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Dans nos 3 observations personnelles, où il s’agit de méningites syphilitiques, nous avons toujours constaté des troubles oculaires accusés, strabisme avec diplopie, inégalité pupillaire et mydriase. Nous n'avons. jamais trouvé d’Argyll.

Ces altérations de la musculature interne de l’œil sont également fréquentes dans la méningite tubereuleuse, où on a signalé du myosis, de la mydriase surtout, et de l'inégalité pupillaire, ainsi que l’affaiblissement du réflexe à la lumière {réaction oscillante de Chauffard).

L'examen du fond de l’œil a une grande importance, comme dans toutes les affections du système nerveux.

Dans la méningite tuberculeuse, Bouchut avait signalé la présence de tubercules de la choroïde, auxquels 1l attribuait une importance quasi-pathognomonique ; on a reconnu depuis qu'il ne s'agissait pas de vrais tubercules de la choroïde, mais de points jaunes d'œdème autour de la papille, sur le trajet des vaisseaux choroïdiens, ces points d’œdème étant d’ailleurs très rares.

Dans la méningite spécifique, on trouve de la stase papillaire, qui a, pour Dupuy-Dutemps, une très grande valeur car « elle constitue un signe différentiel important avec la méningite tuberculeuse où la stase papillaire est fort rare ».

Les troubles digestifs sont représentés par les vomissements et la constipation, qui constituent, avec la céphalée, le fameux trépied méningitique.

Les vomissements sont du type de tous les vomissements cérébraux, faciles et sans effort : nos observations sont concluantes à ce point de vue.

La constipation est moins absolue que dans la méningite tuberculeuse.

Les troubles respiratoires sont très peu marqués. On a signalé un cas avec arythmie, d’autres cas avec polypnée ; le rythme de Cheyne-Slokes, observé quelquefois dans la méningite tuberculeuse, n’a jamais été signalé ici.

Les (roubles circulaloires sont inconstants. Le pouls qui, dans la méningite bacillaire, est si caractéristique : rapide, vibrant, et surtout instable, c'est-à-dire variant comme force et comme fréquence suivant les moments et suivant les positions du malade, n'a pas, 1c1, de caractères bien particuliers ; 1l est souvent ralenti, mais assez réoulier.

La fièvre, dans la méningite syphihtique, divise les opinions : classiquement, on admettait qu'elle est nulle, et Fournier faisait de cette absence d'hyperthermie un signe de forte présomption en faveur de la syphilis.

Mais les observations récentes ont montré qu'il y a, presque toujours, au moins à un moment donné de l'évolution, de l'hyperthermie. Dans les cas que nous rapportons, la fièvre est constante, se maintenant aux environs de 38°.

Dans la méningite tuberculeuse, la température oscille entre 38° et 39, pendant la première semaine, puis diminue et se rapproche de la normale, avec des oscillations intermittentes la ramenant vers 39%. Enfin, à la période terminale, elle remonte définitivement vers 39°-40°.

À ce moment, le pouls est, au contraire, redescendu à la normale, et même en dessous. entre 60 et 70 ; et cette dissociation du pouls et de la température, d'importance capitale, imposerait le diagnostic de tubereulose, si ce diagnostic était resté, par hasard, incertain.

Rien de pareil dans la méningite spécifique : la tem-

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pérature, quand il y a fièvre, se maintient en plateau vers 38 avec de petites oscillations, toujours d'amplitude beaucoup plus faible que dans la période intermédiaire de la méningite tuberculeuse.

De son côté, le pouls est rapide en proportion de l’hyperthermie, et les 2 tracés restent parallèles (obs. I 'et IT).

Tels sont les divers signes de la méningite syphilitique secondaire, que nous avons décrits en les comparant avec les signes correspondants de la méningite tuberculeuse.

Dans la pratique, il est exceptionnel de rencontrer le tableau clinique complet. Il manque presque toujours de nombreux éléments, et, quelquefois même, un seul symptôme prend une place tellement prépondérante qu'on se trouve en présence de formes mono-symplômatiques : telles sont les méningites frustes avec céphalée seulement, ou avec uniquement quelques troubles oculaires légers.

Dans un autre ordre d'idées, on a décrit des formes subaiguës el des formes à répétition ; enfin, des méningites de la convexité et des méningites de la base : toutes variétés qui trouvent leur homologue dans les si nombreuses formes de la méningite tuberculeuse.

Donc si, comme nous l'avons vu, aucun symptôme envisagé isolément ne peut imposer le diagnostic, la physionomie clinique de l'affection, envisagée dans son ensemble, ne le peut pas davantage. Cependant, la pauvreté fréquente en symptômes de la méningite spécifique, son caractère mono-symptômatique devront, pour le chnicien averti, faire soupçonner la syphilis.

Comme conclusion de ce chapitre clinique, posons et résolvons, si possible, la grande question : Le diagnostic étiologique de méningite syphilitique ou de méningite

ue à

tuberculeuse peut-il être établi formellement par les seuls moyens cliniques ?

— Oui, dans la plupart des cas ; car, le plus souvent, les symplômes de méningite spécifique apparaissent et évoluent chez des malades porteurs d'accidents secondaires, roséole ou plaques muqueuses, ou même chez des malades dont le chancre n'est pas encore cicatrisé.

De même, chez les sujets atteints de méningite tuberculeuse, on relève des stigmates de bacillose pulmonaire, ganglionnaire, osseuse ou viscérale.

Dans ces cas-là, le diagnostic est le plus souvent évIdent : il semble même qu'ildoive être automatique.

Et pourtant il n'en est rien : il y a, en effet, des observalions de méningite tuberculeuse chez des malades porteurs d'accidents syphilitiques en évolution ; tel est le malade de notre observation V (Joltrain et Lévi-Franckel\ qui était porteur du chancre, avait un Wassermann positif, et chez qui l’autopsie révéla les lésions cliniques de la méningile tuberculeuse.

De même notre observation VI relate un cas de méningite tuberculeuse chez un syphilitique secondaire.

Inversement on peut voir une méningite syphiitique évoluer chez un tuberculeux : témoin le malade de notre observation I, ayant présenté une méningite syphilitique guérie par le traitement, et qui portait, au niveau du cou, des cicatrices typiques d'adénites cervicales fistulisées anciennes.

Si donc la recherche des stigmates de spécificité a une grande importance, il ne faut pas lui demander plus que de raison. D'ailleurs, ces stigmates peuvent manquer, le chancre a pu passer inaperçu, surtout chez la femme,

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Aussi faut-1l, dans tous les cas, étudier minutieusement chaque symptôme.

tappelons, pour terminer, que la plupart des symptômes n’ont aucune valeur pathognomonique, n1 dans un sens, ni dans l’autre : tels sont les contractures, les convulsions, les paralysies des membres, les troubles de la réflectivité et des sphincters, les modifications pupillaires, l'hyperesthésie cutanée, les troubles vaso-moteur, les troubles psychiques, digestifs ou respiratoires.

D'autres symptômes peuvent, au contraire, attirer l’attention vers telle ou telle étiologie.

La dissociation du pouls et de la température impose, presque à coup sûr, le diagnostic de bacillose.

Au contraire, en faveur de la syphilis sont : la paralysie faciale, les paralysies de la musculature externe de l'œil, la stase papillaire, l’absence possible de fièvre ; enfin et surtout la céphalée, quand elle présente réunis tous ces caractères fondamentaux : céphalée continue, diffuse, avec paroxysmes et exacerbations nocturnes.

Malgré tout, il est des cas où le diagnoslic reste en suspens. C’est alors qu’on institue, à tout hasard, le traitement spécifique, par acquit de conscience, et aussi dans l'espoir de voir l’évolution ultérieure faire pencher la balance en faveur de la méningite syphilitique, plus fréquemment curable.

Mais si l’on s'en tient au point de vue diagnostic, qui nous intéresse seul ici, ce traitement d'épreuve est un moyen très lent; aussi est-il préférable d'appeler le laboratoire au secours de la clinique.