RASE

épileptiforme simulant en tous points une crise d’épilepsie vraie. Il pousse un eri et tombe, puis, aussitôt, suit une phase tonique pendant qu'on le porte sur son lit. Sa face devient vultueuse, il a du trismus et de la contracture généralisée, qui le tiennent quelques instants en osthotonos. Au bout de quelques secondes, la phase clonique commence par des mouvements convulsifs violents et généralisés. [1 semble cependant que ces convulsions soient plus marquées dans les membres du côté droit qu'à gauche. Il a de l'écume aux lèvres et une respiration sterloreuse. Cependant il n’y a pas de trace de morsure de la langue, et, la crise terminée, le malade n’a aucun trouble sphinctérien ; il reste cependant obnubilé longtemps et n’a aucun souvenir, au réveil, des faits passés. Dans la journée, il a des vomissements abondants et bilieux et des selles noirâtres.

Quand on l’examine, on lui trouve une hyperesthésie cutanée considérable, généralisée, encore plus intense au niveau de la partie antérieure des dernières côtes, et dans la région dorsale au niveau des apophyses épineuses. Pas de zone d’anesthésie.

Il a le teint jaune, les conjonctives injectées de sang, et légèrement subictériques ; les paupières retombent sur l'œil, comme s’il y avait un léger degré de ptose bilatérale, et, ce qui est surtout remarquable, c’est une inégalité pupillaire considérable, pupille gauche normale, pupille droite très dilatée.

Les pupilles ne réagissent n1 à la lumière ni à l’accommodation. Le signe d’Argvil Robertson est donc net. L’abdomen est souple; le foie gros et douloureux, la rate perceptible sur trois travers de doigt. Pas de ganglions. Les bruits du cœur sont normaux, le pouls bat à 100°. Les poumons ne présentent rien de particulier. La température est à 37°8.

I n’y a pas de signe de Kernig, les réflexes rotuliens sont normaux ainsi que les plantaires et les cutanés. Il n’y a pas de Babinski, aucun trouble de la démarche et de l'équilibre, pas de Romberg.

Cependant, déjà l’état mental du malade paraît particulier, il répond d’une manière saccadée aux questions qu’on lui pose; ne parait pas avoir de suite dans les idées; parle avec rapidité, et

brusquement; le soir même de son entrée, il entre dans un délire furieux, voulant s'enfuir, menaçant ses voisins et le personnel, qui veut le retenir, si bien qu'on est obligé de lui mettre la camisole de force. Il prononce des phrases sans suite, ayant rapport à son intérieur, il à des hallucinations visuelles qui le terrifient.

Calmé un peu par les narcotiques, on lui retire la camisole de force, mais le lendemain soir, repris avec la même brusquerie de délire, il blesse un infirmier de garde auprès de lui, en lui jetant son urinal à la tête.

Lorsque nous examinons le malade, la température est à 38°, et monte le soir même à 39 degrés. Le pouls rapide, bien frappé et régulier bat à 120.

L'examen attentif du poumon, à part une légère obscurité respiratoire au sommet droit, ne décèle rien de particulier. La constipation est opiniâtre; les urines, denses et hautes en couleur, ne contiennent pas d'albumine. Pour la première fois, on constate une ébauche de signe de Kernig et une légère contracture des museles de la nuque.

L’inégalité pupillaire, la contracture, la constipation, les crises, épileptiformes, le délire aigu et la présence de température font penser à une méningite tuberculeuse.

C’est alors qu’on pratique une première ponction lombaire. Le liquide sort en jet, montrant une forte hypertension ; il est clair et contient une assez grande quantité d’albumine. L'examen cytologique montre une formule très particulière et qui mérite d’être analvsée en détail.

Nombre considérable de leucocytes dans la préparation, et prédominance très nette des lymphocytes (près de 78 °/). On peut donc affirmer la lymphocytose, mais en outre on remarque la présence de nombreux mononucléaires, d'assez grandes dimensions avec quelques granulations.

On ne trouve pas trace de bacille de Koch sur les préparations colorées au Ziehl et examinées avec attention. La recherche du tréponème pâle de Schaudinn, par colorations au Giemsa, reste également négative.

On ensemence sur gélose sanguine, bouillon, agar, eau pep-

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tonée; le liquide céphalo-rachidien et les ensemencements restent négatifs.

Enfin, on inoeule 40 cent. cubes à un cobaye et, celui-ci, sacrifié ces temps derniers, ne présentait aucune lésion de tuberculose.

La présence de cette formule cytologique qui laisse place ‘au doute entre tuberculose et syphilis, le signe d’Argyll Robertson, la présence des lésions cutanées, nous engagent à instituer le traitement spécifique et lon commence immédiatement une série de piqûres de biodure. De plus, on injecte 40 cent. cubes d’électrargol dans le liquide céphalo-rachidien.

Les jours suivants, du 3 au 6 décembre, la température monte graduellement jusqu'à 40 degrés ; le pouls reste à 100, toujours rapide et peu frappé.

Le syndrome méningé est des plus nets. Le signe de Kernig et la raideur de la nuque manifestes. La céphalée persiste très intense, peu soulagée par les calmants et par glace. On ne trouve rien du côté de l'oreille, bien que le malade se plaigne de bourdonnements continus. L'inégalité pupillaire persiste toujours aussi marquée ; mais l'examen du fond de l'œil, pratiqué par M. Chaillous, ne présente rien de particulier. I n’y a pas de trace de state. L'état psychique reste le même. Le malade a du délire par instants, mais moins violent, les hallucinations sont moins fréquentes, les phases d'accalmie plus longues.

On fait une nouvelle ponction lombaire, le 2? décembre, et nous faisons suivre, le diagnostic de syphilis paraissant de plus en plus évident, d’une injection intra rachidienne de mereure colloidal.

Pourcentage :

Polynuciéaires Re PER PSE QUE LATOUND PEU LYMPNOCTICS PEREREE ARS SPA RAA AM

Grandes cellules mononucléairesendothéliales. 9 —

Le liquide céphalo-rachidien retiré est toujours clair, mais albumineux, et le point intéressant est que la formule est entièrement modifiée. Nombreuses cellules entothéliales isolées.

Mais les lymphocytes sont rares et l’on constate cette fois une prédominance marquée de polynueléaires.

M. Caussade avant déjà montré, avec l’un de nous, combien les

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injections de métaux colloïdaux à l'intérieur du canal rachidien étaient capables de modifier rapidement les formules eytologiques et en particulier de transformer en polynueléoses des 1ymphocytoses, pures constatées au cours de méningites tuberculeuses, nous avons cru pouvoir mettre sur le compte de l'injection colloïdale cette inversion rapide de la formule eytologique. Dans des cas de méningites tuberculeuses, en effet, l'introduction d’une solution saline isotonique au liquide eéphalo-rachidien était insuffisante pour produire la même modification.

Une troisième ponction lombaire est pratiquée le lendemain avec une formule analogue. Îl y a toujours de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. Petite quantité d’adbumine. La formule evtologique est à peu près identique à la précédente.

C'est le 4 décembre au matin, alors que le délire paraissait diminuer et qu’à la phase d’excitation du début semblait succéder une phase de dépression, que le malade se réveille avec une monoplégie brachiale et une paresse du membre inférieur du même côté. Au membre supérieur, paralysie flasque complète ; seul le deltoïde paraît conserver sa force. Au membre inférieur, les mouvements sont limités. Le réflexe rotulien est aboli. Il n’y a pas de signe de Babinski ; la sensibilité parait intacte.

Le Get le 7, les phénomènes paralytiques diminuent d'intensité, les mouvements réapparaissent complètement au membre inférieur et les doigts de la main se mobilisent. Mais le soir la température, jusqu'alors à 38.38, monte alors à 40°, et de nouveau le délire apparaît avec des hallucinations visuelles et des idées de persécution. Il a en outre, à différentes reprises, des vomissements

{qui présentent les caractères des vomissements cérébraux ; ils sont faciles, abondants, alimentaires et bilieux, et surviennent sans nausées. Le teint est jaune, les conjonetioves légèrement subictériques ; les urines contiennent une légère quantité d'albumine et de l’indican.

On fait une nouvelle ponction lombaire, suivie d'une injection de 10 centimètres cubes de mereure colloïdal.

L'examen du liquide montre encore une assez grande hypertension, de l’albumine et une forte proportion d'éléments, bien que le liquide reste clair.

Ces éléments sont :

Polynucléairés 3.444404 tr ent SNS Lymphocÿies.a.t..5 1er ee Et 10 Mononueléaires..7 eee RO eee Rae 6

Dès le lendemain, la température baisse de! degré, l'état général est meilleur, le délire disparait, et les jours suivants la déferves cence se fait en lysis, la céphalée diminue, les phénomènes paralytiques disparaissent complètement, le malade se lève. En même temps, les lésions cutanées ont disparu au point d’être à peine visibles. Pendant toute cette période, d’ailleurs, et depuis l'entrée, en outre des injections de mercure colloïdal intra-rachidiennes, le malade est. soumis à un traitement mercuriel intensif par des piqûres journalières de biiodure de mercure.

On cesse alors le traitement et, le 1ù décembre, une dernière ponction lombaire pratiquée montre un liquide clair, tombant en gouttes rapides, ne contenant plus d'albumine et ne contenant plus qu’un petit nombre d'éléments (5 à 6 par champ au lieu de 20). Les lymphocytes de nouveau dominent.

A partir de ce moment, on ne constate plus aucun phénomène et la convalescence est rapide, si bien que douze jours après, le 20 décembre, le malade part guéri à Vincennes et, actuellement, il a pu reprendre son travail et ne présente plus aucun signe fonctionnel. Îl ne lui reste plus que l'inégalité pupillaire, et voici l’examen de ses yeux, pratiqué ces jours derniers par M. Dehenne.

Pupille de l'œil droit un peu plus dilatée que celle de l'œil gauche.

Acuité visuelle de 8/10 0. D.

Acuité visuelle de 40/10 O0. G.

Le fond de l’œil est normal des deux côtés. A droite il y a abolition du réflexe pupillaire à la lumière et conservation du réflexe à l’accommodation.

M. Dehenne, de plus, nous fait savoir qu’il a consulté le malade pour une paralysie de la troisième paire et pour une paralysie de la sixième, l’une au mois de juin et l’autre au mois de juillet.

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Observation V. — Méningite tuberculeuse chez un syphilitique (Jourrain et Levi-FRankeL, Annales des Maladies vénériennes, 1943).

Le malade, âgé de 33 ans, entre le 17 avril 1913, salle Saint- Augustin, à l’'Hôtel-Dieu, service de M. le docteur Caussade, avec céphalée violente et rachialgie.

Dès les premiers mots de l’interrogatoire,on remarqua une voix brève, saccadée, unie à un certain degré de confusion mentale. Toutefoirs le malade se rend compte de son état; il est capable de répondre aux questions posées.

On apprend qu'il est malade depuis une quinzaine de jours. La maladie a débuté par une céphalée, qui, pendant 5 ou 6 jours, n’a pas nécessité l'arrêt du travail. Depuis 10/jours, il a eu quelques vomissements, la céphalée a augmenté considérablement, nécessitant l’alitement. La constipation est opiniâtre.

En présence de ce trépied méningitique, à évolution semblant assez rapide, étant donnée la température à 396, le pouls à 76, une hyperesthésie assez nette à la piqûre, une exagération des réflexes cutanés, une raideur marquée de la nuque et du rachis, jointe à un Kernig peu accusé, en l'absence de lout phénomène otitique ancien ou récent, l’on devait immédiatement penser à la possibilité d’une méningite cérébro-spinale.

La ponction lombaire, faite le 19 avril, donne écoulement à un liquide très hypertendu, peu clair, et avant tout examen, une injection de 20 cent. cubes de sérum antiméningococcique fut pratiquée.

L'examen du liquide montre une faible quantité de polynucléaires, des lymphocytes d'une grande abondance collés les uns contre les autres, au point de donner l'aspect d’une mosaïque. On note l'absence complète de tout microorganisme. La recherche du bacille de Koch est négative. Il y a de l’albumine en certaine quantité.

A ce moment, le maladene présente ni photophobie, nialtération pupillare, ni strabisme, ni diplopie, ni douleur à la pression des

globes oculaires.

Dai saues

Le 20 avril. — La température, qui s'était maintenue entre 3% et 398. descend à 38°.

Une nouvelle ponetion lombaire montre un liquide toujours hypertendu, toujours un peu louche, et une deuxième injection de 20 cent. cubes de sérum antiméningococcique est faite.

Le A avril. — Le tableau clinique est légèrement modifié. La température est à 38°, le pouls à 90.

Le Kernig est très accentué.

Le malade est très agité et gêne le repos des autres malades. II a du délire de parole et d’action.

Il gémit de temps en temps, et présente des hallucinations visuelles.

Toutefois, il est capable de répondre aux questions posées.

Il a depuis ce jour de la diplopie par paralysie du droit externe de l’œil gauche.

Il a des soubresauts tendineux et des secousses musculaires. L'examen des urines montre de la glycosurie (27.5 par litre).

La ponction lombaire montre un liquide clair, hypertendu. La lymphocytose est abondante et pure. Il n’y à pas de polynucléaires. On note la présence d’un coagulum fibrineux 18 heures après la ponction.

Le 93 avril. — Désireux de compléter les renseignements sur les antécédents du malade, nous interrogeons sa femme qui nous donne des renseignements fort intéressants.

Avant le début des accidents aigus qui, ainsi que nous l'avait dit le malade, remontent à 5 <emaines environ, on s'était aperçu des modifications survenues dans son caractère. Depuis le mois de septembre, il s’irritait facilement. À certains moments, il présentait des périodes d’agitation qui cessèrent depuis un mois environ.

En somme, il est malade depuis plusieurs mois. 1l n’a pas maigri, il n'a pas toussé, il n’a eu aucun trouble digestif, mais il a simplement présenté des troubles du caractere.

Pressée de questions, la femme nous raconte que son mari a contracté la syphilis sept ans auparavant et l’a contaminée peu après.

Ces renseignements, joints à la réaction de Wassermann qui

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donne un résultat positif dans le sérum et le liquide céphalorachidien, permettent done de porter un diagnostic à peu près certain :.il s’agit soit d'une méningite chronique syphilitique, soit, et c'est le diagnostic qui semble le plus probable, d'une méningoencéphalite.

Seule la fièvre, et la fièvre dissoeiée, semblent en contradiction avec cette hypothèse.

A ce moment, la température est redevenue normale à 37°. Le pouls est à 110.

Le traitement hydrargyrique est immédiatement institué sous forme d’injections intraveineuses de eyanure de mercure à 0.02 centigr. par jour.

Le 26 avril. — L'état du malade s'est sensiblement aggravé, malgré le traitement intensif. Les nuits sont agitées, les journées sont calmes ; le malade est abattu, indifférent, marmotte-entre ses dents des paroles inintelligibles. Il a de la carphologie. Il est en proie à une diarrhée profuse avec incontinence des réservoirs vésical et rectal.

La température est à 37%. Le pouls est à 130, petit, dur, peu régulier. Le coma devient complet le 26 avril au soir. La mort survient le 27 avril, à 8 heures du matin.

Ainsi, la durée de séjour à l'hôpital a été de dix jours. La période aiguë a été d’un mois. Mais elle a été précédée de prodromes ayant duré plusieurs mois (septembre 1912 à avril 1913),se manifestant seulement par des troubles du caractère.

L’'autopsie est pratiquée le 28 avril, à 9 heures du matin.

Le cerveau présente sur sa convexité, au voisinage de la scissure de Sylvius et sur toute la région frontale et sur la face inférieure, des tubereules pie-mériens absolument typiques, visibles à premières vue, de la dimension d'une tête d’épingle à un grain de millet.

En décortiquant le cerveau et en regardant la pie-mère par transparence, on la voit semée de granulations extrêmement nettes, très disséminées sur toute la face supérieure et la convexité.

Le cervelet est intact.

Au contraire, les toiles choroïdiennes et les plexus choroïdes