MÉTHODE SCLÉROGÈNE; SA TECHNIQUE

aperçus et certaines règles auxquelles il convient d’attacher quelque importance.

1° On évitera d’injecter la solution dans la cavité articulaire.

2° Les injections auront lieu dans les régions d’où les synoviales tirent leurs vaisseaux, c’est-à-dire avant tout sur les os au niveau des culs-de-sacs, là où se trouvent ordinairement les vaisseaux articulaires et aussi ceux les plus nombreux parmi ceux qui alimentent les synoviales et qui viennent des épiphyses; puis on injectera les fongosités le long des gros ligaments qui alimentent encore les régions des synoviales. On ne doit pas avoir une trop grande crainte des artérioles, et j’ai la conviction d’avoir traversé la radiale dans un cas, l’artère tibiale postérieure derrière la malléole interne dans un autre cas, sans qu’il en soit résulté un inconvénient quelconque. Cependant il vaut mieux éviter ces vaisseaux ainsi que les nerfs qui les accompagnent.

3° On se gardera de faire les injections immédiatement sous la peau et on se rappellera que les synoviales sont, dans toutes les régions, séparées des couches sous-cutanées par un plan aponévrotique. Lorsque les fongosités se rapprocheront des téguments, on déposera le liquide dans les couches les plus superficielles des fongosités et de préférence au niveau des points réfléchis. On sait d’ailleurs qu'il y a peu de rapports vasculaires entre la peau et les synoviales, et, par suite, on modifiera plus vite et plus souvent les fongosités par les injections aux lieux dits d’élection qui sont les os, les ligaments, les tendons, etc.

4° Après avoir essayé successivement les solutions au 40e, au 20e, au ioe et au 10e, je crois devoir recommander les solutions au 10e pour les fongosités articulaires. Avec cette solution, les effets sont plus prompts et plus étendus : la réaction locale est plus intense, mais elle n’aboutit pas à l’abcès. On n’obtient pas d’escarres dans les injections profondes; les escarres superficielles sont rares, minimes et de peu d’importance; on doit cependant chercher à les éviter. '

J ai injecté deux ou trois gouttes d’une solution au 40e dans les poumons (1) et je conseillerai la solution au 20e autour de l’épididyme ou dans les doigts du spina ventosa.

Les solutions au 10e conviennent aux tuberculoses costales, iliaques, etc., de même qu’aux adénites tuberculeuses. Cette dernière variété de tuberculoses, traitée par le chlorure de zinc, donne

(1) Consulter, pour la manière de procéder aux injections dans le poumon une excellente thèse de Lyon, par M. Truc, 1883.

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

des résultats différents, selon l'état anatomique des lésions. Lorsqu’on se trouve en présence de ganglions tuberculeux hypertrophiés, sans foyers caséeux, les injections à la périphérie des ganglions et à la surface de ces organes paraissent amener une modification assez prompte ; mais je n’en puis juger encore que par deux cas : le ganglion contracte des adhérencesavecles parties voisines, et diminue insensiblement de volume une fois la réaction passée.

Au contraire, si les ganglions sont le siège de foyers caséeux, ou d’amas caséeux disséminés, le traitement provoque une irritation qui conduit à un abcès.

Enfin, les abcès tuberculeux ganglionnaires seront traités comme les abcès des parties molles, par un lavage abondant à l’eau stérilisée, et des injections périphériques.

6° Il vaut mieux n’injecter que de petites quantités à la fois, deux gouttes par exemple, et multiplier les surfaces de contact.

7° La méthode sclérogène me paraît devoir être essayée dans certaines arthrites autres que les synoviales tuberculeuses, les arthrites sèches, par exemple. J’y ai eu recours pour une malade atteinte de cancroïde de la face; le résultat immédiat fut frappant, mais la récidive a été prompte. La méthode étant inoffensive, on pourrait peut-être l’employer, à titre d’essai, dans le sarcome du sein.

8° Il va de soi qu’avant d’appliquer cette méthode, on doit redresser les membres et veiller à leur conserver une bonne altilude pendant la période de réaction. Pour aider le dégorgement des parties, je fais souvent de la compression ouatée, c’est-à-dire élastique, deux ou trois jours après les injections; plus je vais et plus je m’aperçois des bons effets de la compression pour conserver aux parties transformées cet état sec qui paraît être un des caractères les meilleurs de la guérison. Je crois donc devoir conseiller pour le genou et les articulations, en général, de continuer la compression assez longtemps, jusqu’au moment, par exemple, où on abandonne le membre à lui-même pour qu’il retrouve les mouvements dont il peut jouir.

9° Si on s’apercevait après un certain temps d’observation que la transformation est incomplète, ou même s’il survenait plus tard une récidive, on a toute facilité pour recourir à de nouvelles injections.

OBSERVATIONS

Elles sont groupées d’après le siège, et je donne in extenso quelques types correspondant à deux manières de procéder au traitement: la première, plus hésitante, où j’ai fait de nombreuses séances d'injection, six, huit, dix, etc. ; la seconde, où j’emploie des doses plus actives, donne les mêmes résultats en très peu de séances, dont une principale, la première, et les autres complémentaires en quelque sorte. On verra qu en une ou deux fois on arrive à modifier, dans quelques cas, la synoviale d’un genou fongueux d’une arthrite tibio-tarsienne, etc.

Obs. I. — Ostco-arthnle tuberculeuse du genou gauche , non ouverte

et non suppurée.

Bertlie Cordin, huit ans, entrée le 4 mars 1891, salle Giraldès, n° 44.

Antécédents. — Née de parents bien portants; l’enfant a toujours été délicate.

Début. — Il y a trois ans, le genou a gonflé sans cause appréciable; depuis cette époque, la jambe est restée plus faible; la fillette se fatigue vite et ne peut jouer comme les autres enfants; depuis six mois, le gonflement s’est surtout accentué; elle ne marche plus.

État actuel. — La synoviale est remplie de fongosités. En haut , dans le cul-de-sac supérieur, on note un paquet fongueux épais de plus d’un pouce; il remonte haut sur la cuisse, à peu près à l’imion de son quart inférieur avec son quart moyen. En dehors , ce paquet se continue avec un autre bourrelet situé au-devant et au-dessus du péroné, sur le côté externe du ligament rotulien . En dedans, sur le côté interne du même ligament se trouve un troisième bourrelet fongueux assez volumineux, continu comme le précédent avec le bourrelet supérieur. Ces fongosités sont molles, surtout en haut, et semblent prêtes à suppurer. Il n’y a pas de liquide dans la cavité articulaire.

Dans les divers mouvements provoqués, on perçoit une crépitation, line comme celle de la neige froissée, ce qui indique que la synoviale est dépolie à sa face interne.

L’articulation péronéo- tibiale supérieure est remplie de fongosités.

Altitude. — La jambe est fléchie à 40 degrés et on ne peut l’étendre; la flexion va jusqu’à l’angle droit.

Atrophie de la jambe et de la cuisse.

Dans le creux poplité, la jambe étant aussi étendue que possible, on sent une saillie médiane, oblongue; dans la flexion, le doigt trouve

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

profondément, nn ganglion, et au-dessus de lui, une tumeur diffuse, élastique, qui n est autre chose que la synoviale fongueuse.

Squelette. — Les condyles sont douloureux à la pression, surtout le condyle externe ; le tibia, le péroné et la rotule semblent sains.

Ganglions. — Dans l’aine du côté sain, les ganglions sont très petits; du côté malade, ils sont nombreux etbeaucoup plus volumineux; ! un d’eux présente le volume d'un haricot.

Traitement. — 9 injections du 4 mars au 20 mai, 4 injections au 4 /20e, 2 au 1/40° ; les 2 dernières, de chaque côté du ligament rotulien, au 1 /10e.

4 mars , injection. — Douze gouLtes en quatre piqûres dans le cul-desac supérieur.

7 mars. — 11 existe une infiltration diffuse dans les fongosités qui ■sont plus gonflées et plus molles au niveau du cul-de-sac supérieur. — Aucune autre réaction; pas d’épanchement articulaire.

9 mars, injection. — De chaque côlé du ligament rotulien, injection de trois gouttes en dedans, de six gouttes en dehors ; au-dessus de la rotule, quatre piqûres de trois goulLes chacune.

10 mars. — Je note un certain gonflement général du genou.

12 mars. — Au niveau du cul-de-sac supérieur, on sent un bourrelet dur et dense à partir de la réflexion de la synoviale sur l’os. Ce bourrelet est épais en dehors. 11 est encore un peu mou sous le triceps sur la ligne médiane. La synoviale sus-rolulienne est en somme transformée en plaques dures. En bas, les culs-de-sac externe et interne paraissent aussi plus denses et moins saillants. Le mouvement de flexion existe encore presque jusqu’à l’angle droit.

16 mars, injection. — Trois piqûres de deux gouttes chacune, de chaque côté du ligament rotulien.

11 mars. — Réaction très modérée; cul-de-sac supérieur dense, fibreux, résistant dans toute son étendue.

24 mars. — Au-dessus de la rotule, je trouve un demi-anneau dur, adhérent à l'os, relié à la rotule par des tissus plus mous; la rotule est très mobile sur lui. En bas, de chaque côté du ligament rotulien, l’épaississement est également plus dense, plus scléreux, moins proéminent. Notable épanchement articulaire; compression ouatée.

30 mars. — La transformation du cul-de-sac supérieur est complète; l’épanchement a notablement diminué.

8 avril, injection. — Les fongosiLés qui encadrent la rotule latéralement sont beaucoup moins modifiées que celles du cul-de-sac supérieur. Deux piqûres, l’une en dedans, l’autre en dehors du ligament rotulien, de 3 gouttes chacune (sol. au J /40e).

14 avril, injection. — Deux piqûres de 3 gouttes chacune (sol. au 1 /40e), l’une en dehors du ligament rotulien, l’autre sur la ligne médiane, au-dessous du paquet adipeux.

22 avril, injection. — Deux injections de 3 gouttes chacune (sol. au 1 /40e), l’une en dedans, l’autre en dehors du ligament rotulien.

OBSERVATIONS

29 avril, injection. — Deux injections de 3 gouttes (sol. au 1/20°), l’une en bas et en dehors de la rotule sur le côté externe du ligament rotulien, l’autre en haut près du fémur, sur le même bourrelet externe.

0 mai, injection. — Les fongosités inférieures sont un peu plus fermes qu'auparavant, mais moins denses que celles du cul-de-sac supérieur. Deux piqûres en dehors de la rotule, l’une en bas, l’autre en haut ; une piqûre en avant du ligament rotulien, toutes de 3 gouttes (sol. au 1 / 10e).

20 mai, injection. — Deux piqûres de 3 gouttes sur le bord supérieur de la rotule, l’une en dedans, l’autre en dehors (sol. au 1 / d 0e).

27 mai. — Un peu d’œdème et de gonflement. Légère sensibilité au niveau des piqûres. 11 saute aux yeux de tous que la transformation des fongosités est complète. Dans le pli de l’aine, du côté malade, les ganglions sont maintenant très petits, ont tout au plus le volume de grains de blé et ne dépassent pas, par conséquent, ceux du membre sain. Les fongosités sont très denses en bas comme en haut.

Résultats, lo juin. — Au niveau du cul-de-sac supérieur, là où existaient les fongosités, on ne trouve plus qu’une synoviale dont l’épaisseur a notablement diminué, et elle a à peu près les apparences de l’étal normal. De chaque côté du ligament rotulien, il y a des creux, avec un peu de durcissement des tissus profonds. — Aucune sensibilité.

L’enfant a commencé à marcher il y a quinze jours; il ne boite pas, ne souffre pas et l’articulation jouit de tous ses mouvements.

1er juillet. — Depuis un mois, l’enfant marche toute la journée, et l’état que je viens d’indiquer ne s’est pas modifié; lorsqu’on examine le genou, pendant que l’enfant marche, il est semblable à celui de l’autre côté, sauf les traces des piqûres.

J Élut général. — Poids : l’enfant pesait, le 4 mars, 16 kil.230; le 13 juin, 17 kil. 900. Il a gagné, par conséquent, 3 livres en trois mois.

Tempénilure. — La température n’a jamais atteint 39 degrés; elle a été de 38 degrés pendant quelques jours, après une injection, puis normale le reste du temps.

Obs. II. — Ostéo-arthrile tuberculeuse du genou gauche avec bourrelet de fongosités, non ouverte et non suppurée.

Goga (Émile), âgé de six ans, entre à l’hôpital Trousseau le 26 février 1891, salle Giraldès, n 46.

On ne trouve aucun antéïédent tuberculeux chez les parents; cinq frères et sœurs sont bien portants.

Le début de l’athrile du gînou remonte à un an au moins ; les troubles de la marche se sont accentués peu à peu; depuis deux moisenvi-

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

ron, les douleurs sont devenues assez vives pour condamner l’enfant à un repos complet.

Au moment de l’entrée à l’hôpital, le genou est dévié en valgus, ce qu’on doit attribuer au rachitisme. La rotule est encadrée par un bourrelet de fongosités qui remplissent le cul-de-sac sous-tricipital de la synoviale, et se montrent plus bas de chaque côLé de la rotule et du tendon rotulien.il n’y a pas d’épanchement liquide; les mouvements du genou sont un peu diminués d’étendue. Le coridyle externe du fémur est douloureux à la pression. On sent dans le triangle de Scarpa une chaîne de ganglions engorgés qui n’existent pas ducôlé opposé.

Je pratique le 28 février deux injections de deux gouttes au niveau du cul-de-sac supérieur; le 3 mars, deux nouvelles injections au même niveau ; le 6 mars, quatre injections de deux à trois gouttes de chaque côté de la rotule et du tendon rotulien;le 9 mars, quatre injections en dehors et en dedans du tendon rolulien ; le 14 mars, trois injections dans les mêmes points.

Dans le cours et à la suite de cette série d’injections, les fongosités synoviales deviennent plus fermes sous le doigt, puis diminuent rapidement de volume.

Le 4 avril, la transformation paraît complète au niveau du cul-desac supérieur, l’amélioration est considérable. Mais il reste de chaque côté du ligament rotulien des plaques incomplètement transformées, au niveau desquelles je pratique de nouvelles injections : le 8 avril, une injection de trois gouttes (solution à 1 /40e) ; le io avril, deux injections de trois gouttes; le 22 avril, trois injections de trois gouttes; le 29 avril, une injection de trois gouttes; le 6 mai, deux injections de trois gouttes ; le 20 mai, encore une injection de trois gouttes. J’ai employé d’abord une solution au 4 /40e, puis une solution au 1/10*.

Les modifications du genou sont telles que le 21 mai je considère la guérison comme obtenue. 11 ne reste rien de plus à faire.

Le 15 juin, on sent à la périphérie du cul-de-sac supérieur des noyaux durs sous-cutanés; la synoviale est épaissie et indurée, mais les mouvements de la rotule conservent leur intégrité; l’engorgement ganglionnaire du pli de l’aine a disparu. L’enfant marche depuis huit jours. La flexion de la jambe est aussi complète que du côté sain. L’enfant ne boite pas, la marche est parfaitement régulière.

Le 6 juillet : l’enfant continue à marcher toute la journée, à jouer avec les autres enfants, il ne souffre aucunement, et l’articulation se rapproche de plus en plus de l’état normal. L’atrophie du triceps est beaucoup moins accentuée et l’épaississement des parties sclérosées autour du genou est presque entièrement effacé.

Ce cas est des plus remarquables au point de vue de la transformation et du rétablissement des fonctions du membre.

OBSERVATIONS

Obs. III. — Ostéo-arthrile tuberculeuse du genou.

Augusline Tissot, âgée de six ans el demi, entre à l'hôpital Trousseau le 9 avril 1891, pour une ostéo-arthrite du genou droit avec des fongosités volumineuses, non ouverte et non suppurée.

Il y a environ six mois qu'on s’est aperçu que l’enfant était devenue triste et ne jouait pas avec ses camarades ; mais ce n’est qu'il y a deux mois qu'un médecin a noté la boiterie et le gonflement, du genou et prescrit en conséquence le repos absolu, la compression du genou et des applications de teinture d’iode.

Au moment de l’entrée à l’hôpital, le genou est volumineux, et fléchi à angle droit. Un bourrelet de fongosités entoure la rotule en haut et de chaque côté, et se prolonge inférieurement en dedans et en dehors du tendon rotulien. Ces tumeurs fongueuses forment une saillie qui encadre en quelque sorte la rotule. La saillie de cet os est transformée en dépression. Le triceps crural est sensiblement atrophié ; les ganglions inguinaux et du creux poplité sont engorgés. La pression ne développe aucune sensibilité anormale ni sur le tibia, ni sur le fémur, ni sur la rotule.

Le genou est complètement immobilisé dans son attitude lléchie. Nous commençons par l’étendre après avoir endormi l’enfant, et à le fixer dans l'extension à l’aide d’un appareil plâtré.

Le 29 avril , le membre étant redressé, mais le tibia restant avec un léger degré de subluxation du tibia en arrière, nous faisons une première série de cinq injections.

Le 6 mai, la région du cul-de-sac sous-tricipital me paraît manifestement fluctuante. Croyant à un abcès, j’incise à ce niveau. Au lieu du pus grumeleux des abcès tuberculeux, je trouve une collection sanguinolente. Après lavage de la cavité, la peau est réunie sans drainage. Avant de terminer le pansement, je fais une nouvelle série d'injections modificatrices.

Le 27 mai, on constate que la plaie est réunie par première intention ; les tissus sont plus denses autour de la rotule, un peu d’œdème persiste de chaque côté du tendon rotulien.

Le ü juin, nouvelle série de huit injections sous-cutanées.

Quinze jours plus tard, l’épanchement sanguin, qui avait motivé 1 incision, a presque complètement disparu. Les fongosités ont considérablement diminué de volume. On ne sent plus qu’un minime épanchement liquide au-dessus de la rotule, et un bourrelet peu épais mais dur formé par la réflexion de la synoviale sous le triceps. Le gonllement a aussi diminué d’une manière très sensible de chaque côté du tendon rotulien, malgré la formation d’une escarre cutanée . au-dessous et en dedans de la rotule, à la suite d’une injection.

Le 2 juillet, les fongosités ont cessé de former des masses molles sur les points explorables du genou. La synoviale épaissie forme un

TRANSFORMATION DES PROTUITS TUBERCULEUX

roliet dur reconnaissable au doigt ; l'enfant commence à plier lui même le genou; il n’a aucune sensibilité. La plaie cutanée, résultant de 1 escane, est en voie de réparation ; les ganglions inguinaux ont il peine la moitié du volume qu'ils avaient au début du traitement.

Ous. IV. — Ostéo-artlirite tuberculeuse du genou droit, non ouverte

et non supputée.

Pâtes (Louis), sept ans, entré le 0 mai 1890, salle Giraldès, n° 41, passé à la scarlatine le 20 mai.

Antécédents. — Père et mère bien portants, deux sœurs plus âgées que lui, une plus jeune, toutes également bien portantes.

Coqueluche eL rougeole à cinq ans.

Début. — Depuis avril 1889, le genou a commencé à gonfler. Il y avait quelque temps déjà que l’enfant se fatiguait plus facilement. Depuis janvier 1891, il ne peut plus marcher du tout et souffre beaucoup.

État actuel. — Le genou est volumineux et globuleux. La saillie de la rotule et du ligament rotulien, ainsi que les gouttières que détermine leur relief, ne sont plus apparentes. Cet état est dà à des fongosités abondantes qui remontent au-dessus de la base de la rotule dans une étendue de cinq travers de doigt environ, descendent de chaque côté de cet os et de son ligament en empiétant sur les faces latérales des condyles et se rejoiguent enfin au-dessous de la rotule. 11 semble qu’en dehors elles descendent davantage et remplissent l’articulation péronéo-tibiale supérieure. Circonscrivant ainsi complètement la rotule, ces fongosités atteignent le niveau de sa circonférence, mais ne le dépassent pas. La face antérieure convexe de cet os forme toujours la partie la plus élevée de cette saillie globuleuse. Une règle posée à plat à ce niveau dépasse le plan de la cuisse de 2 centimètres 5, celui de la jambe de 3 centimètres.

Toutes ces fongosités sont molles, de consistance pâteuse. En aucun point, il n’y a de fluctuation. Pas de choc rotulien.

Douleur à la pression à la partie inférieure de la face interne du condyle interne.

Mouvements spontanés moins étendus qu’à l’état normal, surtout pour la flexion qui ne dépasse pas l’angle droit. La jambe peut être étendue à" peu près complètement.

Pas de mouvements anormaux dans le sens latéral.

Le genou se tient fléchi à 30, 40 degrés.

Atrophie musculaire marquée à la jambe et à la cuisse, surtout appréciable à la palpation.

Ganglions inguinaux et cruraux supérieurs engorgés, quelques-uns atteignent le volume de haricots, c’est dire qu’ils sont beaucoup plus considérables que ceux du côté opposé.

Traitement. — Deux injections (solution au 1/10°), l’une, le 15 mai; l’autre, le 23 juin 1891 .

OBSERVATIONS

Résultats. — L’enfant atteint de scarlatine passe au pavillon d'isolement. Là, je l’examine douze jours après sa première injection. Je trouve le gonflement complètement affaissé, la rotule surplombant les condyles comme du côté sain, la peau ridée et comme trop large pour revêtir la région.

En palpant, je reconnais en liant des noyaux d’induration et une légère sensibilité au niveau des piqûres, de chaque côté du ligament rotulien, un peu de résistance et d’empâtement.

Par la suite, la transformation fibreuse devient complète et très nelte au niveau du cul-de-sac supérieur et des bourrelets latéraux, et peu à peu les tissus reprennent leur souplesse normale.

23 juin. —11 ne persiste plus qu’une plaque peu étendue, un peu molle et pâteuse légèrement sensible à la pression, située au niveau de l’articulation péronéo-tibiale supérieure. C’est sur elle que je fais la seconde injection qui lui fait subir rapidement la transformation fibreuse.

6 juillet. — La transformation est définitive et les mouvements naturels commencent à se faire spontanément; l’enfant a fléchi le genou presqu'â angle droit.

Obs. V. — Osléo-arthrite tuberculeuse du genou droit, non ouverte et non

suppurëe.

Robert B..., garçon, quatre ans et demi, vu le 4 juin 1891.

Début. — Il a eu lieu il y a deux ans et demi. Il y a dix-liuit mois, lavage de l’articulation après ponction; ultérieurement, soins peu rigoureux. A la fin d’avril J 89 1 , genou très fléchi; redressement difficile sous le chloroforme.

Etat actuel, A- juin. — Le genou droit est globuleux, d’un gros volume ; fongosités demi-molles, très abondantes, remontant à trois doigts audessus de la rotule; elles sont en grande quantité aussi au niveau de l’interligne, de chaque côté du ligament rotulien. Le squelette ne présente aucun point spécialement sensible.

Traitement, 4 juin, injections. — Sept piqûres, pas de douleurs ni dans la journée, ni dans la nuit (solution au 1/10°).

5 et G juin. — État fébricitant, à peine marqué.

7 juin. — Dans la nuit, fièvre.

S juin. Au matin, gonflement général, état rosé de la peau.

10 juin. — La réaction a cessé.

i l juin. Le cul-de-sac sous-tricipital a la dureté d’un ostéome.

13 juin. Petit épanchement dans la bourse prérotulienne.

Injection. Deux piqûres, de chaque côté de la rotule.

Résultats, 20 juin. — Le gonflement du fémur remonte jusqu’à la partie moyenne de la cuisse, la sclérose parait exister dans toute la synoviale, sauf en un petit point en dehors du ligament rotulien.

TRANSFORMATION IJ K S PRODUITS Tl IIËRCULEUX

30 juin. La transformation semble coin plèli* sur tous les points de la synoviale; l’ostéome fémoral n’est pas sensible et il paraît moins gros. On laisse le genou libre le jour et on permet à l'enfant de le mouvoir; les mouvements sont encore limités, mais augmentent progressivement/

Obs. VI. — Ostéo-arthrite tuberculeuse du genou droit, non ouverte et non

suppurée.

René GU ... , garçon de onze ans, du département de l’Yonne, vu le 13 juin 1891.

Antécédents. — Enfant délicat, né d'un père bien portant et d’une mère extrêmement nerveuse.

Début. — L’affection aurait débuté en août 1890, sous la forme d’une hydarthrose ; ce qui signifie qu’à cette époque il y avait déjà un notable gonflement du genou; depuis trois ou quatre mois, l’enfant ne peut marcher qu’avec douleur.

Le 9 juin 1891, la jambe, notablement fléchie, est redressée et maintenue à l’aide d’un appareil plâtré.

État actuel, 13 juin. — Le genou droit est volumineux. Le cul-de-sac supérieur de la synoviale présente un gonflement qui mesure en hauteur un pouce et demi au moins; ce gonflement est formé par des fongosités. Ces fongosités sont molles, sans donner toutefois la sensation de fluctuation. Elles sont plus saillantes en dehors qu’en dedans. Au niveau et un peu au-dessus de la têle du péroné, on trouve un gonflement aplati reposant sur le squelette et sur l’interligne, et qui semblerait presque par sa mollesse être un petit abcès. Les fongosités qui le forment se rattachent sans doute à la synoviale, car le gonflement siège au niveau de l’interligne.

La sensibilité est assez vive sur le tibia sur la tubérosité externe de cet os; le fémur ne paraît pas douloureux.

Je trouve un peu de gonflement en arrière, dans le creux poplité, surtout à la région externe; pas d’épanchement appréciable dans le genou .

Attitude. — La flexion du genou était de 40 degrés environ; il a été très difficile de redresser la jambe, l’extension dans l'appareil n’est pas complète; mouvements douloureux.

Ganglions. — Les ganglions cruraux du côté malade sont assez volumineux; on en trouve surtout trois, dont l'im présente le volume d’un haricot; les ganglions inguinaux sont volumineux, moins cependant que les cruraux. Du côté opposé, les ganglions cruraux et inguinaux ne présentent pas d’augmentation de volume.

Traitement. 13 juin, injections. — 10 piqûres de 2 gouttes chacune (sol. au 1 /10e) ;

b piqûres en haut;

2 piqûres de chaque côté du ligament rotulien;

OBSERVATIONS

I piqûre sur le tibia en dedans ;

1 piqûre sur le tibia en dehors;

i piqûre en dehors sur la plaque placée au-dessus du péroné, et qui est peut-être un abcès.

Suites. — Douleurs jusque vers deux heures du matin; pas de fièvre.

14 juin. — Gonflement général de la région articulaire; coloration rosée autour de quelques piqûres. Induration au niveau de la synoviale sous-tricipitale ; pas d’épancliement dans le genou. Léger état fébricitant ; anorexie.

13 juin. — Même état général. Température : matin, 37°, 4 ; soir, 37°, 6 ; pulsations, 100.

IG juin. — La réaction a cessé; l’appétit est revenu. Température : matin, 37 degrés ; soir, 37°, 9.

il juin. — Légère rougeur à la partie inféro-externe au niveau de la plaque fongueuse ou abcédée. Fluctuation sans rougeur de la peau en dehors du triceps; rien dans la cavité articulaire. Température : matin, 37°, 3; soir, 37°, 1. Très bon état général.

18 juin. — Le genou est volumineux; il y a, on peut dire partout, un gonflement périphérique marqué, qui se traduit du côté du cul-de-sac supérieur par un engorgement profond portant sur la région articulaire jusqu’au fémur, et de chaque côté du ligament rotulien par une tension très marquée du cul-de-sac de la synoviale à ce niveau. En dedans, le gonflement est moindre; en dehors, du côté de la tête du péroné, il y a œdème et induration profonde.

A la partie supérieure de la rotule et au dehors, il y a de la fluctuation et pas de sensibilité; l’épanchement a le volume d’une noix; selon toute vraisemblance, il s’agit d’un épanchement sanguin. Il n’y a pas de liquide dans la cavité articulaire; la rotule est mobile. Je note la dureté du relief que forme le cul-de-sac supérieur; il semble qu’il y ait aussi un peu d’ostéome du fémur sous-jacent. Compression ouatée du genou.

20 juin. — Le gonflemenL a diminué considérablement. L’épanchement sanguin ne persiste plus que comme amas de fibrine (crépitation spéciale). L’induration du cul-de-sac supérieur est plus accentuée. De chaque côté du ligament rotulien, la mollesse est moindre, le tissu est plus résistant. Les ganglions cruraux ont diminué de volume, ils ne sont pas douloureux.

Résultats, 23 juin. — La cavité occupée par les caillots sanguins sur le condyle externe a beaucoup diminué. Le cul-de-sac supérieur est complètement dur et adhérent. Au-dessous de la rotule, de chaque côté du ligament rotulien, les tissus sont durs, denses, fibreux. Compression du foyer de caillots avec de l’ouate.

30 juin. — Transformation fibreuse générale des fongosités ; le foyer fibrineux disparu. Rotule mobile. On permettra à l’enfant de se lever dans quelques jours.

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

Obs. \ II. Osléo-arthrite tuberculeuse du genou gauche. — Lésion

tuberculeuse du fémur avec abcès symptomatique ; fongosités de l'articulation fémoro-tibiale.

Dumay (Marthe), âgée de deux ans et demi, entrée le II mars 1801, salle Giraldès, n° 30.

On n a pas de renseignements sur cet enfant.

État actuel. — La rotule est encadrée par une couche de fongosités bien visible quand on applique cet os sur les condyles.

Au niveau du cul-de-sac supérieur, la réflexion de la synoviale est épaisse et dense.

Au contraire, l’épaississement est mou de chaque côté de la rotule et du ligament rotulien. Il est surtout marqué en dehors où il se prolonge au devant de l’articulation péronéo-tibiale supérieure jusqu'au bord externe du creux poplité.

La tète du péroné se perd dans cet empâtement. On ne peut en dessiner les contours. Elle est douloureuse à la pression.

Le fémur ne présente qu’une légère sensibilité à la pression à sa partie inféro-externe.

Les ganglions poplités sont engorgés. Il en est de même de ceux de l’aine, bien qu'à un degré moindre.

Léger épanchement intra-articulaire.

Les mouvements de flexion sont limités et douloureux.

Injections : 3 séances, 12 mars ;

15 avril (solution au 1 / 40e) ;

22 avril (solution au 1 / 10e) ;

29 avril (solution au 1/10°);

6 mai (solution au l/20e).

Résultat. — Ici le traitement a eu un double effet.

1° Les fongosités de l’articulation fémoro-tibiale ont été rapidement transformées. La synoviale a passé très vite par la phase d’induration fibreuse, avant de reprendre sa souplesse physiologique. Actuellement, elle me parait tout à fait guérie. Cette partie du genou a son aspect normal, sauf un peu d’épaississement, et le genou possède tous ses mouvements.

2° Le paquet fongueux externe qui se prolongeait jusqu’au creux poplité, étant formé de produits morbides plus anciens, s’est abcédé. J’ai dû ouvrir et nettoyer à deux reprises cette collection, et gratter, à cette occasion, le fémur qui présentait un ostéite tuberculeuse à la face antérieure de la diaphyse, près du carlilage conjugal. Cette plaie superficielle, seule lésion actuellement, bourgeonne bien. Elle est en voie de cicatrisation prochaine. L’articulation du genou a tous ses mouvements.

OBSERVATIONS

Obs. VIII. — Osléo-arthnte tuberculeuse du genou droit, non ouverte

niais suppurée.

Bàrouin (Émile), dix ans, entré le 29 mai 1891, salle Giraldès, 42.

Pas de renseignements par la mère. I/enfant arrive delà campagne où il était chez sa nourrice; il ne marche pas depuis cinq à six mois.

État actuel. — Toute la région antérieure de la synoviale a l’aspect qu'elle aurait si une injection l’avait distendue.

Le cul-de-sac supérieur fait un relief notable surtout en dedans. 11 en est de même du cul-de-sac externe. La saillie du cul-de-sac interne est plus grande; on trouve à ce niveau une tuméfaction en plaque, assez diffuse, qui correspondu un abcès manifestement fluctuant, communiquant avec l’articulation, car on renvoie dans toute la jointure le liquide qui y est contenu.

La synoviale est épaissie. Les téguments sont légèrement rouges. La température locale est à ce niveau plus élevée que du côté sain.

Creux poplité bombé.

La jambe, fléchie à 40 degrés, ne peut s’étendre complètement. Elle se fléchit jusqu’à l’angle droit. Pas de mouvements de latéralité.

Atrophie marquée de la cuisse.

Ganglions cruraux plus volumineux et plus nombreux qu’à l’état normal. L'un d’eux est gros comme une amande.

Fémur sensible à la pression, surtout au niveau des condyles.

Traitement, 1er juin. — Ponction du genou. Issue d’une vingtaine de grammes d’un pus grumeleux, séreux, légèrement teinté par le sang à la fin. Lavages: 1° au sublimé, solution au 1/4000“ (1/2 litre environ); 2“ à l’eau stérilisée.

Cinq injections (solution au 1/10°); trois au-dessus du cul-de-sac supérieur, une de chaque côté du ligament rolulien. Je les ai faites pour éviter la reproduction du pus en modifiant de la sorte la synoviale.

10 juin. — En même temps que les fongosités ont subi la transformation fibreuse, l’épanchement s’est reproduit dans la jointure. J ouvre 1 articulation par une double incision. Il sort non pas du pus, mais un liquide filant et rougeâtre qui n’est autre chose que de la synovie teintée de sang. Si j’avais cru trouver un pareil état, je n’aurais pas ouvert 1 articulation, mais fait un simple lavage à l’eau stérilisée. J en ai profité cependant pour gratter le cul-de-sac supérieur très distendu de la synoviale, et j’ai trouvé le fémur dénudé à ce niveau.

Résultat actuel, 3 juillet. — La cicatrisation est achevée; la jointure ne contient plus de liquide. Le genou a son aspect normal; la partie de la synoviale qui a été excisée est adhérente aux autres tissus; celle qui n a été qu’injectée est transformée eu tissu fibreux.

L enfant commence à mouvoir facilement sa jambe sur la cuisse, il touche a la guérison avec récupération des mouvements.

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

Obs. IX. — Ostèo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied droit, non ouverte

et non suppurèe.

Marguerite Pacile, quatorze ans et demi, entrée le 10 mars 1891, salle Giraldès, n° 43.

Antécédents. — Père et mère bien portants.

Délicate dans l’enfan-ce. Marchait mal à dix-sept mois.

A trois ans, coqueluche; à quatre ans, rougeole.

Début. — Boite depuis huit mois et se plaint dès cette époque de douleurs provoquées par le mouvement. Elle continue cependant à marcher péniblement jusqu a son entrée à l’hôpital.

État actuel. — En avant, pas de saillie des tendons extenseurs. Toute la région est convexe, soulevée par des fongosités profondes.

Latéralement, pas de relief des malléoles, les gouttières anté, rétro et sous-malléolaires étant remplies également et converties en surfaces convexes par des fongosités qui forment de véritables boudins allongés, surtout masqués en arrière où ils régnent en dedans sur une hauteur de quatre travers de doigts, en dehors sur une hauteur de cinq.

En arrière, ces fongosités se prolongent jusqu’au tendon d’Achille et s’engagent sous lui pour se continuer d’un côté à l’autre. Toutes ces fongosités sont très molles, mais ne tendent pas à s’abcéder actuellement.

Pas de liquide inlra-articulaire.

Ligaments. — Latéral interne, manifestement soulevé et fongueux, sensible à ses attaches.

Latéral externe : son faisceau postérieur est envahi aussi par les fongosités. Ses portions antérieure et moyenne sont saines.

Os. — Lepéronén’est pas volumineux. Mais il est sensible à lapression au niveau de l’insertion du ligament péronéo-libial antérieur et du ligament latéral externe. Tibia très sensible dans toute la région diaphyso-épiphysaire. C’est lui qui a été sans doute le premier malade.

Muscles de la jambe et de la cuisse très atrophiés, surtout en avant.

Ganglions du pli de l’aine nombreux et plus volumineux que du côté sain.

Pas d’adénite poplitée.

Mouvements. — Très douloureux et très limités.

Le pied est à angle droit sur la jambe.

Autres manifestations tuberculeuses :

Gommes tuberculeuses non ulcérées au poignet gauche, du volume d’une noisette, à la paume de la main, à la joue.

Les ganglions cervicaux sont engorgés.

Traitement. — b injections du 12 mars au 27 mai :

3 — (solution au 1 /10e), 12 mars, 6 mai, 27 mai;

1 — (solution au 1 / 20e) , 22 avril;

I — (solution au 1 /40e), 15 avril.

OBSERVATIONS

Résultats. — La transformation des fongosités a été retardée ici par un peu d'arthrite, vraisemblablement provoquée parles injections et la formation en avant de la malléole externe d’un abcès communiquant avec l’articulation que j’ai dû ouvrir et nettoyer le 29 avril.

Résultat définitif. — Transformation de toutes les fongosités en un tissu dur, presque ligneux. Au centre d'un bourrelet postéro-externe, il y a eu un petit épanchement sanguin qui a disparu.

La sensibilité osseuse paraît médiocre ou nulle à ta pression. La ilexion et l’extension se font bien. Le premier de ces mouvements est seulement un peu plus limité et provoque, quand on l’exagère, une certaine sensibilité.

Rouis. — - Courbe régulièrement ascendante : 29 kil. , le 12 mars; 30 k. 200, le 13 juin.

Température. — Dépasse quelquefois 39 degrés, mais n’atteint pas 40 degrés. Ces élévations de la courbe sont sans relation avec les injections. D’ailleurs la courbe reste le plus souvent au-dessous de 38 degrés.

Obs. X. — Ostèo-artlirite tuberculeuse du cou-de-pied, non ouverte

mais suppurée.

Barbier (Charlotte), âgée de quatre ans et demi, entre à l’hôpital Trousseau le 19 juin 1891.

Cette enfant, fille d’un père phtisique, a eu à deux ans une bronchite aiguë qui a bien guéri, puis une rougeole. Depuis cette époque et même depuis une époque un peu antérieure, elle a commencé à boiter.

L’articulation tibio-tarsienne est entourée par une zone de tissu fongueux qui forme des bourrelets volumineux, surtout en avant et en arrière de chaque malléole. Un abcès gros comme une noix s’est formé derrière la malléole interne. Le tibia est douloureux au niveau de son extrémité inférieure. On trouve une série de gros ganglions dans le triangle de Scarpa du membre correspondant; il n’existe rien de pareil du côté opposé.

Le 23juin, on commeneele traitement. Premièrement on ponctionne l’abcès et on procède à un lavage aussi complet que possible avec de l’eau stérilisée. Puis on pratique une série d’injections au dixième dans les fongosités articulaires et sur la base de l’abcès.

29 juin. — Les fongosités ont une consistance ferme et uniforme partout. L’abcès est guéri; seulement, au point où il a été fait une injection sur la paroi de l’abcès, il s’est produit une petite escarre superficielle qui est en voie de réparation.

Obs. XI. — Osléo-arllirile tuberculeuse du cou-de-pied, non ouverte

mais suppurée.

Boulle (Auguste), âgé de trois ans et demi. Cet enfant, qui a eu la rougeole à six semaines, s’est mis à boiter vers l’âge d'un an ; il est

1 1 TRANSFORMATION DBS PRODUITS TUBERCULEUX

traili! depuis celte époque par l'immobilisation et les pointes de feu.

Au moment de 1 entrée à l’hôpital, les deux malléoles sont encadrées pai des bourrelets de fongosilés ; les gouttières du tendon d’Achille sont comblées, et les tendons antérieurs soulevés.

11 existe de la douleur à la pression sur l’épiphyse du tibia. On trouve un abcès en dedans sur le quart inférieur de la jambe; il a le volume d une grosse amande et paraît dépendre d’une lésion distincte de la diaphyse du tibia.

Le 19 juin, je pratique une série de six piqûres en différents points autour du cou-de-pied. Elles sont suivies d’un gonflement dur sans chaleur à la peau.

Le 23 juin, trois nouvelles piqûres autour de l’abcès indépendant.

On constate en même temps un résultat excellent de l’intervention.

Le 23 juin, en palpant les fongosités, on reconnaît une induration très notable de toutes les masses fongueuses. La peau est un peu tendue sans rougeur.

Le 30 juin, on incise l’abcès interne. 11 s’en écoule un liquide plutôt séreux que purulent.

En grattant son enveloppe, on arrive jusqu’à la diaphyse du tibia qui esL altérée et on en détache de petits fragments.

En résumé, on constate en peu de jours une transformation très nette des fongosités et il ne semble pas qu’il y ait lieu d’y revenir. Il convient toutefois d’attendre la résolution totale.

Obs. XII. — Ostéo-arüirite tuberculeuse du cou-de-pied, ouverte et suppurée.

Chappari (Mêlante), âgée de quatre ans et demi, entre à l’hôpital pour une ostéo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied avec une fistule ouverte depuis un an.

Cette enfant, exempte de tout antécédent tuberculeux de famille, est malade depuis l’àge de dix-huit mois, ou plutôt à l'âge de dixhuit mois elle boitait déjà depuis une époque indéterminée. Elle a été traitée depuis un an par l’immobilisation et les pointes de feu.

Au moment de l’eutrée à l’hôpital, le cou-de-pied est déformé par un gonflement qui entoure toute sa circonférence, comble les dépressions rétro-malléolaires, et donne à la face antérieure de la région une forme régulièrement arrondie. On trouve en môme temps une ulcération fistuleuse en arrière de la malléole externe.

Les mouvements d’extension et de flexion du pied sont très douloureux et très réduits ; les ganglions de l’aine forment une chaîne très facile à sentir, tandis que ceux du côté opposé sont normaux. La pression sur le tibia et le péroné est fort douloureuse, surtout sur le premier de ces os.

Deux injections sous-cutanées pratiquées le 8 avril sont suivies de

OBSERVATIONS

ramollissement des masses fongueuses, occupant le côté interne de l’articulation. Un abcès se forme et est ouvert le 24 avril, et le grattage de cet abcès fait extraire un séquestre du volume d’un haricot appartenant au tibia.

Deux nouvelles séries d’injections sont pratiquées le 6 et le 27 mai : les tissus périarticulaires ont perdu leur consistance mollasse et demi-fluctuante ; il sont devenus durs et denses comme du tissu fibreux. Les bourgeons qui entourent la plaie ont un très bon aspect et la cicatrisation se fait assez rapidement. Cependant une fistule qui persiste, faisant soupçonner une altération osseuse, m’engage à intervenir de nouveau; ce que je fais le 29 mai : j’extrais un gros séquestre et je pratique un évidement de l'épipliyse du tibia qui est très ramollie.

Le 19 juin, un petit séquestre est éliminé par le trajet du drain. A cette date, le reste de l’articulation est dans un état des plus satisfaisants; l’empâtement fongueux a disparu, et est remplacé par un tissu dur et consistant; seul le trajet fistuleux persiste du côté interne. Ce trajet conduit sur la face postérieure du tibia.

Le 2 juillet, la région articulaire est à peine tuméfiée, sauf en dedans au niveau de la fistule qui persiste. Une nouvelle exploration de cette fistule a fait extraire un petit séquestre tibial.

En résumé, l’état des fongosités synoviales est entièrement transformé et l’articulation possède ses mouvements.

Obs. XIII. — Ostéo-arthrite tuberculeuse du cou-de-pied, ouverte et suppurée.

Marie Lacantarie, âgée de dix ans, est atteinte d’une osléo-arllnite du cou-de-pied, avec des masses fongueuses considérables et avec deux grandes ulcérations fistuleuses.

On ne peut tenir aucun compte des renseignements de la mère, qui soutient que cette affection ne remonterait qu’à un mois; le début est beaucoup plus ancien.

L’enfant porte du reste des lésions ganglionnaires de chaque côté du cou; à droite, une plaque épaisse ulcérée, siégeant à la partie supérieure du muscle sLerno-mastoïdien ; à gauche, un gros abcès tuberculeux ganglionnaire de la même région ; cet abcès ouvert et gratté a guéri par première intention.

La région du cou-de-pied est le siège d'un gonflement fongueux énorme occupant toute sa circonférence, mais plus marqué en avant et en arrière de chaque malléole. Deux ulcérations qui siègent au dehors du tendon d Achille donnent issue à des produits caséeux sous l’influence de la pression du doigt. Le pied est comme disloqué, il est douloureux partout. D’un avis unanime, c'est un cas désespéré à qui ne conviendrait que l’amputation. La maigreur du membre esL extrêmeet tranche avec le gonflement fongueux du cou-de-pied. J’ai pratiqué-

TRANSFORMATION ORS PRODUITS TUBERCULEUX

deux séries d’injections le 13 et le 29 mai (solution 1/10°). Le 5 juin, des collections lluctuantes s’étant montrées en dedans et en dehors du tendon d’Achille, deux incisions me permettent non seulement d’évacuer le contenu de ces abcès tuberculeux, mais en même temps d’extirper une grande quantités des fongosités. Un fragment de l’astragale nécrosé et libre est enlevé en même temps.

A la suite de cette intervention, il se produit une amélioration rapide des lésions locales ;ù la place des masses fongueuses molles demifluctuantes on ne trouve plus que des tissus denses résistant à la pression à la manière du (issu fibreux.

Cependant il reste encore au-devant de la malléole externe une région moins modifiée où l’on trouve encore un empâtement mollasse.

Ue 30 juin, je pratique à ce niveau une série de quatre injections de trois gouttes chacune (solution 1/1 0e). Deux jours plus tard, le 2juillet, j’interviens par une nouvelle incision, suivie de l’extirpation à la curette d’une grande quantité de produits caséeux et de fongosités. En somme, amélioration très grande.

Obs. XIV. — Tuberculose ganglionnaire.

Dauriac (Jeanne), âgée de neuf ans et demi, entre à l’hôpital Trousseau le 10 juin 1891.

Cette enfant présente des manifestations multiples du système ganglionnaire.

A droite en arrière de l'angle de la mâchoire, selrouveune tumeur ganglionnaire du volume d’une grosse noix manifestement fluctuante. Plus bas, une série de ganglions durs descend jusqu’au creux sus-claviculaire. Un de ces ganglions, du volume d’une noisette, est situé assez anormalement au-dessous de la clavicule.

Le creux sus-claviculaire gauche est occupé par plusieurs petits ganglions mobiles non suppurés. On sent plusieurs ganglions durs dans l’aisselle droite. L’aisselle gauche est en grande partie remplie par une tumeur du volume d’une orange, formée par un groupe de ganglions agglomérés mais formant à la surface des lobulations distinctes. Cette tumeur repose sur la paroi thoracique et est mobile.

Le 12 juin, je pratique des injections autour du ganglion sous-claviculaire du côté droit et dans la tumeur multiganglionnaire de l’aisselle gauche.

Le 23 juin, deuxième injection autour des ganglions de l’aisselle gauche.

Le 26 juin, injection dans l’épaisseur de la masse parotidienne du côté droit. Le même jour, on enlève le ganglion sous-claviculaire droit, au niveau duquel une ponction a démontré la présence d’un abcès à contenu caséeux, et la tumeur de l’aisselle gauche dans l’épaisseur de laquelle on trouve, d’une part, des ganglions caséifiés, d’autre part, des tissus périphériques épaissis, denses, avec quelques petits noyaux hémorhagiques.

OBSERVATIONS

Le 2 juillet , Ja tumeur parotidienne, devenue plus tendue, plus volumineuse, est incisée. J’y trouve un gros abcès à contenu caséiforme demi-solide. La paroi est grattée et l’incision cutanée en partie réunie en réservant la place d’un drain.

Obs. XV. — Tuberculose ganglionnaire.

Baudin (Charles), âgé de douze ans, vient à l’hôpital Trousseau pour des manifestations tuberculeuses, affectant plusieurs groupes ganglionnaires du cou, à savoir :

1° Un ganglion du volume d’une noix, fistuleux dans le creux parotidien du côté droit; 2° du même côté, sur le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, vers la partie moyenne du cou, un abcès ganglionnaire très superficiel, du volume d’une pomme d’api, recouvert. par une peau amincie et rouge, prêt à s’ouvrir; 3° sur le même muscle un autre ganglion non suppuré; 4° du côté gauche, de nombreux ganglions malades dans la région parotidienne, sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien et dans le creux sus-claviculaire ; g» un gros ganglion situé profondément sous le sterno-mastoïdien; il est difficile de déterminer s’il est ou non caséifié.

De plus la région sus-hyoïdienne est occupée en grande partie et des deux côtés par une longue série d'ulcérations tuberculeuses comprenant à la fois la peau et les ganglions sous-jacents.

Le 19 juin, des injections périphériques et interstitielles sont pratiquées dans l’épaisseur du ganglion sous-jacent du sterno-mastoïdien gauche. Deux jours après, la tumeur est sensible et dure. Le 1er juillet, je constate que cette tumeur est difficilement reconnaissable ; on n’en sent pas les limites, mais on sent comme une sorte de plaque musculo-ganglionnaire, le ganglion paraissant être en voie de résolution.

D’un autre côté, le 26 juin, l’abcès superficiel qui siège à la partie supérieure du creux sus-claviculaire droit est ponctionné et lavé à l’eau stérilisée ; sa paroi est injectée avec le liquide modificateur.

En renouvelant le pansement trois jours plus tard, je trouve l’abcès ouvert ; il s’en est échappé une matière caséeuse. Le 2 juillet, la lésion est en voie de réparation.

Obs. XVI. — Tuberculose ganglionnaire.

Müller (Henri), quatorze ans, entré le 5 juin 1891, salle Giraldès, n° 49.

État actuel. — L’enfant présente les manifestations tuberculeuses suivantes :

1° Une grande plaque gaufrée ulcérée, saillante sur les parties voisines, située immédiatement en avant de la parotide et provenant de ganglions parotidiens ulcérés.

TRANSFORMATION DBS PRODUITS TUBERCULEUX

2° En arrière de l’oreille, une plaque semblable d’origine également ganglionnaire.

3° Dans la gouttière parotidienne en arrière, et au-dessus de l’angle de la mâchoire, une autre plaque avec ulcérations en partie cicatrisées.

Dans toutes ces plaques, les ganglions soulèvent la peau rougie et amincie.

4° Dans toute la région carotidienne jusqu’au niveau de la clavicule, je rencontre un long chapelet ganglionnaire où je compte aisément plus de quinze ganglions mobiles de dimensions variables allant de celles d’un pois chiche à celles d’une amande.

Parmi ces ganglions, il en est un, placé immédiatement en avant du sterno-mastoïdien, près de l’angle de la mâchoire qui est aplati, dur, mobile, facilement saisissable entre les doigts qui le font rouler sans peine au-dessous de l’aponévrose. Ses dimensions sont celles d’une fève. Plus exactement, son diamètre mesure 2 centimètres un quart.

C’est celui que je vais traiter.

5° De l’autre côté, c’est-à-dire à gauche, nombreux ganglions non ulcérés.

Traitement. — 23 juin, une seule injection (3 piqûres de 2 gouttes, solution au 1 /10e).

Résultat actuel. — Le ganglion injecté a sensiblement diminué de volume. Il se détache moins des parties voisines et il est très peu douloureux à la pression.

Obs. XVII. — Tuberculose pulmonaire au début.

Berta (Joséphine), âgée de onze ans, entre à l'hôpital Trousseau, salle Giraldès, n° 41, le 21 juin 1891, chez mon collègue M. Sevestre, qui me l’a adressée.

Cette enfant a eu la rougeole à cinq ans, elle a toujours été d'une mauvaise santé.

Un coryza, qui dure depuis cinq mois, gêne la respiration; les lèvres sont gonflées et gercées; les conjonctives, rouges et congestionnées depuis deux à trois mois.

L’enfant tousse depuis un mois.

A la percussion, on trouve de la submatité en avant et en arrière au niveau du sommet du poumon gauche; rien à droite.

Du côté gauche, la respiration est rude, soufflante, au sommet en avant et en arrière; on entend quelques râles muqueux en arrière.

Du côté droit au niveau du sommet, la respiration est rude et affaiblie en arrière, l’inspiration est un peu humée sans bruit adventice en avant.

On trouve des ganglions engorgés dans les régions sous-maxillaires, dans les aiselles et dans les aines.

OBSERVATIONS

Le 23 juin, je pratique une injection de deux gouttes de la solution aU i/40° dans le sommet du poumon à travers le deuxième espace i intercostal.

Immédiatement après l’injection, l’enfant tousse un peu par quintes. Elle n’éprouve aucune douleur.

Les jours suivants, on ne trouve à l’auscultation qu’un peu de rudesse

de la respiration.

Aucune élévation de température, aucun malaise ne s’est produit

Obs. XVIII. — Tuberculose pulmonaire au début.

Gaclion (Clotilde), âgée de huit ans et demi, provenant de chez M. Sevestre, entre à l’hôpital Trousseau le 21 juin 1891.

La mère est atteinte d une affection du foie. Deux frères sont morts, l’un, il quatre mois, de diarrhée, l’autre à quatre ans, du croup. Deux autres enfants sont bien portants.

La malade a eu la rougeole à six ans.

Depuis un mois environ, elle se plaint de douleur du côté droit, du ventre et de la tête. Elle tousse beaucoup. Des saignements de nez et des vomissements se sont produits au début, l’appétit a beaucoup diminué; le sommeil n’est pas troublé la nuit. Un nouvel épistaxis est Survenu le 13 juin.

Actuellement l’examen de la poitrine fait découvrir de la submatité, et quelques frottements légers au niveau du sommet du poumon droit; la respiration est rude en avant, prolongée en arrière.

A l’auscultation du cœur, on trouve que le premier bruit est mal frappé et qu’un léger souffle existe à la base.

L’enfant est pâle; les conjonctives et les gencives sont décolorées.

Le 23 juin, je pratique une injection de deux gouttes de la solution au 1/40° dans le sommet du poumon droit à travers le deuxième espace intercostal. Immédiatement après, l’enfant a quelques petits accès de toux quinteuse sans éprouver aucune douleur ni aucun malaise. Elle n’a nullement souffert après l’injection qui a été faite sans faire éprouver autre chose qu’une légère piqûre.

L’auscultaLion pratiquée les jours suivants n’a montré qu’un peu de rudesse de l’expiration au niveau du sommet droit.

La température est restée normale pendant les trois premiers jours qui ont suivi l’injection. Le quatrième et le cinquième jour, une ascension d’un degré et demi s’est produite le soir. Ensuite, retour à la température normale.

Obs. XIX. — Spina ventosa du pouce droit et du médius gauche.

Lucie Guillaume, dix-neuf mois, 3, rue d’Angoulême, première consultation, le 6 mai.

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

Père cl mère bien portants. Un frère, cinq ans, bien portant; un autre, mort du muguet à huit jours.

Depuis l'âge de dix mois, diverses manifestations tuberculeuses:

1° De petites gommes tuberculeuses sur la partie inférieure des jambes, formant des tumeurs indurées, puis disparaissant sans suppuration ;

2° Deux spina venlosa traités par les injections ont apparu vers 1 âge de douze à treize mois environ.

3° Spina ventosa du gros orteil gauche.

État actuel. Pouce droit. — Tout le corps de la première phalange présente un épaississement et une induration énormes dans toute sa périphérie, sur sa face dorsale comme sur sa face palmaire, et tel qu'on ne peut séparer la portion diaphysaire de la portion épiphysaire. Ce gonflement distend la peau, mais ne lui adhère pas. Elle reste mobile cl peut glisser facilement.

Ce gonflement est dense dans toute son étendue. On n’y trouve de ramollissement en aucun point.

Les articulations de la première phalange avec le premier métacarpien d’une part et la deuxième phalange de l’autre sont intactes.

Médius gauche. — Toute la deuxième phalange de cet os est prise dans un gonflement considérable qui double à peu près son épaisseur; il est circonférentiel, mais plus prononcé en haut. La peau qui le recouvre est luisante et rouge; elle adhère aux fongosités sousjacentes qui la distendent. L’articulation de la deuxième avec la troisième phalange est saine. Celle de la deuxième avec la première est atteinte. Le gonflement remonte à ce niveau: il est plus mou sur la face dorsale. En résumé, ici la diaphyse et l’épiphyse sont certainement prises. Les fongosités entourent toute la phalange et envahissent sans doute les gaines; c’est certain pour celle de l’extenseur.

Traitement. — Deux injections; 6 mai, solution au 1 /10e.

Deux injections; 20 mai, solution au l/20e.

Résultat. 1er juillet. — Il s’est formé, sur la face postérieure du médius, un abcès qui a été ouvert et lavé et sous lequel j’ai extrait la phalange néci'osée et mobile. Simultanément, il s’est produit sur la face palmaire du pouce une large escarre qui s’est détachée spontanément.

Les deux plaies sont pansées consécutivement à l’iodoforme et sont cicatrisées.

Tous les autres points des deux doigts ont subi la transformation fibreuse d’une manière complète.

Obs. XX. — Ostéo-arthrite tuberculeuse du coude gauche, non suppurée

et non ouverte.

Chenal (Eugénie), treize ans et demi, entrée le f8 mars 1891, salle Giraldès. n° 49 bis.

OBSERVATIONS

Opérée il y a dix-huit mois d’un accès de la face postérieure du l coude ayant son origine dans le cubitus.

État actuel . — L'olécràne est encadré par deux bourrelets cylini driques saillants, formés de fongosités molles, dépressibles, presque fluctuantes, entre lesquels il se trouve comme enfoncé. Ces bourrelets i correspondent aux culs-de-sac latéraux de la synoviale.

I Cubitus douloureux à la pression.

Mouvements gênés et douloureux surtout pour l’extension et lasupi- I nation complète qui ne peuvent s'obtenir.

Muscles du bras et de l’avant-bras atrophiés.

Pas de ganglions épitrochléens. Deux gros ganglions axillaires; l’un, j un peu mou, volumineux comme une noisette, l’autre, moins volu- ; mineux.

Injections. — 8 injections, du 24 mars au 27 mai :

3 — (solution au 1 /40e), 24 mars, 8 avril, 15 avril;

1 — (solution au 1/20°), 29 avril;

4 — (solution au 1 /-10e), 6 mai, 13 mai, 20 mai, 27 mai.

Résultats. — Tous les mouvements, même l’extension et la supination,

; s'opèrent complètement et sans déterminer de douleur.

Gonflement élastique des fongosités qui se sont transformées.

Poids. — Primitif: 40 lcil. 300, le 25 mars ; diminue d’abord, 40 kil. ,1 100, le 15 avril ; puis augmente régulièrement, 41 kil. 100, le 13 juin.

Température. — Elle n’a jamais atteint 39 degrés, mais à la suite des deux premières injections elle a oscillé entre 38 et 39 degrés, ce qui explique la diminution de poids.

Résultat définitif. — Guérison.

N. B. — Le nerf cubital doit être ménagé avec soin dans les injeci tions de cette région.

Obs. XXI. — Abcès costal non ulcéré.

Sandt (Louise), cinq ans et demi, 33, faubourg Saint-Antoine, malade ;l de la consultation.

Début. — Il y a six à huit mois, d’après la mère.

État actuel. — Fongosités costales siégeant au niveau des sixième et r: septième côtes eu arrière et au-dessous du mamelon, sur la verticale l axillaire, présentant le volume d’une petite noix, un peu aplaties, don- I riant lieu à une fluctuation douteuse, mobiles sous la peau, mais parais- J sant adhérer au bord supérieur de la septième côte.

Injections. — 16 mars, six gouttes dans la demi-circonférence supérieure (solution au 1/40°).

30 mars, six gouttes en trois piqûres en avant et en bas.

22 avril, trois gouttes (solution au 1 /20e).

29 avril, trois gouttes (solution au 1/20°) à la partie supérieure.

Résultats. — La plaque est devenue de plus en plus dure.

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

Le 30 mars, après une seule injection, il n’était pas possible de retrouver la fluctuation.

Le 6 mai, on ne sentait plus qu’une plaque extrêmement dense et très diminuée de volume, qui est, le 1er juillet, absolument fibreuse.

Ous. XXII. — Plaque de fongosités costales non abcédée.

Sougoux (Valentine), douze ans, entrée le do mars 1891, salle Lirai dès, n° 42.

État actuel. — Tumeur fongueuse, large comme une pièce de cinq francs, siégeant au niveau des sixième, septième et huitième côtes gauches, en arrière du mamelon, sur la verticale axillaire et diffuse. Elle n’est pas séparée des tissus voisins par des contours bien nets. Elle est molle, mais ne présente de fluctuation en aucun point. Elle est mobile sous la peau et sur les tissus sous-jacents, sauf en un point.

La septième côte est douloureuse à la pression au niveau de la tumeur.

Injections , 16 mars. — 5 piqûres au niveau de la circonférence supérieure et à la partie externe (solution au 1 / 20e).

30 mars. — 2 injections, l’une à la partie inféro-interne, l'autre au milieu du diamètre transversal en arrière.

15 avril. — 2 injections aux extrémités supérieure et inférieure de la plaque (solution au 1 / 40e) .

22 avril. — 2 injections, l’une en haut, l’autre en bas de la tumeur (solution au 1/20°). Toutes ces injections sont périphériques.

Résultat. Examen le 4 et le 6 mai. — La plaque toujours mobile, sauf en un point où elle est restée adhérente, n’a plus que le volume d’une pièce de 2 francs. Elle est dure dans toute son étendue, sauf au centre où se trouve un point ramolli des dimensions d’un pois chiche.

6 mai. Opération. — Ablation de la plaque de fongosités avec les téguments qui la recouvrent. La côte à laquelle elle adhérait est recouverte en ce point d’un périoste très épais.

Coupe de la tumeur. — Au centre, au lieu du petit abcès que je croyais s’y être formé, et qui m’avait amené à faire l’opération, je trouve un petit caillot sanguin rappelant par tous ses caractères un corps jaune de l’ovaire. Dans le reste de la coupe se montrent aussi de petites inlillrations sanguines. La tumeur est formée d’un tissu très dense d’aspect fibreux. La graisse elle-même a uue consistance plus ferme qu’à l’état normal.

Examen histologique. — L’examen histologique a révélé l’existence d'un tissu dbreux serré, mélangé de quelques lobules de graisse dans tous les poinLs de la plaque enlevée; il n'a pas été possible d’y retrouver la trace du tissu tuberculeux. Au milieu des éléments conjonctifs serrés, se trouvent des infiltrations sanguines très ténues; quelques artères sont oblitérées et atteintes, ainsi que d’autres, d’artérite très accusée.

OBSERVATIONS

Inoculation le 6 mat. — On a inoculé la tumeur, préalablement broyée, à un cobaye dans le péritoine et au pli de l’aine. L’animal se porte bien aujourd’hui, 6 juillet.

Une partie de ces observations sont abrégées, et on a tenu seulement à présenter avec exactitude l’état des sujets avant le traitement, ainsi que les résultats complets ou incomplets obtenus à l’heure actuelle. Ces observations se rapportent toutes à des enfants jusqu’à l’âge de quinze ans.

Vingt-trois malades, en résumé, ont été soumis au traitement; mais je n’en puis compter que vingt-deux parce que l'un des patients, déjà traité par la lymphe de Koch, a été repris par sa famille après une première injection.

Les vingt-deux autres se décomposent ainsi : 8 ostéo-arlhrites tuberculeuses du genou ; 5 arthrites du cou de pied ; 1 arthrite du coude ; 2 plaques fongueuses du thorax avec lésion probable des côtes; \ sujet atteint de deux spina ventosa ; 3 malades atteints d’adénites tuberculeuses cervicales multiples; 2 tuberculoses pulmonaires. Ces deux derniers sujets ont bien supporté les injections; mais elles sont trop récentes pour qu’on puisse parler des malades.

Chez les vingt autres malades, l’évolution du processus provoqué accuse invariablement une tendance réparatrice des plus manifestes ; mais pour mieux l’apprécier, on doit diviser les faits en trois groupes : tuberculoses non suppurées et non ouvertes; tuberculoses suppurées et non ouvertes; tuberculoses ouvertes.

1° Tuberculoses non suppurées et non ouvertes. — Ce groupe comprend 6 genoux, 2 plaques fongueuses thoraciques, 1 coude, \ adénite, \ cou-de-pied, en tout 11 cas. La sclérose des fongosités a été obtenue dans tous ces cas.

Deux sujets atteints de tumeurs blanches du genou se lèvent et marchent toute la journée depuis un mois; les fonctions sont complètes et la forme elle-même est à peu près rétablie. Un autre, injecté depuis moins longtemps, se lève; sur les trois derniers genoux, un est sur le point de marcher, les deux autres n’ont été injectés que le 4 et 13 juin ; l’un de ces derniers sujets n’a été injecté qu’une fois. Je considère que la transformation de la synoviale est accomplie dans tous ces cas.

Les deux malades atteints de tuberculose thoracique ont depuis longtemps quitté l’hôpital et lien n’est survenu depuis deux mois. Le coude jouit de tous ses mouvements et l’arthrite tibio-larsienne

TRANSFORMATION DES PRODUITS TUBERCULEUX

attend que je lui permette de se lever. Le ganglion trai Lé gros comme une noix a un volume réduit des trois quarts et il adhère aux tissus voisins.

2 7 uberculoses non ouvertes et suppurées. — Ce groupe contient . 2 tumeurs blanches du genou; 2 tumeurs blanches tibiotarsiennes; 2 spina vintosa; 3 adénites, — en tout, 7 cas — la sclérose est complète aux deux genoux; chez l’un des malades, j ai réséqué une partie de la synoviale et chez l’autre j’ai dû gratter un noyau fémoral. Les tumeurs blanches tibio-tarsiennes injectées seulement les 19 et 23 juin sont dans la meilleure voie. Les deux spina ventosa sont guéris. Le traitement a révélé de la suppuration et de gros foyers caséeux dans les adénites; on a ouvert les foyers purulents et extirpé divers ganglions; les sujets sont guéris.

3° Tuberculoses ouvertes. — Ce troisième groupe comprend deux ostéo-arthrites tuberculeuses tibio-tarsiennes, toutes deux à une phase avancée, l’une étant un cas évident d’amputation. Le traitement de cette dernière a commencé le 15 mai, elle est transformée en grande partie et en bonne voie, ainsi que l’autre.