LIBRAIRES DE L'ACADÉMIE IMPÉRIALE DE MÉDECINE, RUE HAUIEFEUILLE

Pendant longtemps , le traitement local des maladies articulaires n'a laissé au chirurgien d'autre alternative que l'emploi de moyens topiques qui se bornaient à modifier les fonctions et la structure de la peau, ou le choix d'opérations qui entraînaient des accidents graves , et laissaient après elles de tristes mutilations.

Il importait de sortir de cette voie stérile ou dangereuse et de trouver des méthodes plus efficaces que les topiques, les frictions et les douches, et qui permissent en même temps de conserver l'intégrité et les fonctions des jointures.

Ce -progrès a été accompli , du moins dans une certaine mesure , pendant les vingt dernières années. Il a été la consé-

quence d'études sérieuses sur les altérations de forme, de rapports et de fonctions dont les jointures peuvent devenir le siège, et sur l'emploi de méthodes thérapeutiques propres à ramener les membres à leur direction normale, à en assurer le repos, et à régler, suivant les cas, l'exercice élémentaire ou l'exercice complet des mouvements.

L'ensemble de ces travaux fondés sur la base solide de Fanatomie et de la physiologie, a été favorisé par plusieurs découvertes modernes. La méthode sous-cutanée a fourni des moyens sûrs et innocents de vaincre les résistances opposées par les tendons et par les muscles ; l'éthérisation en permettant de faire mouvoir les jointures malades sans y provoquer de douleur , a rendu un service immense au diagnostic des lésions et au redressement des difformités; les systèmes de bandages qui se moulent sur les formes du corps j quoique primitivement inventés pour les fractures,, ont permis de supprimer les pansements dont les attelles droites et inflexibles formaient la base, et

d'assurer le repos des arthrites sans exercer de pressions douloureuses ; enfin la cautérisation, constituée dans ses principes et perfectionnée dans ses procédés^ a fourni des moyens nouveaux de favoriser la résolution et l'organisation complète des tissus engorgés et fongueux.

Quoique l'école de Paris ait pris une part importante à la généralisation, au perfectionnement et à la diffusion de quelquesunes de ces découvertes, elle est restée étrangère à l'invention de la plupart d'entre elles. Le mouvement s'est accompli hors de son sein , en ce qui regarde les nouveaux systèmes de pansement et de cautérisation , les principes des redressements des membres dans les difformités articulaires, la rupture de l'ankylose, les tuteurs, et les appareils de mouvement. Il est résulté de cette direction scientifique un singulier contraste entre l'esprit de révision qui, à Lausanne, à Bruxelles, à Lyon, à Naples et à Berlin^ présidait aux travaux de thérapeutique articulaire, et la conser-

vation, à Paris, des traditions classiques, depuis la théorie, religieusement suivie ., des causes de l'allongement et du raccourcissement dans les coxalgies par la répulsion et la luxation du fémur., jusqu'à l'absence de tout redressement et de tout appareil contentif ou moteur.

Dans cette situation, il importait d'abandonner la voie des publications dans les journaux et dans les livres, dont l'expérience prouvait toute la stérilité et de démontrer les méthodes nouvelles en présence des corps savants qui font autorité et desquels part toute publicité qui obtient quelque retentissement. Il importait plus encore d'employer publiquement ces méthodes, afin de mieux faire apprécier, le détail des procédés et les conséquences de leur application.

Ce sont ces motifs qui m'ont engagé à faire un vovasre à Paris vers le milieu du mois d'août de cette année-ci. Grâce à la bienveillance dont j'ai été honoré, j'ai pu porter la parole successivement dans trois

séances consécutives de l'Académie des Sciences^ de l'Académie de Médecine et de la Société de Chirurgie, et j'ai consacré les deux jours suivants à des opérations publiques, dont deux, entre autres, ont été faites à la clinique de la Faculté sur des malades qui m'avaient été confiés par M.Adolphe Richard, qui remplaçait à cette époque le professeur Nélaton, et dont l'obligeance m'a été extrêmement précieuse.

Il m'a paru utile de rassembler en un seul fascicule tous les faits qui se rapportent à ce voyage et d'en compléter le récit en signalant les publications et les traitements dont mes mémoires et mes démonstrations ont été le point de départ. Ce récit permettra d'embrasser d'un coup d'œil rapide les travaux les plus récents sur les maladies articulaires, de juger, en partie du moins, par des faits soumis à un contrôle public, de l'utilité des méthodes nouvelles -et des limites auxquelles se borne leur action; enfin d'apprécier les vues de plusieurs médecins distingués sur desques-

tions bien anciennes, si l'on en juge par les écrits dont elles ont été l'objet , mais très-nouvelles^ si on leur assigne pour date l'époque où elles ont commencé à fixer l'attention.

J'ose croire aussi que la forme que j'ai dû adopter, qui est celle d'une démonstration adressée à une réunion que l'on veut convaincre, et d'un échange d'explications , d'objections et de réponses, par lesquelles se traduit la vie des assemblées délibérantes, donnera à ce travail plus d'animation et d'intérêt que n'en comporte en général l'exposition de recherches spéciales et pratiqueS; comme celles qui sont traitées dans cet écrit.

Lyon, le 15 novembre 1858.

DU REDRESSEMENT IMMÉDIAT ET DE LA CAUTERISATION SOUS LE RANDAGE AMIDONNÉ DANS LE TRAITEMENT DES TUMEURS RLANCHES DES ARTICULATIONS.

Les vingt années qui viennent de s'écouler ont vu naître un grand nombre de travaux remarquables sur les maladies graves des articulations ; et le traitement de ces lésions si longtemps négligées

s'est enrichi de méthodes qui ont augmenté remarquablement la puissance de l'art.

Ces méthodes, associées aux traitements médicaux depuis longtemps connus , suffisent dans un grand nombre de cas simples; mais leur puissance n'est plus proportionnée aux difficultés à vaincre dans les tumeurs blanches : le traitement de ces lésions graves et complexes présente plusieurs indications que l'art ne peut remplir.

La science a donc besoin de nouveaux principes, qui , s'ajoutant à ceux déjà découverts , puissent permettre de compléter le cercle , cependant déjà très-étendu , des médications utiles. C'est pour satisfaire à ces exigences que je viens lire devant vous ce mémoire, dans lequel je me propose d'établir , dans leur généralité, les caractères , les procédés et les avantages de deux méthodes presque entièrement nouvelles, et, ce qui est plus important, d'une incontestable utilité : je veux parler : 1° du redressement immédiat des difformités dans les tumeurs blanches ; 2° de la cautérisation sous le bandage amidonné.

Redressement immédiat.

S'il est des tumeurs blanches dans lesquelles les os aient leur direction et leurs rapports normaux , il en est d'autres en grand nombre où les lésions articulaires coexistent avec des déviations et des luxations incomplètes. La prudence oblige quelquefois de respecter ces déformations et de ne faire aucune tentative de redressement et de réduction. L'âge avancé des malades , l'ancienneté des lésions , la solidité des adhérences , et surtout la complication de vastes dépôts et de déplacements pathologiques peuvent commander cette prudente réserve.

Mais lorsque des conditions différentes sont réunies, surtout lorsque l'âge des malades ne dépasse pas douze à quinze ans , il importe de replacer les membres dans une bonne direction. Comme je l'ai démontré surabondamment dans mes premiers écrits, on favorise de la sorte la résolution des engorgements, et on calme les douleurs. De plus , on prévient des infirmités capables , comme l'indique l'attention la plus superficielle, d'entraîner, même

après la guérison , une claudication grave et incurable, et l'impossibilité de faire une marche prolongée.

Lorsqu'un redressement est ainsi indiqué, deux méthodes sont en présence : celle du redressement immédiat par une opération ; celle du redressement lent et graduel par des machines.

La première méthode serait évidemment préférable, si on pouvait l'exécuter sans produire d'accident; car, tout en rendant à peu près inutiles les machines , toujours dispendieuses et difficiles à faire confectionner , elle réunirait la rapidité du résultat à la simplicité des moyens : mais l'on s'effraye involontairement en présence d'une entreprise aussi hardie ; on se demande si l'on ne tente pas une œuvre impossible , et si le changement brusque d'une position vicieuse conservée depuis plusieurs mois et souvent depuis plusieurs années , ne provoquera pas d'atroces souffrances, momentanément masquées par l'anesthésie , mais qui ne tarderont pas à se reproduire , et à forcer de replacer le membre dans la situation vicieuse dont il aurait été si imprudemment éloigné.

Toutes ces craintes sont fondées, si le redressement est opéré suivant des méthodes mal conçues ou mal exécutées. Il n'en est plus de même lors-

ADADEMIE DES SCïEMCES. Ô

qu on se guide sur des principes bien réfléchis et qu'on suit des procédés convenables.

Dans ces conditions , le redressement immédiat réussit toutes les fois que l'action des machines aurait été suffisante ; et dans les cas où ces dernières ne produiraient que des effets nuls ou incomplets , il peut encore atteindre le but ou s'en rapprocher notablement. L'essentiel est donc d'établir les règles qui doivent présider à son exécution.

1° Et d'abord il faut bien se rendre compte du but qu'on se propose. Ce but est facile à saisir, si l'on a affaire à un genou fléchi , à un pied renversé en dedans ou en dehors ; il est plus obscur dans les déformations de la hanche. Les praticiens continuent à croire qu'il s'agit alors de faire cesser l'allongement ou le raccourcissement du membre malade, de tirer sur le membre le plus court, et, s'il y a luxation, de faire rentrer la tête du fémur dans le cotyle qu'elle aurait abandonné, îl n'y a dans toutes ces opinions que des conséquences fausses déduites de faits mal observés. Gomme' je l'ai prouvé , dès mes premiers écrits sur les maladies articulaires , le traitement orthopédique se réduit à faire cesser la flexion ou l'une

des inclinaisons latérales de la cuisse sur le bassin, et, s'il y a luxation, à faire descendre la tête du fémur au bas de l'acétabulum, dont elle occupe la partie supérieure devenue plus élevée par une ulcération profonde.

2° Le but une fois déterminé , il s'agit de connaître les moyens de l'atteindre. Or, la règle essentielle et générale , c'est qu'il faut, avant tout , assouplir la jointure, et , pendant l'anesthésie , lui rendre complètement sa mobilité. Ceux qui procèdent sans cette préparation au rétablissement de la rectitude tentent des efforts impuissants , s'ils agissent avec modération ; ils s'exposent à fracturer les os, s'ils procèdent avec violence.

La nécessité de cet assouplissement préalable a été comprise, en ce qui regarde le genou, par Dieffenbach, qui fléchissait fortement la jambe avant de procéder à l'extension, et par M. Palasciano, de Naples, qui a ajouté la section du triceps fémoral à la méthode du chirurgien de Berlin.

Mais ces auteurs ont borné leurs opérations à l'ankylose angulaire du genou; ils n'ont pas étendu la flexion préalable à toutes les jointures ; et surtout ils n'ont pas vu qu'il s'agit moins, pour rompre les adhérences, d'exagérer une fois la

flexion, que de procéder par une série alternative de flexions et d'extensions, douces, graduées, et allant jusqu'à la limite extrême des mouvements naturels. Dans ces efforts graduels et ménagés, plusieurs minutes s'écoulent quelquefois avant qu'aucun mouvement ait été obtenu; les frottements deviennent ensuite de plus en plus sensibles, et, après des manœuvres qui se prolongent quelquefois pendant un quart d'heure à demiheure, et dans lesquelles on passe successivement en revue tous les mouvements normaux, on rend la mobilité à une jointure qui semblait complètement ankylosée.

Le secret du redressement immédiat est dans l'assouplissement préalable. Cet assouplissement doit être obtenu avant tout. C'est faute d'en connaître l'importance ou de savoir l'exécuter que la plupart des opérateurs échouent dans les difformités anciennes, surtout dans celles de la hanche. Si on ne peut l'obtenir, il faut renoncer au redressement et ne point passer outre.

3° Les adhérences rompues, la mobilité rétablie, on peut procéder au redressement des difformités et à la réduction des déplacements. Des tractions et des pressions convenables suffisent

à ACADÉMIE DES SCIENCES.

alors ; le succès est en raison de la mobilité préalablement obtenue. Ici, des sections tendineuses, sous-cutanées, trouvent naturellement leur place, surtout au pied et au genou,

Il importe de ne pas s'arrêter sans avoir tenté des efforts persévérants. Souvent plus d'un quart d'heure de traction et de pression est nécessaire pour obtenir la rectitude désirée.

4° Quand le membre sur lequel on opère a repris autant que possible une bonne direction, il ne s'agit plus que de l'assujélir dans sa position nouvelle avec des précautions capables de prévenir autant que possible les douleurs consécutives. On peut employer, dans cette intention, les gouttières en fil de fer recuit, convenablement matelassées. Mais ces gouttières ne sont point indispensables, et il est préférable d'employer un bandage ouaté, cartonné, et amidonné. Ce bandage réussit admirablement à prévenir le retour de la difformité et à empêcher le développement de toute inflammation .

Cette proposition ne saurait être suspecte de partialité, puisque je parle d'une méthode contentive dont je ne suis pas l'inventeur, et que je me borne à confirmer les assertions de M. Seutin, de Bruxelles, qui a fait faire un pas si remarquable à la

thérapeutique des maladies articulaires par l'invention et la généralisation du bandage amidonné.

Il importe toutefois de bien établir que ce bandage ne prévient les douleurs que peuvent entraîner des redressements et des réductions, qu'autant qu'il embrasse non seulement l'articulation malade mais les articulations placées au dessus et au dessous, et qu'il se compose d'une couche épaisse de coton, et d'attelles en carton mouillé maintenues par des bandes enduites de substances agglutinatives. Il est indispensable aussi de lui donner une solidité immédiate.

Pour remplir cette dernière indication, j'ai remplacé les attelles en carton sec de M. Seutin par des attelles en fil de fer recuit. Cette modification mérite d'être adoptée; car ces attelles prennent aisément la forme qu'on leur donne, et, quand on les a placées sur deux ou sur trois côtés d'un membre, elles maintiennent avec sûreté la direction qu'elles ont reçue.

5° L'opération terminée, les douleurs se font sentir assez vivement pendant quelques heures ; mais elles se dissipent, en général, au bout d'un jour ou deux ; les enfants sont même si rapidement soulagés, qu'on peut les transporter à une

grande distance au bout de trois ou quatre jours, pourvu, toutefois, qu'ils n'aient subi aucune section sous-cutanée : le transport serait imprudent après cette dernière opération.

6° Le bandage amidonné doit être laissé en place pendant trois à quatre semaines. Au bout de ce temps, on l'enlève, on visite les parties malades, et l'on s'occupe de perfectionner le redressement, s'il est incomplet, et, dans tous les cas, de prévenir le retour de la difformité, qui conserve longtemps de la tendance à se reproduire. Pour remplir ces indications, on peut appliquer de nouveau des bandages inamovibles ou les appareils ordinaires de redressement, qui complètent sans peine une rectitude qu'ils auraient été impuissants à produire.

Après avoir remédié aux imperfections de la forme, il importe de se préoccuper de la fonction. Dès lors, si toute mobilité n'est point perdue , on s'applique à la rétablir dans son état normal, par des manipulations chez les enfants, et par l'usage des appareils de mouvement chez les adultes.

Dans tous les cas, des tuteurs convenables doivent empêcher le retour de la difformité pendant la station et pendant la marche.

Dès l'année 1840 , je rendais sans retard une

bonne direction aux jointures déformées dans les arthrites aiguës et je trouvais dans ce redressement et cette immobilité le plus sûr moyen de calmer les phénomènes inflammatoires. Mais je ne réussissais , à cette époque , que dans les lésions récentes , sans traces d'adhérences solides. Bien que Ton connût les sections des tendons et des muscles et que M. Jules Guérin eût tracé les règles générales qui doivent présider à leur exécution, j'avouais mon impuissance dès qu'il y avait ankylose fibreuse et même cette demi-fixité qui accompagne les tumeurs fongueuses. Depuis, sont venues : la découverte de l'éthérisation ; les méthodes de MM. Dieffenbach et Palasciano pour la rupture de l' ankylose du genou ; les innovations de MM. Mayor, Seutin , et Velpeau dans les bandages qui se moulent sur les formes du corps. J'ai mis tous ces travaux à profit ; et en y ajoutant le résultat de mes propres recherches, je suis arrivé, depuis cinq ans , à opérer le redressement immédiat d'après les principes exposés plus haut. J'ai appliqué ce mode de redressement aux pieds-bots par rétraction musculaire , aux difformités rachitiques' des genoux, aux ankyloses fibreuses ; enfin aux tumeurs blanches rhumatismales ou scrofuleuses en voie d'accroissement ou de résolution ,

que la maladie siégeât au pied , au genou , au coude , ou à la hanche.

L'ensemble de ces opérations s'élève à plus de deux cents ; et dans ce nombre, approximatif il est vrai , j'estime que les opérations faites pour des difformités avec graves lésions des jointures sont au moins de soixante.

L'on ne s'étonnera pas de ce nombre, qui peut sembler exagéré , si je dis que, dans les quatre mois qui viennent de s'écouler, j'ai opéré le redressement immédiat huit fois à la hanche seulement, pour ces coxalgies qu'on a l'habitude de désigner sous le nom de luxations spontanées.

Le résultat général de mes observations peut se résumer en disant : que dans la jeunesse et surtout dans l'enfance le redressement immédiat appliqué à propos, convenablement exécuté , et suivi de tous les moyens complémentaires , est admirable de simplicité dans les suites et de perfection dans les résultats.

Mais, comme on le pense bien, ces avantages font défaut dès qu'une ou plusieurs des conditions exigées pour la solution du problème vient à manquer. Ainsi, on ne peut espérer de réussir dans des ankyloses devenues osseuses ou des ankyloses maintenues par des tissus fibreux très-résistants

et dont la formation a coïncidé avec des ulcérations profondes des os. Un âge avancé est un obstacle insurmontable au succès, et l'on n'a que des chances douteuses de réussite, chez des sujets de trente à quarante ans. Des douleurs prolongées se font sentir, si les parties saillantes des os n'ont pas été recouvertes d'enveloppes protectrices assez douces et assez épaisses , ou si , par un mode vicieux de contention, on n'a pas assuré le repos le pins complet des parties opérées.

A plus forte raison doit-on craindre des accidents lorsque , après les nombreuses et profondes sections sous-cutanées qui peuvent être indispensables, on a laissé pénétrer l'air, ce qui est d'autant plus à craindre , que les mouvements qu'on imprime aux os après ces sections peuvent produire de véritables aspirations gazeuses.

Je ne dis pas que je me sois toujours mis à l'abri de ces fautes , ou que j'aie toujours prévenu ces accidents. Si je le disais , je supposerais que des opérations aussi complexes ont été créées de toutes pièces , et exécutées sans incertitude et sans erreur, ce qui est impossible. Mais, ce que je puis assurer, c'est que les accidents dont je parle sont très-exceptionnels ; ils dépendent de fautes imputables à l'artiste et non à l'art ; et en tenant compte

des préceptes formulés plus haut, on peut toujours les éviter et réussir, sinon complètement, au moins dans la mesure d'une très-e;rande utilité.

De la cautérisation sous le bandage amidonné.

Nous n'avons envisagé, jusqu'à présent, qu'un problème mécanique. On comprend que sa solution puisse suffire dans des difformités simples , comme les pieds-bots ou les genoux en dedans. Mais qu'en attendre dans les maladies telles que les tumeurs blanches, que nous avons surtout en vue? Le redressement a bien l'avantage, une fois le malade guéri, de lui donner un membre bien conformé et propre à remplir ses fonctions; il enlève bien la cause d'inflammation et de douleur que produit la torsion d'une jointure, et l'expérience prouve que, lorsqu'il a été opéré, on observe une tendance notable vers l'amélioration, sous le rapport des souffrances et de l'engorgement ; mais il ne tend pas directement à guérir la maladie elle-même, et il n'a aucun rôle à remolir dans les tumeurs blanches avec conservation parfaite de la

rectitude des os, cas très-rare à la hanche et au pied, mais assez fréquent au genou et au poignet. Il faut cependant agir sur la maladie elle-même, résoudre les engorgements, favoriser l'organisation des fongosités, donner issue à la suppuration. C'est pour atteindre ce but que j'ai institué la seconde méthode, sur laquelle je désire appeler votre attention , savoir : la cautérisation sous le bandage amidonné.

Je suppose, d'abord, le cas où la lésion articulaire est sans suppuration.

Deux méthodes principales sont alors en présence : les cautérisations révulsives, la compression réunie à l'immobilité.

L'emploi des cautérisations révulsives est trèsrépandu dans la pratique. Il s'appuie sur les préceptes d'un grand nombre d'auteurs, sur l'application de règles généralement admises, enfin sur des observations, choisies sans doute, mais d'une incontestable autorité.

Malheureusement les faits encourageants sont en faible proportion. Il n'est personne qui n'ait vu l'accroissement des douleurs et des inflammations sous l'influence du feu et des caustiques, ou, ce qui est plus ordinaire encore, qui n'ait constaté

l'absence de tout résultat, l'impuissance la plus complète. D'une autre part, si l'immobilité réunie à la compression prévient ou dissipe les douleurs, elle ne produit que dans des cas exceptionnels un soulagement durable.

En réfléchissant aux avantages et à l'insuffisance de ces deux méthodes isolées, j'ai pensé qu'il serait utile de les associer et, par suite, de pratiquer la cautérisation sous le bandage amidonné. Je voyais dans cette combinaison la possibilité d'abréger des traitements toujours fort longs, d'assurer l'effet des caustiques par le repos, et celui du repos par les caustiques.

Pour cautériser la peau , je me suis borné habituellement à l'emploi de la potasse ou du chlorure de zinc. Parmi les effets de la cautérisation par la potasse sous le bandage amidonné, il en est deux surtout qui me paraissent dignes de remarque : je veux parler de l'absence presque constante de douleurs et du peu d'abondance de la suppuration.

L'absence de douleurs a été telle, que des malades auxquels j'avais appliqué jusqu'à six pastilles de potasse ne se sont pas doutés qu'on eût laissé sous le bandage une substance quelconque. Depuis l'époque où j'ai fait connaître cette obser-

vation, M. Palasciano, de Naples, en a constaté la justesse sur six malades.

L'absence presque complète de suppuration a été aussi constante que celle des douleurs ; mais, comme elle paraît tenir à l'absence du contact de l'air, et de toute transition de température, elle n'est très-manifeste que jusqu'à l'époque du premier pansement.

Ces phénomènes particuliers ne s'observent plus au même degré, si l'on cautérise avec le chlorure de zinc. Les douleurs locales et la suppuration peuvent bien être diminuées alors par l'enveloppe protectrice et par le repos que procure le bandage inamovible ; mais elles ne diffèrent qu'exceptionnellement de ce qu'elles sont dans les conditions ordinaires.

Grâce au repos complet au milieu duquel les révulsifs agissent sur la peau et le tissu cellulaire, l'inflammation locale qu'ils produisent ne se propage pas* aux synoviales malades, ainsi qu'on le voit souvent lorsque les os sont abandonnés à leurs mouvements naturels. Dès lors, ces révulsifs peuvent être employés avec énergie, et l'on peut en recouvrir toutes les parties tuméfiées dont on veut exciter la résolution. La potasse, dont on applique 6 à 8 pastilles environ, me paraît préférable dans

les lésions de gravité médiocre. Si les fongosités sont considérables, molles, et paraissent infiltrées de pus, je préfère les bandelettes de chlorure de zinc placées sur les lignes noires qu'on a tracées avec le caustique de Vienne.

Quel qu'ait été le choix du caustique, il importe que le bandage s'étende assez loin pour procurer une immobilité absolue et une enveloppe protectrice complète : par exemple, après une opération sur le genou, il doit se prolonger depuis l'extrémité du pied jusqu'au bassin, et dès lors, immobiliser le pied et la hanche. Sansces précautions, il n'apaisera pas les douleurs et il ne préviendra pas l'inflammation articulaire autant qu'il est permis de l'espérer.

Les cautérisations révulsives ne sont plus suffisantes lorsque la suppuration existe dans la membrane synoviale, et qu'elle s'est fait jour au dehors par des trajets fistuleux , encore sous-cutanés ou complètement ouverts. La cautérisation doit porter alors sur les parties malades elles-mêmes, ou tout au moins sur les extrémités des canaux qui conduisent le pus au dehors. On doit toujours donner, dans ces cas, la préférence au fer rouge ou mieux au chlorure de zinc qui, non-seulement détruit la peau, mais les parois des abcès, et qui détermine

des eschaies à la chute desquelles ou voit habituellement, des plaies vermeilles disposées à la cicatrisation.

Ces cautérisations profondes, comme toutes les méthodes énergiques, ne sont pas exemptes d'inconvénients et ne sont utiles qu'à de certaines conditions. Ainsi il est dangereux de les entreprendre chez des malades avancés en âge, ou même chez de jeunes sujets d'une constitution tuberculeuse. Il importe de ne pas pénétrer, à leur aide, dans de vastes dépôts froids, pour lesquels les injections iodées sont préférables, ou de ne pas intéresser des muscles dont les contractions involontaires tiraillent les escharés et produisent des hémorragies : il faut les réserver aux enfants et aux jeunes gens qui ont conservé une certaine vigueur et dont les suppurations articulaires, associées à des productions de fongosités et de tissus fibreux, se dirigent vers la peau, en formant des collections peu volumineuses et rapprochées de leur point de départ.

Cependant, que Ion ait pratiqué la cautérisation révulsive ou la cautérisation directe, l'action physique qu'on exerce est secondaire, puisqu'elle se borne à favoriser l'évacuation du pus. Les phénomènes réparateurs qu'elle tend à provoquer ,

20 ACADÉMIE DES SOENCES.

sont les plus essentiels. Or, ces phénomènes supposent, par dessus tout, une amélioration dans la santé, sans laquelle toute guérison est impossible.

Les actes qui favorisent le rétablissement des forces ne sont point inconciliables avec la cautérisation sous le bandage amidonné. Si Ton s'est contenté de la potasse, les malades peuvent, au bout de quelques jours, se promener comme si l'on eût appliqué, à la manière de M. Seutin, un simple bandage inamovible. Si l'on s'est servi du chlorure de zinc, on peut encore les transporter dans un milieu salubre, à la campagne par exemple, avantage notable dont j'ai profité, surtout chez les enfants, et qui m'a permis d'obtenir, dans la pratique civile, des succès bien plus constants et plus rapides que dans les hôpitaux.

J'ai commencé, au printemps 1857, les cautérisations ainsi associées à l'immobilité et à l'abri du contact de l'air. Les résultats m'ont paru trèsencourageants dès le début. Les faits que j'ai recueillis depuis cette époque, et qui s'élèvent au moins à soixante, m'ont confirmé dans mes premières impressions.

Lorsque les tumeurs fongueuses ne contenaient point de pus, j'ai vu changer complètement leur marche : la diminution régulière de tous les

symptômes, et, en particulier, des douleurs, du gonflement et de la raideur , a remplacé l'accroissement progressif qui suit l'emploi des applications variées qui forment encore la base de la pratique ordinaire, et l'état stationnaire trop souvent observé après l'enlèvement des bandages inamovibles.

Ces effets ont été plus remarquables encore dans îes tumeurs blanches avec suppuration. Je n'ai réussi , il est vrai , qu'exceptionnellement à la hanche. Il a fallu que les sujets fussent jeunes , les abcès uniques et peu considérables. Dans les conditions contraires, les malades ont continué à languir ou ont fini par succomber. Mais au pied et au genou, il n'en a plus été de même. J'ai pu guérir ou améliorer à un degré voisin de la guérison, dans les quinze mois qui viennent de s'écouler, trois tumeurs blanches du pied, autant du genou et une du coude, toutes avec abcès multiples provenant des jointures, et dans des conditions qui, d'après les vues qui dirigent habituellement les chirurgiens, auraient entraîné une amputation, au moins dans les hôpitaux.

Ce n'est pas en quelques semaines que l'on réussit dans ces cas difficiles : il faut une longue série de mois avant que la marche soit possible et que la

cicatrisation soit complète. Le traitement débute par une première opération, qui comprend tout à la fois : un redressement, si le membre est dévié et qu'il n'y ait pas une ankylose à respecter ; une cautérisation en rapport avec la nature des lésions ; et enfin l'application d'un bandage inamovible. Puis viennent, pendant six semaines à deux mois, des renouvellements de bandage répétés aussi souvent que la propreté l'exige , et pendant lesquels de nouvelles cautérisations sont quelquefois nécessaires. Plus tard, la cicatrisation exigeant des pansements répétés et des applications diverses, celle de pommade iodée par exemple, on maintient les membres dans les gouttières qui les immobilisent , tout en laissant à nu les parties malades ; on ne néglige pas les traitements qui agissent sur la constitution, et l'on termine par l'usage de tuteurs portatifs qui se placent et s'enlèvent à volonté et qui sont indispensables pour soutenir les membres, qui restent longtemps trop faibles pour se passer d'appui.

De la sorte, l'on agit simultanément sur tous les éléments du mal : sur les difformités , par le redressement immédiat ; sur les engorgements, par la cautérisation révulsive ; sur les abcès et les trajets fistuleux, par la cautérisation directe ; sur

les douleurs et l'inflammation, par l'immobilité ; et enfin, sur la santé générale, par le rétablissement de la marche et de la promenade au grand air.

Tout cet ensemble de médication entraîne quelques dépenses, suppose le concours d'artistes habiles, comme celui que j'ai trouvé chez M. Blanc, mécanicien-orthopédiste à Lyon ; il exige beaucoup de temps et beaucoup desoins: mais enfin il conduit à un but d'une haute importance, comme il me serait aisé de le prouver par le détail des observations auxquelles je faisais allusion plus haut , et que les bornes naturelles de ce travail m'empêchent seules de reproduire.

Les faits qui démontrent la possibilité d'éviter des amputations sont ceux que je voudrais surtout mettre en évidence, parce qu'ils peuvent plus que tous les autres mettre en évidence les avantages des méthodes que je préconise.

Je n'ignore pas, du reste, que ce ne sont pas des mémoires qui suffiront pour démontrer que mes assertions ne sont pas exagérées : on ne peut convaincre que ceux qui voient et qui, ayant imité, ont réussi à leur tour. Cette conviction, née d'une observation impartiale, je l'ai communiquée à plusieurs de mes confrères, parmi lesquels je citerai M. Philipeaux, qui a opéré par le recires-

sèment immédiat et par la cautérisation sous le bandage amidonné, trois coxalgies avec succès; et surtout M. Valette, chirurgien en chef de la Charité de Lyon, qui, à la tête d'un nombreux service d'enfants, applique journellement, depuis plusieurs mois, les méthodes dont ce mémoire expose les règles et les résultats généraux.

Je fais des vœux pour que l'exemple de ces jeunes chirurgiens soit imité ; et, à ce sujet, je ne peux m'empêcher d'exprimer le désir que, parmi les médecins qui complètent leurs études, il y en ait qui veuillent bien suivre, dans les hôpitaux de Lyon l'ensemble de notre pratique sur le traitement des maladies articulaires. Ce n'est pas une visite d'un jour ou deux que nous leur demanderions, car cette observation superficielle ne porterait pas plus la lumière et la conviction dans leurs esprits que ne peuvent le faire les indications rapides auxquelles nous sommes obligé de nous borner ici; il faudrait un séjour de plusieurs mois pour apprécier l'ensemble des procédés et en suivre les résultats.

Je serais heureux si le mémoire que j'ai l'honneur de lire pouvait provoquer cette vérification. Faite avec l'attention nécessaire, elle contribuerait sans doute à répandre des méthodes qui doi-

vent entrer un jour, comme la lithotritie et les sections tendineuses, dans la pratique générale , dont la diffusion rendrait des membres valides à une multitude d'estropiés, et qui éviterait à d'autres de dangereuses et funestes mutilations.

Une heure et quart de la séance ayant été consacrés à la lecture du procès-verbal, de la correspondance, et à un rapport fait par M. Pouillet, je me trouvai dans l'impossibilité de lire tout le travail que j'avais préparé. Arrivé à la fin de la première partie, celle qui a trait au redressement immédiat, je crus convenable d'interrompre ma lecture et de procéder à la démonstration des pièces que j'avais apportées. Voici ce que j'ajoutai de vive voix :

Pour justifier les assertions que je viens d'émettre, je crois devoir faire passer sous les yeux de l'Académie, des photographies et des moules en plâtre pris avant et après le traitement.

Voici le moule (1) du pied gauche d'un homme de trente-cinq ans; la difformité est extrême : le pied est porté dans l'extension, en même temps qu'il est tourné en dedans ; l'avant- pied et les orteils, entraînés dans le même sens sont fléchis et violemment contournés. Le malheureux sur lequel ce moule a été pris, souffrait de cette infirmité depuis l'âge de quinze ans, et depuis quatre mois il n'avait pas quitté le lit ou la chaise longue sur lesquels le retenait une ulcération des parties externes qui soutenaient habituellement le poids du corps.

En voyant ce malade, au mois de juin de l'année dernière, j'éprouvai une grande commisération et une grande incertitude. J'étais effrayé devant l'idée de redresser un pied si difforme, dont toutes les pièces semblaient ankylosées les unes avec les autres, et qui conservait depuis vingt ans sa direction vicieuse. Je me rappelais les insuccès que j'avais éprouvés lors des débuts des sections ten-

(1) Je reproduis mes dissertations orales sous la forme que j'ai employée lorsque j'avais sous la main les sujets de démonstration. En l'absence de ces objets, la forme qui les suppose présents pourra sembler étrange : je l'ai conservée cependant, parce qu'elle me semble plus propre que toute autre à faire revivre l'intérêt et I'a- «imation des séances.

dineuses , quand j'avais abordé des problèmes analogues, quoique moins difficiles.

D'un autre côté, je me représentais l'accablement du malade, encore plein de jeunesse et de vigueur, si je venais à lui déclarer qu'il n'avait aucun espoir de sortir du lit de douleur dans lequel il languissait depuis si longtemps. Je repassais aussi dans mon esprit toutes les ressources nouvelles dont je pouvais disposer, telles que les sections sous-cutanées prolongées jusqu'aux os, la rupture des ankyloses, le redressement immédiat, le bandage amidonné.

Ces motifs de crainte et d'espérance furent agités dans une consultation, et je rentrai auprès du malade toujours incertain sur le parti à prendre : je craignais d'accabler par mon refus un homme déjà trop éprouvé, et je ne voulais pas m'engager témérairement dans une entreprise impossible.

Obligé cependant de parler, je commençai par exposer au malade toutes les difficultés que présenterait la cure de son infirmité. Si l'on tente cette entreprise, lui dis-je, il vous faudra au moins six mois de traitement. A ces mots qui renfermaient "dans ma pensée un motif indubitable de découragement, le malade se jeta à mon cou, et m'embrassant avec effusion : « ïl ne faut que six

mois, dit-il, six mois! mais ce n'est rien pour moi qui souffre depuis vingt ans ! Je vous donne un an, deux ans si vous le voulez. » En présence d'une décision aussi ferme, toutes mes incertitudes cessèrent, et nous fixâmes au lendemain l'opération qu'appelait avec tant d'impatience celui qui devait en être le sujet.

Je ne décrirai point cette opération avec détail : je me bornerai à dire qu'elle consista dans l'application de toutes les règles que j'ai exposées précédemment. Je pratiquai d'abord la section des tendons et des muscles dans toutes les parties rétractées, (ces sections furent au nombre de quatre, et trois comprirent toutes les parties molles situées entre la peau et les os, au-dessous de la malléole interne, à l'union de l'avant-pied et de l'arrièrepied et à l'origine des orteils). Toutes les adhérences osseuses furent ensuite rompues-, on entendit, dans toutes les jointures, des craquements, indices de l'ulcération des cartilages, et le pied put alors être redressé à un degré assez voisin de sa direction normale. Le bandage amidonné, fortifié par des treillis de fil de fer, fut laissé en place pendant deux mois, sauf quelques réapplicalions rendues nécessaires par la propreté. Au bout de ce temps, on passa à l'usage des appareils de mouvement.

J'ai l'honneur de faire fonctionner sous vos yeux ces appareils. Vous voyez comment, avec celui qui est destiné aux mouvements de flexion et d'extension, on relève et on abaisse alternativement la pointe du pied, et comment l'on peut dès lors rétablir peu à peu le jeu des articulations, faire cesser les craquements dus aux rugosités des surfaces, et compléter le rétablissement d'une bonne direction.

L'on n'agit pas avec moins de puissance sur les mouvements de rotation en dedans et en dehors, à l'aide du second appareil que j'ai l'honneur de vous montrer, et que vous voyez produire si aisément la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur. A partir de l'enlèvement du bandage amidonné, notre malade se servit de ces deux appareils, matin et soir, pendant une durée croissante d'une demi-heure à deux heures ; et dans l'intervalle de ces mouvements passifs, il se plaça toujours dans un ap'pareil de redressement.

Trois mois après l'opération, le pied avait une rectitude complète; il reposait sur la base, et toutes les plaies étaient cicatrisées.

Le moule que je fais passer sous vos yeux montre toute la perfection du résultat obtenu ; et telle est la différence qui sépare ce plâtre de celui qui

représente le pied difforme, qu'on se demande s'ils appartiennent réellement l'un et l'autre au même individu. L'identité n'est cependant pas douteuse, comme vous pouvez vous en convaincre en retrouvant sur le pied redressé les cicatrices des plaies situées sur son bord externe, et en voyant sur le second orteil la trace de l'absorption osseuse suite des pressions auxquelles il avait été soumis pendant de longues années.

Le résultat actuel est cependant bien supérieur à celui que nous vous démontrons. Pendant un an le malade n'a cessé de faire usage de ses appareils de mouvement matin et soir, et toujours il a maintenu par des tuteurs la bonne direction de son pied. Il marche depuis huit mois avec autant de fermeté et pendant aussi longtemps que s'il n'avait jamais éprouvé la moindre altération.

Cet exemple est tellement frappant qu'il me dispense d'en citer d'autres en ce qui regarde le pied ; mais pour établir les propositions générales que j'ai émises, j'ai besoin de citer des faits appartenant à des difformités du genou et de la hanche. Je fais passer sous vos yeux des photographies représentant les malades avant et après leur traitement. J'ai eu soin de lier ces photographies de manière à ce que les deux états que je veux com-

parer soient en présence l'un de l'autre. La première photographie représente deux genoux en dedans chez un adulte; la seconde, une tumeur blanche du genou avec flexion, abduction, et luxation de la jambe en arrière; la troisième, une coxalgie avec raccourcissement. Les photographies faites après le traitement vous montrent que les malades ont recouvré la rectitude de leurs membres, ou que, s'il reste quelques nuances de leurs déformations, ces nuances sont peu perceptibles.

M. Flourens, Secrétaire perpétuel :

« Ce n'est pas la première fois que je constate les résultats remarquables obtenus par M. Bonnet. J'ai vu un jeune homme de 15 ans qui lui a été confié il y a un an environ : son pied était tourné en dehors; la malléole interne faisait en dedans une saillie si considérable, que l'on pouvait croire à une luxation du tibia. J'ai vu l'enfant il y a quelques mois : le redressement de son pied est parfait. »

M. Bonnet : Je n'ai pas mentionné ce fait dans mon travail, afin de ne pas fatiguer l'attention de l'Académie par des détails trop multipliés ; mais puisque M. Flourens veut bien vous entretenir de la cure que j'ai obtenue sur un malade qu'il m'a-

vait fait l'honneur de me confier, je vais faire passer sous vos yeux les moules de ce pied, pris avant et après le traitement. Vous voyez sur le premier moule une difformité inverse de celle que je vous ai montrée précédemment; et sur le second, la preuve du redressement obtenu. Ici, le rétablissement de la marche a laissé quelque chose à désirer, parce que la difformité était compliquée de paralysie, et que, malgré les moyens dirigés contre cette complication, la faiblesse musculaire a persisté en partie.

DES APPAREILS DE MOUVEMENT DANS LES DEVIAT] ONS DE LA TAILLE ET LES DYSPNÉES QUI EN SONT LA CONSÉQUENCE.

Malgré des travaux nombreux et des tentatives variées, les déformations de la taille restent souvent incurables, ou ne sont améliorées que partiellement et pendant un temps très-court. Cette impuissance de l'art s'observe surtout dans les déviations du rachis très-prononcées et très-anciennes.

Elle tient alors à la complexité des lésions tout à la fois articulaires et osseuses, qui se composent de torsions multiples associées à des inflexions latérales; elle tient à l'impossibilité d'agir sur des os nombreux profondément situés, se protégeant les uns les autres, et embrassant des organes importants que l'on ne peut condamner à l'inaction ; elle dépend beaucoup aussi de la roideur qui se produit, avec l'âge, dans les articulations de la colonne vertébrale et des côtes. Cette roideur accroît les difficultés du traitement jusqu'au point de les rendre insurmontables après l'adolescence, et elle produit ces oppressions si graves, si fréquemment mortelles, qui font, qu'après la quarantième année, les déviations prononcées de la poitrine ne sont plus de simples difformités, mais de graves lésions. L'étude scientifique de cette ankylose incomplète a été négligée aussi bien que son traitement ; je viens m'appliquer, dans ce mémoire, à en faire connaître les caractères, le diagnostic et la thérapeutique spéciale.

Roideur de la colonne et de la -poitrine dans les déviations de la taille.

Si l'on examine un enfant de six à huit ans, dont le rachis commence à se dévier, et qui ne présente encore que la courbure primitive ; si on lui recommande de prendre diverses attitudes pendant que son corps esta nu, on est frappé de voir comment ses apophyses épineuses se meuvent sous la peau. Se penche-t-il d'un côté, l'ensemble de la colonne se courbe dans le même sens. Fait-il des efforts d'équilibre qui exigent le redressement de sa courbure, l'incurvation disparaît, et peut même être remplacée momentanément par une courbure inverse.

Ces signes démontrent la conservation de la mobilité} mais ils ne s'observent que dans des circonstances exceptionnelles : à peine les retrouvet-on une fois sur dix dans les cas pour lesquels on est consulté. Observez des déviations qui datent de plusieurs années et qui offrent trois courbures, l'une primitive et les deux autres de compensation, et vous trouverez une roideur , une ankylose

même clans toute la région dorsale ; le cou et les lombes conserveront seuls leur souplesse. Que le malade se plie dans un sens ou dans un autre, qu'il élève un bras, qu'il porte un fardeau, la déformation du rachis ne sera point modifiée, et l'on retrouvera les apophyses épineuses conservant entre elles des rapports toujours les mêmes.

Ce que nous disons de la colonne s'applique également à la poitrine. Tandis que, chez les enfants affectés d'une déviation commençante, les côtes exécutent des mouvements faciles à reconnaître, et que des pressions exercées avec les mains suffisent pour enfoncer celles qui sont saillantes, il vient une époque où l'on n'aperçoit plus dans la respiration qu'un soulèvement général de la poitrine, et où les pressions les plus énergiques sont impuissantes à produire dans cette partie du tronc le plus léger changement de forme.

Cette gêne évidente dans les mouvements d'expansion et de resserrement de la cage thoracique entraîne, même avec l'intégrité des poumons, une dyspnée, quelquefois obscure, mais toujours rendue évidente par la lecture à haute voix ou par une course faite avec rapidité sur un terrain horizontal, ou avec lenteur sur un terrain montueux.

Ce ne sont pas des maladies primitivement dé-

veloppées dans les articulations auxquelles il faut attribuer cet affaiblissement de la mobilité : la cause de la roideur est dans la difformité d'abord, dans l'immobilité ensuite.

Altérées dans leur direction par la torsion de la poitrine, les côtes sont en outre rapprochées du côté concave, éloignées du côté convexe de l'incurvation rachidienne. Par suite de ces changements de direction et de rapports, elles deviennent incapables des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement qui sont nécessaires au jeu normal de la respiration. Leurs articulations subissent aussi les changements que l'on a surtout étudiés dans les jointures des membres devenus immobiles ; les cartilages s'absorbent, les surfaces deviennent inégales, et les ligaments acquièrent une roideur de plus en plus grande.

De cette action simultanée de la déformation et de l'immobilité résulte cette conséquence que, pour rendre un jeu libre aux os du tronc dans les déviations de la taille, il ne faut pas se contenter d'agir sur la direction vicieuse par des pressions ou des tractions prolongées, mais qu'il faut faire mouvoir avec persévérance les os dont le jeu est depuis longtemps ralenti ou supprimé.

Les moyens connus de remplir cette dernière in-

dication, la seule que j'aie en vue dans ce mémoire, sont les efforts spontanés rendus plus énergiques par la gymnastique, ou les pressions exercées avec les mains. Mais les mouvements spontanés s'accomplissent dans les parties saines et non dans les parties enroidies ; dans les lombes, par exemple, et non dans la poitrine anciennement déformée. Les efforts exercés avec les mains ne sont pas plus efficaces ; car dans les cas que j'ai en vue, l'homme le plus vigoureux, en déployant toute sa force ,ne produit aucun effet appréciable, et la lassitude ne lui permet pas, au bout d'un temps très-court, de continuer les impulsions qu'il a commencées.

La gymnastique et les manipulations étant insuffisantes, j'ai été conduit à étendre aux roideurs de la poitrine compliquées de difformités de la taille le principe des appareils de mouvement que j'ai imaginés et employés d'abord pour les articulations des membres. Aucune application de ce genre n'a présenté d'aussi grandes difficultés. Je n'ai obtenu quelques résultats que par la persévérance de mes efforts réunis à ceux de M. Blanc, mécanicien orthopédiste à Lyon, qui m'a très-bien secondé dans ce travail, comme dans tous ceux du même genre que j'ai poursuivis depuis plusieurs années.

Comme ces appareils sont à peine connus ,

même dans leurs applications aux membres, malgré les publications nombreuses que je leur ai consacrées, je crois devoir en donner une idée avant de décrire les modifications que j'ai dû leur faire subir pour les appliquer au tronc.

Appareils de mouvement.

Les appareils de mouvement sont des machines à l'aide desquelles les malades communiquent eux-mêmes des impulsions à leurs jointures, et les font mouvoir avec l'uniformité et la constance nécessaires, suivant toutes les directions que les os parcourent dans l'état normal. Leur usage rend aux ligaments leur souplesse, et aux surfaces articulaires leur poli avec une sûreté, une absence de douleurs , et une diminution progressive de sensibilité que l'on chercherait en vain dans les manipulations les plus persévérantes.

Mon intention n'est pas de résumer les effets de ces appareils dans les maladies des jointures : je veux seulement rappeler ce que j'ai établi

ailleurs (1), à savoir que leur emploi concourt puissamment à compléter la cure des difformités. Ainsi, lorsque par des sections tendineuses, des efforts de redressement et des appareils contentifs, on a redressé en grande partie des pieds-bots, après l'âge de dix à quinze ans, les mouvements réguliers faits avec persévérance achèvent le rétablissement de la rectitude, rendent la souplesse aux articulations depuis longtemps enroidies et déformées, et font disparaître l'excès de sensibilité qui ne permettrait pas de supporter le poids du corps. En cherchant sur quels principes pouvaient être fondés les appareils de mouvement, si on les appliquait aux difformités de la taille, j'ai pensé d'abord à imiter l'effort des mains, par lequel on fait subir à la poitrine un mouvement de torsion inverse de celui dans lequel cette cage osseuse est fixée. Or, dès qu'on essaye de produire cet effet, on voit que les épaules et le bassin étant fixés aussi solidement que possible, une main doit appuyer en arrière sur l'angle saillant des côtes proéminentes, tandis que l'autre main presse sur les cartilages sterno-costaux, qui font saillie en avant, du côté opposé.

(1) Traité de thérapeutique des maladies articulaires, p. 504 et 514.

J'ai déjà figuré, dans ma thérapeutique des maladies articulaires, l'appareil qui imite cette action des mains. Il se compose d'une chaise sur laquelle s'élève une tige fourchue terminée par des courroies matelassées avec lesquelles on fixe les épaules. En avant de la chaise, une colonne verticale supporte un levier horizontal mobile. De ce levier, part une sorte de main qui va embrasser l'épaule saillante, et dès qu'on lui imprime des mouvements de va-et-vient, ceux-ci se transmettent à l'épaule et font tourner la poitrine sur son axe. On remarquera que non seulement les épaules sont fixées, mais que des courroies assujétissent également le bassin, afin que l'effort de la plaque dorsale ne déplace pas le torse, mais agisse sur la poitrine elle-même.

Des accessoires nombreux sont ajoutés aux parties fondamentales que je viens de décrire. Ils ont pour but d'élever ou de faire descendre, suivant la taille , la fourche scapulaire et le levier horizontal dont les mouvements de va-etvient se communiquent à la poitrine ; une vis de pression, agissant sur un quart de cercle, permet de fixer ce levier dans un angle quelconque, de manière à réunir à volonté les pressions continues aux pressions par secousses. Les mouvements

sont communiqués par le malade lui-même, ou plutôt par des aides. L'absence de douleurs dans les parties déformées permet de les continuer plusieurs heures par jour.

Ce mécanisme mérite d'être conservé, s'il s'agit d'assouplir la poitrine et de rendre moins fixe sa rotation vicieuse. Mais comme il ne contient aucune partie qui presse sur les courbures latérales, j'ai cru devoir en faire construire un autre, dans lequel le malade est couché sur le côté, les deux extrémités de la courbure dorsale étant soutenues autant que le permet la position du rachis. Les pressions sont exercées par un levier que l'on peut faire monter ou descendre à volonté, et qui, suivant la position, tend à faire tourner la poitrine sur son axe vertical, ou à effacer sa convexité. Les jambes étant étendues, le bassin peut être solidement fixé. Cet avantage, joint au point d'appui qu'offre ce second appareil et aux directions variées dans lesquelles on peut le faire agir, me conduit à le préférer dans la grande majorité des cas.

Quelle que soit la disposition que l'on adopte, l'essentiel est de faire agir le levier par pressions intermittentes répétées aussi souvent que les efforts d'expiration. De la sorte, on laisse à la poitrine toute sa liberté pendant l'inspiration ; et lorsqu'elle

revient sur elle-même, on augmente artificiellement son retrait en pressant sur les parties saillantes. Ces exercices ne produisent aucune douleur ; j'ai coutume de les répéter deux ou trois fois par jour pendant une durée croissante d'un quart d'heure à une heure.

Résultats immédiats.

Si l'on veut se rendre compte des effets que produisent les appareils de mouvement que nous venons de faire passer sous vos yeux, il faut y placer le malade en laissant complètement à découvert la colonne vertébrale et la poitrine. Avec l'appareil qui agit sur le malade couché et qui tend à redresser la colonne aussi bien qu'à la détordre, on voit, sous la pression du levier, pourvu que l'on n'agisse pas sur des os ankylosés, r;on voit, dis-je, la série des apophyses épineuses former une courbe moins prononcée, arriver à la ligne droite, ou même s'infléchir en sens inverse, suivant le degré de résistance et la force des pressions.

Le redressement qu'on obtient ainsi peut être rendu très-évident par l'expérience suivante :

On mesure la hauteur du malade debout ; on le

soumet à l'action de l'appareil, et, après une séance de quinze à vingt minutes, on le mesure de nouveau. Si l'ankylose est complète, on ne constate aucun allongement ; mais si l'on a réussi à obtenir de la mobilité, on reconnaît que, dans l'espace de quelques minutes, la taille s'est allongée. J'ai constaté cet accroissement de longueur chez un grand nombre de malades ; je l'ai vu, après chaque séance, aller jusqu'à un centimètre et même jusqu'à deux centimètres ; mais, comme on le pense bien, il est passager ; il disparaît presque entièrement après un quart d'heure ou une demi-heure de station verticale.

Les effets immédiats de l'appareil de mouvement ne sont pas moins évidents sur la poitrine que sur la colonne.

S'il reste quelque mobilité dans les articulations des côtes et des vertèbres , on voit les parties saillantes s'enfoncer, tandis que celles qui sont enfoncées se relèvent un peu ; la torsion vicieuse de la poitrine diminue ainsi, quoique ce changement reste toujours incomplet et n'aille jamais jusqu'à la production d'une saillie égale des deux côtés.

En présence de ces effets immédiats, on ne peut douter que l'usage des appareils de mouvement ne contribue à rétablir une bonne direc-

tion. Mais on prévoit aussi qu'ils sont insuffisants, et que le redressement partiel et momentané qu'ils procurent doit être maintenu et secondé par les appareils à pressions continues.

Depuis huit à dix ans que je les emploie, je les ai toujours associés à l'usage d'une gouttière vertébrale qui empêche toute position vicieuse pendant le séjour au lit, et à celui d'un corset-tuteur qui tend à soutenir la colonne pendant la station debout.

Les pressions exercées à l'aide de l'appareil ont été répétées deux fois par jour pendant une durée croissante de quinze à quarante minutes. Cet office a été confié aux personnes qui soignaient les malades ; et comme l'emploi de ces moyens n'offre aucune difficulté et n'entraîne aucune douleur, les traitements ont été suivis, non dans des établissements spéciaux, mais dans les familles ou dans les pensionnats.

Les résultats ont varié, comme on le pense bien, suivant la gravité de la déviation et la persévérance des malades et deceux qui leur donnaient des soins.

Dans quelques difformités peu prononcées, sans roideurs notables, et chez des sujets de moins de dix ans, on a pu obtenir une disparition de toute difformité. Mais la grande majorité de nos malades

étaient âgés de douze à dix-huit ans. Leurs courbures étaient très-prononcées, et celles de la poitrine présentaient une immobilité en apparence complète. Dans ces cas rendus si difficiles par la gravité et l'ancienneté des lésions, nous n'avons jamais obtenu de guérison complète. Il y a eu cependant des améliorations notables et définitives, chez trois malades entre autres, bien qu'elles fussent âgées de quatorze à dix-huit ans, et que leurs difformités, très-complexes d'ailleurs, fussent accompagnées d'une roideur qui aurait pu les faire croire incurables. Une amélioration notable dans la liberté de la respiration s'observait chez elles à mesure que la mobilité du thorax devenait plus manifeste et que la déviation diminuait. Toutes ces malades se sont soumises sans murmure aux désagréments qu'exigeait la cure de leur infirmité, et ont continué leur traitement pendant plus de six mois à un an.

La simple diminution, dans les difformités graves de la poitrine et de la colonne, que je signale comme l'effet des mouvements communiqués, n'étonnera pas ceux qui connaissent l'extrême difficulté que présente la cure des déviations de la taille après la puberté; ils accepteront, je l'espère, avec satisfaction un traitement qui peut

se faire dans les familles, qui améliore la santé, produit un redressement sous les yeux mêmes de l'observateur, et prépare, par l'assouplissement des articulations, le succès, qui est compatible avec la gravité des lésions.

Dyspnée dans les déviations de la taille.

Si Faction des appareils de mouvement considérés dans leurs rapports avec les difformités de la taille, a besoin d'être complétée par les autres moyens orthopédiques, elle va plus loin dans les dyspnées qu'entraînent les déformations anciennes de la poitrine ; elle suffit, à elle seule, pour produire alors un soulagement notable. Lors même que l'on ne réussit point à diminuer la déformation, ou qu'on ne la diminue que très-imparfaitement, les 'malades recouvrent la faculté de marcher, de monter, de courir même, sans être arrêtés par l'oppression qui les fatiguait auparavant.

Ces résultats ont été obtenus d'abord chez de jeunes personnes, et je citerai surtout ici une fille de quatorze ans, d'une constitution très-affaiblie. La difformité de la poitrine et de la colonne datait

de sa plus tendre enfance, et avait les caractères qui sont propres au troisième degré des scolioses. La gêne de la respiration était extrême : l'ascension d'un escalier, une course un peu rapide, produisaient l'anhélation ; après une marche de cinq à dix minutes , la malade manquait de forces et était obligée de s'arrêter. Elle fit usage de l'appareil au levier horizontal pendant quatre à cinq mois; les séances furent de demi-heure à trois quarts-d'heure, du moins si je m'en rapporte aux parents, deux ou trois fois par jour. Ce traitement fut suivi dans le réduit obscur qu'habitait cette pauvre fille. L'amendement de la difformité n'eut rien d'incontestable. Cependant le jeu des côtes sur la colonne fit des progrès graduels ; la gêne de la respiration diminua peu à peu ; la marche devint de plus en plus facile ; dans le cours du cinquième mois, elle put être prolongée, sans repos, jusqu'à une heure ; et, quelques jours après, la malade gravit le coteau de Fourvière, dont la pente est rapide et dont le sommet était à quatre kilomètres de sa demeure.

En 1853, j'ai traité, avec l'appareil horizontal, une jeune fille de quinze ans, dont les conditions de santé et de déformation étaient de tous points semblables à celles de l'observation précédente.

Elle fut traitée dans la maison de santé de M. Moussier, pendant trois mois à peu près et avec beaucoup d'activité. Après une séance de demi-heure, elle se redressait assez complètement pour que sa taille gagnât jusqu'à deux centimètres ; mais cet allongement ne tardait pas à se perdre, et, au bout de quelques heures, il n'en restait plus de trace. Il y eut, sous le rapport de la déformation, une amélioration incontestable, mais que j'oserais à peine estimer au quart de la difformité. Cependant, telle fut l'influence heureuse de la mobilisation des côtes et de la colonne vertébrale que l'anhélation disparut graduellement, et qu'à la fin du deuxième mois de traitement, cette jeune personne, qui ne pouvait monter un deuxième étage sans s'arrêter plusieurs fois et sans être oppressée, faisait des courses d'une heure et gravissait des escaliers aussi vite et avec aussi peu d'efforts que les autres personnes de son âge.*

Des résultats semblables, c'est-à-dire une amélioration médiocre sous le rapport de la difformité, et une guérison en apparence complète sous le rapport de l'oppression ont été observés dans l'établissement des sœurs de Saint-Charles, à Briguais, et dans celui des dames du Sacré-Cœur

des Chartreux, à Lyon. Dans ces établissements, l'on avait adopté les appareils décrits plus haut.

On peut croire que le succès n'est possible que dans le jeune âge : l'expérience m'a prouvé cependant qu'on pouvait encore l'obtenir, du moins en partie, à une époque beaucoup plus avancée de la vie.

Une demoiselle, âgée de cinquante-cinq ans, était, depuis une quinzaine d'années, sujette à un asthme qui se renouvelait fréquemment et avec intensité; ses digestions étaient troublées, et sa pâleur extrême indiquait un défaut profond dans l'hématose. Elle était traitée sans succès par tous les moyens ordinaires, lorsque je m'aperçus qu'il existait chez elle une déviation, au plus haut degré, de la colonne vertébrale et de la poitrine. Attribuant alors l'asthme à cette déformation et à l'ankylose incomplète qui devait l'accompagner, je la mis à l'usage de l'appareil de mouvement dont le levier est horizontal. Les résultats furent à peu près nuls pendant quinze jours; mais, à partir de ce moment, il y eut une amélioration graduelle dans sa respiration, dans son teint et dans ses digestions. Elle put recouvrer l'aptitude à faire de grandes courses. Après six mois, quoique toujours

aussi difforme, elle avait éprouvé une amélioration qui frappait tous ceux qui l'avaient vue avant son traitement. On pense bien que l'ennui de se soumettre pendant trois quarts-d'heure à une heure chaque jour à l'action monotone de la machine la lui faisait fréquemment abandonner ; mais lorsqu'elle restait un certain temps sans en faire usage, elle ne tardait pas à éprouver de la gêne et à reprendre son traitement, dont elle éprouvait toujours une certaine amélioration. Elle y revient toujours de temps à autre depuis quatre ans; elle jouit d'une santé qui étonne ceux qui l'ont vue dans les années antérieures, où la décoloration de la peau, les accès d'oppression et les étourdissements fréquents semblaient lui présager une mort prochaine.

Récemment, l'un de mes confrères, M. Laboré, a essayé le même système de traitement chez une de ses malades, âgée de cinquante-six ans, et affectée, dépuis plusieurs années, d'une dyspnée, suite évidente d'une déformation extrême de la poitrine. L'oppression faisait des progrès et devenait menaçante pour la vie. Un mois après le début du traitement, fait cependant avec hésitation, la malade a pu se promener avec plus de liberté qu'auparavant, et soutenir la lecture à haute voix

pendant une demi-heure, tandis qu'elle ne pouvait le faire pendant plus de dix minutes.

Evidemment, dans tous les cas que nous avons cités, on a été loin d'obtenir une cure complète. La persistance, au moins partielle, de la difformité, montre assez l'imperfection du résultat; mais le soulagement a été notable; il a été même porté si loin, que des malades ont pu croire qu'ils avaient recouvré toute la liberté de leur respiration.

Ces faits sont remarquables; ils indiquent un véritable progrès ; ils prouvent que, lorsque des déviations sont devenues incurables, il est encore possible de diminuer la fâcheuse influence qu'elles exercent sur la respiration; ils font voir aussi que, dans les déviations guérissables, loin d'avoir à craindre l'altération de la santé, si redoutée en général des applications de l'orthopédie classique, on a lieu d'espérer une amélioration notable des fonctions respiratoires et de l'ensemble des forces, si l'on associe aux traitements ordinaires la gymnastique spéciale que nous recommandons.

En voyant les mouvements méthodiques communiqués à la poitrine et à la colonne vertébrale déformée faciliter ainsi la respiration, on est conduit à se demander si l'on ne pourrait pas réussir

par des moyens analogues, en agissant sur des poitrines dont la conformation est régulière. Je me suis beaucoup occupé de la solution de ce problème. J'ai fait construire des appareils, trèssimples du reste, par lesquels je cherche à agrandir artificiellement la capacité de la poitrine, en redressant la concavité que présente en avant la région dorsale des rachis. Mais les recherches que j'ai faites sur ce sujet, quoique très-nombreuses, sont encore incomplètes ; elles demandent à être poursuivies et ne peuvent encore vous être présentées. Les seules applications des appareils de mouvement sur lesquelles je sois en mesure d'insister sont celles que j'ai faites depuis longtemps aux roideurs et aux difformités des articulations des membres, et celles que j'expose aujourd'hui pour la première fois et qui ont trait aux déviations de la taille et aux dyspnées qui en sont la conséquence.

Si l'on rapproche les uns des autres tous les faits qui démontrent l'utilité de ces mouvements passifs exécutés avec uniformité et avec constance, on sera conduit à donner place dans la pratique à l'ensemble des appareils dont je viens d'indiquer les effets. Je désire vivement que cette diffusion s'accomplisse. Mais pour que les vœux que j'ex-

prime à cet égard se réalisent un jour, il faut que l'industrie se proportionne aux besoins de la science et de l'art, et qu'à côté des ateliers où se fabriquent les instruments ordinaires de chirurgie, il s'en élève d'autres où l'on trouve, à son gré, tous les appareils qui rentrent dans l'ordre d'idées dont ce mémoire offre le développement partiel. Depuis plus de quinze ans, cette industrie existe à Lyon. Languissante dans le début, elle a pris, chaque année, des développements qui ont répondu à toutes mes espérances. Une œuvre semblable devrait être créée à Paris, où elle ne tarderait pas à acquérir un immense développement et à répandre ses produits dans les directions les plus diverses et dans les pays les plus éloignés.

M. Bouvier : Je demande à faire une seule question : M. Bonnet considère-t-il les moyens qu'il a employés et les résultats qu'il a obtenus comme essentiellement différents des moyens mis en usage et des résultats obtenus depuis plus de quarante ans ?

M. Bonnet : Les moyens que j'emploie diffèrent essentiellement de ceux qui sont mis habituelle-

ment en pratique. Les pressions intermittentes et propres à faire jouer les diverses pièces du tronc les unes sur les autres, ne peuvent être assimilées aux pressions continues, incapables de diminuer les adhérences des côtes et des vertèbres, et qui font la base de l'orthopédie ordinaire.

Les mouvements que je produis avec mes appareils ont aussi cela de particulier qu'ils se passent dans les articulations déformées et enraidies, tandis que ceux qu'on obtient par la gymnastique et les manipulations s'accomplissent dans les régions lombaires, c'est-à-dire dans les parties qui ont conservé leur souplesse et sur lesquelles il est inutile d'agir.

Quant aux résultats, je n'ose avancer qu'ils soient supérieurs à ceux que produit l'orthopédie ordinaire, sous le rapport du redressement des difformités vertébrale et thoracique. Il n'en est pas de même en ce qui regarde les dyspnées consécutives. Il n'existe dans la science aucune observation de tentatives analogues à celles que j'ai faites pour rétablir, dans ces cas, la liberté de la respiration, ni aucun succès de la nature de ceux que je viens d'avoir l'honneur d'exposer à l'Académie.