ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lepto-méningo-myélite syphilitique.

Les lésions syphilitiques du cerveau, beaucoup mieux étudiées que celles de la moelle se prêtent à une division généralement adoptée en : lésions méningées, lésions vasculaires, tumeurs gommeuses des méninges ou du cerveau lui-même. Il semble rationnel de se conformer à ia même division en ce qui concerne la moelle épinière. Notre intention dans le présent travail n’est pas de présenter une étude complète de toutes les variétés, des lésions spinales de la syphilis. Nous nous bornerons à la description de la forme qui paraît de beaucoup la plus commune, celle qui présente le plus grand intérêt pratique, la méningite et la méningo-myélite syphilitique. D’après nos examens personnels, et les faits bien observés que nous avons relevés dans la littérature, nous avons acquis la conviction que c’est à cette forme anatomique que se rapportent la très grande majorité des cas de syphilis médullaire que la clinique met journellement sous nos yeux. Les tumeurs gommeuses de la moelle constituent des lésions d’une extrème rareté : on peut compter les observations qui en ont été publiées, et ce sont les mêmes faits que l’on trouve reproduits partout. Les études à venir nous apprendront s’il y à lieu de décrire à part l'artérite et la méningite syphilitique médullaire, si les lésions vasculaires spécifiques dans la moelle ont une autonomie au même titre que celle du cerveau. En l’état actuel cette distinction rigoureusement comprise nous paraît difficile à faire : nous verrons par la suite que ces deux ordres de lésions coexistent la plupart du temps, et qu’elles sont intimement liées entre elles. On doit se borner, dans la limite du possible à faire la part qui revient à lune et à l’autre de ces deux localisations dans les altérations médullaires et dans les symptomes cliniques qui les traduisent.

C'est donc à un même processus initial que se rapportera la description qui va suivre, et les seules variétés qu'il y aura lieu de distinguer sont affaire d'intensité, d'évolution ou de localisation de celui-ci.

Mais avant aborder cette étude, il paraît tout indiqué de jeter un coup d'œil d'ensemble sur le processus généralement suivi par la syphilis dans les divers organes et appareils où il a été bien étudié. Virchow en 1858 l’a

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décrit admirablement (4) ;. et il faut relire son travail sur la syphilis constitutionnelle pour bien se pénétrer de la prudence avec laquelle on doit avancer dans cette voie. La néoformation syphilitique, dit-il, a son origine (et ceci est de la plus haute importance) dans le tissu conjonctif ou ses équivalents. Les éléments nobles des tissus (cellules glandulaires, fibres musculaires), s’atrophient secondairement sous l'influence de l'hyperplasie du tissu conjonctif. Cette néoformation qui consiste essentiellement en hyperplasies cellulaires avec vascularisation abondante, n’a aucun caractère productif : ses éléments sont transitoires, ils aboutissent au bout d’un temps plus ou moins long à la dégénération granuleuse, granulo-graisseuse. Ils provoquent dans les organes où ils se développent des réactions du tissu, variables suivant la structure de ceux-ci. Ces éléments n’offrent par euxmêmes aucun caractère spécifique : la néoplasie syphilitique, par ses caractères anatomiques, se rapproche tantôt des inflammations simples, {antôt des inflammations dites spécifiques ; elle présente alors des analogies très grandes avec les produits de certaines maladies infectieuses telles que la tuberculose, la morve, la lèpre. Dans l'histoire de ces lésions (leur siège, leur évolution, etc.), on peut trouver des particularités qui permettent d'en diagnostiquer la nature dans les organes dont on connaît bien la structure. Mais, étant donné la réaction différente qu’elles provoquent dans les différents organes, on ne peut dire que lon connaît les lésions syphilitiques de l’un parce que lon connaît celles de l’autre, et Fon ne sauraït appliquer intégralement aux produits gommeux du poumon la description des gommes du testicule. L’anatomie pathologique nous montre enfin qu’il n’existe aucune différence essentielle entre les produits secondaires et tertiaires. On trouve les mêmes lésions élémentaires dans la gomme et dans le chancre induré. L’hépatite interstitielle qui devrait être tertiaire montre les mêmes iésions que l’orchite ou liritis interstitielle qui est secondaire.

Partant de cette donnée fondamentale que la néoformation syphilitique n’a qu'une durée passagère et qu'elle doit entraîner dans la moelle, comme dans les autres organes, des altérations secondaires du tissu nerveux et des réactions irritatives interstitielles qui n’ont rien de caractéristique par elles-mêmes, nous devrons nous adresser aux lésions les plus récentes pour en saisir les particularités.

Nous avons pu, grâce à l’obligeance de M. le D' Merklen, examiner la moelle d’un malade syphilitique, mort subitement dans son service à l’h6-

(1) Ueber die Natur der constitutionnel-syphilitischen Affectionen (Wirchow’s Archiv., Bd. XV, p. 211.)

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pital St-Antoine, 19 jours après le début d’une myélite. L'intérêt du cas réside non seulement dans le peu de durée de la maladie, mais encore dans ce fait que le malade n’a pas succombé aux progrès de sa myélite. Celle-ci bien qu’elle fût assez accentuée pour se traduire par une paraplégie presque complète avec participation des sphincters, n'avait pas donné lieu aux grands délabrements, aux ramollissements étendus de la moelle, souvent observés en pareil cas ; et elle était assez peu avancée, pour permettre d’apercevoir la lésion en cause sous sa forme et dans sa localisation initiales.

OpservarioN L. — (Due à Pobligeance de M. le D' Merklen).

Homme de 50 ans. — Chancre induré un an auparavant. — Parapléqie flasque à début subit, sans douleurs. — Participation des sphincters. — Mort subite 19 jours après le début de la parapléqie.

AuTopsie. — {ntégrilé à peu près complète de la moelle et de ses méninges à l'œil nu. Examen microscopique : Arachnite et leptoméningite gommeuses diffuses, dans toute la hauteur. Prédominance évidente de l'infiltration au pourtour des vaisseaux : formations modulaires autour des capillaires, phlébite gommeuse, péri-endophlébite oblitérante, intégrité presque complète des artères spinales. Envahissement de la moelle dans la région dorsale supérieure.

H., 50 ans, marchand des quatre saisons, entre le 22 octobre 1892, salle Axenfeld, n° 21, avec une impotence à peu près complète des membres inférieurs. Dans son passé pathologique, en dehors de la syphilis, on ne note rien d'important. En 1869, il aurait fait une chute sur le dos, à la suite de laquelle il aurait ressenti quelques douleurs en ceinture. Mais cet accident n’a pas eu d'autres suites. Il y à un an, chancre induré sur la verge. A la consultation de PHôtel-Dieu, on lui a ordonné le traitement spécifique ; mais il ne l'a pas suivi. Le chancre a été suivi de roséole, de plaques muqueuses sur le scrotum. — Il y a 15 jours, en revenant de son travail, il a senti brusquement ses jambes fléchir sous Jui et il s’est affaissé dans la rue. Il a pu se relever lui-même et regagner son domicile ; mais la faiblesse des jambes à encore progressé dans les jours suivants, au point que, 4 jours après sa chute, le malade a dù cesser tout travail. En même temps, incontinence d'urine et constipation.

État du malade à son entrée. —Les membresinférieurs sont presque absolument impotents. Soulevés ils retombent en masse. La paraplégie est flasque : les réflexes rotuliens sont abolis ; pas d’épilepsie spinale. La sensibilité au contact et à la douleur est conservée partout ; mais la sensibilité à la température est fortement diminuée sur les membres inférieurs et la partie inférieure du tronc.

Les membres supérieurs sont indemnes. Pas de phénomènes cérébraux : rien

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dans les yeux, les réflexes pupillaires sont conservés. Le malade n’a jamais eu de douleurs et ne souffre en aucune façon.

Il présente actuellement des lésions syphilitiques manifestes : syphilides pigmentares sur la peau du cou. — Syphilides tuberculo-ulcéreuses sur les membres inférieurs, épididymite double indolore.

Dans les viscères on ne constate rien d’anormal sauf une légère congestion pulmonaire aux deux bases. Il existe des traces d'albumine dans les urines. [ncontinence des urines et des matières fécales. Fièvre légère : 3805.

Diagnostic : myélite syphilitique.

Ordonnance : KI, frictions mercurielles.

23, 24 et 25 octobre : même état.

26 octobre. — Eschares fessières et sacrées au début. Le malade urine par regorgement : l'urine est évacuée par la sonde. Quelques minutes après, l’infirmier de la salle le retourne pour panser ses eschares. À peine recouché sur le dos, le malade meurt subitement, à 11 heures du matin.

Auropsie, 24 heures après la mort. La moelle épinière et ses enveloppes ne présentent aucune lésion constatable à Pœil nu. Tout au plus existe-t-il un peu de congestion de la substance grise et une légère diminution de consistance dans la région dorsale. La colonne vertébrale et la dure-mère sont parfaitement intactes. Le cerveau, le bulbe et les méninges encéphaliques ne présentent rien d’anormal à l’œil nu.

Viscères : la rate est molle, et les reins sont un peu congestionnés. Le foie et l'estomac n'offrent pas de lésions apparentes. Les poumons présentent seulement un peu de congestion à leur base ; pas traces de tubercules aux sommets, Le cœur est mou et flasque, le myocarde jaunâtre : pas de lésion valvulaire. Les gros vaisseaux sont sains ; pas d’athérome. Rien d’anormal dans les voies urinaires. Les deux épididymes présentent une augmentation de volume au niveau de la tête.

Examen histologique. — La moelle et le bulbe rachidien seulement ont été examinés histologiquement, le cerveau qui avait paru sain à l’œil nu n’ayant malheureusement pas été conservé. La moelle avait été au préalable durcie dans le liquide de Müller ; des fragments prélevés dans les différentes régions ont été inclus dans la celloïdine. Les coupes ont été colorées par le carmin, l’hématoxyline, le carmin d’alun, traitées par les méthodes de Weigert et de Pal.

Le microscope a montré : d’une part dans les enveloppes, des lésions importantes de la pie-mère et de l’arachnoïde, ainsi que des vaisseaux, qui les traversent, et parmi ceux-ci, tout particulièrement des veines ; ces lésions méningo-vasculaires étaient étendues à toute la hauteur de l'axe spinal, depuis la partie inférieure du renflement lombaire, jusqu'aux enveloppes du bulbe rachidien ; d'autre part, des altérations de la moelle elle-même sur une faible éten-

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due, dans la hauteur de 2 à 3 racines, au niveau de la région dorsale supérieure. Nous décrirons ces lésions de bas en haut avec quelques détails.

Région lombaire inférieure. — Les méninges et les vaisseaux périphériques seulement sont intéressés. La pie-méêre est épaissie sur tout le contour de la moelle ; elle est le siège d'une infiltration cellulaire abondante; et dans les préparations colorées par l’hématoxyline, elle forme, sur les coupes transversales, une bordure violette épaisse tout autour de la moelle. (Planche, fig. 2). Les éléments de cette néoformation sont de petites cellules rondes munies d’un noyau volumineux qui occupe presque tout le corps de la cellule. Pressées les unes contre les autres en amas compacts, elles remplissent les intervalles des faisceaux conjonctifs de la pie-mère, et s'accumulent surtout au voisinage des vaisseaux capillaires, autour de ceux-ci elles forment comme une virole épaisse, qui apparait parfois sur les coupes transversales comme un nodule embryonnaire avec la lumière du vaisseau au centre.

Quant aux vaisseaux de calibre qui cheminent dans les méninges, la veine spinale antérieure attire l'attention tout d’abord par son apparence anormale. Ses parois, considérablement augmentées d'épaisseur, sont criblées de petites cellules rondes semblables à celles qui infiltrent les méninges: si bien qu’à un grossissement moyen (obj. 2, Vérick), on ne reconnaîtrait pas la structure de la veine, si l’on ne voyait à côté l'artère spinale antérieure intacte. Toutefois, à l’aide d’un grossissement suffisant (obj. 7) on reconnaît tous les éléments de la paroi veineuse ; mais, entre les faisceaux conjonctifs onduleux qui en constituent la charpente, sont répandues des traînées de cellules rondes qui les dissocient. Ajoutons que le calibre du vaisseau à conservé néanmoins ses dimensions normales.

La même chose se voit en arrière vers le sillon médian postérieur : à côté d’une artériole normale, plusieurs veinules dont les parois sont considérablement infiltrées. Mais ici, les parois ont une épaisseur telle que la lumière du vaisseau est réduite à une simple fente ; dans quelques-unes elle est tout à fait oblitérée. Les éléments embryonnaires qui occupent la paroi se disposent généralement dans ces dernières sur deux rangées concentriques : la première répondant à l’adventice de la veine, la seconde à sa membrane interne. Au niveau de ces deux zones, les cellules rondes sont tellement nombreuses qu’elles cachent le tissu sous-jacent : dans l’intervalle des deux cercles, on reconnaît aisément avec un grossissement suffisant les éléments conjonctifs et élastiques de la tunique moyenne.

La moelle elle-même n'est pas touchée dans cette région. En de certains points, il existe seulement sous la pie-mère une zone de peu d'importance au niveau de laquelle la couche de névroglie sous-méningée a légèrement augmenté d’épaisseur. Ceci se voit surtout sur les parties latérales ; quelques cellules rondes disséminées pénètrent dans Ha moelle à ce niveau ; mais il n'existe pas de lé-