LUE
À l'examen des divers appareils, on ne trouve aucun symptôme posiüf, sauf un peu de rudesse respiratoire généralisée. On est frappé seulement de l'extrême dépression intellectuelle du malade ; mais, dans l’ignorance de sa valeur psychique habituelle, on ne s'arrête pas trop à cette constatation.
L’apyrexie et l'absence de lésions organiques font songer à la grippe: on met le malade en observation, sans rien prescrire. |
Dans la journée, le malade reste apyrétique (37° le soir), il est calme, silencieux et ne se plaint de rien. Il a seulement quelques selles diarrhéiques.
16. — Apyrexie persistante: 371. L’héhétude est toujours très prononcée.
Urines : CHANTIER AMC 450 cent. cubes DENSité rte er 2027 — | JHÉRREAN ER OEE 24,7 par litre
Traces d’'albumine.
17. — L’attention est fixée sur le malade d’une manière beaucoup plus sérieuse: la nuit à été très agitée, il a eu un délire violent, criant qu’on l’assassinait, qu'il était perdu, etc. De plus, la température est montée hier soir à 38°7, et se maintient ce matin à 38°8. Reprise à la visite, elle est de 38°3. Le malade est baigné de sueurs. On pense immédiatement à un accès de fièvre, dont la température 38°7 marquerait le début, dont le maximum thermique aurait coïncidé avec le délire violent de la nuit et quiest actuellement en défervescence, comme l’indiquent la température 38°3 et les sueurs profuses.
Ce diagnostic d'accès intermittent conduit à un nouvel examen des viscères : on ne trouve rien nulle part; le foie en particulier a son volume normal, mais la rate déborde un peu les fausses côtes. On conclut cependant au paludisme, et
pit
on prescrit 1 gramme de bromhydrate de quinine illico. Le malade se refusant à le prendre en cachets, on le lui administre en imjection hypodermique.
La journée est mauvaise: la prostration est grande; la température, un moment descendue à 3893, remonte à 39°1.
18. — La défervescence s’est produite: le matin, 379; le soir, 37%. L'hébétude persiste. Le malade, dans un moment de lucidité, a fait connaître qu'il a été soldat en Algérie pendant plusieurs années.
Traitement: bromhydrate de quinine, 1 gramme en injection hypodermique, lavement purgatif.
19..— L’apyrexie persiste toute la journée : 371 le matin, D 12 1émS0Ir,
Cependant l’état cérébral s’est aggravé. L’aflaissement intellectuel est devenu une sorte de coma ou de léthargie; le malade est couché sur le dos, semblant dormir, insensible à toute excitation extérieure; il présente une vraie et complète anesthésie cutanée: on traverse des plis de peau en entier avec des épingles mal pointues sans obtenir la moindre réaction. Les conjonctives sont insensibles, les pupilles contractiles, mais paresseuses. Les membres inférieurs sont contracturés: si on soulève la cuisse, le membre entier se redresse, raidi et étendu, et c'est seulement après quelques minules que la pesanteur fait fléchir la jambe et tomber le pied.
Il n'y a pas de paralysie localisée. Il est très facile de déterminer sur l’abdomen la raie méningitique; elle est très manifeste, large et persistante. Le pouls bat 82; on note laffaiblissement du premier bruit du cœur. Les selles sont normales.
On pose le diagnostic de méningite paludéenne.
Traitement : vésicatoires au chloral à appliquer sur les mollets.
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Suspendre la quinine.
20. — Une brusque ascension thermique s’est produite ce matin: de 37°? (température du 19 soir) la température s’est élevée à 40°1.
À la visite, le thermomètre accuse 39 en moins de cinq minutes.
Le diagnostic de paludisme paraît se confirmer, On se croit en présence d'un nouvel accès. On est frappé cependant de la périodicité bizarre des accès, que l’on veut expliquer par des accès subintrants perturbés par la quinine, et l’on souligne tout particulièrement le défaut de parallélisme éntre les phénomènes cérébraux et la fièvre. Hier, dans l’apyrexie, le malade était plus abattu qu'aujourd'hui ; il est un peu plus éveillé ce matin, mais encore bien déprimé : le pouls est rapide et très mou, le cœur très affaibli, la raie méningitique est aussi nette qu'hier. La déglutition est embarrassée: soit à la visite, soit dans la journée, on a beaucoup de peiné à lui faire avaler un peu de lait qu’il rejette.
Dans l’après-midi et le soir, la température reste élevée : 3906 et 40°5. La nuit, le délire redevient plus violent que ja mais : à partir de neuf ou dix heures du soir, le malade se met à prononcer des paroles sans suite, où l’on distingue les mots: perdu, assassiné, empoisonné, puis il cherche à se lever, et on doit leretenir par force dans son lit. |
21.— L'état s'est encore aggravé : le pouls est imperceptible, le cœur rapide et très faible, la prostration est extrême : le malade est couché le buste en dehors du lit, appuyé sur sa table de nuit, les bras ballants; les pupilles sont insensibles à la lumière ; il aurait eu, d'après la sœur, des convulsions la nuit dernière et se serait mordu la langue.
On fait une injection d’éther. T.: matin, 40°2; soir, 35°8.
23. — La température est descendue encore (3595), l'état comateux persiste; dans la nuit, le malade a été agité, a es-
ne 2 2,4
sayé de se lever; les sueurs, qui étaient très abondantes
depuis son entrée, sont supprimées depuis hier. Le malade ne
reconnaît personne.
On trouve la vessie distendue. L’urine retirée par la sonde
est analysée; l'analyse donne les chiffres suivants :
Quantité. .:. re 700 cent. cubes.
Denstéasrratenr est 1.022
Uiééon mil Se 33,4 par litre.
Chlorures:tstage 4 1,50
Traces d'albumine.
On prescrit: lavement de peptone, injections de caféine et
d’éther.
Le soir, la température monte à 38° ; la nuit est agitée et le
malade meurt le lendemain 23 novembre, à quatre heures du
matin.
AUTOPSIE (Extrait des registres de M. le professeur-Ki1eNER, tome V, page 45,
: numéro d'ordre 370.)
Intestin. — Sur une longueur de 70 centimètres à partir de la valvule, existent à l’iléon quelques plaques de Peyer à divers degrés d’altération. Au voisinage de la valvule, plusieurs larges ulcères, complètement détergés, dont le fond est constitué par la musculeuse, et dont les bords sont taillés en pente douce et régulière. Plus loin, on voit deux ou trois plaques de Peyer, notablement tuméfiées, de coloration rouge lie de vin et creusées d’un ulcère en voie d’agrandissement.
Adénopathie mésentérique. — Dans la région iléo-cœcale, le mésentère renferme de nombreux ganglions gros comme des noisettes, rouge sombre et très ramollis.
La rate, doublée de volume, pèse 280 grammes; elle est rouge sombre et molle. Il existe une petite rate supplémentaire grosse comme une petite noix, et le bord correspondant de la rate présente une sorte de lobulation due à de profondes incisures.
Le foie, volumineux, pèse 1,480 grammes : mou, à bords mousses, pâle, onctueux au toucher, avec des dilatations vas-
” culaires stasiques. — Stéatose notable.
Les reins sont assez volumineux, congestionnés. L'un d'eux seulement a été pesé. Poids, 150 grammes.
Le cœur présente une notable dilatation du ventricule droit, sans lésions vasculaires. Il pèse 280 grammes. Sa consistance est normale. On remarque seulement que les surfaces de section sont saignantes (stase).
Poumons. — Toutes les parties antérieures des deux poumons sont comme insufflées. Les parties postérieures sont, au contraire, atteintes d'hypostase avec splénisation.
7 que
A la partie supérieure et postérieure du lobesupérieurgauche, existent plusieurs foyers formant un ensemble gros comme une pomme, dans lesquels la consistance est celle de Phépatisation, et où l’inflammation semble accompagner la stase.
Encéphale. — Poids, 1,350 grammes.
Congestion intense des méninges et du cerveau. Œdème sous-arachnoïdien. Pas de vestige d'inflammation. Bonne consistance du cerveau.
ConNCLUSION. — Fièvre lyphoïde ambulatoire paraissant arrivée à la fin du deuxième septenaire, chez un homme de trente-six ans non alcoolique, et manifestant brasquement une malignité caractérisée par de grandes perturbations thermiques, la faiblesse cardiaque, lemphysème, la stase générale et une stupeur comateuse qui avait fait porter le diagnostic de méningite.
L'observation qu’on vient de lire est complexe : c’est une double histoire dont chaque élément a donné lieu à une erreur de diagnostic, à savoir une fièvre typhoiïde méconnue au lit du malade et révélée seulement par l’autopsie, et du méningisme pris pour de la méningite. Le diagnostic clinique était : méningite de cause indéterminée, la constatation posthume fut : fièvre typhoïde sans méningite, et le rapprochement de ces deux données conclut : méningisme typhique. Ce n’est que ce second élément de l'observation que nous retenons en ce moment : le fait de la fièvre typhoïde latente ne nous occupera qu'en seconde ligne.
. La réalité de ce méningisme est évidente : nous avons eu sous les yeux le syndrome méningitique le plus net et le plus complet : délire, agitation, succédant à un état de paresse intellectuelle et de lorpeur qui s'aggrave par degrés jusqu’au
Lu:
ie coma quasi-léthargique, — anesthésie de la peau et des muqueuses (abolition du réflexe conjonctival), — paresse pupillaire,— raideur et contractures musculaires, — troubles vasomoteurs (raie méningitique), — paresse vésicale et constipation, — rien ne manque au tableau habituel de la méningite, et l’on comprend que, pendant toute la durée de la maladie, le diagnostic clinique de méningite se soit imposé à l'esprit de la façon la plus pressante. Des hésitations diagnostiques que justifiait la marche singulière de la température, cette seule certitude se dégageait : l’existence d’une méningite; — sa nature seule était indécise. Après avoir longtemps pensé au paludisme, en raison des brusques fusées thermiques que la Œuinine paraissait d’abord influencer, on avait dû abandonner cette hypothèse en raison de l’irrégularité — par trop étrange — de ces poussées de température et de l’inaction définitivement établie de la quinine. |
L’autopsie vint renverser ce diagnostic de méningite qui paraissait si légitime : il n’y avait, en effet, aucune lésion méningée, et le bulletin nécropsique porte seulement : « Poids du cerveau, 1,350 grammes. — Congestion intense des méninges et du cerveau, œdème sous-arachnoïtien, pas de vestige d'inflammation. Bonne consistance du cerveau. »
Il n'y avait donc pas de méningite à l’autopsie, et le rapprochement de ces deux données : syndrome méningitique, absence de lésion méningée, imposait le diagnostic rétrospectif de méningisme.
Le diagnostic de fond se dégageait aussi nettement de l’autopsie : il s'agissait d’une maladie non diagnostiquée au lit du malade, la fièvre typhoïde, qui avait laissé dans lintestin son empreinte spécifique :
« Sur une longueur de 70 centimètres, à partir de la valvule iléo-cœcale — et en remontant — existent à l’iléon quelques plaques de Peyer à divers degrés d’altération.
» Au voisinage de la valvule, on voit plusieurs larges ulcères complètement détergés dont le fond est constitué par la musculeuse et dont les bords sont taillés en pente douce et régu- ‘ liers. Plus loin, on voit deux ou trois plaques notablement tuméfées, de coloration rouge lie de vin et creusées d'un ulcère en voie d’agrandissement.
» Dans la région iléo-cœcale, le mésentère renferme de nombreux ganglions gros comme des noisettes, rouge sombre et très ramollis. »
Ces constatations anatomiques ne laissaient place à aucune hésitation : il s'agissait bieu de fièvre typhoïde, et il n’est pas besoin de beaucoup insister pour démontrer la légitimité de ce diagnostic.
Nous ne sommes plus cependant au temps où la maladie se caractérisait par sa lésion anatomique; nous n’avons plus à lutter contre les idées qui voulaient faire de la fièvre typhoïde une entérite. Nous avons des définitions comme celle-ci, de Chantemesse (Traité de médecine,t. I, p. 687) : « La fièvre typhoïde est une maladie générale qui traduit la réaction de l'organisme envahi par le bacille typhique..….. » et il ajoute : « la définition implique l’idée de généralisation infectieuse : une altération locale, serait-elle sous ia dépendance du bacille typhique, ne suffit pas à constituer la fièvre typhoïde. » — Il faut donc pour poser le diagnostic anatomique de fièvre typhoïde démontrer la présence du bacille d’Eberth, et aussi Ja généralisation de l'infection et des réactions phagocytaires qui en sont les conséquences.
Dans le cas actuel, avant la détermination du bacille d'Eberth qui fut faite en son laboratoire par M. le professeur Kiener, l’autopsie fournissait déjà un ensemble de preuves démonstratives de la nature éberthienne des lésions.
Les lésions intestinales — dont l'évolution est si constante — ne laissaient aucun doute sur l'espèce d’entérite dont il
RUE s'agissait, et permettait même de dater la maladie à la fin du deuxième septennaire.
Les lésions des autres organes venaient confirmer le fait : l’adénopathie mésentérique marquait bien le début de la généralisation; la tuméfaction de la rate, les altérations stasiques du foie et des divers organes, la dilatation du cœur droit, l’hypostase pulmonaire allant en certains points jusqu'à l’hépatisation… tout cela se tenait et complétait le tableau.
Il s'agissait donc bien d’une infection éberthienne, pas seulement localisée à son lieu d'élection (dernier mètre d’intestin grêle), mais généralisée au système lymphatique et à l’économie entière, et ayant déterminé les réactions ordinaires : en somme, une vraie typhoïde à la fin du deuxième septennaire.
Nous sommes donc autorisés :à présenter cette première observation comme un cas net de méningisme typhique.
