DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

( Bulletins de la Société de chirurgie, 1864, 2e série, 1. Y, p. 51-54.)

M. Broc a. Notre collègue M. Ange Duval, professeur de clinique chirurgicale à l’Ecole de médecine navale de Brest et membre correspondant de la Société, m’a prié de vous présenter un mémoire dans lequel il a consigné deux observations de fracture du crâne compliquées de lésions cérébrales qui ont produit l’aphémie.

J’ai décrit sous ce nom d 'aphémie, il y a près de trois ans, les altérations de la faculté du langage articulé, et j’ai été conduit par les résultats des autopsies à considérer la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale comme étant le siège à peu près exclusif des lésions de l’aphémie.

Pour établir cette opinion, je n’ai pu me servir des faits antérieurs à mes recherches, parce que dans ces observations, précieuses sous le rapport des symptômes, le siège des lésions sur telle ou telle circonvolution n’était pas indiqué. Jusqu’à une époque toute récente, la plupart des anatomistes croyaient que les circonvolutions du cerveau étaient aussi désordonnées que celles de l’intestin. Cette opinion est encore assez généralement répandue, quoique des recherches déjà anciennes aient démontré la fixité de certains sillons et de certaines circonvolutions, et quoique des recherches plus récentes aient prouvé que toutes les circonvolutions fondamentales sont parfaitement fixes quant à leur nombre, leurs connexions et leurs rapports. L’étage supérieur du lobe frontal, en particulier, se compose de quatre circonvolutions très distinctes, l’une postérieure et transversale,

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qui forme le bord antérieur du sillon de Rolando, les trois autres antéro-postérieures, qui commencent en avant derrière l’arcade orbitaire et qui, cheminant d’avant en arrière, vont se jeter isolément dans la circonvolution transversale. Ces trois circonvolutions antérieures sont désignées de dedans en dehors sous les noms de 'première , deuxième et troisième circonvolution frontale. La première longe la scissure médiane du cerveau ; la troisième forme en arrière le bord supérieur de la scissure de Sylvius, et la couche de substance grise qui la tapisse, se réfléchissant dans le fond de cette scissure, se prolonge immédiatement sur le petit lobe central désigné sous le nom d 'insula de Reil.

Ces rapports sont absolument fixes, mais ils sont encore peu connus, et ils étaient très généralement inconnus lorsque j’ai publié mes premières observations d’aphémie. On ne pouvait donc pas trouver, dans les faits antérieurs à cette époque, l’indication nominative des circonvolutions lésées. Les auteurs se bornent à dire que la lésion était située à la partie antérieure, moyenne ou postérieure de l’hémisphère, et, quoique leurs observations soient fort précieuses à consulter, la plupart d’entre elles ne peuvent servir à déterminer avec une précision suffisante le siège des lésions de l’aphémie.

M. Bouillaud, il est vrai, avait réuni une masse imposante de faits tendant à démontrer que la perte de la faculté du langage articulé dépendait des lésions des lobes antérieurs. Mais on lui avait opposé d’autres faits relatifs à de graves lésions de ces lobes sans perte de la parole. La lecture de ces faits prouve qu’on ne s’entendait même pas sur ce que c’est que les lobes antérieurs. La plupart des auteurs ne donnaient ce nom qu’à la partie du lobe frontal qui est située au-dessus de la voûte orbitaire et qui forme à peine la moitié de ce lobe. Or, c’est dans la moitié postérieure du lobe frontal, dans celle qui est au-dessus de la scissure de Sylvius, que sont situées les lésions de l’aphémie.

Il n’en faut pas davantage pour expliquer le nombre assez considérable des observations qui ont été invoquées contre les idées de M. Bouillaud. J’ajoute que la plupart de ces observations contradictoires sont relatives à des lésions du lobe frontal

droite tandis que les observations nombreuses recueillies depuis près de trois ans tendent à établir que les lésions de l’hémisphère gauche sont seules capables de produire l’aphémie. Cette proposition est étrange sans doute, mais, quelque embarrassante qu’elle soit pour la physiologie, il faudrait bien l’admettre, si les faits ultérieurs continuaient à déposer dans le même sens que le premier.

On a recueilli depuis environ trois ans plus de vingt observations d’aphémie suivies d’ autopsies. Dans tous ces cas, sans exception, la lésion était située sur l’hémisphère gauche, et dans tous ces cas, à une seule exception près, le tiers postérieur delà troisième circonvolution frontale était profondément altéré. Ce fait exceptionnel, jusqu’ici unique, a été recueilli par M. Charcot. La troisième circonvolution frontale gauche était à peu près saine, mais la circonvolution pariétale externe, avec laquelle elle se continue sans interruption et qui forme la moitié postérieure du bord supérieur de la scissure de Sylvius, était détruite.

On sait que pour plusieurs anatomistes ces deux circonvolutions n’en font qu’une seule, désignée par eux sous le nom de circonvolution d'enceinte de la scissure de Sylvius , ou de circonvolution marginale supérieure . Si l’on interprétait dans ce sens le fait de M. Ghârcot, on pourrait aisément le concilier avec les autres. Mais il faut attendre d’autres observations avant de se prononcer.

Les faits déjà nombreux sur lesquels reposait mon opinion étaient jusqu ici exclusivement relatifs à des cas pathologiques, a des lésions spontanées, telles que l’apoplexie et les diverses espèces de ramollissement. Mais ces affections n’entraînent ordinairement la mort qu’après avoir produit dans le cerveau des dégâts assez étendus. On trouve presque toujours plusieurs circonvolutions malades. Le lobule de Yinsula, si voisin de la troisième circonvolution frontale, comme je l’ai dit, est presque toujours lésé en même temps qu’elle; le noyau extraventriculaire du corps strié, immédiatement sous-jacent aux minces circonvolutions radiées de Yinsula^ est aussi atteint le plus souvent, ce qui donne lieu à une hémiplégie du côté droit. Parmi tant de lésions diverses, il est difficile de découvrir celle qui a

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produit l’aphémie. Toutefois, en comparant les autopsies, on est autorisé à considérer comme éventuelles les lésions qui ne sont pas constantes, et c’est ainsi que par voie d’élimination, j’ai été conduit à indiquer la troisième circonvolution frontale comme le siège des lésions de l’aphémie.

Mais cette voie est indirecte, et avant d’admettre comme démontré un fait physiologique, on attend ordinairement qu’il ait été confirmé par l’expérimentation directe. S’il s’agissait d une tout, autre faculté que de la faculté du langage, on pourrait songer peut-être à instituer des vivisections; mais l’homme seul possède cette faculté, et il ne reste d’autre ressource que d’étudier les effets des lésions traumatiques accidentelles du cerveau de l’homme. 11 peut arriver que ces lésions soient assez circonscrites pour être équivalentes à des vivisections méthodiques. Il s’agit donc de constater le siège précis des plaies ou des contusions cérébrales chez les individus qui deviennent aphémiques à la suite d’une chute ou de tout autre accident. C’est une nouvelle série de recherches à entreprendre, et les deux observations que M. Ange Duval nous envoie aujourd’hui, quoique inégalement démonstratives, doivent être signalées comme les premières de ce genre qui aient été recueillies.

L’une de ces observations date déjà d’une quinzaine d’années, et le nom de la circonvolution lésée n’a pu être indiqué sur le procès-verbal de l’autopsie. Mais le siège de la lésion est si nettement spécifié, qu’il est impossible de méconnaître qu’elle occupait principalement, sinon exclusivement, la troisième circonvolution frontale.

L’autre observation a été recueillie tout récemment. Le sujet a été étudié attentivement, pendant la vie, au point de vue de l’aphémie, et il y a ceci de remarquable, que M. Ange Duval a pu, avant l’autopsie, diagnostiquer le siège et la nature de la lésion. La question de l’aphémie rentre par là dans la catégorie de celles qui intéressent directement les chirurgiens, puisqu’elle fournit un nouvel élément au diagnostic des lésions traumatiques du cerveau. Il faut maintenant attendre de nouveaux faits, et la communication faite à la Société de chirurgie par notre collègue de Brest contribuera certainement à attirer sur ce sujet l’attention des chirurgiens.