C. Son orifice externe

D. Le clitoris.'

E. L’anus.

E. L’ orifice extérieur du canal de l’urètre.

• ' ■- I >/l tûfii iifi ■ • aa ■ • . u fi

PLANCHE IL. ; - r

iig. i. Le monstre représenté du côté opposé qu’à là planche r. et ouvert par une coupe demi-circulaire pour découvrir son organisation intérieure,

a. a. a. Etendue de la coupe.

b. L’extrémité fermée de la dernière vertèbre dorsale,

c. c. Les deux dernières fausses côtes irrégulièrement conformées.

qu’un enfant, bien conformé . àq

d. Rameau nerveux visible par l'écartement de la côte droite.

e. Petite portion de l’intestin grêle, provenant du bord in- . r terne de l’anneau ombilical, et s’unissant avec le gros

intestin.

f. Appendice vermiculaire du coecum.

g. Endroit où- le colon plonge dans le bassin pour former le ■ , no rectum.

li. h. Légère trace des trois bandelettes musculaires du colon.

k. Rein droit dans son tissu graisseux.

l. Nerf obturateur, on crural postérieur.

in. Nerf crural antérieur.

n. Brandie nerveuse présumée inguinale, fig. 2. Représente le même sujet, les viscères nns à découvert.

i. La sut lace interne de l’anneau abdominal, on y distingue deux artères ombilicales t et u, l’ouraque , la veine om» bilicale et une portion de l’intestin grêle, dont un bout se perd dans le cordon , tannis que l’autre est coupé à o, afin d’être replié jusqu’à p . avec la portion entière du du gros intestin.

k. Le rein droit renversé en arrière.

q. Le rein gauche mis à découvert,

r. r. L’urétère du même côté tiré un peu en avant, le rendant au dessous de l'artère ombilicale gauche u. et de la veine ombilicale x. à la paroi postérieure de la vessie urinaire.

s. La matrice, dont les dépendances à peine ébauchées, semblent se perdre des deux côtés dans la cavité du bassin.

t. L’artère ombilicale droite , le long de la vessie.

u. L’artère ombilicale gauche , se rendant avec trois branches au rein gauche.

v. Un rameau de l’artère ombilicale gauche , s’élèvant de l’abdomen derrière une double ramification z. z. de la veine ombilicale.

Sur un foetus monstrueux ne en même temps

w. Artère mésentérique se réunissant à r , et par son- intermédiaire à Partère ombilicale gauche u.

x. Rameau ascendant de la veine ombilicale, fournissant en* tre autres organes du sang aux deux reins.

y. Rameau descendant de la même veine, qui se bifurque de nouveau en z. z.

z. Deux rameaux de la veine ombilicale, qui dans leurs cours se subdivisent en plusieurs autres, et fournissent du sang aux parties inférieures du corps.

*. Veine mésentérique se réunissant au tronc de la veine ombilicale.

a. L’urétère droit, naissant du bassinet du rein élargi*, rempli d’urine, et se terminant en cul de sac, sans pouvoir atteindre la paroi-postérieure de la vessie.

E L À N C H E IIL

l. Les parties molles étant elevées de l’abdomen et du bassin , et la division de la peau ayant été continuée jusqu’à l’extrémité du pied droit, la plus grande partie de la charpente osseuse ee présente dans sa position relative aux parties molles.

a. La dernière vertèbre dorsale irrégulièrement conformée et fermée supérieurement.

b. Trou existant du côté gauche de cette vertèbre et donnant passage à un nerf rachidien.

* Les dernières fausses côtés mal conformées.

c. Deux trous entre la i. et 2 fausse vertèbre du sacrum servant au passage des nerfs.

Plus inférieurement on ne découvre aucun trou pareil.

d. La pointe du c.occix, ou plutôt du sacrum, car l’articulation sacro-coccigienne manque , formée de substance osseuse compacte , est fortement recourbée en haut.

quyun enfant bien conforme ; 6i*

e. Ligament large, s’attachant aux deux côtés de la symphise du pubis.

f. Surfaces pubiennes cartilagineuses, distantes à peu près d’ün quart de pouce.

g. Os iliaque droit, couronné, comme dans l’état ordinaire, d’un bord cartilagineux.

h. Pièce cartilagineuse entre l’ilion , l’ischion et le pubis.

r. L’endroit, sur lequel le fémur droit s’articulait.

*. Espace, dans lequel ou rencontre d’ordinaire la cavité cotiloïde, mais couvert ici par les ligamens rond et capsulaire de la tête du lémur.

k. Le petit trochanter.

l. Le cuboïde droit ayant trois surfaces articulaires au lieu de deux, pour recevoir l’extrémité postérieure des trois derniers os du métatarse.

n. L’os iliaque gauche difforme, le bord supérieur revêtu d’un cartilage , monte à la hauteur de la 3e”ie vertèbre

n. Ligament attaché d’une part au bord supérieur et antérieur de l’os iliaque gauche, et de l’autre à la symphise du pubis du même coté.

o. Trou ou intervalle entre ce ligament et les os indiqués.

2. Le bassin détaché de ses parties molles, afin de pouvoir mieux examiner la face pelvienne de l’os iliaque gauche;

e. Ligamens de là symphise du pubis.

f. Surfaces cartilagineuses des os pubiens réunis au moyen du ligament indiqué.

n. Ligament unissant le bord supérieur et antérieur de l’ilion avec le bord supérieur et antérieur du pubis.

o. Espace ou ouverture entre ce ligament et les os dénommés.

p. Cartilage en (orme dé losange librement appliqué sur la face fémorale de l’os iliaque gauche ; et renfermant pour

Sur un fodus monstrueux né en même temps

ainsi dire le noyau du fémur gauche, qui manque entièrement.

fig. 3. Le monstre retourné, afin d’examiner la conformation intérieure du pied gauche. Tout ce que représente la figure lie n’est pas seulement tout-à-fait caché à la vue, mais l’objet ayant été complètement renversé , le côté droit de la figure ire est devenu le côté gauche de la figure 2. Le pied gauche couvre de sa plante les parties génitales et l’anus. Le pied droit n’offre que la plante en cachant le coude-pied; le tibia et le péroné gauche manquent entièrement.

q. L’astragale non achevé.

r. Noyau osseux contenu dans le calcanéum gauche. Le reste est encore à l’état de cartilage et se confond avec les autres os du Tarse.

s. s. s. Trois os métatarsiens, avec chacun desquels s’articule un orteil. Celui du milieu à deux phalanges, les deux autres n’en ont qu’une.

P r. ANCHE IY.

Une masse à peu près sphérique mise au monde sans aucune douleur par une femme saine et bien constituée, le lendemain de la naissance d’un enfant du sexe féminin à terme et bien conformé.

A. A. Diamètre transversal.

a. Une seule artère ombilicale.

b. Veine ombilicale.

L’une et l'autre contenues dans une membrane, qui doit avoir été attachée d’une part au placenta, et qui se perd de l’autre dans la masse , près de l’entrée des vaisseaux ombilicaux.

c. d. Endroit ou la membrane se perd dans la masse.

qu'un enfant bien conformé .

e.f. g, h. Quatre tumeurs couvertes de cheveux.

La plus grande e. était remplie par un liquide séreux, qui la distendait en tous sens: f. et g. étaient composées de la meme substance que toute la masse : h. était un peu ridée, ce qui provenait de récoulement d’une partie du liquide , dont elle doit avoir été primitivement remplie. En ouvrante. et h, je m’àppérçus qu'elles avaient été fermées de1 de toutes parts et que leur surface interne était lisse*

PLANCHE V

,*i ! ! ■,-,!/ j, ■;;> !.■ •ji)iîfv;r> .OU :i t

' ftg. i, La masse coupée par le milieu. Elle était en très-gran- .!■ . de partie formée d’une substance compacte et homogène--4 revêtue a- sa partie inférieure d iln peu de tissu cellulaire renfermant de la graisse, traversée par de nombreux vaisseaux sanguins , dont deux plus considé-râbles, 'ma > j ■ H

a. a. Une de ces dernières, probablement une veine.

b. b. L’autre grand vaisseau, apparemment une artère. Au

centre de la masse se présentent des traces sensibles d’une colonne rachidienne, enveloppée dans des fibres musculaires irrégulièrement distribuées, et renfermant la moelle épinière , continuation évidente du cerveau placé plus haut.

g. e. c. c. Masse osseuse irrégulière formée par la fusion des dernières vertèbres, et renfermant, selon toute apparence* le noyau des os du bassin, d. d. e.e. Le corps d’une vertèbie dhisé.

f. f. Les deux moitiés de la moelle rachidienne,

g. Endroit d’union de la moelle avec le cerveau.

h.h.h.h.h.l- a dure mère renfermée inférieurement dans le canal.

vertébral, et logée à ta partie supérieure dans une ca-

Sur un focius monstrueux né en même temps

vite creusée dans la substance compacte dont la masse est composée.

L’extrême mollesse de la sustance cérébrale, que recouvrait cette membrane , ne me permit pas d’en poursuivre la section plus haut, i. i. i, Cavité peu profonde, qui reçoit le cerveau.

k. k. Terminaisons de la moelle épinière, m, m. Points osseux isolés, dont il serait difficile d’indiquer la destination.

*.*.*.*.*. Fibres musculaires disposées irrégulièrement et couvrant une grande partie de la colonne vertébrale, fig. 2. La masse vue par devant et ouverte par une incision demi-circulaire audessus de l’entrée du cordon.

A. Une petite portion intestinale appartenant probablement au gros intestin.

a. Terminaison en cul de sac de cette portion.

b. Passage de la portion dans le cordon.

c. Tissu cellulaire tenant lieu de mésentère.

d. Veine ombilicale.

e. Artère ombilicale.

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MÉMOIRE

SUR

UNE EXTROVERSION DE LA VESSIE, ACCOMPAGNÉE D’UN PROLAPSUS D’UNE PORTION RETOURNÉE DE L'IN- TESTIN GRELE , QUI A PERFORÉ LA PAROI POSTÉRIEURE DE LA VESSIE.

D ans le grand nombre de difformités qui affligent l’espeÉe hu** maine, et rendent l’individu impropre à remplir la destination ^ à laquelle il est appelé par la nature, il n’en est aucune qui, dans les derniers temps , ait plus hxé l’attention des anatomistes et des chirurgiens que ce vice de conformation, qu’on désigne acr tuellement sous le nom d'extrophie ou extroversion de la vessie .

La manière singulière dont un malheureux , qui était atteint de cette infirmité , en porta la connaissance dans tous les pays, excita l’intérêt et piqua la curiosité des hommes les plus éclairés de l’Eu-r rope , car, quoiqu’elle n’ait pas été entièrement ignorée avant cette époque , on n’aurait probablement jamais bien connu sa nature , si un jeune homme nommé Mathieu TJssem n’en eût fourni une excellente occasion. ( a )

(a) On trouye une liste complète des principaux auteurs, qui ont traité d’une nu-

Sur une extroversion de la vessie

Informé à Amsterdam , que l’incommodité , dont il était atteint, méritait d’être examiuée et aprofondie , et qu’il pouvait être d’un grand avantage pour l'instruction des élèves en chirurgie, de la fair voir publiquement, il se résolut d’en tirer parti pour assurer son existence, se mit pour cet effet à parcourir les principales villes de notre hémisphère , et se fit voir pour de l’argent dans plusieurs amphithéâtres.

Cependant , quoique par ce moyen la connaissance matérielle de cette infirmité se répandît généralement et qu’il n’existât plus de doute sur la nature des parties déplacées , son origine restait encore couverte d’un voile épais.

Ce fut à cette époque que le professeur Bonn d’Amsterdam publia son savant mémoire sur ce sujet , mémoire qui tourna doublement au profit de la science , car non seulement les rair sonnemens solides et les ingénieuses expériences qu’il renferme , répandirent un grand jour sur une matière jusqu’alors si obscure, mais il devint le signal et l’occasion de nouvelles recherches entreprises par les anatomistes les plus distingués, ( b )

Mais, tout en me faisant un devoir de reconnaître que j’en retirai pour ma part le pluo cnî.c forcé d’avouer qu’il ne

m’avait pas satisfait sur tous les points. Une occasion que j’eu& peu de temps après d’examiner ce vice de conformation moi-même, vint à propos pour éclaircir mes doutes et fixer mes idées.

Une femme qui avait déjà mis au monde deux enfans bien con-

nière plus ou moins satisfaisante , mais parfois tout-à-fait fausse de cette difformité congé niale dans C. L. Grève , über die Krankheiten des weiblichen Beckens. p. izà , 12^. et 125. Berlin 1795.

(b) A. Bonn , Ontleed - en Heelkundige Aanmerkingen en Onderzoek eener algemeene oorzaak van verschillende wanstaltigheden der roede en pisblaas, in het iste Deel der verhandelingen van het Genootschap ter beyordering der Heeikunde te Amsterdam , bl. x47« Amsterdam 1791.

accompagnée d'un prolapsus de V intestin grêle. 67

stitués, accouche de deux jumeaux, l’un du sexe mâle bien conformé, l’autre du sexe femelle portant une extroversion de la vessie. La grossesse et les couches avaient été heureuses , et n’avaient été traversées par aucune circonstance qui pût faire naître l’idée , et moins encore la crainte de produire un monstre.

L’enfant difforme n’était certainement pas moins robuste que l’enfant bien conformé, et tous deux présentaient les signes d’une bonne nutrition, quoiqu’ils ne fussent très-grands ni l’un ni l’autre. Le premier ne vécut que sept jours, le développement de l’autre fut rapide.

J'ai cru nécessaire d’entrer dans ces détails avant de passer à l’examen des parties, dont je me réserve de déduire ensuite quelques conséquences.

Il suffit de jetter les yeux sur la planche ire pour reconnaître de suite , que le vice de conformation qu’elle représente est très-compliqué, déterminé en partie par l’extroversion de la vessie, et en partie par d’autres causes qui n’ont aucun rapport direct avec elle, (c) 11 diffère de l’cxtrophie, d’abord par le lieu d’insertion des vaisseaux ombilicaux, qui pénètrent librement dans l’abdomen à un demi pouce au dessus de la rumeur, tandis que dans les cas ordinaires, le cordon, étant implanté au bord supérieur de cette tumeur, ne laisse après sa chute aucune trace sur le ventre , ce qui a accrédité l’opinion que ces enfans monstrueux naissent sans cordon ombilicale

(r) Planche ieree

(d) Je ne connais que deux cas d’extrophie où le cordon ombilical s’insérait au dessus de la tumeur , l’un d’une jeune fille , qui a vécu jusqu’à trois mois , l’autre d’un enfant du sexe femelle , mort né , et portant une matrice et un vagin doubles , mais ayant du reste plusieurs points de ressemblance avec celui que je rapporte. Voyez D • }V . Nebel Descriptio atque sectio anatomica infantis trimestris sine vesica urnaria nati , cujus infima abdominis pars male conformata erat, dans historia et cominentationes academiae electoralis Theodoro-palatinae. Vol. 5. p. 3^5 et suiv. planche XIV. et journal de variétés anatomiques, et pathologiques par Philippe Frédéric il Leckd , ïom. I. iere. partie , 1er mémoire ayec fig. Halle et Hanovre , i8o5.

Sur une extroversion de la vessie

lî en diffère ensuite par la présence d’un bout d’intestin retourné, qui s’élève du milieu de la tumeur, se porte vers la droite à la longueur de près de deux pouces, et constitue un anus artilicieh Ce tronçon est de couleur de sang: c’est par l’ouverture* placée a son sommet, que, pendant les premiers jours , l’enfant se débarrassa du méconium, et plus tard du résidu des alimens dont on le nourrissait. On y distinguait parfaitement le mouvement péristaltique: y déposait-on une goutte de lait, on la voyait bientôt disparaître par l’action des vaisseaux chylifères qui s’ouvrent sur la membrane interne des intestins grêles.

Plus bas on rencontre une seconde ouverture, (e) qui est la portion correspondante , mais rétractée , de ce même intestin.

Le stilet ne peut y pénétrer qu’à un quart de pouce de profondeur, où il se trouve arrêté par les replis que l’intestin forme..

Continuant l’examen de ces parties sans les déplacer, on trouve de chaque côté de la base de la deuxième portion intestinale , un morceau de la verge , qui est bifurquée de manière que les deux, tiers en sont placés à droite et un tiers à gauche. (/) Le prépuce entoure le gland, et dans la portion droite on voit l’orifice du canal de l’urètre imperforé:

Le scrotum très-ridé se voit sous lit tumeur et contient les deux testicules qu’on reconnaît facilement au toucher, i 11 n’existe aucune ouverture pour le rectum , et dans l’endroit où l’anus es<t placé d’ordinaire , se trouve une poche proéminente d’un pouce et demi du rhin de largeur, d’un pouce de hauteur, remplie d’une humeur aqueuse diaphane , comme celle de l’hydrocèle. Les tégumens sont minces dans cet endroit , èt légèrement ridés* comme s’ils avaient auparavant été plus distendus par le liquide.

Je crus d’abord que c’était la vessie , qui pleine d’urine et répoussée de sa situation ordinaire, par ;suite de la difformité des-

( e ) Planche L cl.

(/) Planche 1. e. e*

accompagnée d'un prolapsus de l'intestin grêle . 69

organes génitaux, et de la présence de la fistule intestinale , s’élait frayée une route en bas, et se prononçait au dehors. J’expliquai l’ctendue de la poche par la difficulté que devait éprouver t’urine de remonter contre son propre poids, on verra cependant que je me trompais dans ma conjecture. J’essayai de la vider, en pressant doucement dessus, mais quoique je parvinsse a refouler le liquide je n’en évacuai pas une goutte. Cependant la sage-femme, qui avait assisté l’accouchée , m’assura que l’enfant rendait des urines, elle me montra les langes mouillés, ce qui me confirma dans l’opinion que celle poche était réellement la vessie.. ■

C’est pourquoi j’examinai de nouveau la tumeur abdominale , et remarquai qu’en effet au dessous de la portion inférieure d’intestin, il suintait de tems en temps un peu d’humidité , qui paraissait venir des deux côtés à la fois. Pour m’en assurer je relevai l’intestin autant que possible et découvris au dessus de chacune des divisions de la verge , et aux deux côtés de la base du tronçon intestinal inférieur, une ouverture, par laquelle l’urine passait goutte à goutte. (g~) Je comprimai de nouveau la poche, le liquide contenu- céda , mars cela nauginema nullement l’écouler ment de l’urine.

Entré ces trous, que je reconnus être les uretères* qui s’ouvi aient dans le bas fond de la vessie , il en existait un autre beaucoup plus large. ( h ) Les recherches les plus scrupuleuses ne purent rien m’apprendre sur sa destination. J’éprouvai à la vérité qu’une sonde de gomme élastique conduite dans le canal, auquel ce trou servait d’orifice, était incontinent arrêtée, mais il ne me servait de rien de savoir cela. A la hauteur et au milieu des deux portions du gland, je remarquai deux points enfoncés, séparés par' une petite éminence assez semblable au verumontanum , ( i ) sud

(jgj) Planche II. L k. (h) Planche II. I. (/") Planche II.-*. *..

70 Sur une extroversion de la vessie

laquelle un examen très-attentif me fit reconnaître deux très-petites ouvertures , que je pris pour les orifices des conduits éjaculateurs. La dissection m’a prouvé plus tard que je ne m’étais pas trompé.

L’état de la symphyse du pubis fixa ensuite mon attention. On sait que dans des vices de conformation de cette nature il existe un écartement considérable de cette articulation. Ici les os étaient distans l’un de l'autre d’un pouce.

Je ne pus pas étendre mes recherches plus loin du temps de la vie de l’enfant, mais sa mort, qui arriva le yeme jour, me donna l’occasion de m’assurer plus exactement de l’état intérieur des organes de la génération.

Ayant examiné encore une fois avec 'le plus grand soin toute l’habitude extérieure , je ne trouvai aucun changement à faire à ce que j’avais noté à cet égard. J’ouvris ensuite l’abdomen , en dirigeant ma section de manière à comprendre toutes les parties difformes dans un lambeau, que je renversai en devant. Je fus frappé de suite de l’absence du colon transverse , et m’assurai plus tard, que ce n’était pas seulement cette portion, mais la presque totalité du gros intestin qui manquait. Suivant le cours de l’intestin grêle en partant de l’estomac, on se perdait dans cette portion de l’iléon que nous avons vue, perforant la paroi postérieure de la vessie, et constituant une fistule stercocale congéniale. ( k ) Je reconnus en même temps le canal imperforé, dont l’entrée était placée entre les orifices des deux uretères, c’était une portion intestinale de près d’un pouce et demi de longueur, (/) qui, quoique fermée du côté de l’abdomen, n’était pourtant pas le coecum, ce qui était démontré par l’absence de l’appendice

( ’k ) Planche III. fig. i. a. la partie coupée, ô. l’endroit où l’intestin se recourbe pour percer la paroi postérieure de la yessie.

( l ) Planche III. fig. i. c. d.

accompagnée drun prolapsus de l'intestin grèlei 71

vermiculaire. Cependant toute tronquée qu’elle était, elle présentait une des trois bandelettes musculaires qui s’étendent tout le long du gros intestin et produisent les bosselures qu’on y observe.

Aussi ees bosselures y étaient-elles évidentes. Il semble que la nature ait voulu remplacer ce qui manquait au tube intestinal, par suite de la formation de la fistule stercorale. On peut même considérer ce tronçon comme la continuation du bout d’intestin qui s’ouvre en dehors; et sous ce rapport, les choses se seraient comportées comme dans une fistule stercorale accidentelle, et n’auraient rien offert d'insolite, si dans les cas ordinaires, la portion d’intestin, située au dessous de la fistule, ne poursuivait sans interruption son cours jusqu’à l’anus , tandis qu’ici elle se termine de suite en cul de sac. Toutefois cette imperforation , loin d’être surprenante , est une suite naturelle et pour ainsi dire nécessaire de l’existence de l’ouverture , qui est située plus haut et par laquelle sortent les matières stercorales. L’entrée aurait probablement subi le même sort, si le tissu plus serré, dont son pourtour se formait, ne s’était opposé au rapprochement de ses bords. 11 est possible encore que r écoulement de la sécrétion muqueuse, qui s'opère à sa surface interne se soit opposée à son oblitération. Du vivant de l’enfant déjà je n’avais vu sortir aucune trace de méconium par cette ouverture.

L’état des vaisseaux, que je mis à découvert en enlevant avec le péritoine tous les viscères , que cette membrane contient, mérite une attention toute particulière. Je reconnus i°. que l’artère mésentérique inférieure était mince et beaucoup au dessous de sa grosseur ordinaire, (m) 2.0. Que les artères iliaques primitives ne

se divisaient pas en hypogastrique et iliaque externe, et ne fournissaient que cette dernière artère seulement. ( n ) 3*. Que les

(m') Planche TI. fig. 1. g.

( n ) Planche III. fig 1. f. fi.

7 2 'Sur une extroversion de la vessie

artères ombilicales naissaient des iliaques externes, (o) Toutes les ramifications artérielles qui sont fournies par les hypogastriques,manquaient par conséquent et n1 étaient que très-imparfaitement remplacées par celles qui naissaient des iliaques externes. Le. cours de la veine cave ascendante ne présentait rien d’insolite. Les uretères accompagnaient les artères ombilicales et ne les quittaient que pour percer le bas fond de la vessie , et venir se décharger à la surface du corps. A l’égard des anneaux inguinaux nous remarquerons seulement qu’ils étaient placés beaucoup plus en dehors que d’ordinaire (/?) ce qui résultait de l'écartement des os pubis; que par suite, le cours des vaisseaux spermatiques , et du canal déférent, s’éloignait beaucoup" de l’état naturel; car tandis qu’ordinairement le cordon spermatique est situé en dedans des vaisseaux cruraux , ici au contraire il est placé en dehors. Le canal déférent qui prend naissance à l’épididyme et pénètre dans le bassin par l’anneau inguinal , passait ici par dessus les artères et veines iliaques, lorsque habituellement il est placé beaucoup en dedans de ces vaisseaux, (r/ )

Ces considérations peuvent avoir une application trop directe à l’étude des hernies, et à l’opération de la herniotomie pour ne pas nous y arrêter un instant: car, s’il était reconnu que, dans toute extroversion de la vessie , les vaisseaux suivissent la même direction cpie nous rencontrons ici, il faudrait faire pour ces cas une exception spéciale aux préceptes donnés généralement pour éviter les vaisseaux. En effet la position des parties étant renversée, comment appliquer des principes puisés dans leur état naturel? Par exemple, la lésion des vaisseaux cruraux, qui est pres-^ qu’iinpossible dans l’opération de la hernie iuguinale , serait à crainr dre ici par suite de la position en dehors des testicules. L’artère épigastrique n’est pas dans le même rapport de situation avec le

Planche lit. fig. i. g. g. (jJ ) Planche III. fig. i. q. q. Planche III. fig. i. q. q.

accompagnée d'un prolapsus de l'inlesiin grêle . 7.»

cordon spermatique que d’ordinaire. Les artèies honteuses externes se portent ici en dehors au lieu de se diriger en dedans, pour se rendre au cordon spermatique , et ainsi du reste. J’en ai dit assez pour prouver que de semblables aberrations du système vasculaire, sont de la plus haute importance pour celui, qui serait appelé à opérer une hernie inguinale ou fémorale chez un individu affecté d’extroversion de la vessie.

Poursuivons maintenant l’étude des parties placées derrière la tumeur, pour autant que le lambeau, dans lequel je l’ai comprise les cachait à la vue , et pour cet effet enlevons la tumeur entière avec le scrotum. O11 rencontre d’abord l’intestin imperforé, relevé en haut ; vu du côté de l’abdomen il était bosselé et pourvu d’une bandelette musculaire. Examiné à la partie inférieure, il était lisse et ne présentait point de bosselure ; à sps côtés 011 voit les deux urétères perçant- le bas fond de la vessie ; la distance de l’un à l’autre est dans cet endroit de | de pouce, et leur volume dépasse à peine celui des urétères dans l’état naturel. Les bassinets des reins ne présentent rien de remarquable. On a renversé les urétères en haut pour mieux faire appercevoir les vésicules séminales et le corps caverneux du pénis, La glande prostate se divise vers son milieu en deux lobes, (7) qui montent en divergeant et sur le sommet desquels reposent les vésicules séminales , Çs) au milieu d’eux s’élève le tronçon imperforé du gros intestin, qui perce la paroi postérieure de la vessie. J’ai retranché une portion du corps caverneux, afin de faire mieux appercevoir la position des testicules; on voit qu’elle est oblique, déterminée par la disposition des branches du pubis , sur lesquelles passe le cordon , auquel ils sont suspendus. On remarque ici dans la grandeur des deux divisions de la verge, h môme différence que nous

(r) Planche III. fig. 2.

(s) Planche III. fig. 2. c, c.

Sur une extroversion de la vessie

avons signalée plus haut. Le tissu spongieux semble meme manquer tout-à-fait clans celle qui est à gauche, au moins n’ai-je pas, même à l’aide d’une loupe, pu en découvrir la moindre trace dans la portion retranchée; dans le côté opposé on le reconnaît facilement. (/) Les testicules ont une forme alongée et une sir tuatioh presqu’horisoniaîe. Pour mieux taire apprécier l’une et l’autre, j’ai divisé et poussé en arrière la tunique vaginale. On distingue parfaitement le testicule d’avec l’épididyme. Le conduit déférent , enveloppé de tissu cellulaire et accompagné des vais** seaux spermatiques, en d’autres termes, la partie inférieure du cor» don spermatique , était situé à l’intérieur des testicules, (w) qui se toucheraient par leurs bases , s’ils n’étaient séparés par la cloison médiane, sur laquelle ils s’appuient. Le cordon lui-même est fortement dirigé en dehors par suite du grand écartement des anneaux inguinaux, au travers duquel le cordon descend, ou si l’on aime mieux, remonte. Il y a, comme on voit, le plus grand rapport entre la situation des parties externes et la direction des vaisseaux dans l’intérieur de l’abdomen.

Jetions un coup d’oeil sur le bassin, (V) pour nous occuper ensuite de la tumeur, qui existe à l’endroit de l’anus. A la première vue on reeonnait que la difformité du bassin n’est pas uniquement due à l’écartement des surfaces pubiennes, que c’est un vice de conformation primitif, qu’on ne saurait attribuer à des causes accidentelles, mais dont l’existence remonte à l’époque de la formation de la charpente osseuse.

Les surfaces des os iliaques sont presque perpendiculaires à l’axe du corps. A gauche, la crête de l’os des îles s’élève à la troisième •'vertèbre lombaire, à droite elle monte plus haut encore, tandis que dans l’état naturel, elles dépassent à peine la première. Le sacrum est incliné à gauche, et sa partie inférieure avance

(f) Planche '>11. fig. 2. f. f. (h) Planche III. fig. 2. g. h. i. g. h. i. (y) Planche IV. fig. 3.

accompagnée d'un prolapsus de V intestin grêle, 7 5

fortement dans le bassin, d’où résulte crue les ligamens sacrosciatiques ne' s’implantent pas sur l’épine et la tubérosité de l'ischion, mais sur la lace interne du pubis. Ce n’est cependant pas cette anomalie seule, qui produit la difformité des os pubiens , c’est principalement de la traction, que l’aponévrose du muscle grand- oblique exerce sur eux, qu’elle dépend. J’ai conservé la portion inférieure de cette aponévrose atin de rendre plus sensible aux lecteurs, comment fixée à l’une et l’autre branche du pubis, elle formait une arcade, sous laquellevla tumeur proéminait. (ce) Or, celle-ci repoussant l’aponévrose en haut et la tenant dans un état de tension continuelle, a sollicité le rapprochement des bords supérieurs des pubis écartés ; (a?) car le rapport de situation ' du sacrum et de l’iliaque ne permettant pas à toutes les pièces osseuses du bassin de céder à ce mouvement de traction , les os pubis, sur lesquels il s’exerçait immédiatement, et qui par suite de l’état encore cartilagineux du point de réunion avec les autres os du bassin, n’offraient qu’une faible résistance, ont été forcés d’y obéir. Les ligamens antérieurs et inférieurs du bassin, affermissant l’articulation sacro-iliaque, sont ici, et probablement dans tous les cas de même nature , très-solide» ci épais, on dirait que la nature a voulu suppléer au défaut d’articulation pubienne. En effet il est confirmé par l’expérience que des individus affligés de cette infirmité n’ont pas une marche si lâche et si vacillante,, qu’on le croirait, en ne raisonnant que d’après l’effet présumable du défaut d’arlicuîafion pubienne. J’ai encore, à l’appui de cette vérité, journellement sous les yeux une fille, qui parcourt la ville, quoiqu’elle soit atteinte d’extrophie de la vessie avec écartement des os pubis.

Quelques auteurs rapportent avoir rencontré des ligamens pubiens, d’autres affirment le contraire. Celte différence ne dé-

(x) Planche IV. fig. 3. g. g.

(«-■) Pisuiclte IV. fig. 3. f. f.

Sur une exlrovet sion de la vessie

pcn drait-elle pas de la manière, dont la dissection a été laite? En effet, celui gui, comme Flajani , enlevera la tumeur en même temps que les muscles abdominaux jusqu’à la symphyse, ne rencontrera jamais aucune trace de ligamens, puisqu’il enlève la condition dont ils dépendent, l’aponévrose des muscles obliques externes, par laquelle ils sont recouverts, (y) Mais quand on détache la tumeur d’arrière en avant, on conserve au dessus de la symphyse une arcade formée par les muscles abdominaux. Or, on peut, en enlevant la portion musculaire, ménager l’aponévrotique et la pendre pour un ligament. Mais je ne la considère que comme une expansion tendineuse. Remarquez bien que je n’entends faire l’application de ce raisonnement qu’au seul cas, où la tumeur est pareille à celle qui fait l’objet de ce travail; car d’affirmer que dans aucun des cas d’écartement du pubis il n’existe de ligamens articulaires, ce serait aller trop loin.

Celui qui est rapporté par TVallcr me réfuterait sans réplique, (z) mais il ne faut pas perdre de-vue, que là il existait bien écartement des os pubis , mais non point extroversion de la vessie.

Si le vice de conformation que je décris s’était borné seulement) à une extroversion, je croirais en avoir dit assez pour entrer dans P examen des idées, que les auteurs ont émises sur sa nature et. son mode de formation. Mais il me reste encore à rendre compte de la tumeur considérable placée à la partie inférieure du tronc, et remplie de liquide. Après m’être assuré qu’on n'en découvrait, aucune trace dans l’abdomen , ni même dans le bassin , je me déterminai à l’ouvrir par dessous. Il s’en échappa de suite unegrande quantité de liquide clair- eh transparent* L’intérieur était

(y) l>an.s les Osservazione analomica fatta sopra un uûino, in cui si trovarano mancanli par difetto di .confprwazione. la vesica dell’ orina, la verga , e lo scrolo , con. allre parlicolariia délia parte interne del pelvi spellanti alla generazione , dans son nuovo . metodo di medicarc alcune malallie, pag. i3i el su.v. Rome 1780.

(z) Jean Gottlieb Walter , Yon der Spallung der Schaajnbeiae in s ch '.v are n Gebucten. p. 2- et ü3. Berlin et StralsunJ, 178?»

accompagnée d'un prolapsus de /’ intestin grêle.

lisse et brillant , et communiquait avec un canal situé à son sommet. Entre cette tumeur et le sacrum il en existait une se-

conde, qui était également remplie de liqueur aqueuse, (ô) Je mis ensuite le sacrum à nud et reconnus une fente à sa partie inférieure (c) produite par la maladie , appelée hydro-rachis ; cependant ce premier kiste n’était pas la seule cause de la solution de continuité des os, car la seconde collection aqueuse que nous avons vue exister derrière elle, pénétrait . aussi dans le canal rachidien et avait par conséquent concouru à produire l’ écarte-ment.

Je soufflai de l’air dans la première poche, il pénétra dans lacavité crânienne, dont il augmenta visiblement les dimensions. Je répétai cette expérience dans la seconde poche , mais n’obtinspas le môme résultat. Et voici la raison de cette différence. L’air pénétrait par le tuyan de la première poche dans une gouttière canalilorme, qui s’élevait sans interruption jusqu’au cerveau, et celte gouttière était indubitablement la dure mère; la seconde poche était creusée dans le tissu cellulaire lâche qui unit la duremère à la face interne du corps des vertèbres ; or , il n’existe pa& de communication par là avec le cerveau, et à quelque hauteur de la colonne épinière qu’on pût faire monter l’air, il devait revenir et revenait en effet par le même chemin.

A lin de mieux examiner la surface interne de la deuxième poche , je coupai le tuyau de la première à l’endroit où la fente du sacrum commençait, et le repliai en bas. (tf) Je vis alors que cette seconde collection aqueuse distendait le tissu cellulaire en. forme de bouteille , et tournant autour du premier tuyau , se frayait un passage jusque dans le canal vertébral, (e) Elle a donc contribué aussi à empêcher la réunion des pièces du sacrum.

(a) Planche IV. fig. i. g. h. (b) Planche IV, fig. i. i. ( c ) Planche IV. fig. i. c. c.

( d ) Planche IV. fig. 2. h. ( ’e ) Planche IV. fig. 2. i. k.

Siir une ex< inversion de la vessie

On se rappelle crue plusieurs auteurs ont observé cette solution de continuité dans le canal vertébral, compliquée d’extroversion de la vessie et que l’hiatus est alors toujours placé à la même hauteur que la difformité des parties molles.

Hevolat trouva la dernière vertèbre lombaire fendue. (fi) P'oisin rencontra au sacrum une tumeur molle de la grosseur de la moité d’un oeuf, remplie d’une humeur limpide, et sortant d’une fente de l’os. ( g ) Dans le cas rapporté par Deljini la fente s’étendait depuis le milieu de la colonne jusqu’au coceix. (li)

On dirait, qu’en même temps que la réunion des parties molles est empêchée antérieurement, postérieurement aussi un obstacle s’élève contre l’ossification des vertèbres, et la fermeture du canal rachidien.

Mais dans ces cas il n’y a selon moi que coïncidence : les deux vices de conformation sont indépendants l’un de l’autre. Combien de Spma bifida sans extroversion de la vessie ! et combien d’extioversions de la vessie sans Spma bifida , aussi les exemples de ce vice congénial de la vessie sans Spina bifida, sont-ils beaucoup plus fréquens que ceux, où ces deux vices ont lieu à la fois. Qu’on ne croie pas surtout trouver quelque rapport, de dépendence dans le parallélisme de hauteur des deux maladies, car c’-est presque toujours à la région sacro-lombaire que l’hydro- rachis a a son siège , alors même qu'elle n’est pas compliquée d’extrophie de la vessie. Il ne faut en rechercher la cause que dans la facilité avec laquelle l’ écartement des vertèbres de celte région a lieu sur la ligne médiane.

(f) J, F, Meckel , Handbuch der pathologischen Anatomie. T. ier. p. 786. Lcipsic

(g ) Sedillot , recueil périodique. Tom. 21. p . 357.

(//) Opusculi scelti sulle scienze et suile arti. Tom. VI. pag. 21. Milan 1733.

accompagnée d'un prolapsus de l’intestin grêle .

Mais mon but n’étant pas de traiter spécialement de la Spina bijida , je crois en avoir assez dit sur ce sujet et reprends l’histoire de l’extroversion, où je l'ai laissée.

Examinons d’abord, si l’explication que les auteurs ont donnée de l’origine de cette infirmité, est satisfaisante? et dans la négative, s’il en est une autre qu’on puisse raisonnablement lui préférer ?

Aucun anatomiste ne s’est autant attaché à la découverte d’une cause générale de pareilles difformités, que feu notre honorable Collègue Bonn o On en trouve la preuve incontestable dans l’intéressant mémoire cité plus haut. U crut pouvoir expliquer tous les phénomènes de ces vices de conformation par une expérience aussi simple qu’ingénieuse , qu’il imagina. Rapportons-la d’abord , et exposons ensuite les conséquences qu’il en a déduites.

Elle se fait de deux manières, afin de s’appliquer aux deux états,

dans lesquels on rencontre le bassin en pareil cas, l’un mention-

né par Dessault , M. Pinel et quelques autres observateurs , où les branches du pubis sont unies par un ligament épais, sous lequel lu tumeur fait saillie; l’autre où il n’existe aucun ligament pubien , c’est celui qui a été indiqué par Flajani. ( i )

Pour obtenir artificiellement la difformité , comme elle est décrite par Flajani, c’est-à-dire avec la verge et la vessie ouvertes

antérieurement, il n’y a qu’à diviser le gland et le corps caver-

neux, de manière à mettre le canal de l’urètre à découvert; inciser ensuite la peau et les parties soujacentes, depuis le pudendum jusques près de l’ombilic ; détacher et écarter les os pubis , et pénétrer enfin avec des ciseaux jusque dans la vessie, qu’on tendra d’un seul coup jusqu’au bas fond, après quoi on introduira un tube recourbé dans l’anus, on l’appliquera à la région postérieure

CO Verhandelingen vaa het Genootschap ter bevordering der Heclkunde te Ajuster^ dam. Toin. 1, page

So

Sur une exiioversion de la vessie

de Ja vessie, et renversant ce sac musculo-membranèux, on le poussera dans l’écartement des deux pubis. On n’a plus qu’à se figurer maintenant que les bords de la plaie sont de toutes parts adhérens aux parties contiguës de la surface du corps, pour obtenir artificiellement l’extroversion, telle que la représente Flajani , savoir sans fibres interarticulaires, qui établissent une réunion médiate entre les deux pubis.

Mais veut -on limiter telle que Dessaull et M. Pinel l’ont observée, il faut recourir à une seconde expérience bien plus difficile que la première, mais qui n’a pas rebuté le professeur Bonn. ,, Après avoir distendu la vessie avec de l’air ou de l’eau, ,, on incise les légumens, le prépuce, et le gland supérieurement, ,, on divise le corps caverneux et on ouvre l’urètre jusqu’au des- ,, sous de la symphyse du pubis ; ensuite on détruit en partie le ,, ligament pubien, et on fend le col de la vessie et sa région an- ,, térieure , afin d’en faire un canal continu avec l’urètre. Après ,, avoir prudemment, et autant que possible, alongé l’union liga- ,, menteuse conservée, on introduit un soufflet de cuivre à tuyau

,, recourbé par l'anus, aiîu de renverser la vessie, et de pOllSSeï'

,, au dehors sa région postérieure et la glande prostate, à travers ,, l’écartement du pubis et les insertions du corps caverneux. Cet- ,, te expérience est impossible chez les vieillards , difficile chez les ,, enfans , mais elle devient plus aisée, quand on scie d’abord les ,, branches du pubis, et qu’on emporte cette pièce avec la vessie ,, et les organes de la génération. De cette manière la vessie ren- ,, versée fait tumeur au dessous de la symphyse du pubis.” (A)

J’ai établi déjà plus haut que la présence ou l’absence de ce ligament ne fait rien à la nature de la difformité, et, d’après ce que j’ai observé moi-même en disséquant, j’ai lieu de croire qu’il n’existe peut-être jamais dans une extrophie congénitale, mais

( k ) I- 0. pag. 172 et iy3.

accompagne d'un prolapsus de V intestin grêle. 8t

quoiqu’il en soit, les expériences de notre honorable collègue prouvent qu’on peut obtenir artificiellement ce vice de conformation dans ses deux états , ce qui fait disparaître toute espèce d’incertitude sur la manière dont le déplacement s’opère.

Mais voici une question bien intéressante à résoudre , quelle est la cause de cette difformité? Bonn, fortifiant son opinion de tous les phénomènes qui dérivent de collections excessives d’urine dans la vessie et d’étroitesse ou d’oblitération complète du canal de l’urètre avant la naissance , pense ,, que l’humeur sécrétée par ,, les reins, descendue dans la vessie par les urétères et amassée dans cet organe , n’a pas été repompée par les vaisseaux abr, sorbans ; que l’évacuation de l’urine et son mélange avec les ,, eaux de l’amnios, n’ont pu avoir lieu à cause de l’imperfo- ,, ration du canal de l’urètre ou du prépuce ; que l’accumula- ,, lion de ce liquide excrémentitiel chez le foetus encore impar- ,, fait, a déterminé une distension extrême, et même un éearte- ,, ment des parties molles, et ce, dans les premiers mois de son ,, existence, lorsque le cordon ombilical s’implante très près de l’articulation pubienne , et à sa plus grande distance du ster- „ num ; que, retenue par le peu d’étendue de l’artère ombilicale ,, et de l’ouraque, la vessie n’a pas pu s’élever au dessus du ,, pubis, qu’au contraire le col de la vessie distendu et alonge ,, s’est engagé sous l’arcade^ pubienne et le ligament suspenseur ,, de la verge; que, cédant à l’action du col alongé et du com- ,, mencement de l’urètre, la substance spongieuse du corps ca- ,, verneux s’est divisée jusqu’en dedans du gland, qui, excessi- ,, vement distendu à son tour, s’est aminci d’abord et a fini par ,, s’ouvrir en deux ainsi que le prépuce , et que c’est par ce „ concours de circonstances que se produit la difformité de la ,, verge, sans extroversion, comme on la rencontre quelquefois.” ,, Que celte dilatation et distension du col de la vessie que r, nous avons vues diviser le corps caverneux à son insertion .

Sur une extroversion de la vessie'

,, peut agir de la même manière sur la symphyse du pubis, d'au*

, tant plus que les os sont encore eux-mêmes à l’état de carti- , îage, la tendre, la pousser en haut et la détruire en tout ou ., en partie ; que cette collection d’urine renfermée dans la vessie , et l’urètre, tout en tendant et amincissant les tégumens qui ., la recouvrent , peut ne pas en opérer la rupture chez le foetus- , avant la naissance; qu’ainsi la paroi postérieure de la vessie , reste à sa place , tandis que la partie antérieure seule disten- , due comme les tégumens de la verge , peut présenter un état , de ténuité, de fragilité et de transparence complètes..*

,, Que cependant peu avant la naissance, par des mouvemens trop , violens de l’enfant à terme, ou pendant l’accouchement et le , passage de l’enfant à travers le bassin, cette tumeur peut cre-

ver au milieu de ceux des tégumens du pudendum et de la

, verge qui- auront conservé leur intégrité , et mettre ainsi à dé*

, couvert le fond du canal de l’urètre, avec le verumontanum et , les orifices des vaisseaux éjaculateurs.

,, Et qu’en fin, pour expliquer la présence de la tumeur charnue , ou spongieuse proéminente, il suffit d’ajouter encore, que lors . de l’insertion basse du cordon ,, dont nous avons fait mention- , plus haut, ou d’une mauvaise conformation avec distension , extrême de l’urètre , il suffit de la seule accumulation du mé-

, conium avant la naissance , ou de la pression en bas de tous

, les viscères abdominaux par l’action du diaphragme pendant- , l’inspiration, pour pousser la vessie ouverte et la glande pro- , state au travers de l’écartement des os pubis et des insertions , du corps caverneux, pour la renverser,, en dehors, et présenter , ainsi sur la face convexe les orifices des uretères.” (7)

J’ai rendu mot à mot l’opinion du professeur dans Ja crainte d’en dénaturer le sens en l’abrégeant. Si je la comprends bien,.

(J) I.* , C. pag, i85 — 188* .

accompagnée d’an prolapsus de l'intestin grêle. -'83

■elle se réduit à ceci, que la collection de liquide, renfermée dans la vessie et le canal de l’urètre, peut distendre progressivement le. gland et le corps caverneux de la verge et la glande prostate , au point de produire l’écartement plus on moins considérable des os pubis ; que les tégumens de la verge, étant amincis et tendus outre mesure, finissent par se déchirer, de manière à mettre à découvert le fond du canal de l’urètre, le verumontanum et les orifices des conduits éjaculateurs. Que si au contraire ces parties résistent à la pression qu’elles éprouvent, et ne se déchirent pas, alors les ligamens pubiens soit en entier, soit en partie, et les tégumens depuis cette articulation jusqu'à l’ombilic , vaincus par l’effort qui presse sur eux, crèvent tous à la fois; que par suite de cette déchirure , à laquelle la paroi-antérieure de la vessie prend part, la postérieure, n’étant plus maintenue dans sa situation, est poussée et renversée en dehors , de manière à ce que les orifices des uretères laissent couler l’urine à la surface externe du corps.

Cependant je trouve plus d’une difficulté dans cette explication ; en effet elle suppose la présence d’un liquide, qui dans le plus faible degré de ce vice de conformation , ne remplit pas tant la vessie que tout le trajet clés voies urinaires, dont il distend les parois, et par cette distension, divise les os pubis, et écarte leurs surfaces articulaires. L’urine déchire son canal naturel et se répand dans le parenchyme du corps caverneux ; elle agit en même temps sur le gland, et fend enfin toute la verge depuis son orifice jusques sous l’arcade pubienne , mais la vessie semble ne pas partager le désordre , au moins dans la description accompagnée de figures, que nous avons d’une difformité de ce geure , il n’est nullement question de lésion de ce viscère, (m)

(?7j) Voyez Yerbandeling over eene binnenst. buiten gekeerde en builen bet ligehaam geplaatslc opene pisblaas van een eerstgoboren vrouwelijk kind door A. de Basson , en nadere beschrijving en ai’beeldut£ eener wanslallige roede, en van den opeu pisweg in

Sur une extroversion de la vessie

Mais quand le vice de conformation est plus étendu , alors lé pénis ne se fend pas seulement en dessus, mais la • vessie proémine entre les surfaces écartées du pubis , détruit sa face antérieure et la paroi abdominale correspondante, et adhère par ses bords à ceux de la plaie qu’elle a faite. (»)

J’ai néanmoins de la peine à me persuader que la nature agisse ainsi ; l’économie vivante serait-elle régie par d’autres lois avant l’époque de la naissance qu’après?

Car, supposons que l’urine accumulée avant la naissance, cherche à se frayer une issue par les voies naturelles; supposons qu’ri y ait oblitération contre-nature de ces voies , et que l’urine ne puisse s'écouler par-là; supposons que cette oblitération se trouve plus rapprochée de là vessie que de l’oritice externe de l’urètre ; sup*posons que, par suite de cette oblitération, ce canal se distende au dernier point possible ; supposons 'enfin , que cédant à l’effort que l’urine exerce sur lui, il se déchire, qu’en résultera- t-il? Un épi-ou hypospadias plus on moins rapproché de la racine de la verge. Je conçois de même qu’une accumulation extraordinaire des urines puisse faire crever la vessie, comme- on le voit quelquefois chez l’adulte. Mais que tantôt cette urine vainque i’endioit de la plus grande résistance , savoir le corps caverneux de la verge, tantôt distende uniformément des parties d’une résistance fort inégale , et les fasse crever toutes à la fois , c’est ce qui me parait si contraire aux lois connues de la nature , que je ne saurais en admettre la supposition, quand même cela ne serait pas incompatible avec l’existence de plusieurs faits.

oen kind yan drie jaren waargenomen door A. Bonn , in dé Verhandelingen der Hollandsche Mâatschappij der Wetenschappen-te Haarlem , 19 Deels , Eerste Sluk , pag. 3a 5 ; en 2isle Deels, pag. i35 en volg. Haarlem 1779 en 1784» ✓

( n Buncan a expliqué de la même manière l’origine de ce vice de conformation, dans le journal de médecine d’Edimbourg pour l’année i8o5. Mes objections s’adressent.: donc en même temps au .professeur Bonn et au médecin Ecossais.

accompagnée d'an prolapsus de l’intestin grêle.

îî n’est pas nécessaire d’aller fort loin pour trouver ces faits; par exemple, si la distension de la vessie était cause de la dillovmité , qu’est-ce qui la produirait chez les foetus femelles? pourquoi le clitoris se fendrait-il comme s’il était divisé artificiellement?

On répondra peut-être que cette division régulière dépend de la giande distension de l’iirètre qui pousse en haut la symphyse du pubis. Soit ; mais comment expliquer ensuite la division du corps caverneux de la verge, quand non seulement le corps spongieux de l’urètre, mais tout ce cqnal meme est intact et bien conservé? L’observation de Eailiie ne laisse aucun doute sur la possibilité du fait. L’urètre était perméable dans toute son étendue jusqu’à la racine de la verge et se terminait là en cul de sac. Cependant il y avait extrophie complète de la vessie et le corps caverneux de la verge était fendu, (o)

Et s’il ne suffisait pas de cette observation pour prouver l’insuffisance de l’explication proposée, j’en appellerais au vice de eonr formation qui fait l’objet de ce mémoire.

11 est incontestable que dans celui-ci la division du pénis n’a

pas dépendu d’une accumulation cl’ urine , cl pourtant tollS lcS

phénomènes sont ceux qu’on observe dans le plus haut degré d’extroversion. Or, il est conforme à une saine logique de conclure à l’identité des causes, quand il y a identité d’effets. Oh voit sur la portion droite du pénis, qui contient les deux tiers de tout le membre, la marque de l’orifice du canal de l’urètre oblitéré. L’autre tiers est situé à gauche. L’urètre était entièrement oblitéré , son corps spongieux, terminé par le gland, existait. L’urine n’avait par conséquent pas pû y pénétrer, ni en produire la séparation. C’est plutôt, si je vois bien, une suite nécessaire du grand écartement des surfaces pubiennes, et de l’action de la fistule intestinale qui y passe. C’est même la disposition du bout

(p) Comparez. J. F. Meckel L. C. pag. 725.

Sur une extroversion de la vessie

d’intestin qui me semble rendre raison de la différence de grandeur entre les deux parties du pénis. La compression exercée par cet intestin a gauche, à laissé â peine l’espace nécessaire pour un tiers du pénis, tandis qu’à droite il y avait assez de place pour en loger le reste.

Mais n’y a-t-il pas , me dirat-on , à défaut d’une explication satisfaisante tirée de l’accumulation d’un liquide , quelqu’ autre cause mécanique à laquelle on puisse raisonnablement attribuer ce vice de conformation ?

Boose croit l’avoir reconnue, soit dans les secousses que reçoi- ' vent, et les chûtes que font les femmes enceintes, soit dans la situation contre nature des foétus mêmes, (p)

On conçoit cependant sans peine que cette manière de voir est gratuite. En effet supposons que les ligamens du pubis se déchirent et que l’écartement des os ait lieu. S’en suivra- t-il que les parois abdominales , la face antérieure de la vessie , et le corps caverneux se divisent précisément comme cela s’observe dans l’extroversion congéniale ? Est-ce l’écartement des os pubis qui nous expliquera pruwcpini presque toujours le cordon ombilical est implanté sur le bord supérieur de la tumeur ?

Ce phénomène même ne nous indique-t-il pas un vice de conformation primitif? Car ce n’est qu’à l’anomalie, qui se trouvait dans le lieu de départ de l’artère ombilicale, qu^il faut attribuer l’insertion du cordon ombilical à une certaine distance de la tumeur, dans l’exemple infiniment rare qui nous occupe. Naissant des artères iliaques externes et par conséquent bien plus haut , relativement au bassin , que ddrdinaire , elles ne pouvaient suivre leur direction horizontale le long de la vessie, et avaient déjà primitivement leur cours particulier.

Je ne veux pas décider jusqu’à quel point cette explication con-

(p) A. Roose , de natiyo yesicae urinariae inversae prolapsu , cum tabula aenea. pag. 4o. Goliin^ae 1793.

accompagnée d'un prolapsus de V intestin grêle.

vient aux cas cités par JSebel et Meckel. Il est imprudent quand il s’agit dé questions aussi obscures , de s’en rapporter à des descriptions vagues et incomplètes.

D’après tout ce que je viens de dire , il me semble plus que probable , que ces vices de conformation sont primitifs et ne doivent pas être attribués à une altération accidentelle de l’état du fbétus (i q )

La distribution des vaisseaux du bassin et la situation des testicules donnent un grand appui à celte opinion. Quelle influence sur le développement des organes, qu’il pourvoit de sang, ne doit pas avoir exercé l’absence d’un vaisseau aussi considérable que l’artère hypogastrique? c’est à elle qu’il faut attribuer en partie l’état anomale des intestins. L’examen attentif dé ces viscères me semble favoriser l’opinion d’Oken, que le tube intestinal est primitivement formé de deux lames, unies à la vésicule ombilicale,

(q) C’est avec plaisir que je vois J. F. Meckel , dans- son manuel d’anatomie, pag, 734, considérer ce vice de conformation comme primitif. Cependant sa manière de voir est plutôt basée sur des Hypoilifcocs .j ou. l.. J» l? x.rvaimn.

Il semble que Philippe Frédéric Meckel partageait la même opinion , voici ce qu’il dit en examinant les idées de Roose , et citant à celte occasion l’exemple de l’enfant femelîe mort-né que nous avons indiqué. ,, 11 nous parâit probable d’après le cas „ rapporté, ou l’inversion de la vessie chez un eufant d’ailleurs monstrueux, se joignait ,, à plusieurs autres vices de conformation , qu’on ne saurait qualifier que de vices pri- ,, milifs , que ce n’est pas à l’écartcment des os pubis, produit par quelque violence „ exlerne , que la difformité de la vessie est due.” Voyez son journal de mélanges anatomiques &c. !. c. pag. i4i et i4?-

Tiedemann parlant de foetus, acéphales^ dit. ,, Toutes les autres monstruosités par „ défaut , comme aussi les becs de lièvre , les exomphales , les hypospadias , les herma- ,, phrodisies, les prolapsus de la vessie &c. dépendent d’une altération de la nutrition ,

,, dont la cause réside dans la lenteur des fonctions végétatives et de l’action vasculaire „ qui en dépend.’’ On voit que lui aussi croit ce vice primitif, et dépendant de l’imgerfection du développement de quelques parties* Voyez Frédéric Tiedemann , anatomie des acéphales; avec les gravures, pag. io6*.Landshut i8i3«-

Sur une extroversion de la vessie

dont l’ascendante se rendant à l’estomac, forme l’intestin grêle,’ la descendante , se rendant à l’anus , le gros intesiin. (r)

Selon lui lorsque la vésicule se détache du corps de l’embryon, ces intestins, qui d’abord n’étaient que deux lames longitudinales et parallèles , s’unissent ensemble en canal continu , et rentrent dans l’abdomen. Leur développement est-il arrêté dans la première période, de manière à ce qu’ils ne puissent pas se constituer en canal, il en résulte une fistule stercorale congénitale, c’est ce qui a lieu dans notre cas; l’imperfection du colon s’explique par le vice de conformation du système vasculaire destiné à pourvoir à sa nutrition.

J’ajoute que la position des testicules semble aussi décéler un vice primitif, car, en admettant que l’accumulation des urines soit la cause de l’ouverture de la vessie et de la verge et de l’écartement des os pubis, on ne voit pas encore pourquoi les testicules seraient placés si fortement en dehors ; pourquoi les canaux déférens et le cordon spermatique se trouveraient en dehors des vaisseaux cruraux, tout au rebours de ce qui s’observe dans l’elat naturel. TVtnîc du moment qu’on reconnaît un vice dç conformation primitif, on voit que l’écartement des os pubis a entraîné en dehors les muscles abdominaux et les anneaux inguinaux à la formation desquels ils concourent. Les vaisseaux- cruraux qui naissent de l’artère et veine iliaques externes , ont suivi à peu près leur cours naturel , et cette disposition à été favorisée par l’inclinaison de la surface interne des os iliaques et la direction particulière des branches supérieures du pubis.

Enfin un dernier argument en faveur de notre opinion se tire de l’insertion des ligamens sacro-sciatiques è la face interne des os du pubis.

(r) Beitrâge zur vergleichenden Zoologie, Anatomie und Physiologie, par Oken et Kitscr. Bamberg et Wurtzbourg i8o5.

accompagnée d'un prolapsus de V intestin grêle . %

De quelque côté par conséquent qu’on envisage ce vice de conformation, tout nous dit qu’il est congénial. Cependant dans le sexe masculin, il est susceptible de plus d’un degré, (s) Le premier se compose de l’écartement des os pubis (IJ avec fente du corps caverneux de la verge. ( u ) Quand cette fente se prolonge jusqu’à la vessie , de manière que les uretères se déchargent sur la surface du corps, vous avez le second degré. Le corps caver- , neux n’est-il pas seulement fendu, mais partagé en deux jusqu’à une distance plus ou moins grande du gland? la maladie a atteint son troisième degré. Enfin la division complète de la verge, de manière qu’un lambeau soit situé à droite, l’autre à gauche, constitue le quatrième. J’ignore si jamais on a observé ce dernier sans prolapsus d'une portion d’intestin.

Espérons que ces recherches, qui n’ont été entreprises que par amour pour la science , en feront naître de nouvelles, qui, mieux dirigées ou plus heureuses, dissiperont les ténèbres, dont, malgré moi , je laisse cette matière encore enveloppée.

CO J’en ai rencontré plusieurs exemples chez les femmes. Ils feront probablement le sujet d’un autre mémoire.

(0 Je considère l’écartement des os pubis comme un vice de conformation indépendant de tout autre. Je ne partage donc pas l’opinion de Crève , d’après laquelle cet écartement précède le prolapsus de la vessie. L’extrophie de cet organe , compliquée d’écartement du pubis , est un vice de conformation primitif, camme l’écartement en est un lui-même. L. C. pag. i3i.

(n) Burdach pense comme moi qu’en gagnant d’étendue , ce vice de conformation devient une véritable extroversion de la vessie, voici ses paroles. ,, Ce vice de confor- ,, mation , en s’étendant plus loin en haut et en avant, constitue la chute et le renverse- „ ment de la vessie. Quand la tendance à se fendre se dirigeant en haut , produit une „ reunion imparfaite des os pubis , et que l’ouverture à l’urètre est fort large , la vessie ,, renversee est poussée par-là , et se présente au pubis sous forme d’une tumeur „ spongieuse d’où découle l’urine,^

> Sur une extroversion de la vessie

EXPLICATION DES FIGURE Si

PLANCHE I

a, a. La paroi postérieure de la vessie renversée.;

b, b. La face interne du tronçon intestinal qui a perforé U

vèssie.

c. Trou, par lequel sortent les excrémens.

d. Ouverture externe de la portion rétractée de ce même in*, testin.

e. e. Les deux moités de la verge divisée avec la portion de

prépuce qui les couvre en dehors.

f. f. Le scrotum élargi et très-ridé.

g. Portion déprimée représentant le raphé.

h. Tumeur aqueuse diaphane placée à l’endroit de l’anus.

i. Le cordon ombilical détaché en partie.