait, et d'aiUeurs nons avions agi avec tonte la prudence possible, en nous aidant des conseils de nos savants confrères, qui avaient approuvé le moyen extrême qu'il nous restait à employer.

Le 30 juin, à 4 heures du soir, tout était disposé pour Topération ; MM. Foville, Mayor, Scoutetten, Thibault, Cléver de Maldigny, Boyer, James, Dubrac, etc., avaient été invités à y assister; mais il nous fut impossible de décider la malade à s'y soumettre.

Le l** juillet, M"* B... était assez calme, malgré la contrariété et rinquiétude que lui avait causées, la veille, la nécessité bien démontrée d*une opération. Elle n'avait pas de fièvre, le pouls était assez fort, le ventre était cependant un peu plus distendu encore, sans être douloureux, mais il n'y avait eu aucune évacuation par l'anus, soit de gaz» soit de matières. Les vomissements bilieux avaient été un peu plus fréquents.

Le 2 juillet, au matin, l'affaiblissement était plus grand, le pouls petit et fréquent, l'haleine fétide, et la malade exhalait une odeur stercorale. Les vomissements bilieux avaient été plus abondants, le ventre était très-distendu, et la malade avait éprouvé, cette nuit, des douleurs épigastriques très-violentes. Cet état d'aggravation dans les symptômes, ainsi que la difficulté ou plutôt l'impossibilité de préciser le siège et la nature de l'étranglement intestinal, nous empêchèrent encore cette fois d'agir sans l'approbation des confrères que nous avons dénomn)és plus haut. La nécessité de l'opération, déjà reconnue, ne faisait sans doute que s'accroître ; nous étions bien fixés sur le lieu où nous pratiquerions l'anus artificiel et sur le procédé à suivre, puisque, sans le refus de la malade, nous aurions déjà agi. Mais, d'une part, M"« B... était déjà très-affaiblie ; n'avions-nous pas attendu trop longtemps? et, d'autre part, notre projet d'opération était fondé sur un diagnostic si obscur, que nous étions incertains sur sa réussite. Nous désirions donc que sur l'un et l'autre de ces points importants, une nouvelle discussion eût lieu. Le soir même, MM. Magendie, Breschet, Chomel, furent encore réunis en consultation. Il y eut unanimité sur la nécessité de pratiquer promptement l'opération ; mais il n'en fut pas de môme sur le lieu où l'anus artificiel devait être établi, car ni l'examen du ventre, ni la percussion, ni la succussion n'avaient fait découvrir aucun signe qui pût fixer le diagnostic. Quelques-uns des consultants voulaient qu'on attaquât le colon lombaire gauche, parce que, dans ce point, l'intestin devait être distendu, l'obstacle se trouvant probablement au dessous, puisque la malade ne pouvait recevoir qu'un seul lavement ; d'autres, au contraire, rejetant ce moyen de diagnostic comme incertain et illusoire, parce que dans l'état normal quelques individus sont dans ce cas, insistaient pour qu'on ouvrit de prime abord le colon

lombaire droit. Je m'étais déjà arrêté à cette dernière opinion, que ^ j'aurais mise à exécution trois jours auparavant, sans le refus de la malade; et, dans le doute où j'étais toujours si je ne serais pas force d'agir sur l'intestin grêle, je persistai à penser qu'il valait mieux arriver d'abord sur le colon ascendant, que j'ouvrirais s'il était distendu ; dans le cas contraire, j'étais décidé à faire une incision en avant du cœcum, pour trouver la fin de l'intestin grêle et aller à la recherche de l'étranglement.

Le 3 juillet, à 6 heures du matin, l'opération fut pratiquée en présence de MM. Breschet, Déguise, L. Boyer, Filhos, Schuster, Bowman, Delarue, Guérineau et Le vaillant.

Après que les objets nécessaires à l'opération eurent été préparés (bistouris convexes droits, courbes et boutonnés, plusieurs pinces à torsion, des ciseaux droits et courbes, des ténaculums simples et doubles, des sondes cannelées, un petit trocart, des aiguilles à acupuncture, des aiguilles courbes enfilées de fils cirés, des aiguilles à suture en platine, des canules élastiques droites et courbes, une seringue pleine d'eau tiède; enfin, comme réserve, unbistouri de Pott, et les instruments nécessaires pour faire la suture des intestins), la malade fut placée sur un lit de sangle, le ventre appuyé sur des oreillers, afin de faire saillir les régions lombaires. Des deux côtés^ même volume^ même son à la percussion.

Une incision d'à peu près quatre pouces d'étendue fut pratiquée transversalement dans la région lombaire droite, au milieu de l'espace qui sépare la crête iliaque de la dernière fausse côte, et à partir de la masse commune des sacro-lombaire et long-dorsal. Le bord de ces muscles ayant été incisé, ainsi que les tissus sous-jacents, bientôt j'arrivai sur le carré des lombes, que je reconnus facilement à sa direction très-oblique en bas et en dehors. Je coupai le bord de ce muscle, je tordis une petite artère. Après avoir coupé le feuillet antérieur de l'aponévrose postérieure du transverse, j'aperçus le tissu cellulaire intermédiaire à la masse adipeuse qui recouvre le rein et le colon. Je touchai et je fis toucher le rein, puis j'incisai verticalement la masse adipeuse qui se trouve constamment au-dessous de cet organe, et, portant mes recherches en arrière, je sentis sous mes doigts un intestin distendu. C'était le colon lombaire droit dépourvu de péritoine; je le reconnus à la résistance de ses parois et à ses fibres musculaires plus prononcées que celles de l'intestin grêle, et je le fis reconnaître aux personnes présentes.

Ce point important, capital dans l'opération, étant bien établi, grâce à l'assistance éclairée de MM. Breschet et Déguise, je passai avec une aiguille courbe un fil dans l'épaisseur de la paroi de l'intestin, afin de

le maintenir, et je pratiquai une ponction avec un petit trois-quarts. Beaucoup de gaz et très-peu de matières fécales sortirent par la canule ; mais, rinstrument étant ressorti, de Tair s'infiltra dans le tissu cellulaire environnant, que je fus obligé de réséquer pour mettre le colon complètement à découvert. Aussitôt cet intestin fut attiré au dehors à Taide du fil que j'avais passé dans ses parois, puis je Touvris assez largement, surtout dans le sens vertical, avec un bistouri boutonné. Enfin, les bords de Touverture furent attirés et maintenus par trois pinces à torsion. Après avoir broyé, avec le doigt indicateur introduit par la voie nouvelle, des matières fécales assez dures, il s'en écoula une assez grande quantité. Au milieu de ces matières demi-solides, on reconnut des pépins de groseilles et des noyaux de cerises en assez grand nombre. Je facilitai les évacuations en injectant de Teau tiède dans la partie supérieure et inférieure du colon que je venais d'ouvrir. En portant de nouveau mon doigt dans la partie inférieure de l'intestin, je touchai et je crus reconnaître la valvule iléo-cœcale. Quelques lambeaux du tissu adipeux qui environne le rein et le colon, furent réséqués. Enfin, dès que les évacuations furent moins abondantes, je fixai solidement l'ouverture de l'intestin aussi près que possible de l'angle antérieur de la plaie, au moyen de cinq points de suture entrecoupée, en ayant le soin de renverser la muqueuse en dehors, et je pratiquai, en outre, un point de suture entortillée pour réunir l'angle postérieur de la plaie. La malade, qui avait supporté avec courage cette opération, fut replacée dans un lit que l'on avait garni d'alèzes ; et on l'engagea à se tenir sur le côté droit, afin de permettre aux matières fécales de s'écouler librement. L'anus artificiel fut recouvert d'un large cataplasme, et l'on recommanda de faire sur la plaie des lotions fréquentes avec de l'eau tiède, pour la débarrasser des matières qui pourraient se trouver en contact avec elle.

Dans la soirée, nous revîmes M"* B... : elle était calme et se sentait soulagée, le ventre était souple et insensible à la pression. L'anus artificiel livrait fréquemment passage à des gaz et à des matières fécales. Le pouls avait repris de la force, sans avoir acquis de la fréquence.

Le lendemain, des matières fécales continuent à sortir par Tanus artificiel; le ventre est souple, non douloureux à la pression, mais un peu distendu encore ; l'intestin ouvert s'est un peu rétracté ; les sutures ne se sont pas dérangées. Il n'y a pas eu de vomissements. Le pouls est assez fort, il donne 70 ou 80 pulsations par minute. La nuit a été bonne.

Le 5 juillet, M"« B... demande à manger; son état s'améliore; elle a pris un lavement opiacé qui l'a engourdie, et qui, plus tard, lui a donné des étourdissements ; elle croyait que son lit tournait.

Le 6, j'introduis mon petit doigt dans Tanus artificiel, et je donne un quart de lavement qui n'est pas rendu. Les fils qui ont servi à la suture ne tiennent plus qu'à la peau. La malade croit avoir rendu cette nuit des gaz par le rectum, ce qui me parait fort douteux.

Le 8, toutes les sutures se sont détachées ; Tanus artificiel est solidement fixé à la plaie, qui a un très-bon aspect. En introduisant mon doigt dans Touverture artificielle, après avoir pratiqué des injections, j'ai touché le rein à travers les parois de l'intestin, et j'ai trouvé des matières fécales dans la partie inférieure du colon ascendant. Les évacuations abondantes ; les cataplasmes, appliqués continuellement sur la plaie, sont changés plusieurs fois par jour, et ils sont toujours recouverts de matières fécales. Le ventre est souple et insensible à la pression ; il n'y a pas eu de fièvre.

10 juillet, même état. Le ventre est encore un peu volumineux; malgré les évacuations abondantes de gaz et de matières fécales qui ont lieu facilement; mais, comme Ta observé judicieusement mon excellent ami, M. le docteur Troussel, en examinant la malade, cela tient à ce que les intestins ayant été longtemps distendus, il faut un certain temps pour que la membrane musculeuse revienne à son état normal. Jusqu'à présent il n'est pas survenu le moindre accident; le travail inflammatoire autour de la plaie a été aussi simple et aussi régulier que si un intestin n'eût pas été ouvert.

Le 14 juillet, M. Magendie constate avec nous que la malade est dans un état on ne peut plus satisfaisant ; l'appétit augmente ainsi que les forces. L'anus artificiel est bien établi ; il est situé à l'angle antérieur de la plaie ; mais, comme il a de la tendance à se rétracter et à se resserrer, je crois devoir le dilater avec une mèche de charpie assez grosse, analogue à celle qu'on emploie après l'opération de la fistule à l'anus. Des lavements ont été administrés tous les jours ; ils facilitent la sortie d'une grande quantité de matières fécales.

Le 15, M"* B... croit avoir rendu quelques matières par l'anus normal. Pour m'assurer de ce fait, j'introduis le doigt indicateur dans le rectum ; je trouve qu'il est affaissé d'avant en arrière ; je ne rencontre pas de matières fécales ; en retirant mon doigt, ma main est tachée de sang, qui me paraît venir de la vulve, et non pas du rectum comme la malade le pensait. Après avoir administré un lavement par le rectum, il est sorti des grumeaux de matière caséeuse et quelques boulettes de matières fécales dures et noirâtres. Le toucher par le vagin me fait reconnaître que l'utérus est placé à gauche, que le col est en arrière, qu'il est gros et dur, et que sa surface et sa cavité sont le siège de petites végétations polypeuses. Mon doigt est taché de sang brun, et il entraine quelques caillots. La malade me dit que ce sont ses règles

qui revienDent, et qu'il est probable que le sang s'est accumulé dans Tutérus depuis quatre mois.

Le 17, M"' B... a eu des coliques après avoir bu du jus de pruneaux mélangé avec une décoction de séné. La plaie est belle et se rétrécit remarquablement. Un bourgeon assez gros, paraissant appartenir au tissu adipeux, qui recouvre le rein, a presque entièrement disparu. L'anus artificiel est plus évident et plus largement ouvert que les jours précédents. Il n'est pas sorti de sang par la vulve depuis hier. La malade croit avoir rendu des gaz par l'anus normal.

Le 20, M. Chomel a visité M"^ B..., qui continue à avoir de l'appétit et à reprendre des forces.

Le 22 juillet, après un lavement donné dans le rectum, il est sorti par l'anus normal un cylindre de matières fécales noirâtres bien moulées, de 7 centimètres de long, et des mucosités sanguinolentes. Cette expulsion de matières anciennes nous fait espérer que peut-être les évacuations reprendront leur cours naturel. La malade est enchantée de penser qu'on pourra la débarrasser de son anus artificiel.

Malgré la sortie de ces matières fécales par le rectum, il y a eu aujourd'hui des évacuations abondantes par l'anus artificiel, qui est maintenant largement ouvert, et qui présente un très-bon aspect.

M"® B... est aujourd'hui, 6 septembre, deux mois et quelques jours après l'opération, dans l'état le plus satisfaisant; elle a complètement recouvré l'appétit et les forces ; en un mot, sa santé est aussi bonne qu'on pouvait le désirer. L'anus artificiel est depuis longtemps déjà solidement établi. Les évacuations ne sont pas continuelles et involontaires comme on serait porté à le supposer; elles sont, au contraire, assez difficiles, et on est obligé de les faciliter en donnant des lavements pour dégager les matières fécales, qui sont presque toujours dures et moulées. Depuis l'opération, et à des intervalles assez éloignés, il est sorti par l'anus normal, à la suite de lavements, deux ou trois cylindres de matières fécales.

En résumé, nous espérons que l'afTection organique latente qui a nécessité l'établissement d'un anus artificiel, n'est pas de nature à compromettre, au moins d'ici à longtemps, le succès de notre opération.

Réflexions. — Cette observation est extrêmenaent intéressante sous tous les rapports : je crois utile d*en faire ressortir les points les plus importants.

Remarquons d'abord que les antécédents ne fournissaient aucun renseignement utile pour déterminer le point obstrué,

rien, absolument rien qui pût mettre sur la voie du lieu précis de l'étranglement. Rien qu'une constipation opiniâtre qui prouvait que l'obstacle s'était formé lentement. Il est bon de se rappeler seulement que l'utérus avait été le siège de quelques accidents, et que la constipation était devenue plus opiniâtre après la cessation des règles. Enfin, à dater du 27 mai dernier jusqu'au moment de l'opération, c'est-à-dire pendant quarante jours, il n'y avait plus eu aucune garderobe. C'était donc ime tympanite stercorale chronique; il n'y avait aucim symptôme de travail inflammatoire local pour expliquer l'occlusion complète du tube digestif.

Les premiers médecins qui furent appelés auprès de M"* B... avaient combattu inutilement cette tympanite stercorale par tous les moyens employés en pareille occasion ; ils reconnurent bientôt qu'il existait un obstacle organique, un véritable étranglement de Tintestin. Après avoir analysé tout ce qui avait été fait avec M. Déguise, qui m'a si bien secondé sous tous les rapports poiu* mener à bonne fin cette difficile entreprise^ nous constatâmes que tous les agents thérapeutiques employés jusqu'à présent avaient été impuissants pour vaincre l'obstruction des intestins ; je fis encore l'essai d'une sonde œsophagienne garnie à son extrémité comme la bougie à empreinte de l'urètre et pourvue d'un mandrin recourbé, mais ce fut encore sans succès.

Enfin, après avoir épuisé toutes nos ressources, nous provoquâmes deux grandes consultations à quatre jours d'intervalle l'une de l'autre; mais, malgré la coopération attentive des confrères les plus éclairés, il nous fut impossible de fixer le siège de l'étranglement, quoique tout eût été observé et discuté avec le plus grand soin.

Comme on le voit, le diagnostic précis était fort difficile à établir; je me trompe, le simple diagnostic était clair; il était évident poiu* tous les consultants, que nous avions affaire à un

étranglement interne, à une obstruction complète des intestins, puisque depuis trente et quelques jours il n'était sorti ni gaz ni matières fécales par l'anus, malgré les purgatifs drastiques et tous les moyens mécaniques employés avec le plus grand soin et la plus grande persévérance. Il faut le dire et le répéter, la difficulté était extrême au moment de se décider à prendre im parti ; Tincertitude du point précis de l'étranglement et de sa natiu^e rendaient une résolution redoutable poiu* l'opérateur. A quoi tenait donc cette difficulté insurmontable? et pourquoi n'avions-nous que des probabilités? aujourd'hui mème^ nous ne pouvons résoudre encore qu'un seul point du problème : c'est que l'obstacle est bien dans le gros intestin.

Examinons, au reste, les raisons qu'on pouvait alléguer poiu* et contre un obstacle siégeant dans le gros intestin ou dans l'intestin grêle, afin de mieux faire connaître les difficultés de ce fait embarrassant, et d'être utile à ceux qui poiu^raient en rencontrer de semblables.

Voyons d'abord tout ce qu'on pouvait faire valoir en faveur d'un étranglement interne du gros intestin :

Il existait une tympanite stercorale évidente et persistante ;

Des vomissements avaient lieu, sans fréquence il est vrai, mais sans matières fécales ;

Il y avait aussi de temps en temps quelques hoquets;

Un seul lavement forcé pouvait être reçu, et le liquide ressortait aussi clair qu'il était entré;

Une sonde œsophagienne ne pouvait être introduite profondément ; mais j'ai démontré que ce signe n'était d'aucune valeur.

En résumé, il n'y avait que le lavement forcé qui, réuni à l'absence complète de selles et de gaz, pût nous guider et nous faire soupçonner que l'obstacle était dans le gros intestin.

Quelle raison pouvait-on opposer à cette idée?

L'absence des vomissements de matières fécales (peut-être

la valvule iléo-cœcale s'oppose-t-elle à la sortie des matières fécales lorsqu'il y a une grande étendue du gros intestin de libre).

Des boules de matières fécales, des cybales, comme on Ta observé assez souvent, auraient pu produire l'obstacle ; mais alors les lavements auraient été colorés et auraient pu pénétrer en grande quantité.

Enfin, une tympanite essentielle ; mais alors on aurait pu donner des lavements.

On aurait pu aussi supposer un étranglement des intestins grêles par une bride, une hernie ou un volvulus ; mais, dans ces cas, les phénomènes marchent ordinairement avec plus de rapidité.

En résumé, on voit qu'un diagnostic précis était ici impossible, et qu'il sera toujoiu^s fort difficile à établir dans des cas analogues, puisqu'il n'existe aucun signe qui puisse faire cesser l'incertitude. Ainsi, point de travail inflammatoire, point de douleiu*, ni de tumeiu*; tout l'abdomen était sonore, point de matité ni de saillie dans les flancs ; ni la percussion, ni la succussion n'ont pu nous éclairer ; nous n'avons trouvé aucun caractère qui pût nous faire connaître la réplétion des gros intestins, et cependant nous savons maintenant qu'ils étaient fortement distendus par des matières fécales et des gaz.

Le ballonnement du ventre était un obstacle à l'examen des organes contenus, et, si j'avais pu dissiper la tympanite, j'aurais cru la difficulté levée.

Pour favoriser le diagnostic, j'avais pensé à faire la ponction des intestins avec un petit trois-quarts, afin de les afiaisser et de permettre l'exploration de l'abdomen ; mais ce moyen, qui n'est probablement pas sans danger, aurait été d'une utilité moindre que je ne l'avais pensé d'abord, puisque maintenant que le météorisme a complètement disparu, je n'ai pu arriver

encore au résultat tant désiré, c'est-à-dire à trouver le point précis de Tétranglement. Cependant il est bon de dire qu'en affaissant le ventre par l'évacuation des gaz, il est probable que nous aurions pu constater la distension du gros intestin par des matières fécales, et alors, au lieu d'opérer à droite, j'aurais opéré à gauche. Ainsi donc, dans un cas pareil, on devra soigneusement peser les avantages et les inconvénients de ce moyen d'exploration , qui , du reste , pourrait apporter un grand soulagement et permettre peut-être d'attendre plus longtemps encore.

Mais, comme on le voit, rien n^avait pu indiquer positivement le siège et la nature de l'étranglement ; et si la malade eût rendu quelque matière par l'anus normal, comme cela est arrivé depuis l'opération, nos doutes et notre perplexité eussent été encore plus grands. Quoi qu'il en soit, j'espère que ce fait servira beaucoup dans des cas analogues.

Que faire donc en pareille occasion, c'est-à-dire lorsque ta tympanite stercorale est très-prononcée, lorque les drastiques et les lavements forcés ne produisent aucun résultat, et qu'enfin il est impossible de s'assurer où est l'étranglement? Malgré l'incertitude, il ne faut pas attendre trop longtemps, et agir comme nous l'avons fait ; je dois dire en outre que, dans un pareil cas, avec absence de douleurs dans rhypochondre gauche^ je n'hésiterais pas à opérer de ce côté, si la malade ne pouvait recevoir qu'un seul lavement forcé, et après avoir bien pesé toutes les circonstances et avoir obtenu, bien entendu, l'assentiment des confrères les plus éclairés ; ce doit être, du reste, la règle de conduite de tous les chirurgiens consciencieux, et qui ne veulent pas compromettre l'art.

Je reviens à M"' B... et à la difficulté du diagnostic. Malgré notre incertitude sur le siège de l'étranglement et sur sa nature, nous étions cependant unanimes sur la nécessité d'une opération qui devenait de plus en plus urgente.

Une seule personne, présente à la première consultation, avait émis Tidée, à cause de l'absence des vomissements stercoraux, que ce n'était point un étranglement des intestins, mais un cancer de Festomac. Sans le moindre doute, il était difficile de soutenir une pareille opinion avec quelque vraisemblance, et, quoiqu'elle fût repoussée par tous les consultants et par moi-même, je dois avouer qu'étant déjà très-préoccupé et fort embarrassé pour prendre un parti je fus encore contrarié par cette idée décourageante.

Certainement, on peut dire maintenant que ces détails sont inutiles et ennuyeux peut-être ; mais je raconte mes impressions du moment, et je ne veux rien laisser ignorer de ce qui peut être utile en pareille occasion. Une autre fois cette objection facile à réfuter pourrait se présenter encore, et ce précédent sera précieux alors pour ceux qui se trouveront dans le même embarras.

Les détails des consultations, mes préparatifs et mes essais sur le cadavre, donnent à peu près la mesure de mes perplexités avant de me décider à opérer.

Comme on peut le voir en relisant l'observation, l'opération a été simple et facile quand on ne considère que le résultat; mais, je dois le dire, cette opération est extrêmement pénible, à cause de l'incertitude et de l'anxiété qu'éprouve l'opérateur. Je ne veux ni amoindrir ni exagérer les difficultés, je veux mettre les praticiens en mesure de les bien apprécier, pour les préparer à les vaincre. Je ferai remarquer d'abord qu'il n'était pas certain que l'intestin fût dilaté dans le point que je devais attaquer; et ensuite je dois dire encore que, lorsque l'intestin est réellement distendu, rien ne l'indique suffisamment alors même qu'on a incisé toute la paroi lombaire, parce qu'on n'a d'autre signe qui puisse le faire reconnaître, que le ballonnement qui est à peu près le même partout. La seule boussole, le seul guide, le seul repère, c'est le rein et le tissu

adipeux qui se trouve au-dessous, et lorsqu'on a osé enfin inciser ce tissu adipeux, et qu'on est bien eflFectivement arrivé sur l'espace celluleux du colon, on n'a encore que le toucher qui puisse faire apprécier les parois épaisses et résistantes du colon et ses fibres musculaires; les bandelettes longitudinales sont aux deux extrémités de l'espace celluleux, par conséquent elles ne peuvent guider l'opérateur. Enfin, il faut se décidera plonger un trois-quarts dans le colon. Je dois l'avouer, c'est un moment perplexe pour l'opérateur.

Au lieu de décourager les chirurgiens, je veux leur inspirer de la confiance; mais je dois aussi les prévenir des dangers réels, et les mettre en garde contre la facilité apparente de cette opération, lorsqu'on ne considère que le résultat et la possibilité de la faire quelquefois très-vite et très-bien lorsque l'intestin est fortement distendu.

Pour se préparer et s'habituer à vaincre les diflBcuItés de cette opération, il faut s'exercer le plus possible sur le cadavre, et avec beaucoup de soin; il faut varier ces essais, c'est-à-dire, pratiquer l'opération l'intestin étant vide et dilaté.

[Voyez mon premier mémoire.)

Un point important, et sur lequel j'insiste particulièrement, c'est que, pour être plus sûr de rencontrer le colon, il faut surtout se diriger en arrière, sous le carré des lombes, après avoir divisé son bord externe, plus que moins, sans pourtant se porter trop en dedans du côté du psoas et de la colonne vertébrale. Enfin, après avoir bien constaté l'endroit où l'on doit faire la ponction, on place un fil dans ses parois avec une aiguille courbe. On pourrait se dispenser de ce moyen; mais c'est une assurance de plus, et d'ailleurs c'est un soutien au moment de la ponction, que l'on doit faire avec un troisquarts cannelé, pour pouvoir agrandir en haut l'ouverture sans ôter la canule.

Je l'ai déjà dit dans plusieurs occasions, mais on ne peut

trop le répéter: plus j'observe les chirurgiens, et plus je suis convaincu que c'est le soin qu'ils mettent à étudier et à répéter souvent les opérations difficiles sur le cadavre et sur les animaux vivants, qui établit surtout la différence entre eux*

D'après ce qui a été dit dans l'observation, on a pu voir facilement pourquoi j'ai établi l'anus artificiel à droite. Il est évident que, puisque nous ne savions pas précisément où était l'étranglement, et des douleurs ayant lieu à gauche de tépi-gastre^ je craignais que l'obstacle ne fût à gauche du colon transverse, comme j'en avais observé récemment un exemple. [Voyez la troisième observation de ce mémoire.) Par conséquent, en opérant à gauche, j'aurais craint de rencontrer l'intestin vide, c'est-à-dire, au-dessous de l'obstacle; alors il aurait fallu tenter une deuxième opération à droite, et, si encore je n'avais pas trouvé le colon distendu, j'aurais fait une troisième opération, en avant du cœcum, pour trouver la fin de l'intestin grêle et aller à la recherche de l'étranglement. J'ai donc préféré ne coiu'ir que la chance de deux opérations au lieu de trois, et je n'ai aucun regret d'avoir agi ainsi, quoiqu'il soit très-probable, cependant, que l'obstacle est réellement au-dessous du colon gauche.

C'est la première fois que j'ai établi l'anus artificiel à droite ; j'ai beaucoup hésité, j'ai été fortement retenu par l'idée de sacrifier toute l'étendue du gros intestin ; mais le résultat obtenu prouve que les objections fondées siu* la perte d'action de cette portion du tube digestif, n'ont pas une grande valeur, comme on le savait déjà, du reste, par des exemples d'anus artificiels survenus à la suite des hernies étranglées. Dans tous les cas, comme l'a dit très-judicieusement M. le doteur Bowman, présent à l'opération, qu'est-ce que c'est que le colon transverse? car, entre l'opération faite à gauche ou adroite, il n'y a de différence que l'étendue du colon transverse, plus une petite portion des colons lombaires.

Les suites de l'opération ont été les plus simples ; il n'y a pas eu le moindre accident local ; cette large plaie transversale avec ouverture du colon et suture de l'intestin à la peau^ s'est comportée absolument comme une plaie simple, comme un coup de sabre; il n'y a pas eu la moindre trace d'inflammation autour de la division; la cicatrice a marché aussi vite et a été aussi régulière que si un intestin n'eût pas été ouvert, et que si on n'eût pas pénétré aussi près du péritoine.

Ce résultat a vraiment dépassé mes espérances^ et il faut l'avoir observé trois fois de suite pour être convaincu d'un fait aussi extraordinaire. Je dois dire, en outre, que la situation de l'anus artificiel en arrière contribue à produire un résultat aussi remarquable, parce qu'elle ne permet pas aux matières de séjourner et de s'infiltrer dans la plaie, comme lorsque l'anus est situé en avant.

Sur M"' B..., comme sur mes deux premiers opérés, l'anus artificiel est établi solidement à l'extrémité antérieure de l'incision. Ce fait est facile à constater, et il l'a été déjà par un grand nombre de médecins. On peut en outre s'assurer, comme conséquence de ce fait, que l'intestin et le rein ont été fortement entraînés en avant.

Ce résultat mérite de fixer un moment l'attention des observateurs. Il produit un éperon intérieur formé par la paroi postérieure du colon; mais il est moins marqué que sur tout autre intestin, parce que les colons n'ont pas de mésentère, et qu'ils sont attachés aux parois de l'abdomen autrement que les autres intestins. Le rein ainsi attiré repousse l'intestin en avant, et forme une espèce de bouchon ou de promontoire.

Sur M"' B..., toutes les fonctions s'exécutent parfaitement bien; l'état général est très-satisfaisant, et notre opérée, qui était dans un état de maigreur extrême , a déjà engraissé notablement.

Un autre fait remarquable et hors de doute maintenant,

parce que je l'ai constaté et fait constater plusieurs fois sur M"* B..., c'est que les matières fécales se durcissent et se moulent à peu près dans le cœcum comme dans le rectum, et que la constipation a lieu comme avant l'opération. On peut dire aussi que peut-être les matières se durcissent au-delà du cœcum, et qu'elles reviennent dans cet intestin parle mouvement antipéristal tique. Quoi qu'il en soit, les matières ne sortent presque jamais involontairement.

Cette infirmité est donc moins incommode qu'on ne le croit généralement, puisqu'il faut provoquer la sortie des matières par un lavement, et que souvent on est forcé de les broyer avec le doigt pour faciliter leur sortie.

Sur notre opérée, la large plaie qu'il a fallu faire pour assurer le succès de l'établissement d'une voie nouvelle, n'est plus qu'une grande ouverture fistuleuse ; elle est facile à entretenir et à boucher avec une mèche de charpie, une éponge ou un bouchon d'ivoire ou de toute autre substance, soutenus par une compresse et un bandage de corps. Dans la journée, et même la nuit. M"' B... n'a presque jamais besoin d'aller à la garde-robe; le matin seulement, après avoir fait une injection par l'anus artificiel, le ventre est gonflé, et elle sent des gargouillements. Alors il lui suffit de s'asseoir dans son lit pour faire sortir des gaz par l'anus artificiel. Du reste, la malade se lève et se couche seule, reste levée toute la journée; elle se tient parfaitement droite, ne soufire nulle part. Enfin elle peut déjà se suffire complètement à elle-même.

Ce nouveau fait confirme parfaitement tout ce que promettait cette rénovation chirurgicale, puisqu'il prouve qu'on peut réussir à droite comme à gauche; on peut donc espérer obtenir le même résultat pour toutes les obstructions du gros intestin.

Mais, en supposant que je n'eusse pas réussi, on en aurait tiré parti contre la chirurgie hardie, et surtout contre moi-

même. On conçoit facilement qu'un hasard malheureux, une complication fâcheuse, auraient pu compromettre le succès de cette opération, sans cependant délruire au fond les principes sur lesquels elle est basée; mais il n'en faut pas davantage pour retarder quelquefois indéfiniment la propagation des meilleures innovations. J'ai donc eu raison de dire que si je n'avais pas réussi, on aurait profité de l'insuccès, et, ce qui le prouve, c'est qu'on a répandu mal et méchamment^ comme disait A. Paré, le bruit que M'* B... était mal, très-mal, tandis quelle a été toujours, comme maintenant, dans un état très-satisfaisant. Mais, lors même que mon opérée mourrait des suites de l'obstruction, on ne pourrait rien en induire de fâcheux contre le procédé opératoire, et la malveillance n'en pourrait tirer aucun parti; mais j'espère qu'elle vivra longtemps encore, pour ne laisser aucune prise aux mauvaises passions. Je ne fais ces réflexions que pour montrer les conditions fort chanceuses du progrès.

Après avoir jeté un coup d'oeil rétrospectif sur notre malade, voyons maintenant s'il ne nous serait pas possible d'entrevoir son avenir.

Quelle est la cause de l'étranglement qui persiste encore ? 11 est fort difficile de répondre à cette question, même après le succès de l'opération. Sans le moindre doute, il y a un obstacle réel, positif. Quelle est sa nature, et que deviendra-t-il ?.. Cherchons d'abord s'il ne serait pas possible de découvrir où est situé cet obstacle? Quoiqu'il soit fort difficile encore de résoudre ce problème, même après les nouvelles données fournies par l'opération, on peut dire, avec de grandes probabilités, que l'occlusion est dans le bassin, ou mieux dans VS iliaque, comme nous l'avions supposé avant l'opération, d'après l'impossibilité de faire pénétrer plus d'un lavement : et, en outre, le ventre qui était tendu, rénitent et ballonné à gauche quelques jours après l'opération, s'est afiaissé, peut-

être par Taction des purgatifs, mais certainement par les lavements laxatifs donnés par Tanus artificiel et dirigés vers le colon gauche. Je dois ajouter cependant que le toucher par le rectum et par le vagin ainsi que l'exploration de Tabdomen, n'ont pu encore rien faire découvrir pour donner la certitude que l'obstacle est bien situé là où nous le supposons ; mais il est utile de rappeler que notre opérée ne peut toujours recevoir que la même quantité d'injections par l'anus normal, c'està-dire, à peu près une seringue ordinaire, tandis qu'elle peut en recevoir deux par l'anus artificiel.

De quelle nature est l'obstacle ? On ne peut guère hasarder à ce sujet que des probabilités : puisqu'il est impossible de dire si l'obstacle est intérieur ou extérieur à l'intestin, on ne peut présumer sa nature. Cependant on peut faire observer que rien, dans les antécédents, n'indique une maladie de l'intestin, aucun dérangement notable, point de douleurs, point de glaires, point de sang par l'anus.

Que deviendra cet obstacle ? Puisque nous n'avons pu répondre aux deux premières questions , il nous sera tout à fait impossible encore de répondre à celle-ci, qui est une conséquence des deux autres. Cependant nous nous permettrons quelques réflexions sur un sujet si intéressant. Des trois personnes que j'ai opérées, aucune n'a désiré aussi ardemment être débarrassée de son anus artificiel que M"* B..., et je dois dire que, par bonheur, aucune ne m'a semblé avoir autant de chances favorables. C'est donc un motif de plus pour débattre cette question, et pour chercher à pénétrer l'avenir de l'opérée, et à le devancer s'il est possible.

Enfin, peut-on raisonnablement espérer le rétablissement de la voie normale ?

Déjà des matières fécales sont sorties par cette voie, mais elles étaient évidemment anciennes; quoi qu'il en soit, le passage est donc devenu plus libre qu'avant l'opération, puisqu'il

est sorti des cylindres de matières fécales par le seul secours d'un lavement, tandis que les douches d'eau et d'air, et les lavements forcés, n'avaient pas amené ce résultat. Mais je crois qu'il n'est point sorti réellement de gaz, quoique la malade en ait eu plusieurs fois la sensation. Il est vrai de dire que rien ne force les matières et les gaz à sortir par en bas; tout, au contraire, les retient dans le cœcum et favorise leur sortie par l'anus lombaire, et, comme on doit le comprendre, les gaz ont plus de facilité à sortir par l'anus artificiel ; en bas, au contraire, deux obstacles s'opposent à leur sortie, l'étranglement d'abord^ et les sphincters après.

J'ai recueilli fort en détail ce nouveau fait dans le but d'être utile aux praticiens. Sans doute on trouvera généralement cette observation trop longue; mais je suis convaincu que les chirurgiens, qui la liront à la veille de répéter l'opération, ne blâmeront pas les développements dans lesquels je suis entré.

Pour résumer ce fait important le plus brièvement possible, je dirai :

r Que l'opération a été faite quarante jours après une obstruction complète du tube digestif, et sans pouvoir préciser le siège et la nature de l'obstacle ;

T Que l'opération a été pratiquée dans la région lombaire droite, sur le colon ascendant, parce que rien ne pouvait assurer positivement où était située l'obstruction ;

3** Que l'opération n'a été suivie d'aucun accident, et que la guérison a été obtenue en quelques jours, comme pour une plaie simple;

4* Que l'anus artificiel est solidement établi, qu'il fait parfaitement ses fonctions, et que cette infirmité est très-supportable , puisque notre opérée ne rend presque jamais involontairement les matières fécales ;

5** Tout nous fait espérer que ce succès sera le plus durable des trois déjà obtenus;

6' EnÛQ, il y a quelques chances pour le rétablissement de la voie normale.