TUMEUBS DE LA PULPE DENTAIRE

normale (1), et mêlée à une matière amorphe granuleuse parcourue par des vaisseaux et des nerfs. Les noyaux sont seulement plus volumineux; la fine couche de matière amorphe, formant comme une membrane propre à l'organe sain, se conserve à la surface des tumeurs, de sorte qu'on peut considérer ces productions de la pulpe dentaire comme constituées presque constamment par une hypertrophie simple avec hypergenèse des éléments normaux de Torgane ; c'est du moins ce que nous avons constaté dans tous les cas que nous avons observés.

Les accidents produits par cette affection sont en général légers; les malades ne se plaignent le plus souvent que d'une très-grande gêne de la mastication du côté malade, de sorte qu'il y a souvent inaction absolue du côté de la bouche correspondant. Il résulte de cette circonstance que les dents se recouvrent de tartre, non-seulement à la face extérieure delà couronne, mais encore à leur face triturante et dans la cavité même de la carie qui contient la tumeur. Celle-ci est douloureuse au contact des corps étrangers ; elle ne paraît pas subir sensiblement l'influence des liquides chauds ou froids ; mais sa surface molle est très-fréquemment Je siège d'hémorrhagies, soit spontanées, soit le plus souvent provoquées par un choc.

Contrairement à l'opinion de Tomes, qui regarde l'avulsion de la dent comme le seul moyen radical, nous croyons qu'on peut obtenir la guérison complète de la maladie avec conservation de la dent. Le traitement devra consister d'abord dans l'excision de la tumeur, opération qui s'eflFectue de la manière suivante :

Au moyen d'un bistouri boutonné et courbe sur le plat, on pénètre dans l'intervalle qui sépare la tumeur de la paroi delà cavité, et on arrive bientôt au pédicule, qu'on sectionne d'un seul coup. Cette excision est suivie d'une hémorrhagie assez considérable qu'on arrête aisément avec le

(1) Voyez, pour Fanatomie normale de la pulpe, notre travail : Étude tUfk dèv€k»n$mm$ 9t Uf tiruetwre dm dwU hvmcimt. Park, 1858, p. t4 9t 104,

04 TUMEURS BU PÉRIOSTE DKNTÂIRE.

percholure de fer. Après cette première partie de Topération, on devra procéder à la destruction des parties restantes de la pulpe. Cette destruction s'obtient ordinairement par la cautérisation soit avec le cautère actuel, soit, ce que nous préférons, avec les caustiques, et particulièrement l'acide arsénieux. On étend à cet effet sur une boulette de coton une couche légère de Tacide réduit par la porphyrisation en poudre impalpable ; on protège la première boulette de coton par une seconde, et on laisse le tout en place pendant vingtquatre heures; les jours suivants on répète, s'il est nécessaire, la cautérisation, et on cherche à calmer, au moyen d'applications opiacées, les phénomènes de périostiste alvéolo-dentaire, quand celle-ci se développe, et lorsque la dent est devenue absolument insensible, on procède à l'obturation suivant les règles ordinaires.

B. — POLYPES BU PÉRIOSTE BENTAIRE.

(Planche, fig. 7et7&t«.)

Les polypes du périoste dentaire qui rentrent dans la classe générale des tumeurs de cette membrane méritent cependant, en raison de leur situation extra-alvéolaire, en même temps que la nature toute spéciale de leurs différents caractères, d'être décris à part.

Ces productions sont de celles qui appartiennent à la série des complications ou conséquences de la carie dentaire. Nous les avons en effet constamment rencontrées ayant pour siège des dents dont la carie, après avoir envahi une portion de la couronne, s'avançait jusqu'au collet, déterminant en ce point une sorte d'irritation du bord terminal du périoste, et devenant ainsi la cause probable de la maladie.

Ces polypes ont pour siège presque exclusif les dents molaires, soit les petites, soit les grosses. Ils se présentent sous l'aspect d'une masse rougeâtre, sphéroïde, ayant en moyenne le volume d'un gros pois, à surface mamelonnée, et occupant presque constamment la cavité de la carie de la dent qui en e9t le siège, tandis que leur pédicule très*m nce,

TUMEURS BB tA PULPE DENTAIRE. 65

arrondi ou aplati, s'insère au niveau du collet. Il résulte de cette particularité, qu'au premier aspect ces polypes peu-« vent être facilement confondus avec les tumeurs de la pulpe, et disons de suite que le meilleur signe distinctif des deux maladies consiste dans l'exploration directe de la carie avec un stylet. Cette exploration apprendra très-facilement si la tumeur est une expansion de la pulpe ou une dépendance du périoste.

Les symptômes de cette affection sont très-analogues à ceux des tumeurs de la pulpe, c'est-à-dire qu'ils consistent simplement dans une gêne très-grande de la mastication du côté malade, et parfois des douleurs assez vives provoquées par le choc d'un corps étranger sur la tumeur, qui devient alors souvent le siège d'hémorrhagies plus ou moins abontantes.

Considérés histologiquement, les polypes du périoste dentaire sont composés soit du tissu même du périoste normal hypertrophié, soit d'éléments fibro-plastiques, noyaux ou corps fusiformes, et d'éléments fibreux simples ; mais nous n'avons pas jusqu'à présent constaté dans ces productions la présence d'éléments d'ordre différent tels que : épithélium, myéloplaxes, etc., que nous ayons rencontrés dans les tumeurs proprement dites du périoste.

Cette affection est assez commune; nous en avons observé un grand nombre d'exemples : aussi avons-nous éprouvé quelque surprise de ne rencontrer dans aucun auteur la description de cette maladie.

Ces polypes, de même que les tumeurs de la pulpe, nous paraissent susceptibles d'une guérison radicale. La méthode qui doit être appliquée à ce traitement consiste dans l'excision de la tumeur par la section de son pédicule. Le polype tombe alors dans la bouche, et l'on doit, pour éviter toute récidive, détruire par la cautérisation les dernières traces du pédicule ; puis, afin d'arrêter les progrès de la carie, on procède à V obturation soit immédiate, soit précédée du traitement approprié.

MaOITOT, PfiRTOSTG DBNT. 8

66 TimEUllS DtJ PtftiOBTE DBNTAIItE.

C, — ftYSTBS PURULENTS OU ABCÈS 8O0S*PÉBIOSTAUÏ

DU PÉRIOSTE DBNTAIRS.

(Planebe, fig. 8.)

Les kystes purulents ou abcès sous-périostaux de la membrane alvéolo-dentaire (abcès alvéolaires» Tomes) appartiennent à la classe des affections inflammatoires du périoste, ils sont caractérisés par un soulèvement du périoste formant à la surface des racines une poche, dont un côté est représenté par le périoste lui-même décollé, et l'autre par la surface osseuse du cément radiculaire.

Les dents qui sont susceptibles de présenter cette affection sont celles qui, profondément cariées, sont par suite privées totalement de leur pulpe et des faisceaux vasculo-nerveux qui s'y rendent. Quelquefois la couronne a complètement disparu, et l'organe est réduit à l'état de racine plus ou moins saillante hors de la mâchoire. Les dents antéro-supérieures y paraissent être plus particulièrement disposées, eu raison sans doute de leur situation plus exposée aux inffuences extérieures, de leur carie plus fréquente, et, par suite, de la facilité avec laquelle elles deviennent lesi ége de périostite alvéole- dentaire, cause première de la 'maladie.

Le siège spécial de l'altération est ordinairement le voisinage du sommet des racines, et plus souvent encore ce sommet lui-même, qu'on trouve embrassé complètement par la poche fibreuse.

Considérés daûs leur apparence extérieure, les kystes ont la forme extérieure d'une poche fluctuante oblongue et aplatie lorsqu'elle occupe les côtés de la racine, ovoïde et allongée lorsqu'elle siège au sommet. La paroi fibreuse qui forme ^enveloppe est généralement épaisse et résistante, à surface extérieure lisse et blanchâtre^ à surface profonde couverte de courts filaments irrégulierd flottant dauB le liquide de la cavité. L'autre paroi, formée du cément rare* ment sain, est granuleuse et inégale, présentant par places des dépressions irrégulières indiquant un travail partiel de

iTÎSTfiS OU ABCis souspArtostaux. 67

résorption moléculaire. Lorsque la poche occupe le sommet même de la racine, ce sommet plonge au sein du liquide ; mais nous avons toujours constaté que le canal dentaire était oblitéré, soit au niveau même du sommet, soit dans un point quelconque du trajet du canal dentaire. Cette particularité contribue d'ailleurs à expliquer le mécanisme de production du kyste, car, la conservation du canal dentaire oiBFrant une issue constante au liquide purulent de la périostite, s'opposerait ainsi à la collection du liquide en poche membraneuse close de toutes parts.

La nature du liquide varie peu : le plus souvent il est blanc, purulent, quelquefois mélangé de sang contenant en suspension des substances diverses, telles que : granules graisseux, cholestérine, comme dans l'observation qu'on lira plus loin. Quant à la paroi elle-même, elle est constituée généralement par du tissu fibreux mélangé d'une plus ou moins grande quantité d'éléments fibro-plastiques.

L'étiologie des kystes purulents du périoste est assez simple : la cause éloignée est constamment la carie dentaire, dont l'envahissement a modifié profondément la vitalité de l'organe ; la cause prochaine est une périostite chronique limitée au point de la membrane qui devient le siège de l'abcès, de sorte que le pus produit à la face profonde de la membrane ne trouvant pas d'issue extérieure, ni par le canal dentaire oblitéré, ni par l'alvéole, s'accumule en une poche close de toutes parts. La périostite cependant est loin d'être suivie constamment de kyste; beaucoup d'autres désordres en peuvent être la conséquence, tels que : fistules gingivales ou faciales, phlegmon de la joue, nécrose de l'alvéole, etc. Les kystes des racines représentent simplement un mode particulier de terminaison de la périostite offrant d'ailleurs un ensemble de symptômes spéciaux que nous allons déterminer brièvement.

Au début de l'afTection, les malades éprouvent des douleurs profondes caractérisées par des élancements dont le siège répond assez exactement au niveau de la racine de la dent affectée ; la douleur n'est pas continue, mais se produit

il des intervalles plus ou moins considérables ; d'abord elle est légère, de courte durée, et, après quelques jours, cesse complètement, pour faire place à une période de calme pouvant durer quelques semaines et même plusieurs mois, La dent est toujours le siège d'une carie plus ou moins profonde, avec disparition totale de la pulpe, et consèquemment insensibilité complète de la cavité ; la gencive présente pendant la durée des périodes douloureuses une teinte rouge violacée, et la pression exercée au niveau du point malade de la racine est douloureuse; néanmoins la muqueuse n'est le siège d'aucun abcès, d'aucune fistule, et son bord libre est généralement parfaitement sain , contrairement à ce qui a lieu dans les tumeurs proprement dites. Ordinairement la joue présente une plaque rouge au même niveau, et la moindre pression sur ce point détermine de nouvelles douleurs. La percussion exercée sur la dent est le plus souvent tout à fait indolore, et, à part la teinte violacée de la muqueuse et l'état physique de la dent, la nature de la maladie no saurait être indiquée que par les symptômes éprouvés. Ceux-ci, d'abord faibles aux premiers accès, augmentent en général d'intensité aux accès suivants, de sorte que les douleurs, toujours profondes et lancinantes, peuvent devenir intolérables. La joue n'ofire pas de fluxion, et les accidents localisés au point malade du périoste semblent être le résultat des phénomènes d'ampliation et sans doute de congestion momentanée de la poche membraneuse.

La marche de la maladie est ordinairement lente et consiste donc, comme on voit, en une série d'accès successifs séparés par des périodes de calme, et dont l'intensité s'accroît peu à peu. Il en résulte que, depuis le début de l'affection jusqu'au jour où le malade arrive à réclamer les secours de l'art, il peut s'écouler plusieurs mois, parfois même plus d'une année. La production d'un kyste des racines nous parait donc dépendre, non pas d'une périostite aiguë, comme le croit Tomes (1), mais dune périostite à marche lente et

(1) Tomes, £oc. dl., p. t78.

OBâEllYATlON DK KYSTE PURULENT. 69

chronique, limitée à un point de retendue des racines d'une dent qu'une carie antérieure très-avancée a transformée pour ainsi dire en un corps étranger.

Le traitement de cette affection doit consister, comme on le pense bien, dans l'extraction de la dent affectée, opération qui n'offre de particulier que les diflicultés ordinaires qu'on rencontre en présence des dents profondément cariées. Dans quelques cas cependant, lorsque le kyste occupe une dent antéro-supérieure, obturée, et dont la perte présenterait certains inconvénients, nous avons obtenu assez facilement la cessation des accidents aigus par Tapplication d'une ou deux sangsues sur le point de la gencive correspondant à la racine affectée. Ce moyen fait cesser rapidement les douleurs, et il suflBlit de le répéter à chaque période aiguë de la maladie pour lutter quelquefois très-longtemps contre l'extraction, à laquelle on est néanmoins fatalement conduit par les progrès de l'altération locale ; de plus, l'application successive de sangsues sur un même point de la gencive a quelquefois pour effet de produire l'établissement d'une fistule gingivale, qui succède d'ailleurs aune perforation delà poche sur le point correspondant à la piqûre. Il résulte de cette circonstance que le contenu du kyste trouve un écoulement permanent, que dès lors la poche s'affaisse, et tous les accidents profonds de l'intérieur de l'alvéole cessent complètement, faisant place à l'inconvénient très-faible d'une petite fistule, soit permanente, soit précédée de petits abcès se reproduisant fréquemment.

Observation. — Kyste purulent rempli de choleetérine développé au sommet de la racine d'une canine supérieure gauche (19 juin 18^).' —

Mme B., âgée de trente-neuf ans, d'une bonne constitution, a déjà perdu plusieurs dents extraites à la suite de caries dentaires simples (première petite molaire supérieure gauche, première grosse molaire inférieure droite). La canine supérieure gauche s'était cariée dès Tâge de vingt ans, et sa couronne s'était peu à peu détruite entièrement sans causer de douleur. Depuis déjà plusieurs années, cette deut est réduite à l'état de racine, et restait tout à fait indolente, lorsque y a environ un an^ Mme b. ressentit dans la m&choire, sur le

70 TUMSUiU pu PÉRI08TB DBMTAIIUI,

trajet de cette racine, quelques douleurs vagues extfémemtfit légères, auxquelles elle n'apporta que peu d'attention.

De temps en temps cependant après cette première atteinte, Mm« B. éprouva de nouvelles douleurs s'établissant sur ce point pendant quelques jours, douleurs profondes, lancinantes, s'accompagna nt d'une certaine sensibilité à la pression du dœgt de la gencive correspondante et de la partie supérieure de la lèvre Is long de l'aile du nez, sur le trajet de la racine malade. Ces douleurs ne duraient que peu de jours, et ne se produisaient qu'à des intervalles de un ou deux mois avec les mêmes caractères.

Il y a quinze jours environ, au milieu d'un calme complet, apparut subitement, et avec les mêmes caractères que précédemment, une douleur profonde*qui s'établit bientôt en permanence; elle avait pour caractère d'être sourde, continue, tensive ; elle s'acompagna dès le début d'une hyperesthésie cutanée extrême de la moitié correspoudante de la face, et jusqu'à la partie correspondante du cuir chevelu, mais sans points névralgiques localisés. C'est ainsi que la malade déclare que même le moindre contact du doigt sur un point quelconque de la face était intolérable. La douleur ainsi établie s'accrut sensiblement pendant les premières semaines, laissant cependant de temps en temps plusieurs heures de calme. Mais depuis huit jours, elle acquit une intensité telle que tout repos était devenu impossible.

État aeiud. •— La joue n'est le siège d'aucun gonflement, d'aucune rougeur ; elle est seulement très-sensible au moindre contact. La gencive qui correspond à la racine malade est rouge-brun et légèrement tuméûée ; elle n'est le siège d'aucun abcès ni d'aucun orifice ûstuleux ; elle recouvre complètement la racine, excepté dans un point qui forme une petite saillie pointue et fragile. La percussion pratiquée sur cette pointe démontre que la racine n'est nullement ébranlée^ et ne provoque aucune douleur ; le canal dentaire, très élargi à son orifice extérieur, se termine après un court trajet sans permettre au stylet de pénétrer jusqu'au sommet de la racine.

Je diagnostique un kyste au sommet de la racine, et procède à l'extraction.

Deux incisions verticales, pratiquées Tune sn avant, l'autre en arrière, sur la gencive, isolent la racine, dont l'extraction au moyen du davier droit s'opère avec quelques difficultés, et après trois tentatives infructueuses.

AnaUmie pathologique (fig» 8 a). — La racine extraite offre une longueur totale de 2 centimètres environ ; la moitié inférieure est dure, résistante, constituée par la racine elle-même; la moitié supérieure est formée d'un renflement ovoïde, mou, adhérant au sommet de la racine et offrant une certaine mobilité : c'est une sorte de tumeur

OBaSBVATlQN 0& KYSTE 9UaUi«NT. 71

oblongue, un peu renflée à la partie la plus élevée, et arrondie régu* lièrement. Une membrane d'apparence fibreuse en forme l'enveloppe, qui est blanchâtre au point dlnsertion à la racine, rouge et injectée au point opposé.

Une incision pratiquée suivant la longueur de la poêhe pénétre dans une cavité au sein de laquelle se prolonge le sommet même de la raoîna, et que remplit un liquide épais, roage, d'apparanee sanguinolente.

Examen microscopique. (M. Gh. Robin, 19 juin 1859) [fig, 8 6.] — Le liquide étalé sur une lame de verre montre au microscope une quantité considérable de cristaux de ûhoieatérine formant plua de lamoitié de la masse. Le reste est formé par des gouttes de graisse, également très-nombreuses, quelques leucocytes granuleux et hypertrophiés, et des globules sanguins en assez grand nombre.

La paroi se compose d'une trame fibreuse formée de fibres lamineuses entrecroisées en toutes directions, et disposées plutôt en nappes qu'en faisceaux dans une matière amorphe abondante finement granuleuse. On rencontre dans le tissu des tubes nerveux comme ceux du périoste normal, et des capillaires très-nombreux. Toute la préparation fait voir aussi par places une quantité considérable de granulations graisseuses de 0««,001 à 0««,005 de diamètre, et, sur certains points, des gouttes d'huile brillantes, les unes isolées, les autres rassemblées par petits groupes. On rencontre aussi çà et là quelques petits amas de grains d'hématosine, et quelques noyaux embryoplastlques.

72 TDMKUB8 DU PÉRIOSTE DENTAIBE.