UNE EXOSTOSE AU CRANE

Je fus consulté, en 1 819 , par la femme Dard, âgée de trente-six ans, d'un tempérament bilieux , d'une forte constitution , bien réglée , et mère de plusieurs enfans.

Cette femme portait sur le côté droit de la tète une tumeur de la grosseur du crâne d'un enfant, immobile, tout-à- fait indolente, et tellement dure, que sa nature osseuse n'était point équivoque ; cette tumeur n'avait mis que six ans et demi ou sept ans, pour acquérir ce prodigieux volume.

J'attribue son développement bien moins à la répercussion d'une dartre crustacée , fixée depuis plus d'un an sur la tempe droite de la malade, qu'à l'habitude où^ celle -ci était de porter sur sa tête des fardeaux très pesans ,

mais je tiens compte de l'action de ces deux modificateurs.

Après avoir examiné attentivement la tumeur, et réfléchi sur la nature des moyens à employer, je conseillai l'ablation de cette exostose, comme seul et unique remède; mais, malgré mes observations, la malade ne voulut pas s'y résoudre et se retira. Elle demanda mes soins un an après.

Alors la tumeur était la même, quant à sa nature et à sa forme , mais elle avait un quart en sus du volume que je lui avais reconnu un an auparavant.

Au dire de la malade , la tumeur , d'abord de la grosseur d'une noisette un peu aplatie , avait augmenté insensiblement et acquis dans l'espace de sept ans , le volume énorme qu'on lui remarqua au moment où je pratiquai l'opération.

Placée sur le côté droit du crâne qu'elle recouvrait entièrement , cette tumeur faisait une saillie assez forte pour qu'on eût dit, au premier aspect, que la femme avait deux têtes : elle était dure, résistante, insensible, même à la plus forte pression , et donnait à la percussion le même son que celui qu'on obtiendrait en frappant les pariétaux avec l'extrémité^ de deux doigts réunis. Elle,

*94 paraissait blanche , parce que les cheveux qui la recouvraient étaient épars et disséminés à raison de l'extrême distension des tégumens. La peau, qui était saine mais amincie, glissait sur la tumeur, comme celle du front glisse sur le coronal, au point qu'au premier abord je crus qu'elle jouissait d'un mouvement de totalité; mais je ne tardai pas à m'apercevoir que ce mouvement n'était dû qu'au glissement sur la tumeur de la peau qui la recouvrait. On sentait facilement les battemens d'artères logées dans des sillons creusés sur la surface de cette tumeur.

Le plus grand de ses diamètres se dirigeait depuis le sinciput jusqu'au niveau des branches du maxillaire inférieur; d'un côté , elle s'étendait , dans un autre sens , depuis l'angle externe de l'œil , qu'elle débordait, jusqu'au niveau de l'apophyse mastoïde , qu'elle recouvrait en passant sur le conduit auditif déprimé, porté en arrière, et obstrué au point que l'ouïe était détruite. Les paupières , fortement tirées en dehors étaient ridées, ne pouvaient s'ouvrir qu'imparfaitement et étaient gênées dans leur mouvement.

La malade apercevait avec l'œil droit la tumeur qui dépassait l'angle externe de l'orbite :

ig5 car il faut observer que l'exostose, quoiqu'un peu arrondie , reposait sur les parois du crâne par une surface plate qui , n'y adhérant pas dans toute son étendue , formait un rebord saillant détaché et un peu écarté des os du crâne; disposition qui donnait à cette tumeur une forme évasée.

On voyait un prolongement assez considérable de la tumeur sous l'arcade zigomatique, sur les branches de la mâchoire inférieure, qu'il recouvrait en formant sur la joue une forte élévation. En résumé , la malade était complètement défigurée, mais elle n'avait jamais éprouvé des douleurs dans sa tumeur, et cette considération me faisait hésiter à pratiquer l'opération que j'avais proposée. Mais je me fortifiai dans l'opinion de la nécessité de ce parti extrême par les réflexions suivantes :

i.° La tumeur avait beaucoup augmenté de volume dans le cours d'une seule année , n étaitil pas à craindre que l'excès de son développement ne produisît l'inflammation et l'ulcération de la peau ? ne pouvait-elle s'enflammer ellemême et changer de nature ? ne devais- je pas redouter sa dégénération et sa transformation en carcinome ?

2.Q Quoiqu'il fût évident que la tumeur était toute osseuse extérieurement , il y avait lieu de croire qu'une substance molle et spongieuse formait son intérieur. Cette disposition promettait une opération moins difficile , en me permettant de la faire avec un fort bistouri ou tout autre instrument tranchant.

3.° Enfin , la malade, fatiguée d'espérer et de craindre sans cesse , désirait tellement l'opération, qu'elle voulait que je la pratiquasse immédiatement le jour même de son arrivée chez moi.

Je pensai qu'il serait bon de prendre préliminairement l'avis de MM. Duret et Bravais , médecins distingués de la ville d'Annonay. Mes confrères me fortifièrent dans ma résolution, ils m'encouragèrent en me communiquant leurs idées sur la nature du mal ; et ma résolution prise , je pratiquai , le surlendemain , l'opération en leur présence , assisté d'autres chirurgiens et aides , et après avoir préalablement disposé tous les instrumens et les pièces d'appareil dont je prévoyais le besoin.

La malade fut assise sur un fauteuil à haut dossier, la tête appuyée par côté sur la poitrine d'un aide vigoureux. Voici comment je procédai à l'opération :

'97 i.° Je rasai les cheveux qui couvraient la tumeur et ses environs , puis avec un bistouri à rondache, sorte de lithotome , je fis à la peau deux incisions semi-elliptiques, étendues depuis le sinciput jusqu'au dessus de l'arcade zigomatique , pour retrancher une portion de peau excédante ; ensuite , partant du milieu de la première incision , j'en fis une transversale que j'étendis en devant, jusqu'à l'angle externe de l'œil, en arrière jusqu'à l'occiput , ce qui me donna quatre lambeaux de peau que je décollai facilement de la surface de la tumeur ; je plaçai trois ligatures, et je fis tenir ces lambeaux renversés, collés contre la tête. Armé toujours du même instrument, je cherchai en vain à l'enfoncer dans la tumeur : elle m'offrit partout trop de résistance et m'obligea à renoncer à toute espèce d'instrument tranchant ; trompé dans mon attente., il fallut recourir à la scie à amputation. Je commençai à scier par la partie supérieure, à un pouce des os du crâne , à cette distance pour ne pas m'exposera les offenser; car je savais fort bien que la tumeur appuyait sur une surface convexe, quoique nommée fosse temporale. J'éprouvai d'abord peu de résistance; mais parvenue un peu en avant , ma scie fut long-temps ar-

i98 rêtée par un corps dur qu'elle eut beaucoup de peine à couper ; le reste offrit moins de résistance , et je terminai l'opération en abattant la principale partie de la tumeur, que je conserve. J'étanchai ensuite le sang qui coulait de toute part avec plus ou moins de force , soit avec de la cire enfoncée dans les trous osseux , soit avec des cautères rougis à blanc, que je promenai, presque sans douleur pour la malade, sur toute la surface de la solution de continuité. Ayant reconnu que ce qui formait la base de la tumeur représentait plus d'un tiers de celle-ci , je pris le parti de renvoyer l'opération au lendemain , soit parce que je n'avais pas encore fixé mes idées sur la manière dont je m'y prendrais pour l' achever , soit parce que la malade était déjà cruellement fatiguée , moins peut être par les douleurs qu'elle avait éprouvées dans le lieu même de l'opération , que par d'autres douleurs bien plus aiguës. L'action de la scie imprimait au cerveau une commotion insupportable, et aux dents, ainsi qu'aux membres, un ébranlement tel, que la malade croyait qu'on les lui arrachait ; le cri de la scie pendant l'opération produisait un bruit épouvantable, que cette femme continuait à entendre pendant la durée du traitement. La portion de

la tumeur enlevée pesait deux livres et quart. J'examinai l'état des parties qui la composaient, la peau était saine mais amincie ; le muscle crotaphite avait été converti en une membrane si fine que je ne pus le distinguer de l'aponévrose temporale que par sa position; une couche très mince de périoste recouvrait la tumeur, qui offrait une enveloppe osseuse, en forme de coque, dure, résistante et plus ou moins épaisse. Au dessous se trouvait un tissu qu'on pouvait appeler spongieux, mais qui n'avait pas entièrement les caractères des tissus érectiles : il était formé de granulations osseuses de volume et de forme divers, mais en général assez semblables pour la plupart à des grains d'orge. On y distinguait aussi des lamelles d'os qui, par leur arrangement varié, formaient des cellules dont les plus grandes contenaient un tissu grisâtre lardacé et ferme, les plus petites, un tissu rougeâtre ; il existait enfin, au centre de l'induration, une portion d'os très dense, sommet du noyau osseux de la tumeur; son tissu était si serré, que je reconnus en lui la texture des exostoses éburnées. Le premier appareil fut levé le lendemain, avec d'autant plus de facilité que j'avais enduit de cérat la charpie qui couvrait la plaie. Je voulus coiiti-

nuer l'opération ayant qne l'inflammation ne se fût emparée des parties molles, circonstance qui l'aurait rendue plus difficile et plus douloureuse pour la malade.

Après avoir bien examiné la tumeur , je re^ connus que sa partie inférieure n'était que continue à la fosse temporale , car je pus introduire la pointe d'un bistouri entre elle et la portion mastoïdienne de l'os des tempes. Ce bistouri était un instrument construit avant l'opération et fait exprès pour elle , il était très fort; la lame plate , tranchante par ses deux côtés, recourbée sur son plat, près de la pointe, fortifiée au milieu par une arrête, était fortement emmanchée. Je m'en servis pour couper le prolongement que la tu-meur envoyait sous l'arcade zigomatique, que j'enlevai avec beaucoup de peine et par morceaux; j'employai tant de force que je brisai la lame de mon instrument. Ce prolongement, du volume d'un œuf ordinaire un peu aplatie , était enfoncé entre l'arcade zigomatique et les branches du maxillaire inférieur. Il était coupé en dehors par un enfoncement transversal , correspondant à l'arcade zigomatique déprimée , déjetée eiï dehors , en partie détruite dans son milieu , et de plus recouverte par la tumeur prin-

cipale, qui, comme je l'ai dit, était évasée ; ce prolongement formait une tumeur considérable sur la joue.

La base de la tumeur, composée entièrement de substance compacte, étant trop dure pour être coupée, je fus obligé de la détruire par d'autres moyens opératoires.

J avais bien devant les yeux la gouge et le maillet de plomb, avec lesquels j'aurais pu enlever de force quelques fragmens de cette large surface ; mais la fracture des os du crâne que j'avais à redouter autant que la commotion cérébrale , ne me permettait pas de m'en servir dans cette occasion : je pensai qu'il était plus rationel de chercher à diviser la base de la tumeur en plusieurs petits compartimens , et ce fut avec une petite scie que j'opérai cette division. La base de la tumeur fut réduite en plusieurs petites portions qui , ainsi isolées et privées de vie , devaient se nécroser et s'exfolier.

On sera peut-être très étonné, quand on saura que je demeurai dix- huit jours pour terminer cette division ; mais on cessera de l'être, quand on pensera que j'étais obligé de scier lentement et fort doucement , pour éviter la commotion cérébrale qui, étant trop directe, fatiguait ton-

jours beaucoup la malade , assourdie par le bruit extraordinaire que le cri de la scie lui faisait entendre. Ainsi , à chaque pansement , j'approfondissais un peu les traits de scie dont deux s'étendaient du sommet de la tête jusqu'à l'arcade zigomatique , et deux autres croisaient les deux premiers de manière à former neuf portions qui se détachèrent séparément.

La petite scie avec laquelle je divisai la base de la tumeur , était un segment de scie adapté à l'extrémité d'une tige de fer fabriquée aussi exprès ; il avait une épaisseur assez grande pour qu'on eût pu placer sur son bord libre trois rangées de dents.

Les pansemens se faisaient toujours avec des bourdonnets de charpie imbibée d'alcohol camphré , dont je recouvrais toute la surface de la plaie. Je détruisais avec des caustiques liquides, les bourgeons celluleux qui remplissaient les traits de scie , et je tenais les lambeaux de peau élevés au moyen de tampons de charpie que j'insinuais exactement au dessous.

J'attendais avec patience que l'exfoliation eût opéré la séparation de ces portions osseuses privées de vie ; mais quarante jours après l'opéra* tion , voyant qu'elles étaient encore parfaitement

immobiles, je me décidai à pousser plus profondément le trait de scie le plus inférieur parle moyen duquel je pus séparer trois pièces osseuses assez étendues qui n'étaient que contiguës à la fosse temporale. Je peux assurer que la contiguïté de ces trois pièces osseuses sur l'os temporal était si parfaite que je ne trouvai point de périoste pour intermède , et que l'os temporal demeura à nu et très blanc pendant un grand nombre de jours, après lesquels il se ternit, s'exfolia insensiblement, et se recouvrit de bourgeons celluleux sur lesquels la cicatrice eut lieu. Le côté interne de ces pièces présentait des sillons; l'un deux, très profond, correspondait à une artère volumineuse qui traversait le noyau central de la tumeur.

Les autres portions de la base de la tumeur faisaient toutes corps avec la moitié supérieure de la fosse temporale , ainsi qu'avec le coronal et le pariétal 3 dans l'étendue de près d'un pouce au delà de la ligne demi-circulaire qui circoncrit cette fosse; aussi elles tombèrent plus tard, parce qu'ayant plus de vaisseaux nourriciers , la mortification fut plus lente, et l'exfoliation plus difficile.

Pendant les quinze premiers jours de l'opération, la malade eut de la fièvre accompagnée de

pesanteur et de grands maux de tête ; ces accidens cédèrent bientôt à une diète sévère, aux boissons rafraîchissantes légèrement acidulées , aux pédiluves sinapisés et aux lavemens rendus laxatifs , que j'employai pendant les premiers temps; mais , malgré tout ce que je pus faire, la malade conserva pendant tout le traitement sa douleur de tête , avec le bruit qu'elle croyait toujours entendre. Je regardais comme une chose impossible , que la base de la tumeur eût pu se séparer en masse par les seules forces de la nature ; elle était volumineuse et pourvue d'un grand nombre de vaisseaux. Vraisemblablement, après une légère exfoliation , elle se serait recouverte de bourgeons celluleux qui, impropres à former une cicatrice, auraient végété et reproduit la maladie ; ainsi , la division de cette base était non seulement nécessaire, mais indispensable. On me reprochera peut-être d'avoir laissé une trop grande portion de la tumeur dans la première section que j'en fis ; je répondrai que ce plan convexe , sur lequel elle reposait , et que la saillie formée en devant et en bas par le rebord orbitaire et l'os de la pommette , augmentée, d'autre part par les lambeaux de peau repliés sur eux-mêmes , furent pour moi autant de raisons

légitimes qui m'obligèrent de scier presque dans le milieu de la tumeur et d'en laisser plus d'un tiers. A mesure que je parvenais à enlever quelques portions de la tumeur, en procédant de la circonférence au centre, je rapprochais toujours les lambeaux de peau ; et dès que j'eus enlevé les pièces qui couvraient la région mastoïdienne, je m'occupai à replacer l'oreille , en soutenant avec des bandelettes de diapalme le lambeau auquel elle tenait. L'oreille est demeurée, malgré mes efforts , plus basse que l'autre ; mais l'ouïe s'est rétablie. Les lambeaux de peau qui , dans le moment de l'opération auraient été plus que suffisans pour recouvrir toute la fosse temporale, diminuèrent tellement, que la cicatrice, qui ne fut complète qu'un mois après la chute des pièces nécrosées , eut lieu dans une grande étendue sur les végétations celluleuses qui se formèrent sur l'os temporal, de telle sorte que cet endroit offre un enfoncement considérable déterminé par l'élévation de l'arcade zigomatique , et la destruction totale du muscle crotaphite ; la cicatrice est blanche et détachée. La malade ne paraît point défigurée et se porte parfaitement bien jusqu'à ce jour, deux ans après l'opération, qui ne lui a pas même laissé des maux de tête.