OBSERVATION II

(4<* opéhation)

ANUS ARTIFICIEL ÉTABLI DANS LA RÉGION LOMBAIRE DROITE SUR LE COLON ASCENDANT, SANS OUVRIR LE PÉRITOINE, SUR UNE FEMME AOÉE DE 60 ANS , POUR UNE OBSTRUCTION DU TUBE DIGESTIF DATANT DE 45 A 50 JOURS, ET PRODUITE PAR UNE AFFECTION CANCÉREUSE DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU RECTUM. — MORT DIX JOURS APRÈS l'oPÉRA' TION.

M"' Legrand est âgée de 60 ans ; sa constitution est bonne, et sa santé a toujours été assez régulière. Elle a eu deux enfants; le plus jeune a plus de 30 ans: ils vivent et se portent bien tous les deux. Elle n*a jamais eu de maladie de Testomac ou des intestins, et elle ne se rappelle pas avoir été traitée pour une affection quelconque ayant son siège dans Tabdomen, si ce n'est, il y a plus de 30 ans, à la suite de sa dernière couche, qui avait été Toccasion de quelques accidents inflammatoires; mais ils n'avaient laissé depuis aucune trace.

D y a quinze ans que M"" Legrand a cessé d*être menstruée ; les règles ont diminué graduellement de quantité, et se sont supprimées tout à fait sans qu'aucun trouble local ou général soit venu, à cette époque, déranger sa santé. Depuis la cessation des règles, aucune incommodité du côté du bas-ventre, aucun signe apparent d'une lésion quelconque de l'utérus ou de ses annexes ne s'étaient manifestés. Les voies digestives s'étaient aussi conservées intactes ; l'appétit était régulier, et les digestions se faisaient bien.

Vers la fin de l'année 1839, M"' Legrand éprouve dans la région des reins un sentiment de fatigue et de pesanteur que l'exercice augmente; elle ressent des douleurs passagères dans le bas-ventre; les secousses d'une voiture les rendent plus fortes et les prolongent. Dans le temps qu'apparaissent ces symptômes, la malade va encore régulièrement à la garde-robe, mais elle s'aperçoit que les selles deviennent

moins copieuses; les matières sont liées en commençant; vers la fin elles sont liquides, et des mucosités sanguinolentes terminent la garde-robe, la malade reste longtemps sur sa chaise éprouvant le besoin d'un supplément d'évacuation, et faisant, pour le satisfaire, d'inutiles efforts. Avec le temps les selles sont moins liées ; elles ne paraissent plus que sous la forme d'une purée plus ou moins épaisse, se reproduisent plusieurs fois par jour, et sont le plus souvent accompagnées ou remplacées par des mucosités sanguinolentes.

Au mois de juillet 1840, à la suite d'une promenade fatigante, qui avait occasionné un peu de courbature et de fièvre, les garde-robes cessent tout à fait pendant quelques jours; des matières muqueuses légèrement sanguinolentes s'échappent seulement dans la matinée à plusieurs reprises, et en très-petite quantité à la fois. Des lavements pris tous les matins donnent quelques matières fécales délayées. La malade continue d'avoir tous les jours plusieurs petites évacuations; la première qui se produit dès le matin sort tout à coup comme un flot, avec des vents; ce sont des matières glaireuses mêlées de sang; les autres, qui sont quelquefois au nombre de cinq ou six, amènent un peu de matières stercorales délayées. Toutes ces évacuations liquides réunies peuvent s'élever à 90 ou 125 grammes. M"« Legrand continue cependant de se livrer à ses occupations ordinaires; sa santé générale ne parait pas seulement altérée; son teint est moins animé, mais bon ; elle a son appétit habituel et ne s'aperçoit pas que ses digestions soient dérangées.

Au mois d'octobre 1840, la défécation est plus difficile encore; il y a toujours plusieurs petites évacuations glaireuses plus ou moins teintes de sang, mais les matières stercorales y deviennent plus rares, et les lavements sont souvent sans résultat. A cette époque, une consultation eut lieu avec un chirurgien justement renommé; on ne fit que constater ce qui était déjà reconnu, c'est-à-dire une maladie grave du gros intestin, dont la nature et le siège ne furent pas exactement déterminés; et, de plus, l'existence de tumeurs indurées, présumées carcinomateuses et paraissant appartenir à l'utérus, bien que ce viscère n'eût donné jusque-là et ne donnât encore aucun signe de souffrance. L'on soupçonna qu'une ancienne rétroversion de la matrice avait pu être la cause première des accidents survenus depuis, du côté du gros intestin.

n faut dire que chez cette malade l'exploration de l'utérus ne pouvait guère avoir lieu que par le rectum, le vagin se trouvant fermé supérieurement par une espèce de cloison percée d'une ouverture centrale, qui n'admettait que l'extrémité du doigt indicateur, disposition que l'on rencontre souvent chez les femmes parvenues à un âge un peu avancé. Du reste, cette affection complexe parut tout à fait incurable,

et le traitement conseillé fut considéré comme purement palliatif. L'exploration de Tabdomen n'avait fait découvrir aucune tumeur, aucun engorgement dans cette cavité.

Il fallait cependant procurer quelques évacuations ; le ventre, habituellement un peu ballonné, le devenait davantage, et Tappétit diminuait; il y avait des douleurs presque continuelles dans la région hypogastrique, dans les régions inguinales droite et gauche ; la malade éprouvait le sentiment d'une barre qui lui cernait le bas-ventre d'un côté à l'autre, et tournait vers les reins. Lorsqu'elle prenait un lavement, cette sensation devenait tellement incommode qu'elle paralysait ses forces et l'obligeait à garder le repos. Une potion purgative est administrée ; elle produit, sans beaucoup de douleur, une évacuation abondante de matières liées d'abord, et sous forme de purée vers la fin. Pendant quelque temps les selles continuent, soit spontanément, soit à l'aide de lavements, mais elles deviennent de moins en moins abondantes, sont toujours liquides ou amènent rarement quelques crottins isolés, de la grosseur d'une moyenne olive : et puis reparaissent les petites évacuations de matières muqueuses sanguinolentes. Deux mois après environ, les mômes nécessités engagent à tenter de nouveau le même moyen. 60 grammes d'huile de ricin sont administrés, et produisent, cette fois encore, sans violence, une évacuation assez abondante, moins cependant que la première fois, et n'ayant que la consistance d'une bouillie un peu épaisse.

A partir de ce moment, les garde-robes sont un peu plus faciles, mais toujours demi-liquides, arrivant plusieurs fois par jour, en trèspetite quantité chaque fois, et mêlées, comme auparavant, de mucosités sanguinolentes. Il y eut quelques intervalles pendant lesquels elles furent spontanées; le plus souvent des lavements étaient nécessaires.

Au mois de mai dernier (1841), M°** Legrand eut une bronchite fébrile, qui la retint quelques jours au lit. Lorsqu'elle se leva, elle eut pendant plusieurs jours une selle légèrement liée, mais de peu de longueur et du volume du petit doigt; et puis les choses reprirent leur cours ordinaire, déjà décrit ci-dessus. La malade conservait encore assez d'appétit, elle ne changeait pas sensiblement, son teint n'était point altéré; ces douleurs dans le bas-ventre et dans les flancs, ce sentiment d'une barre y qui allaient en augmentant, ne l'empêchaient pourtant pas de vaquer à ses occupations. Mais depuis le commencement de juillet dernier, il n'y a plus eu de garde-robe; les petites évacuations glaireuses mêlées de sang sont elles-mêmes devenues plus rares ; c'est à peine si des lavements, introduits à l'aide de longues canules en gomme élastique, 'amènent une apparence de matières stercorales délayées ; le ventre est plus météorisé et plus douloureux ; l'appétit se perd.

Vers le milieu de juillet, ces symptômes s'aggravent'; la tympanite stercorale se prononce davantage ; la malade est fatiguée de vomissements fréquents ; les douleurs du bas-ventre et des régions iliaques sont plus fortes et se propagent par tout le ventre. La malade ne prend, depuis quelques jours, aucune espèce d*aliments. Ces graves symptômes s'apaisent au moyen de soins appropriés : quelques évacuations liquides légèrement stercorales, et des vents qui s'échappent en même temps, soulagent la malade. Trois jours de suite, du sang noir et fétide est rendu par le rectum, 200 grammes environ le premier jour, 90 grammes le deuxième, et le troisième jour une quantité inappréciable et mêlée à des matières muqueuses. Peut-être cet écoulement de sang était-il dû au passage des canules sur les points affectés de l'intestin. La malade reprend quelques légers aliments et les digère bien. Mais cette amélioration ne dure que quelques jours ; les évacuations sont de nouveau supprimées ; tous les symptômes précédents reparaissent et s'aggravent ; le 12 août, la tympanite, les douleurs du ventre, les vomissements, et, de plus, le hoquet, fatiguent incessamment la malade; précédemment elle rendait encore quelques vents par l'anus, maintenant cette excrétion n'est même plus possible.

Le 6 août 1841, je fus appelé auprès de M"' Legrand par M. le docteur Meurdefroy. Cet habile praticien avait inutilement essayé d'arrêter les progrès toujours croissants d'une affection du gros intestin reconnue depuis longtemps. Il y avait alors près de six semaines que l'obstacle au cours des matières fécales était survenu, sinon complètement, au moins à un degré assez marqué, car les accidents de la tympanite dataient de cette époque, et depuis, la malade n'avait rendu que des liquides colorés et ayant l'odeur fécale. Le ventre était distendu et le siège des douleurs qui apparaissaient fréquemment sous forme de crises que rien n'avait pu modérer. Les vomissements et le hoquet étaient presque continuels. Prostration des forces ; pouls petit et fréquent, etc.

D'après les antécédents, dont la rédaction appartient à M. Meurdefroy, il n'y avait pas de doutes possibles sur l'existence d'une affection organique du gros intestin. Mais quel était son siège et sa nature? Je cherchai à m'en assurer en pratiquant le toucher : par le rectum, il me fut impossible de reconnaître autre chose que l'affaissement des parois de cet intestin; par le vagin, je trouvai que l'utérus était gros et dur, et dans un état de rétroflexion. Enfin, comme moyen de diagnostic, je poussai, avec assez de force, du liquide dans l'intestin. Deux pleines seringues purent être introduites presque en totalité et conservées par la malade. Dès lors, j'étais en droit de conclure, et je conclus en effet que la maladie était située dans la partie supérieure du gros intestin. Dans cette occurrence, et en considérant la gravité des acci-

dents, je vis tout d'abord qu'il n'y avait plus d'autre ressource sur laquelle on pût fonder quelques espérances, que l'établissement d'un anus artificiel ; mais, avant de recourir à cette opération, je voulus encore employer des douches ascendantes ; elles furent difficilement supportées par la malade, qui était très-affaiblie, et le liquide sortit tel qu'il était entré, c'est-à-dire sans entraîner de matières fécales.

Le lendemain, l'état de M°' Legrand étant toujours le même, nous proposâmes, M. Meurdefroy et moi, une grande consultation, dans laquelle on discuterait la question du diagnostic, l'opportunité de l'opération et le lieu où elle devrait être pratiquée.

Le 18 août, MM. Bégin, Piorry, Troussel, Lombard (de Liège), Bardin (de Sens), L. Boyer et Filhos, furent réunis chez la malade. M. Meurdefroy, pour mettre tous les consultants au courant de la maladie pour laquelle on désirait avoir leur avis, commença par communiquer la note des antécédents qu'il avait eu l'obligeance de rédiger. Immédiatement après, M. le docteur Piorry fut invité à pratiquer la plessimétrie. Ce professeur distingué, qui emploie ce moyen de diagnostic avec une habileté toute particulière, reconnut qu'il existait de la matité dans la fosse iliaque et dans la région lombaire du côté droit, et que du côté opposé, c'est-à-dire à gauche dans les mêmes régions, il y avait, au contraire, de la sonorité qui commençait à devenir assez manifeste dans les points qu'occupe habituellement le colon transverse ; en d'autres termes, M. Piorry pensa que des matières fécales étaient accumulées dans le commencement du gros intestin, depuis le cœcum jusque vers le colon transverse, et qu'à partir de ce dernier point l'intestin était dans un état de vacuité, ce que l'on reconnaissait à une sonorité appréciable jusque dans Y S iliaque. Tels furent à peu près les résultats fournis par la plessimétrie ; ces résultats s'accordaient assez bien avec ridée que je m'étais faite du siège de l'obstacle et que je n'avais pu découvrir avec le doigt introduit dans le rectum, et ils rendaient aussi raison de la possibilité de faire pénétrer deux lavements. Quoi qu'il en soit, je cherchai encore à m'assurer de l'état de l'intestin et de la matrice, en pratiquante toucher aussi profondément que possible; et cette fois, plus heureux que je ne l'avais été d'abord, je sentis dans le rectum, à une hauteur à laquelle je ne pouvais atteindre qu'en me poussant fortement le coude, des végétations qui obstruaient cet intestin. Ces végétations nombreuses, et que je cherchai à détruire avec mon doigt, étaient situées au-dessus du fond de la matrice, dont je parlerai bientôt : elles étaient assez friables, et j'en détachai avec l'ongle une portion grosse comme une forte lentille, et que l'on reconnut facilement être de nature cancéreuse.

L'utérus n'était pas à l'état normal ; le vagin était ce qu'il est sou-

vent chez une femme de soixante ans, c'est-à-dire plus court qu'il ne Test à un âge moins avancé, et terminé à sa partie supérieure par une espèce de cul-de-sac, ou de cloison, ne permettant qu'avec peine l'introduction du bout du doigt indicateur dans un pertuis central, qu'on pouvait prendre pour l'orifice du col, et s'opposant par là à ce qu'on pût toucher ce dernier. Cependant on sentait, à travers les parois du vagin, le col utérin assez volumineux, beaucoup plus surtout qu'on n'avait le droit de s'y attendre, en raison de l'âge. L'exploration, au moyen du toucher rectal, a permis de constater que l'utérus, plus volumineux qu'à l'état normal, était évidemment en rétroversion, ou mieux, en rétroflexion. La partie postérieure de la matrice, devenue inférieure, nous a paru bosselée et inégale. La matrice elle-même avait peu de mobilité, et on déterminait de la douleur en cherchant à lui imprimer quelques mouvements.

MM. Bégin, Meurdefroy, Piorry et Troussel, vérifièrent ce que je venais de constater par le toucher, et alors, le diagnostic étant bien établi, il y eut unanimité sur la nécessité de pratiquer promptement un anus artificiel pour essayer de remédier aux accidents d'étranglement. Quelques-uns des consultants soupçonnèrent la présence d'un second rétrécissement placé à droite, vers le colon transverse ; cet obstacle, s'il existait réellement, rendait compte, suivant eux, de la sonorité qui existait dans la partie inférieure du gros intestin seulement, et de la possibilité d'introduire deux lavements ; mais, comme l'a très-bien soutenu et discuté M. le docteur Troussel, la lésion organique appréciable au toucher pouvait suffire pour expliquer ces deux phénomènes; et d'abord, de ce que deux lavements entiers étaient incomplètement introduits après avoir toutefois employé une certaine force pour les faire pénétrer, et avec la précaution prise de serrer fortement l'anus sur la canule, fallait-il en conclure que le liquide était parvenu à une certaine hauteur? Non, sans doute, car le toucher pratiqué immédiatement après que ces injections venaient d'être faites, nous a prouvé à quel point le rectum avait été élargi et dilaté, puisque ses parois touchaient presque celles

— aide la cavité du petit bassin. Cette énorme distension semblait donc indiquer que le rétrécissement offrait beaucoup de résistance.

D'autre part, quant à la matité qui existait à droite et qu'on ne retrouvait pas à gauche, on pouvait aussi l'expliquer sans recourir à la supposition d'un second obstacle, car il était tout naturel que les matières se soient accumulées à l'état solide ou demi-solide dans le cœcum et dans le colon ascendant, et que les gaz aient cheminé au-dessus, ou mieux au-dessous, le coecum pouvant être considéré comme la partie la plus déclive du gros intestin, à partir de l'intestin grêle. Et puis, le colon étant probablement plus ou moins malade au-dessus de l'affection organique de la partie supérieure du rectum, cet intestin avait dû perdre une partie de sa contractilité. Par conséquent, le mouvement péristaltique, qui n'est en définitive que la contraction des parois intestinales, a dû être annulé en partie, et alors les matières ont dû séjourner là où elles sont d'abord arrivées, c'est-à-dire dans le cœcum, sans pouvoir, de droite à gauche, parvenir de proche en proche au-dessus de la lésion organique du rectum.

En résumé, il fut décidé qu'il fallait pratiquer promptement un anus artificiel dans la région lombaire droite^ d'abord parce que la matité étant évidente de ce côté, on arriverait nécessairement sur un intestin distendu par des matières fécales, et par conséquent au-dessus de la cause de l'étranglement, et puis parce que, même sans tenir compte de l'idée émise qu'il existait peut-être une lésion organique autre que celle qui avait été touchée avec le doigt, l'anus artificiel étant établi sur le colon ascendant et assez près du cœcum, se trouverait placé à une assez grande distance de la maladie. En agissant à gauche on s'exposait, d'une part à tomber sur un intestin vide, et d'autre part à ouvrir un intestin malade déjà par suite de l'extension de l'affection organique du rectum. Telles furent

en résumé les raisons qui militèrent en faveur de l'opération pratiquée dans la région lombaire droite. Nous devons dire aussi que Tun des consultants proposa d'essayer de franchir avec des sondes l'obstacle situé dans le rectum; mais, comme les chances de succès étaient très-faibles, comparées aux accidents qui pouvaient survenir après l'emploi de ce moyen, nous n'osâmes pas y recourir.

Le lendemain de cette consultation, qui avait beaucoup fatigué la malade, nous essayâmes cependant d'introduire du liquide au-dessus de l'obstacle, au moyen d'une sonde placée dans le rectum, mais nous renonçâmes bientôt à ce moyen, qui causait des douleurs assez vives; d'ailleurs, nous craignions de faire une fausse route et d'augmenter les accidents, ou d'en faire naître de nouveaux qui ne nous permissent plus d'opérer.

Le 20 août, M°*® Legrand demande avec instance à être délivrée de ses souffrances. Les douleurs abdominales sont devenues plus vives ; les crises sont fréquentes et prolongées; le pouls est petit et aciîéléré. Il n'y a pas eu d'autres évacuations que des liquides colorés semblables à ceux rendus depuis plus de six semaines. Nous conseillons à la malade de prendre un grand bain; mais elle se refuse à employer ce moyen, en nous disant, d'après l'essai qu'elle en a fait il y a quelques jours, qu'elle ne peut pas rester au fond de la baignoire depuis que son ventre est distendu, et qu'elle est soulevée comme un ballon, au point d'être obligée, pour se tenir en équilibre, de se cramponner avec ses mains aux rebords de la baignoire.

Le 21 août, l'opération, qu'il était impossible de retarder davantage sans s'exposer à perdre les faibles chances de succès qu'elle offrait encore, fut pratiquée en présence de MM. Bégin, Meurdefroy, Troussel, Bardin, Lefrançois, Thibault, Deleau, Dubrac, Roy, L. Boyer, Filhos et Levaillant.

Comme, dans ce cas, la malade avait continué depuis le commencement des accidents jusqu'à présent, sauf quelques intervalles, de rendre des gaz et des matières liquides, le ventre n'était pas très-développé, et les circonvolutions intestinales ne se dessinaient pas aussi fortement à travers les parois abdominales que chez quelques autres

malades que j'avais opérés antérieurement ; aussi, M°** Legrand étant placée sur le lit d'opération et couchée sur le ventre, je crus devoir injecter du liquide, et môme de Tair, par Tanus, afin de distendre, autant que possible, l'intestin que je voulais ouvrir, et favoriser Topération. D'ailleurs, le flanc droit n'était pas bombé, et la percussion pratiquée aujourd'hui ne donnait pas la certitude que le colon ascendant fût effectivement très-developpé.

Ces injections n'augmentèrent pas sensiblement la saillie de l'intestin dans la région lombaire droite, et la matité ne parut pas plus prononcée qu'auparavant.

L'opération fut pratiquée comme chez la première malade dont nous avons publié l'observation dans ce mémoire ; M°" Legrand nous présenta cependant quelques difficultés de plus, et auxquelles nous ne nous attendions pas; ainsi, l'épaisseur de la couche graisseuse et des muscles était plus grande : ceux-ci étaient mous, et, avant d'arriver à la couche cellulo-graisseuse qui recouvre et qui environne le rein et le colon en arrière, je fus obligé de couper, à plusieurs reprises et en travers, les muscles qui s'opposaient à l'écartement de la plaie. Plusieurs artères furent tordues. Enfin j'aperçus l'aponévrose du transverse et la couche cellulo-graisseuse dont je viens de parler, et bientôt, après avoir divisé ces tissus, je mis à découvert un intestin distendu et renitent. Etait-ce le colon lombaire ?.... Le toucher ne m'indiquait pas d'une manière certaine que ce fût cet intestin ; sa forme n'était pas celle qu'il affecte le plus ordinairement; il était, dans ce cas, peu volumineux et arrondi, et j'avoue que, n'ayant pas encore, cette fois, de signes certains pour reconnaître positivement le colon dépourvu de péritoine, j'éprouvai de l'hésitation avant de me décider à percer, avec un trois-quarts, l'intestin qui s'offrait à ma vue. Cependant, après l'avoir fait examiner et toucher par plusieurs personnes présentes, elles furent, ainsi que moi, convaincues que ce ne pouvait être que le colon. Alors je plongeai un troisquarts très-petit dans les parois de cet intestin traversées préalablement d'un fil ciré; il sortit aussitôt par la canule de l'instrument des gaz et des matières fécales délayées ; ensuite, j'agrandis, avec des ciseaux, l'ouverture de l'intestin maintenue au dehors par un ténaculum, qui fut, un instant plus tard, remplacé par trois pinces à torsion servant, en même temps, à tenir l'ouverture largement béante. Il s'écoula une très-grande quantité de matières fécales en bouillie délayée, que l'on avait le soin de chasser aussitôt qu'elles sortaient, en injectant de l'eau tiède, afin d'empêcher leur séjour sur la plaie. Dès que les évacuations furent devenues moins abondantes, je fixai l'ouverture intestinale, attirée au dehors autant que possible, à l'angle antérieur de la plaie, par quatre ou cinq points de suture entrecoupée, dont les fils furent noués

sur de petits tampons de charpie. Enûn, je réunis, par deux points de suture entortillée, Tangle postérieur de la plaie.

Cette opération , longue et difficile , eu égard aux circonstances que nous venons de relater, a été supportée avec le plus grand courage par notre pauvre malade, qui Tenvisageait , avec raison, comme la seule planche de salut qui lui restât. Son pouls ne devint ni plus faible , ni plus fréquent qu'auparavant , et elle se sentit soulagée après les évacuations abondantes qui venaient d'avoir lieu. On la replaça dans son lit, qui avait été préalablement garni de linges et de taffetas ciré, et on lui recommanda de se tenir fortement inclinée sur le côté droit. Des injections furent pratiquées fréquemment dans la plaie, pour empêcher le séjour des matières fécales, et Fanus artificiel fut constamment recouvert de larges cataplasmes de farine de graine de lin.

Le 22, le ventre est affaissé, il est un peu douloureux du côté droit; les évacuations sont toujours abondantes et mêlées de quelques mucosités glaireuses. Le pouls est à 88 pulsations et assez développé. L'aspect de la plaie est satisfaisant. La malade éprouve une difficulté légère pour uriner.

Le 23 , la* réaction fébrile n'est pas plus forte qu'hier, et la malade est moins abattue ; elle a rendu des gaz par l'anus uormal , et une grande quantité de matières fécales par l'anus artificiel. La plaie est boursoufflée et rouge. J'enlève les tampons de linge sur lesquels j'avais fait mes sutures entrecoupées; l'une de ces sutures s'était déjà détachée d'elle-même; j'enlève également les sutures entortillées qui avaient été placées à l'angle postérieur de la plaie , parce que ces matières séjournaient au-dessous, et je place de la charpie entre les bords postérieurs de la plaie, dont le fond est mis ainsi complètement à découvert; enfin, je pratique des injections avec une légère décoction de poudre de tan.

Le 24, malgré de légères douleurs qui se font ressentir dans les fosses iliaques , la malade est calme et se sent soulagée ; le ventre est souple et insensible à la pression , excepté dans les points que nous venons d'indiquer. Le pouls est fort et à 80 pulsations. La plaie est largement ouverte et un peu grisâtre; la peau qui l'environne est rouge et douloureuse. Un lavement est donné par l'anus normal; il est rendu aussitôt, et il entraîne des matières fécales et des glaires. L'anus artificiel qui est rétracté dans le fond de la partie antérieure de la plaie à laquelle il a été fixé, livre un passage fréquent à des matières liquides, à des gaz et à des mucosités glaireuses. On continue les injections avec la décoction de tan , ainsi que les cataplasmes.

Le 25 août , érysipèle de la face , attribué à ce que la malade s'est frottée avec un mouchoir imbibé d'eau vinaigrée. Cet érysipèle existe

surtout autour des ouvertures : ainsi les paupières, les narines et les lèvres sont presque les seules parties atteintes. Pouls à 80 pulsations. Le ventre est toujours souple, affaissé et insensible à la pression.

Le 26, Férythème a disparu complètement ; il est survenu des coliques assez vives et il est sorti , par Tanus normal ainsi que par Tanus artificiel, des matières fécales liquides et une grande quantité de mucosités glaireuses et rougeâtres. Le pouls est à 92 pulsations. On administre des lavements avec de Tamidon et six gouttes de laudanum. Le ventre, qui est légèrement douloureux à la pression, est recouvert de larges cataplasmes laudanisés.

Le 27, la malade est abattue et pousse des plaintes continuelles; le pouls a perdu de sa force et acquis de la fréquence. Des coliques assez vives, revenant à des intervalles peu éloignés, sont suivies d'évacuations abondantes de matières fécales liquides toujours mêlées de mucosités épaisses et filantes. Des sangsues sont appliquées sur Tabdomen et on insiste sur Femploi des lavements et des cataplasmes laudanisés. L'anus artificiel se dessine parfaitement dans le fond de la partie antérieure de la plaie. Les bords de celle-ci offrent une rougeur érysipélateuse assez prononcée.

A partir de ce jour, les symptômes de Tentérite ont acquis de la gravité, malgré Femploi de tous les moyens qui auraient dû arrêter la marche de cette affection. Les coliques sont devenues plus vives ; des vomissements sont survenus ; la malade s'est graduellement affaiblie , et finalement elle a succombé le 31 août, c'est-à-dire, dix jours après l'opération.

• Du reste, la plaie avait déjà diminué d'étendue; ses bords étaient un peu érythémateux ; mais elle avait un très-bon aspect, des bourgeons charnus vermeils existaient à sa surface, et l'ouverture de l'intestin , solidement fixée à l'angle antérieur de la plaie, permettait un écoulement facile à des matières fécales ainsi qu'à des mucosités glaireuses. Dans les derniers jours de la vie il est sorti également, par Fanus normal, des matières liquides mêlées de glaires.

Autopsie faite le ^•' septembre 184i , trente-six heures après la mort, en présence de MM. Meurdefroy, Filhos, Levaillant et Guérineau.

État extérieur. — La putréfaction du cadavre est déjà assez prononcée ; elle s'annonce par la teinte verdâtre des téguments de la poitrine et de la paroi antérieure de Fabdomen. Des vergétudes livides se

— seront remarquer à la partie postérieure du tronc et sur les membres inférieurs.

État intérieur. — L'abdomen seul a été ouvert et nos recherches ont spécialement porté sur le canal digestif et sur le système utérin. C'étaient les seuls organes qui dussent nous offrir quelques particularités importantes.

Le colon transverse est situé très-bas ; il décrit une courbure dont la convexité est placée dans la région hypogastrique. Il n'y a pas de trace de péritonite; une très-petite quantité de sérosité roussâtre est épanchée dans le bassin. Le rein droit est situé un peu plus en avant que de coutume.

La paroi antérieure du rectum présente extérieurement, au-dessus du niveau de la matrice, deux ulcérations contiguës, offrant une surface fongueuse, mamelonnée; l'une d'elles est percée d'une ouverture qui communique dans le rectum. En examinant les choses avec attention, il paraît évident que dans cet endroit l'intestin était replié sur lui-même, et que les deux surfaces péritonéales de ce pli avaient contracté une adhérence intime que Ton avait rompue en partie , en détachant ces organes du bassin. La moitié de cette ligne d'adhérence existait encore, et, en reformant le pli , il était démontré que cette surface ulcérée, qui nous avait frappé tout d'abord , ne se trouvait pas à l'extérieur de l'intestin, du vivant de la malade. Nous reconnûmes en même temps que l'affection cancéreuse avait envahi et désorganisé de dedans en dehors toute l'épaisseur de la paroi intestinale, et que la tunique péritonéale qui existait seule, était elle-même menacée d'une destruction prochaine.

A l'intérieur de l'intestin, la partie affectée commençait à deux centimètres ay moins au-dessous du sommet de la matrice , vers le point de Jonction du rectum avec r5 illiaque, et se prolongeait dans une hauteur de 4 centimètres environ. La surface intérieure de l'intestin était recouverte de végétations cancéreuses ; quelques fongosités paraissaient de formation récente; elles étaient mollasses, sanguinolentes, comme gélatineuses et se détachaient avec une grande facilité des autres tissus morbides. C'étaient des productions de même nature que la malade avait quelquefois rendues dans ses garde-robes. Toutes ces végétations fongueuses avaient d'ailleurs perdu , depuis le moment de la mort, une grande partie de la cohésion et de la résistance qu'elles devaient avoir pendant la vie. Ceci explique la facilité avec laquelle le doigt pénétrait maintenant dans la portion rétrécie de l'intestin.

La partie inférieure du rectum est saine ; quelques tumeurs hémorrholdales se font remarquer au voisinage du sphincter.

L'utérus et ses annexes ne présentent aucune espèce d'altération organique. L'on trouve, entre le ligament large du côté gauche et la partie correspondante du rectum , plusieurs fausses membranes anciennes et résistantes qui attestent Texistence antérieure d'un travail inflammatoire par suite duquel des adhérences assez lâches s'étaient établies entre toutes les parties voisines.

U n'y a pas d'indices bien certains d'inflammation dans le gros intestin, si ce n'est au voisinage de l'ouverture artificielle où l'on en voit quelques traces. Les intestins grêles sont enflammés dans plusieurs points ; ces traces d'inflammation sont d'autant plus marquées que l'on approche davantage de l'estomac, qui lui-même en est exempt.

L'ouverture faite au colon lombaire droit se trouve exactement situé au milieu de la hauteur de cet intestin , et elle a déjà contracté des adhérences assez solides avec les bords de la plaie.

Il n'existe point de liquides, ni de fausses membranes dans la cavité péritonéale, et, comme nous l'avons déjà dit, aucune trace d'inflammation ne se remarque sur cette membrane séreuse.

Réflexions. — En considérant les antécédents et la marche de la maladie , il était évident que dans ce cas nous avions affaire à une affection du gros intestin ; mais quel était son siège? Voilà ce que tout d'abord il nous fut impossible de préciser par le toucher et par les autres moyens d'exploration. Dans le doute, et comme la malade pouvait recevoir et conserver deux lavements, j'ai pensé que l'obstacle était situé dans un point élevé du gros intestin et que , par conséquent, je devais, pour lever Tétranglement, pratiquer un anus artificiel dans la région lombaire droite. Mais jusque-là, comme on le voit , je me trouvais encore dans une perplexité semblable à celle dans laquelle je m'étais déjà trouvé, puisque je ne découvrais pas le siège de l'obstacle. La percussion qui avait été pratiquée avec beaucoup de soin, n'avait pas démontré qu'il existât une matité comparativement plus grande à droite qu'à gauche, soit en avant soit en arrière des régions lombaires.

Une consultation devenait nécessaire pour discuter le diagnostic et l'opportunité de l'opération qui seule, dans tous les cas , nous paraissait offrir quelques chances de succès. Alors nous avons reconnu positivement le siège de la maladie et la cause de l'étranglement; nous avons trouvé qu'il existait une affection cancéreuse de la partie supérieure du rectum , à une hauteur diflScile à atteindre avec le doigt indicateur. La percussion pratiquée par M. Piorry a beaucoup éclairé le diagnostic en nous prouvant que des matières fécales étaient accumulées dans la partie droite du gros intestin , c'est-à-dire dans le cœcum et dans le colon ascendant. La matité dans ces points et la sonorité perçue, à partir du colon transverse jusqu'à la fin du gros intestin, ont donné l'idée à quelques-uns des consultants qu'il y avait peut-être, comme je l'ai déjà dit, un obstacle autre que celui que nous avions reconnu par le toucher. Quoi qu'il en soit, il y eut unanimité sur la nécessité d'opérer promptement, car la maladie n'était pas dénature à devoir s'amender, et, par les raisons que nous avons fait connaître dans le cours de l'observation , tous les consultants tombèrent d'accord qu'il fallait établir l'anus artificiel dans la région lombaire droite , sur le colon ascendant.

L'opération, qui aurait dû être pratiquée plus tôt, a été retardée parce que d'abord il n'y avait pas interruption complète du cours des matières fécales , et parce que la malade a été calme et tranquille pendant les quelques jours qui se sont écoulés après la consultation. Enfin, l'opération a été pratiquée le 21 août. Le colon ascendant que j'ai ouvert, était distendu et rempli de matières fécales qui se sont écoulées facilement. La malade a été délivrée des accidents d'étranglement, et pendant quatre jours je conservais encore l'espoir qu'elle résisterait, au moins pour un certain temps, aux progrès d'une affection cancéreuse arrivée à sa dernière période et qui avait nécessité l'établissement d'un anus artificiel; mais

une entérite , au développement de laquelle nous n'avons pu nous opposer, est venue aggraver l'état de la malade et détruire le résultat heureux d'une opération qui, faite à une autre époque , aurait peut-être prolongé la vie. Or, dans les cas de cette espèce, où la chirurgie arrive trop tardivement, il faudra bien se garder d'attribuer les insuccès à un procédé opératoire qui, appliqué dans de meilleures conditions, dans des cas de cancer de l'intestin, moins avancé que celui au sujet duquel je fais ces réflexions , nous a donné des résultats si satisfaisants, et qui nous dédommagent du chagrin que nous avons éprouvé de la perte de cette malade.

L'autopsie a été pratiquée trente-six heures après la mort. Nous avons constaté qu'il n'existait aucune trace de péritonite et que l'aflFection cancéreuse du rectum ulcérée était ramollie par im travail inflammatoire qui probablement de proche en proche avait envahi la membrane muqueuse des intestins grêles. Par suite de ce ramollissement de la lésion organique siœvenu dans les derniers jours de la vie, l'obstacle au cours des matières fécales avait presque entièrement disparu et on passait facilement le doigt dans le rétrécissement de l'intestin.

Il est évident, je le répète, que dans ce cas nous avions opéré dans les plus mauvaises conditions possibles, c'est-àdire dans la dernière période d'une affection dont la nature n'était pas douteuse. Aussi sommes-nous persuadés que l'opération, qui avait fait disparaître les accidents de la tympanite stercorale , n'a pas contribué d'une manière notable à hâter la mort.

Maintenant^ pour mettre l'Académie au courant de tout ce que j'ai fait sur ce sujet, je vais donner brièvement la continuation des deux observations que je lui ai communiquées en 1839, et j'ajouterai ensuite la relation d'uue autre opération d'anus artificiel que j'ai .pratiquée depuis, par le procédé de Littre.