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cuer les fluides épanchés , mais il est encore le plus sûr procédé pour faire reconnaître l'épan^ chement, lorsqu'il existe; aussi devra-t-on s'en servir dans tous les cas de plaies pénétrantes , lorsque les plus légers symptômes de cet accident se feront remarquer.

Je pense aussi qu'on se décidera , plus facilement qu'autrefois , à entreprendre l'opération de l'empyème, quelle que soit la nature de l'épanchement , parce qu'on n'aura pas à redouter, dans la poitrine , la présence de l'air qui venait toujours détruire les bons et heureux effets qu'on avait droit d'attendre d'une si belle opération.

On pourra également munir d'une vessie les trois quarts avec lesquels on voudra faire la ponction , lors d'hydropisies ascites ou enkistées , ou lorsqu'on voudra ouvrir des dépôts froids dans lesquels il importe de ne pas laisser entrer l'air.

Après avoir parlé de l'hémorrhagie et del'épanchement de sang dans la poitrine , et indiqué les moyens de reconnaître et de combattre ces accidens, je dois m'oceuper d'une autre complication non moins grave , non moins fréquente : la présence de l'air dans la poitrine.

Elle est en effet un des plus dangereux accidens qui peuvent se présenter à la suite des plaies

i63 pénétrantes. L'air s'introduit clans le thorax de plusieurs manières : c'est quelquefois par la plaie extérieure; mais, dans certains cas, celle-ci est si étroite qu'elle s'oppose à son introduction; alors l'air atmosphérique est versé dans la poitrine, par la plaie du poumon, dont les cellules aériennes ont été ouvertes. Il résulte de là que ce cas pathologique peut se présenter sous deux états différens : dans le premier, l'air entre et sort alternativement par la plaie de la poitrine , pendant chacun des mouvemens d'inspiration et d'expiration; dans le second, l'air qui est fourni par la plaie du poumon , retenu dans la poitrine, s'y épanche et s'y accumule. Enfin, l'air, soit qu'il soit retenu dans la poitrine , soit qu'il y pénètre et en sorte librement, peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire des lèvres de la plaie , et déterminer l'emphysème, troisième mode de complication très digne d'étude.

Lorsque la plaie des parois pectorales a beaucoup d'étendue , l'air extérieur qui entre et sort alternativement de la poitrine avec beaucoup de facilité, occasionne toujours un trouble, une gêne plus ou moins grande dans la respiration. L'oppression est en effet portée jusqu'à l'imminence de la suffocation. Si îes poumons sont

x64 Liesses , en même temps , dans la proportion de l'étendue de la plaie extérieure , rapport qui existe en général , jusqu'à un certain point , l'hémorrhagie par celle-ci , qui est très forte , n'est entretenue , dans ces cas , que par l'entrée trop libre de l'air dans la poitrine , ainsi que je l'ai déjà dit. On fera donc cesser ces accidens en réunissant de suite ces solutions de continuité , non pas simplement, comme on l'a fait jusqu'à présent , mais sur une canule à soupape , ou de manière à empêcher son entière cicatrisation , sur une mèche de linge effilée qu'on retire à chaque pansement.

Les plaies des poumons , grandes ou petites , fournissent toutes une plus ou moins grande quantité d'air pendant le premier , second , troisième et quatrième jour, non point tant qu'elles ne sont pas cicatrisées, mais jusqu'à ce que l'inflammation et l'engorgement se soient emparés de leur bord, de manière à obstruer les ouvertures des conduits bronchiques et des cellules aériennes qui donnent passage à l'air. On sait, en effet, par les autopsies et les expériences, que non seulement les bords de la plaie sont gorgés par les fluides que l'irritation y a fait affluer , mais encore qu'ils sont tuméfiés par le sang extravasé

dans les mailles du tissu parenchymateux. Quoiqu'il soit bien difficile de savoir combien de temps une plaie du poumon met à se cicatriser , et peut verser de l'air dans la poitrine , je crois qu'on peut cependant l'évaluer jusqu'à un certain point, ainsi que je l'ai fait plusieurs fois par les expériences suivantes : J'ai ouvert la poitrine d'un chien, et j'ai blessé le poumon en quatre endroits différens ; puis j'ai aussitôt réuni les plaies par des points de suture... Le lendemain, j'ai fait la même opération sur le côté opposé de la poitrine , c'est-à-dire , j'ai encore blessé le poumon en quatre endroits différens , et j'ai également réuni de suite les plaies. Deux jours après la seconde opération , et trois jours après la première , j'ai tué et ouvert l'animal , avec la précaution de ne pas blesser les poumons, que j'ai retirés de la poitrine pour les souffler et les distendre dans l'eau. Les blessures des poumons que j'avais faites depuis deux jours n'étaient point cicatrisées , et laissaient toutes échapper de l'air qui bouillonnait à la surface de l'eau où cet organe était tenu enfoncé pendant son insufflation. Le poumon , blessé aussi en quatre endroits depuis trois jours , donnait encore de l'air par deux de ses blessures *

Un autre chien , opéré de la même manière , ne fat tué et ouvert que le cinquième jour de l'opération. Les quatre blessures du poumon que j'avais faite s depuis cinq jours , étaient toutes cicatrisées, et il n'en sortait point d'air. Des quatre blessures du poumon opposé , faites seulement depuis quatre jours, l'une, qui était très étendue, n'était point encore cicatrisée et donnait de l'air. J'ai répété plusieurs fois ces expériences , et elles m'ont toujours offert à peu près le même résultat. J'ajouterai que j'ai constamment trouvé de l'air plus ou moins infect, retenu dans la poitrine des animaux soumis à mes expériences , quoiqu'ils eussent été opérés cinq, six, sept et huit jours avant d'en faire l'autopsie ; j'ai plus rarement trouvé de la sanie putride , du sang décomposé.

L'air retenu et accumulé dans la poitrine constitue un épanchement qu'on nomme pneumothorax traumatique , souvent accompagné d'emphysème, cas pathologique dont on a des exemples dans les observations de Littre et de Méry, etc. , etc. Les symptômes qui annoncent cet accident sont en général rapides et effrayans. Le jeu du poumon du côté affecté est difficile ou même impossible; le décubitus ne peut se faire que sur le côté ; la poitrine est dilatée inégale-

ment ; la face est pâle ; il y a des menaces de suffocation, et quel que fois, après quelques heures d'angoisses , la mort survient. Il n'y a pas de doute alors que la meilleure manière de faire cesser tous ces accidens , ne soit d'ouvrir aussitôt la poitrine par l'opération de l'empyème , en agrandissant la plaie existante par une incision étendue assez profondément , pour intéresser toute l'épaisseur de la paroi thorachique , jusques et compris la plèvre, mais avec la précaution d'employer ensuite la canule à soupape , qui en même temps qu'elle donnera issue à l'air épanché, préviendra encore l'emphysème. C'est cette incision qui sauva les malades affectés d'emphysèmes , confiés aux soins de H tinter et de Sabatier; tandis que ceux de Littre et de Méry auxquels on n'en pratiqua pas , moururent suffoqués. On ne doit pas se borner à faire de simples scarifications , car on sait que des malades n'ont pas été sauvés par elles.

Le précepte d'agrandir les plaies pénétrantes dans les cas ci-dessus énoncés , n'est point adopté d'une manière générale ; c'est ainsi que Jonh Bell , qui a trouvé un grand nombre de partisans , propose une marche entièrement opposée. Ce chirurgien anglais s'étant fait une fausse idée de

i68 la situation des poumons , quand ils sont blessés ,' prétend qu'au moment même où ces organes sont divisés , ils tombent dans un état de collàpsus qu'ils conservent jusqu'à ce que leur blessure soit guérie ; que pendant tout ce temps ils deviennent impropres à la respiration , et que leurs fonctions sont suspendues. Il assure que dès le moment de leur blessure ils se rapprochent de la colonne vertébrale, et restent dans cet état d'affaissement, parce qu'ils ne peuvent pas plus se distendre qu'une vessie déchirée. Cet état du poumon qu'on ne peut point empêcher et qui dure inévitablement plusieurs jours, quoiqu'il soit un malheur, est considéré par John Bell comme très avantageux sous ce rapport, que non seulement il devient un moyen précieux de guérison de la plaie de cet organe , mais encore parce qu'il prévient l'hémorrhagie et 1 epanchement du sang dans la poitrine. Ce collàpsus est augmenté , dit-il, par la compression exercée par le sang et par l'air épanché. Il avoue que la plaie du poumon ne peut point se cicatriser si cet organe conserve ses mouvemens , parce qu'alors l'air passant continuellement par la blessure , et la blessure elle-même se dilatant et se contractant sans cesse comme une artère , sa cicatrisation ne peut point avoir

lieu. Que cet organe soit blessé ou non , ajoutet-il , l'air entre si librement par la blessure externe , qu'il n'y a aucun vide de formé pour permettre au poumon d'agir , et il reste affaissé jusqu'à ce que sa blessure soit guérie. Le thorax ressemble alors à un soufflet qui aurait une large ouverture : il admet l'air chaque fois que la poitrine s'élève; quand elle s'abaisse, ce second mouvement chasse l'air au dehors. Quoique cet air passe à travers la blessure du thorax , il ne passe pas dans le poumon , et comme il ne reste point de vide pour que cet organe puisse se mouvoir , qu'il soit sain ou blessé , il demeure dans un état de collapsus. Cela nous démontre, dit-il , que le poumon sain suffit pour la respiration et pour entretenir la vie. Partant de ce principe, John Bell conseille de retenir l'air épanché dans la poitrine. Considérant que la plaie du poumon ne peut point se cicatriser , si cet organe ne demeure pas dans l'immobilité la plus parfaite ; que l'emphysème ne peut pas cesser , parce que l'air continue à être versé par la plaie du poumon, tant qu'elle n'est pas cicatrisée; il critique amèrement quelques auteurs qui ont pensé qu'on pouvait rappeler de suite le poumon à ses fonctions , en favorisant la sortie de l'air contenu

dans la poitrine: entre autres, Bromfîeld, qui conseille d'introduire dans le thorax une canule et de l'y laisser à demeure. Il ne blâme pas moins Hewson. Ce chirurgien , considérant le développement de l'emphysème comme un symptôme favorable , persuadé que l'air n'est point renfermé dans le thorax , conseille , pour donner issue aux fluides , d'élargir la plaie ou de pratiquer l'opération de l'empyème , en rejetant la compression sur la plaie ou le lieu de la déchirure de la plèvre , faite dans l'intention de remédier à l'emphysème. John Bell critique également Benjamin Bell , qui recommande , pour favoriser la sortie du sang et de l'air , de se servir de la succion au moyen d'une pompe aspirante. Je ne conçois pas quelles sont les expériences qui ont porté John Bell à se faire une telle idée de l'état des poumons blessés ; mais je peux dire que sa théorie, ainsi que les conséquences pratiques qu'il en déduit, sont entièrement inexactes; ce dont je me suis assuré par les expériences suivantes : J'ai fait à la poitrine d'un chien une plaie avec perte de substance , c'est- à - dire que je lui ai enlevé plus de deux pouces d'un côté , ainsi que les muscles des espaces intercostaux voisins; et, après avoir fait une large plaie au

i7i poumon , j'ai placé dans celle de la poitrine une grande plaque de verre légèrement ovale , que j'ai engagée profondément et avec force sous les muscles qui recouvrent les côtes voisines, afin de boucher la plaie et d'intercepter par cette ouverture l'entrée ultérieure de l'air. J'ai ensuite pratiqué, d'un seul coup de bistouri, une autre ouverture à la poitrine , tout près de la première , dans laquelle j'ai engagé , pour l'y laisser à demeure , une canule à vessie ; et , au moyen d'un tube placé à l'autre extrémité de la même vessie , plus petite que la canule dans laquelle il pouvait être engagé , j'ai pompé avec la bouche l'air qui , remplissant cette cavité , tenait le poumon affaissé. A mesure que j'évacuais ce gaz , je voyais au travers du verre disposé en forme de lunette , le poumon se dilater et reprendre peu-à-peu son jeu ordinaire. Enfin, lorsque tout l'air fut évacué , le poumon finit par occuper pendant quelque temps toute la cavité de la poitrine , dont il suivait les mouvemens ; mais insensiblement, et à mesure que la plaie de cet organe fournissait de l'air, on le voyait s'éloigner des côtes , et s'affaisser sur la colonne vertébrale. Gela prouve clairement que le collapsus du poumon n'est uniquement déterminé que par l'accumulation de l'air dans la poitrine.

Je n'ai pas observé dans les mouvemens d'expansion du poumon que les lèvres de sa blessure s'éloignassent et se rapprochassent par cette espèce de contraction qu'on leur suppose. Je n'ai point vu non plus que l'hémorrhagie fût plus forte pendant l'inspiration que pendant l'expiration , ou pendant que le poumon était affaissé. Je me suis aperçu cependant que l'air ne s'échappait par la plaie de cet organe , que pendant l'inspiration. J'ai remarqué que, lorsque la plaie du poumon était très large et très profonde , l'air inondait presque continuellement la poitrine , et qu'il aurait fallu sans cesse le pomper pour empêcher son affaissement, pendant lequel l'hémorrhagie était aussi forte que pendant son développement. J'ai aussi observé que les blessures de cet organe versaient moins d'air , à mesure qu'on s'éloignait de l'époque de l'opération ; que souvent au bout de douze, vingt-quatre, trentre-six heures , elles n'en laissaient plus échapper , quoiqu'elles ne fussent pas encore cicatrisées.

Ces expériences , que j'ai répétées cinq à six fois , et qui m'ont toujours donné le même résultat, doivent suffire pour détruire la théorie de John Bell , et prouver que le collapsus du poumon, loin d'être une conséquence immédiate

de sa blessure , n'est au contraire déterminé que par la compression que l'air épanché et retenu dans la poitrine peut exercer sur cet organe. C'est aussi très gratuitement que cet auteur, ainsi que ses partisans, ont osé avancer qu'il suffisait que l'air pût pénétrer librement dans la poitrine , pour détruire et anéantir les mouvemens du poumon même sain. J'ai pu facilement m'assurer du contraire par l'expérience que j'ai faite pour prouver sa force de contiguïté , et qui consiste comme je l'ai dit , à faire deux plaies à l'une des cavités pectorales ; dans l'une d'elles , je portais le doigt , tandis que l'autre , tenue ouverte par un petit tube , donnait accès à l'air extérieur dans la poitrine.

J'ai remarqué que l'air qui pénétrait dans la poitrine pendant l'inspiration , en ressortait pendant l'expiration qui suivait , et que le poumon ne s'éloignait point de mon doigt qui le comprimait. Bien plus, lorsqu'au lieu d'un petit tube j'ai eu placé dans la plaie une canule très forte, et dans laquelle on pouvait engager le petit doigt, j'ai encore observé que le poumon continuait à se mouvoir, et venait à chaque inspiration heurter mon doigt ; ce qui ne s'explique et ne peut s'expliquer, je crois, que par la différence de

vitesse avec laquelle l'air pénètre dans la poitrine par la canule , et dans le poumon par la glotte. L'air qui arrive dans le poumon doit avoir le double de vitesse de celui qui pénètre dans la cavité de la poitrine ; en effet , les deux cavités pectorales ensemble s'élèvent et appellent une même colonne d'air , qui a alors une vitesse augmentée qui est acquise pour le poumon du côté malade , comme pour celui du côté sain. C'est cet air qui arrive avec plus de force et de rapidité qui soulève et épanouit le poumon , avant qu'une grande quantité de ce gaz ait eu le temps de pénétrer par la plaie dans la cavité pectorale , pour comprimer cet organe et empêcher ses mouvemens. Ce qui prouvera encore mieux que l'explication que je donne sur l'existence du phénomène , est bien la seule qui puisse convenir , c'est ce que j'ai observé dans toutes mes expériences où j'ai enlevé un morceau de côte , ou plutôt où j'ai fait une large ouverture à la poitrine : lorsque l'animal était tranquille, le poumon, qui était affaissé et en quelque sorte collé à la colonne vertébrale , sortait de cet état de collapsus, d'une manière si brusque et si forte qu'il s'élançait à travers l'ouverture de la poitrine, dans les efforts d'inspiration que l'animal faisait ,

lorsqu'il poussait des cris de douleur ou qu'il cherchait à s'échapper

De tout ce que je viens de dire , il résulte que l'air qui s'introduit trop librement dans la poitrine , non seulement trouble les fonctions de la respiration, mais encore entretient l'hémorrhagie ; que celui qui est retenu dans cette cavité, comprime le poumon et suspend ses fonctions; que , pour faire cesser tous ces accidens , ainsi que pour remédier à l'emphysème qui en est ordinairement la suite , il faut donner issue à ce fluide en agrandissant la plaie , dans laquelle on établira à demeure ou à plusieurs reprises une canule à soupape ; en effet, la plaie des poumons ne fournit pas d'air pendant un temps plus long, et ne se cicatrise pas moins vite quand ces organes jouissent de la plénitude de leurs mouvemens , que lorsque ce fluide les retient affaissés sur la colonne vertébrale.

On vient de voir que, dans les expériences que j'ai faites sur les animaux , j'étais obligé , pour retirer les fluides épanchés dans la poitrine , de les pomper avec la bouche , et que , quand les plaies des poumons étaient très étendues , l'air s'y épanchait en si grande abondance que je pouvais à peine le retirera mesure qu'il y était

versé. Il n'en serait pas de même chez l'homme, parce qu'il peut à volonté, en faisant une forte expiration , chasser ainsi , si la plaie externe est libre , tout l'air qui a pénétré dans la poitrine par celle-ci , ou qui , venant du poumon , s'est épanché dans cette cavité. S'il est des cas qui nécessitent de laisser à demeure dans la plaie une canule à vessie , ce sont surtout ceux où le fluide épanché, auquel on aurait à donner issue , pourrait se renouveler avec trop de promptitude et de facilité. Ainsi, ce n'est donc point seulement pour débarrasser la poitrine du sang qu'elle peut contenir , mais encore pour en retirer lair qui y est sans cesse versé par la plaie du poumon , qu'on établira une canule à vessie , à demeure , dans la plaie,

Je rapporte ici l'observation d'un dépôt purulent dans la poitrine , parce que ce cas a beaucoup de ressemblance avec les épanchemens sanguins qui accompagnent les plaies pénétrantes, et que d'ailleurs la guérison n'a été obtenue que par la canule à soupape avec laquelle je propose de combattre ces accidens.

Un jeune homme de vingt-quatre ans, nommé Jean André , de la commune de Féline , n'ayant presque plus qu'à rendre le dernier soupir , me

i77 fit appeler le 3 mai 1825 ; je le trouvais couché sur le côté gauche , et tellement oppressé qu'il n'osait pas quitter cette position , dans la crainte de suffoquer; toussant souvent , crachant beaucoup , vomissant du pus en grande abondance, tous les dix à douze jours , et dans le dernier degré de marasme, avec des sueurs abondantes et une diarrhée continuelle. On observait une petite plaie fistuleuse sur les côtés du sternum : elle avait succédé à l'ouverture d'un dépôt qui avait fourni du pus en très grande abondance. Cette ouverture fistuleuse très étroite laissait couler du pus et de l'air en plus grande quantité , lorsque le malade toussait. Ce dernier symptôme me donna l'assurance que cette fistule était l'ouverture d'un dépôt d'abord formé dans la poitrine. Dès lors , très content de rencontrer un cas de chirurgie qui pût servir d'observation dans le traitement des plaies pénétrantes avec épanchement , je devins intéressé à sa guérison autant que le malade lui-même , et j'employai tous les moyens pour le décider à subir une petite opération à laquelle il a dû son salut. D'après l'exposé que me fit le malade de son état et de ce qu'il avait éprouvé dans le principe , je jugeai qu'il avait eu une pleurésie aiguë négligea qui s'était terminée par suppuration.

Le séjour du pus dans la poitrine et son accumulation successive amenèrent bientôt une gêne si considérable dans la respiration , que le malade fut obligé de garder continuellement le lit , où on le voyait toujours couché sur le côté gauche. La nature faisait des efforts si considérables pour débarrasser le malade de son ennemi destructeur, qu'après deux mois de maladie, le pus se fit jour à travers les ramifications bronchiques. Le dépôt fut en effet vomi et expectoré en grande partie , au point que le malade se crut guéri , parce qu'étant moins oppressé , il put se lever et cracher avec beaucoup de facilité; mais cette guérison ne fut qu'un soulagement momentané. En effet, les crachats devinrent rares et muqueux, l'oppression augmenta et revint au même point qu'auparavant; elle subsista enfin dans cet état jusqu'à ce que le pus se fit encore jour à travers le poumon. C'est ainsi que le malade, dans l'espace de deux mois , vit son dépôt s'ouvrir et se refermer quatre à cinq fois. Cette voie de guérison étant insuffisante , la nature en tenta une autre qui n'eut pas un résultât plus heureux. Bientôt le point de côté se changea en une douleur plus étendue , et les parois de la poitrine devinrent douloureuses

i79 à la pression ; l'inflammation s'y manifesta , et fut suivie d'un dépôt qui s'ouvrit au niveau de l'extrémité externe du cartilage de la septième côte sternale , et qui donna issue à une quantité de pus si extraordinaire que le malade et les assistais pensèrent que le véritable foyer purulent était plus profond. Le malade se trouvant beaucoup soulagé conçut de nouveau l'espoir d'une guérison prochaine ; mais la petite ouverture fistuleuse fut encore insuffisante pour donner issue à toute la quantité de pus épanché dans la poitrine; de sorte qu'en outre de cette ouverture et du vomissement purulent qui continuait à avoir lieu tous les quinze jours , le malade conserva encore beaucoup d'oppression qui , allant toujours en augmentant, l'avait obligé à garder le lit, qu'il ne quittait plus que momentanément*

Il y avait près de six mois que ce jeune homme était malade lorsque je fus appelé : depuis quatre mois il avait vomi et craché du pus ; il n'y avait que deux mois que le dépôt était ouvert à l'extérieur de la poitrine.

En introduisant la sonde à panaris dans le trajet fistuleux de la plaie , je m'aperçus qu'elle se dirigeait obliquement en haut , en dehors et

en arrière, jusqu'au dessus de la septième côte qu'elle croisait; elle s'arrêtait dans l'espace intercostal compris entre la sixième et la septième , au niveau et en arrière du sein gauche , à trois pouces environ de son ouverture. Dans l'endroit où la fistule communiquait dans la poitrine , la peau était soulevée par le flot du liquide qui s'échappait de cette cavité , lorsque le malade toussait ; ce fut là que j'incisai , pour rendre l'ouverture directe et me faciliter ainsi l'application de la petite canule à vessie que je devais y établira demeure. Après cette première incision, je sondai la plaie , et au lieu de trouver, comme je m'y attendais, une seule et unique ouverture, j'en rencontrai plusieurs très rapprochées , obliques , s'entre-croisant et se communiquant pour la plupart avant d'arriver dans la poitrine; elles étaient si étroites que le stylet pouvait à peine y être introduit. Je fus donc obligé, d'après cette disposition , de les réunir toutes par le moyen d'une section que je pratiquai avec un bistouri ordinaire , et j'obtins ainsi une ouverture plus étendue et directe , dans laquelle je plaçai tout de suite la canule à soupape , qui donna issue à une très grande quantité de pus et à quelques bulles d'air. Cette canule fut fixée dans la plaie

i8i et maintenue en position, au moyen d'un emplâtre agglutinatif qui l'embrassait très étroitement et la collait fortement aux parois de la poitrine : cela étant fait, le malade fut couché sur le côté opéré , dans un lit disposé à cet effet , c'est-à-dire échancré ou creusé dans l'endroit qui devait correspondre à la canule , à cette seule lin , qu'elle ne fut pas dérangée.

La matière purulente fut si abondante pendant les deux premiers jours , que le lit en fut inondé , et le matelas et la paillasse transpercés ; mais peuà-peu cet écoulement diminua, et le huitième j our, la suppuration étant très peu abondante, je pus retirer la canule pour ne m'en servir qu'à chaque pansement. Déjà le malade allait beaucoup mieux; il avait cessé d'être oppressé dès le premier jour de l'opération , qui donna issue à plus d'une écuellée de pus. Le sommeil était revenu , la fièvre étant diminuée; l'appétit se fit bientôt sentir, et les forces reparurent. Dès ce moment je me contentai de panser trois fois par jour le malade, c'est-à-dire que je me bornai à placer la canule dans la plaie, le matin, à midi et le soir.

La position suffisait en général pour faciliter l'écoulement du pus; néanmoins je faisais presqu'à chaque pansement des injections avec de

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1 eau tiède pour nettoyer le foyer purulent ; je les fis même sur la fin avec de l'eau miellée, dans laquelle j'ajoutais un peu de vin. Jetais obligé, pour prévenir l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine , d'user à chaque pansement d'une précaution que voici : Pour lever l'emplâtre, je commençais à le détacher par en-haut et en-bas, jusque près de l'ouverture ; alors je pressais la peau avec les doigts de la main gauche , tandis que j'achevais d'enlever l'emplâtre avec la droite , qui servait encore à introduire la canule dans la plaie et à coller à la peau l'emplâtre qui l'accompagnait. Je prenais encore la même précaution lorsque je voulais retirer cet instrument, c'està-dire , qu'après avoir soulevé de chaque côté l'emplâtre qui fixait la canule dans la plaie, je pressais ses lèvres avec les doigts de la main gauche pendant que je la retirais avec la droite, et que j'appliquais sur l'ouverture un emplâtre préparé à cet effet.

Au bout de quatre jours , le malade ne fut pansé que matin et soir; la suppuration étant alors peu abondante , on pouvait sans danger abandonner le pansement de midi. Au bout de quinze jours , le malade, qui allait de mieux en mieux , se trouva si bien, qu'il put se lever et se

promener dans sa chambre. La quantité de pus alla aussi toujours en diminuant. Au moment de l'opération le pus était blanc , lié et odorant ; plus tard ou le second et le troisième jour , il était clair , très abondant et infect ; peu-à-peu il devint un peu plus lié et présenta les qualités de pus de bonne qualité , surtout lorsque je pris le parti de retirer la canule et de panser deux ou trois fois par jour seulement. Vingt-cinq jours après l'opération, la plaie ne fournissait plus qu'un peu de pus très clair , comme de la sérosité; bientôt elle n'en laissa plus couler par la sonde, que j'enfonçais à peine dans la poitrine , parce qu'elle rencontrait le poumon qui s'y opposait. Enfin, au bout d'un mois la guérison eût été achevée , si l'ouverture des parois thorachiques eût été cicatrisée ; en effet , le retour de l'appétit , du sommeil , de l'embonpoint et des forces , l'absence de la fièvre , de l'oppression et surtout de la toux , étaient des signes d'une guérison assurée.

Malheureusement le malade voulut retourner de suite chez ses parens, malgré toutes les observations que je lui fis pour le retenir. Certainement on pouvait bien le considérer comme guéri; mais tant que la plaie fistuleuse des parois de la

ï84 poitrine n'était point cicatrisée , on devait craindre que le pus qu'elle fournissait ne fût encore retenu dans Ja poitrine, et avec d'autant plus de raison qu'elle était très étroite , et que quelques gouttes de cette matière pouvaient suffire pour renouveler le dépôt. Je lui fis dont entrevoir tous les dangers auxquels il s'exposait , mais rien ne put l'arrêter; je n'eus plus qu'à composer avec lui, en l'engageant à venir me voir tous les deux jours. Nous tombâmes d'accord, mais il ne tint point parole. Il partit, et ne reparut en effet que douze jours après , ayant alors des frissons continuels , de la fièvre , une toux sèche et un peu d'oppression; la fistule n'était point cicatrisée: je pus donc porter la canule dans la poitrine , et j'évacuai une verrée de pus lié, blanc, mais très fétide. Les panse mens furent continués soir et matin. Cinq à six jours après son retour , je n'évacuais plus qu'une matière glaireuse si peu abondante que je croyais , du septième au huitième jour, que la fistule allait se cicatriser. J'usais, en conséquence de cela , de beaucoup de précautions pour introduire la canule dans la poitrine, lorsque le huitième jour, au pansement du soir , je vis avec étonnement sortir une grande quantité de pus blanc et épais. Cette circonstance qui

i85 m'affligea me fit présumer qu'un dépôt s'était formé dans le tissu pulmonaire aux environs de la plaie delà poitrine; je fus confirmé dans cette opinion par l'ouverture d'un second abcès , qui eut lieu quinze jours après, au moment où je croyais que le premier allait finir.

Depuis l'ouverture de ces deux abcès , l'écoulement du pus fut beaucoup plus difficile ; aussi me fallut-il souvent , pour en provoquer l'issue , le retirer ou le poruper avec la seringue , ou bien le malade était obligé de l'expulser en faisant des efforts d'expiration , ou mieux encore en se gonflant. Je continuais , à chaque pansement, à faire des injections , en me servant de la canule pour les porter dans la poitrine , tantôt composées avec de l'eau d'orge miellée , tantôt avec l'infusion de fleurs de roses également miellée; mais soit que l'ulcération du poumon fût très profonde , soit que l'écoulement du pus fut très difficile , la maladie a résisté à des pansemens soigneusement et régulièrement faits deux fois par jour, pendant deux mois, après lesquels le malade retourna chez lui. Sa mère, qui fut chargée de le panser, se bornait à introduire la canule à soupape dans la plaie , après quoi le malade se tournait par côté , et le pus coulait seul, ou le

i86 plus souvent lorsqu'il faisait des efforts d'expiration. Au bout de six mois que je le revis, il n'était point encore guéri. Ayant alors reconnu que l'ulcération du poumon n'était entretenue que par les efforts d'expiration qu'il faisait à chaque pansement pour expulser la matière purulente, je l'engageai à ne pas avoir recours à cette manœuvre , en lui assurant que l'air qui s'échappait alors renouvelait et entretenait la plaie en brisant les cellules bronchiques, etc. Dès ce moment il se contenta de laisser couler le pus par la canule , sans favoriser son écoulement, ni par les injections , ni par la succion , ni par les efforts d'expiration. Ce conseil, que je lui avais déjà donné plusieurs fois lui fut favorable ; en effet , environ cinq mois après , il n'y avait plus d'écoulement de pus , et la fistule était sur le point d'être cicatrisée. Je lui recommandais alors de ne se panser qu'une fois par jour, puis une fois tous les deux jours et ainsi successivement, à des époques plus éloignées , et un mois après j'eus la satisfaction d'apprendre que le malade était guéri.

Malgré la longueur de la durée de la maladie , j'espérais toujours que ce malade se rétablirait, parce qu'il n'était pendant tout ce temps

nullement souffrant; en effet, il n'y avait ni toux, ni oppression , ni frisson , ni fièvre ; le sommeil était tranquille , l'appétit et l'embonpoint se soutenaient.

D'après ce qui précède , on voit que la cavité de la poitrine fut bientôt débarrassée de la matière purulente qui y était épanchée , et qu'au bout d'un mois, le foyer purulent fut détruit par la cicatrisation de ses parois ou l'adhérence du poumon avec la plèvre costale. A cette époque, la guérison eût été complète, si le malade , qui alla passer douze jours chez ses parens , sans avoir la précaution de se panser , ne fût pas revenu au bout de ce temps, avec un nouvel épanchement de pus dans la poitrine , et le germe d'un ou de plusieurs dépôts dans le poumon. Je n'eus plus, en effet, dès ce moment, à combattre un épanchement purulent , mais bien un dépôt , une ulcération caverneuse dans le tissu pulmonaire , dont la guérison est beaucoup plus longue et plus incertaine.

Ce n'est que depuis que j'ai trouvé l'occasion de me servir de la canule à soupape , que j'ai pu , en m'éclairant sur son mode d'application , la simplifier beaucoup et m éclairer sur son véritable usage. En effet , avant cette époque , je

i88 croyais que , pour que cet instrument put empêcher l'entrée de l'air dans la poitrine , il fallait que la vessie fût entière et qu'elle portât , en outre de la canule , un tube , à son extrémité opposée , afin que , pouvant se fermer et s'ouvrira volonté , on pût la débarrasser des fluides qu'elle contenait.

De plus , j'avais imaginé d'adapter à la canule, une clé de robinet, pour pouvoir l'ouvrir à volonté , et laisser passer dans la vessie les fluides épanchés dans la poitrine , et pour la fermer ensuite pendant qu'on les chassait de cette poche membraneuse , après avoir débouché le tube de son extrémité libre. De cette manière , il fallait supposer un homme toujours présent et sans cesse occupé Ji retirer les fluides épanchés. Ce fut alors que ne le croyant pas parfait , j'imaginai d'y adopter une autre tube muni d'une soupape que j'insérai dans une ouverture pratiquée sur le côté de la canule ; ce tube à soupape, toujours situé à la partie supérieure de celle-ci, ne donnait issue qu'à l'air qui était chassé de la poitrine pendant l'expiration ; tandis que le sang continuait toujours à arriver dans la vessie en traversant la canule. Cet instrument, quoique très bien fait, était sicompli-

que , que je serais aujourd'hui étonné , si on lavait accepté tel que je l'avais d'abord offert. En effet , au lieu d'une vessie entière , portant à une de ses extrémités un tube pour retirer les liquides quelle contient, et à l'autre, une canule avec une clé de robinet , surmontée encore par un tube muni d'une soupape ; au lieu , dis-je , d'un instrument si compliqué , je me suis servi, chez André , d'une très petite sonde d'argent de deux pouces et demi de longueur , dont l'extrémité où s'attachait la vessie était évasée en forme d'entonnoir pour faciliter les in j ections dans la poitrine. Hé bien ! dans ce cas cette sonde me suffit pour retirer l'air et le sang épanchés, tandis que la portion de vessie qui n'empêchait pas leur écoulement , s'opposait parfaitement à l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine , en faisant l'office d'une véritable soupape. J'appris bientôt que la ceinture élastique , placée pour fixer la canule , était plutôt propre à la déranger et à la rendre douloureuse , en la tirant tantôt à droite , tantôt à gauche , qu'à la tenir dans une position immobile. Je m'aperçus aussi que l'emplâtre qui embrassait étroitement et solidement la canule sur laquelle il se vissait, était suffisant pour la maintenir ou la fixer , et pour réunir sur elle les lèvres de la plaie.

Je crois inutile de m'arrêtér plus long-temps sur les avantages incontestables d'un moyen aussi précieux , quoique je sache qu'il y a des médecins qui paraissent regarder comme impossible de le placer dans la plaie de la poitrine , sans laisser pénétrer l'air dans cette cavité , parce que, je le répète, on prévient sûrement cet inconvénient, en usant des précautions ci- dessus indiquées. J'ajouterai qu'on le prévient encore lorsqu'on fait des injections dans la poitrine , si l'on a la précaution , en portant la canule de la seringue dans celle qui est fixée dans la plaie , de l'envelopper exactement avec la vessie, et de tenir ces deux parties pressées l'une sur l'autre avec les doigts.

Je dois encore dire, à l'occasion des moyens que l'on peut employer pour faciliter l'écoulement des fluides , que les injections sont sans inconvéniens et souvent très utiles ; que les efforts d'expiration trop considérables sont dangereux , lorsque le poumon est blessé ou ulcéré , en ce qu'ils brisent les cellules bronchiques et les capillaires de la plaie ; qu'on tombe dans le même inconvénient lorsqu'on pompe les liquides avec la seringue , c'est-à-dire que , si l'on continue 1 aspiration malgré la résistance qu'on éprouve,

on fait encore saigner la plaie , soit qu'il n'y ait plus de liquide épanché , soit que le poumon se présente le premier au bout de la canule , ainsi que cela m'est arrivé plusieurs fois.

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