MALADIES CHRONIQUES DE LA HANCHE

Messieurs ,

Je me propose de vous entretenir de la coxalgie, d'exposer les méthodes de diagnostic que j'emploie dans cette maladie, et de discuter la question de savoir quelles sont, parmi les difformités qui l'accompagnent, celles qui sont primitives, auxquelles l'art doit directement remédier,

et celles qui sont secondaires, et qui ne réclament aucune action spéciale.

Ces préliminaires établis, j'exposerai la méthode du redressement immédiat de la hanche et je soumettrai à votre examen les appareils qui me servent à fixer le bassin pendant l'opération et à maintenir la rectitude dans la suite du traitement.

Ces sujets se rapprochent par quelques points de ceux que j'ai traités lundi dernier à l'Académie des sciences. Mais tandis que, à l'Institut , j'ai envisagé le redressement immédiat dans ses rapports avec toutes les articulations des membres , je ne l'étudierai ici que dans ses applications à la coxalgie, ce qui me permettra d'aborder plusieurs questions d'anatomie pathologique et de diagnostic, et d'entrer dans des développements plus étendus et plus précis.

Diagnostic.

A quelques rares exceptions près, le fémur ne conserve jamais sa rectitude dans les coxalgies : presque toujours il se fléchit, s'incline en dedans ou en dehors et se tourne dans l'une ou l'autre de ces directions. Parmi ces attitudes variées, il en est deux principales : l'une , où la flexion se com-

bine avec l'inclinaison et la rotation en dehors ; l'autre , où l'inclinaison et la rotation en dedans sont associées à la flexion. La première produit rallongement, la seconde, le raccourcissement apparents.

Dans toutes les deux, le fémur et le bassin ont contracté entre eux une fixité de rapports plus ou moins solides. Cette fixité est essentielle; si elle n'existait pas , on n'observerait entre les membres aucune inégalité de longueur.

Pour bien faire juger de ces dispositions , que j'ai signalées, du reste, dans tous mes écrits sur les maladies articulaires (1), j'ai apporté deux bassins sur chacun desquels un fémur a été fixé avec une vis et un écrou. D'un côté, cette sorte d'ankylose artificielle a été produite dans la position d'où résulte l'allongement apparent; de l'autre , dans celle qui produit le raccourcissement.

Je prends la première de ces pièces , et je soutiens de chaque côté le bassin dans l'attitude d'un homme debout, le fémur dont l'articulation est mobile restant suspendu verticalement. Vous jugez, à première vue, de la direction du fémur

(I) Traite des maladies des articulations, tom. II, p. 283 et suiv. 1843.

ankylosé, qui se porte en avant et en dehors. Vous voyez que cet os est fléchi à 45 degrés , et qu'il est incliné et tourné en dehors de 25 degrés environ.

Si je place le même bassin sur la table dans l'attitude d'un homme couché , vous saisissez avec la même évidence tous les éléments de la difformité. Mais que , au lieu de montrer cette pièce en soutenant le bassin dans l'état où toutes ses parties symétriques occupent le même plan , je saisisse le fémur enraidi , et que je le maintienne verticalement, ce qui entraîne l'abaissement de l'os des îles avec lequel il est uni , les rapports , quoique conservés les mêmes, deviennent difficiles à discerner. Vous n'êtes plus frappés que de l'allongement du membre ankylosé. Cet allongement vous apparaît comme le phénomène essentiel , et vous conduit à négliger, à l'exemple de tous les auteurs classiques , la flexion , l'abduction et la rotation en dehors, qui nous semblaient, il n'y a qu'un instant, si manifestes et si importantes.

Vous pouvez faire des observations identiques sur ce fémur et ce bassin réunis entre eux par une ankylosé osseuse naturelle et dont la soudure est opérée dans la flexion combinée avec l'inclinaison et la rotation en dehors.

Si je ne me suis pas contenté, pour ma démonstration, de cette dernière pièce, c'est qu'elle se compose seulement d'un os des îles et d'une partie du fémur , et que dès lors elle ne permet pas de juger aussi bien que la pièce artificielle , qui est complète , de la direction du bassin et. des rapports de longueur du membre sain et du membre malade.

Des préparations dans lesquelles le fémur est soudé dans l'abduction , je passe à celles où il est fléchi , incliné et tourné en dedans. J'en fais passer également sous vos yeux de deux espèces : les unes où la soudure est artificielle ; les autres où elle est naturelle. Sur ces deux ordres de pièces vous pouvez voir que , dans la station debout ou le décubitus horizontal , lorsque toutes les parties symétriques du bassin sont sur le même plan et que le fémur sain est dans la rectitude , rien n'est plus facile que de reconnaître l'existence simultanée de l'iadduclion et de la rotation en dedans du fémur malade , dont la direction est toute différente de celle de son congénère.

Ces changements de direction sont obscurs au contraire lorsque les deux fémurs se dirigent dans le même sens, qu'ils soient verticaux ou dans la position horizontale.

Il résulte de ces démonstrations , que les méthodes ordinaires qui consistent à observer la hanche pendant que les deux cuisses sont parallèles, en d'autres termes, dans la situation où les malades se placent naturellement , ne permettent pas d'apprécier les rapports du membre affecté avec le bassin. Si le tronc et le membre sain sont dans une parfaite rectitude , on saisit au contraire avec autant d'évidence que de précision l'attitude nouvelle des parties altérées.

Pour faire apprécier aussi bien que je le peux ici cette méthode d'observation, je fais passer sous vos yeux cinq dessins placés en regard les uns des autres. A première vue, vous pourriez croire que ces dessins ont été faits d'après cinq modèles différents : il n'en est rien. Tous représentent la même malade, mais vue seulement dans des attitudes différentes. Dans les uns, elle est dans la situation qu'elle prenait naturellement au lit ou lorsqu'elle s'appuyait sur ses béquilles; les éléments de la contorsion de tout le corps sont impossibles à discerner. Dans les autres, elle est vue couchée ou debout mais pendant que le tronc et le membre sain ont une parfaite rectitude. C'est seulement dans ces derniers dessins que se montre la flexion à angle droit de la cuisse malade , et

son inclinaison en dedans assez prononcée pour qu'elle croise la partie moyenne de la cuisse saine. Les attitudes qu'ils représentent sont donc les seules qui permettent de reconnaître le véritable état des choses.

Luxation spontanée.

Chez la jeune malade sur laquelle ont été pris les dessins que je viens de montrer, il existait une luxation spontanée. Cette luxation n'entraînait qu'une faible partie du raccourcissement. En effet, il y avait dans la position que je recommande comme la plus favorable au diagnostic , une différence de 30 centimètres entre la hauteur du talon appartenant au côté malade , et celle du talon appartenant au côté sain. Dans ce raccourcissement si considérable, la luxation ne figurait que pour 2 centimètres environ. Pourquoi? C'est que les déplacements spontanés, ceux qui surviennent dans les maladies scrofuleuses de la hanche , ne ressemblent point aux luxations traumatiques. Dans ces dernières , la tête du fémur franchit le rebord cotyloïdien resté intact ; dans les premières, la place occupée par le rebord se détruit en deve-

nant le siège d'une ulcération profonde ; la tête du fémur se déplace ; mais elle se déplace en remontant dans le cotyle ulcéré et agrandi du côté de la fosse iliaque externe. Il y a bien une luxation; mais il n'y a pas abandon de la cavité normale ni transgression au-delà du rebord de cette cavité. Cette ascension du fémur ne va jamais au-delà de 2 à 3 centimètres.

Pour bien faire juger de ces dispositions anatomiques, je fais passer sous vos yeux plusieurs os des îles dans lesquels vous pouvez reconnaître l'agrandissement et la déformation du cotyle. L'un d'eux surtout est aussi précieux que rare. La tête du fémur est conservée, et elle est soudée avec la partie supérieure de Facétabulure ulcéré et agrandi : il y a tout à la fois luxation et ankylose ; et il existe un vide entre le rebord inférieur du cotyle et la tête du fémur soudée à un centimètre au-dessus de sa place normale.

Déformations primitives et déformations secondaires.

Je voudrais abréger ces considérations pour arriver aux procédés à suivre dans le redressement des coxalgies ; mais je dois établir, avant

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tout, quelles sont, parmi les difformités que l'observation démontre, celles qui sont primitives, auxquelles l'art doit directement s'attaquer, et celles qui sont secondaires, et qui disparaîtront par cela même que l'on aura remédié aux premières.

Qu'un malade atteint de coxalgie essaie de se tenir debout et de faire quelques pas , les lois de la station et de la marche l'obligeront à placer ses deux cuisses verticalement et à les diriger la rotule en avant.

Or, si la cuisse, comme nous le supposons , est soudée au fémur sous une flexion de 45 degrés , par exemple, le bassin s'inclinera en avant; et pour prévenir la chute dans cette direction , la colonne vertébrale devra s'infléchir fortement en arrière. De là la saillie du ventre et la cambrure des reins qu'on observe dans toutes les eoxalgies, parce que dans toutes, qu'il y ait allongement ou raccourcissement, la cuisse est maintenue fléchie sur le bassin. Cette flexion est donc la déformation primitive ; la cambrure de la région lombaire , la déformation subordonnée.

Supposons, à présent, que le fémur soit soudé au Bassin et tourné en dehors : du moment où il se placera verticalement et que la rotule regardera en avant, l'os des îles du côté correspondant de-

vra s'abaisser au-dessous de l'autre et se porter en avant de ce dernier. De là deux causes d'allongement apparent,

Pour rendre sensible la proposition que j'avance, je n'ai qu'à prendre la pièce dont je me servais en commençant pour démontrer la méthode d'observation des coxalgies et dans laquelle le fémur est soudé dans l'abduction et la rotation en dehors. Dès que je saisis ce fémur et que je le place verticalement et de manière à ce que sa face antérieure vous regarde , il se produit un abaissement et une projection en avant de Fépine iliaque correspondante ainsi qu'un allongement de 6 centimètres relativement au fémur du côté opposé qui lui est parallèle. L'allongement est donc secondaire, il est la conséquence des lois de la station agissant sur un membre fixé dans l'abduction et la rotation en dehors.

Des raisonnements et des démonstrations analogues feront comprendre que le raccourcissement doit nécessairement exister dès que le fémur est fixé dans l'adduction et la rotation en dedans. En effet, le malade atteint de cette déformation ne pourra placer son fémur verticalement, comme l'exige la station , et tourner sa rotule en avant , ainsi que le veut toute progression facile , sans

que le côté correspondant du bassin ne s'élève et ne se porte en arrière : double cause de raccourcissement, eu égard à la flexion concomitante.

Je saisis le fémur ainsi soudé artificiellement dans l'adduction et la rotation en dedans ; je le place verticalement et dans l'attitude d'un homme qui se dirige vers vous, et vous voyez à l'instant même se produire le raccourcissement annoncé.

Tout ce que je viens de dire sur le rapport des divers éléments de la difformité coxalgique en ce qui regarde le malade debout, s'applique au malade couché. Quand on examine ce dernier, on place ses cuisses parallèlement et dans la direction de l'axe longitudinal du lit ; on fait regarder les rotules en avant , et alors se produisent par le même mécanisme toutes les déformations secondaires : la saillie du ventre , la cambrure des reins, 1 élévation ou l'abaissement, la saillie en avant ou en arrière du côté de l'os des îles correspondant à la hanche malade.

S'il pouvait exister quelque doute sur cette vérité que les déformations primitives et essentielles sont les rapports fixes vicieusement établis entre le fëmur et le bassin et que tous les changements de direction de la colonne vertébrale et des os des îles ne sont que secondaires , c'est la facilité

de faire disparaître ces derniers complètement et en un instant , dans le décubitus dorsal comme dans la station debout, dès que l'on soutient le fémur malade dans la position où il se maintiendrait si tout l'ensemble des parties saines avait une parfaite rectitude.

Avec la facilité de faire disparaître les déformations secondaires coexiste la difficulté toujours très-grande de remédier aux déformations primitives : difficulté qui dépend, d'abord de la nature des choses, et puis, comme on le voit, de l'insuffisance des guides que Ton a eus jusqu'à présent. Tant qu'on s'obstinait à combattre, comme on l'a fait jusqu'ici, l'allongement ou le raccourcissement , on entreprenait la solution d'un problème sans avoir aucune idée des principes qui devaient diriger dans sa solution.

Fixation du bassin, assouplissement de la hanche, redressement.

Et à présent que nous sommes éclairés par une étude attentive de la question , que faire pour remédier à la flexion dans tous les cas , et suivant les circonstances , à des inclinaisons ou à des rotations en dedans ou en dehors ? Je n'hésite point

à le dire, dans toutes les maladies chroniques datant de plusieurs mois ou de plusieurs années , les machines sont impuissantes, non seuiemei lorsqu'il s'est produit des adhérences fibreuses , mais lorsqu'on a affaire aux ulcérations articu laires , aux adhérences molles et aux rétracture des muscles qui accompagnent les tumeurs blar ches scrofuleuses. Si l'on a réussi quelquefois ; l'aide des machines , et j'ai cité moi-même de exemples de ce genre (1), ce n'est que dans les états aigus datant de quelques semaines.

Lorsque les coxalgies sont anciennes , le succès n'est possible qu'à l'aide d'une opération dont premier temps consiste dans la rupture des adh< rences et l'assouplissement de la hanche. For exécuter celte rupture, on doit, avant tout, fixe le bassin avec solidité. Sans cette précaution , !e mouvements qu'on imprimera au fémur se com muniqueront au tronc et ne se passeront pas dans l'articulation elle-même. Les mains des aides sont impuissantes à immobiliser le bassin : un appareil est donc indispensable. En voici un qui se rapproche beaucoup de celui que Pravaz employait pou*la réduction des luxations congénitales. La partie

(1) Traité des maladies des articulations, lom. II, p. 356 et suiv-

inférieure du tronc repose en arrière sur une planche matelassée; elle est serrée des deux côtés par des leviers qu'on peut maintenir rapprochés avec force; et les ischions et les pubis sont retenus par des sous-cuisses en boudin. Cet appareil doit être fixé, à son tour, à un support solide.

Le tronc ainsi assujéti et le malade éthérisé , je saisis la cuisse à sa partie inférieure , et je lui imprime , suivant son axe , une série alternative de tractions et de répulsions. Si j'ai affaire à une luxation spontanée , c'est-à-dire à cet état dans lequel la tête du fémur est remontée en haut et en dehors du cotyle ulcéré et agrandi , je ne tarde pas à produire un mouvement de va-et-vient qui me démontre l'existence de la luxation , et à reconnaître des craquements perceptibles au toucher et même à l'ouïe , indices du frottement réciproque de surfaces osseuses ulcérées et inégales. L'idée de ce mouvement de va-et-vient , que l'on peut comparer à celui d'une lime, m'a été suggérée par la disposition spéciale que j'ai signalée plus haut comme propre aux déplacements pathologiques du fémur. J'y attache beaucoup d'importance , car la répulsion et la traction d'un os suivant son axe peuvent être exercées avec beau-

coup de force, sans que l'on soit exposé à produire des fractures.

Je passe ensuite au mouvement de flexion que je fais exécuter sans changer l'inclinaison dans laquelle le fémur se trouve. Je tâche de pousser par secousses alternatives cette flexion jusqu'au point où le devant de la cuisse touche la partie antérieure du ventre. La souplesse rétablie dans ce sens , je recommence les mouvements de flexion en rapprochant graduellement le fémur de l'axe du tronc; puis je passe à la circumduction, que j'exécute d'abord en faisant décrire au genou un cercle à court diamètre , puis à diamètres de plus en plus étendus. L'ensemble de ces manœuvres se prolonge souvent d'un quarl-d'heure à demiheure. Je cherche ensuite jusqu'à quel point on peut faire cesser la flexion et l'inclinaison en dedans ou en dehors. Si, à ce temps de l'opération, je trouve que les fléchisseurs ou les adducteurs résistent énergiquement , j'en fais la section souscutanée. Je ne rappellerai pas ici les procédés à suivre dans ces opérations, je les ai décrits avec détail dans ma Thérapeutique des maladies articulaires. Il me suftira de dire que leur application est de la plus complète innocuité , quoique les coupures soient profondes et étendues. J'atlri.

bue cette innocuité surtout à ce que j'ai soin de conserver entre la piqûre de la peau et la section des muscles un canal étroit de 3 à 4 centimètres de long et capable seulement de laisser passer le lénotome mousse.

L'assouplissement étant rendu aussi complet que possible, et les résistances musculaires et tendineuses vaincues par le mouvement ou par la section, je procède au redressement, qui s'accomplit en portant le membre dans l'extension et en le ramenant, par des tractions convenables, dans la direction de l'axe du corps. Cette partie de l'opération ne peut être terminée tant que l'étau entoure le bassin et masque une partie du tronc. On détache le malade, on l' étend sur son lit; et là, ayant le corps entier sous les yeux, on continue les tractions et les mouvements d'extension, d'inclinaison et de rotation convenables, jusqu'à ce que l'on puisse rétablir l'égalité de longueur des membres, toute cambrure du dos et toute inclinaison du bassin ayant disparu.

Bandage amidonné et traitement consécutif.

Il ne reste plus qu'à assujétir le malade dans la position où on l'a ramené et à perfectionner le

redressement pendant la pose de l'appareil, si ce redressement a été incomplet.

De tous les moyens que j'ai essayés pour atteindre ce but, aucun ne me paraît plus avantageux que le bandage cartonné et amidonné de M. Seutin. Je l'applique avec toutes les précautions recommandées par cet auteur, et en ayant bien soin de matelasser avec de la ouate de coton toutes les parties dont la pression pourrait être douloureuse. Je termine en plaçant en avant, en dehors et en arrière du membre inférieur et du bassin, des attelles en fil de fer recuit, dont voici les modèles. Ces attelles donnent au bandage une solidité immédiate; et ce qui n'est pas moins important, elles maintiennent les résultats que l'on peut encore obtenir en renouvelant les etforts de redressement.

Le malade doit garder le lit pendant huit à quinze jours. Au bout de ce temps, si aucune opération accessoire n'a été nécessaire, il peut se lever et marcher avec des béquilles. Le traitement se borne ensuite à conserver le bandage amidonné pendant quatre à six semaines.

Cette longue inaction n'est pas convenable si le redressement est resté incomplet. Dans ce cas, il convient, dix à quinze jours après la première opération, d'enlever la partie du bandage qui

entoure la hanche, et, se servant de celle qui reste pour mieux saisir le membre malade, on renouvelle des tractions et des mouvements propres à rétablir une complète rectitude. La hanche immobilisée comme la première fois, le repos au lit est continué pendant quelques jours et suivi d'une déambulation dont la durée est chaque jour

croissante.

Lorsque vient le temps de la marche avec des chaussures ordinaires, j'ai coutume de faire construire un tuteur qui laisse libres les mouvements du pied et du genou, mais qui assujétit la hanche à la manière du bandaare amidonné.

A la même époque, pour que le corps ne se torde pas de nouveau pendant la nuit, je fais coucher les malades dans mon grand appareil, dont voici un modèle en petit : la simple inspection de cet appareil suffit pour faire comprendre que l'on ne peut y être placé sans que la rectitude ne soit forcément maintenue.

Depuis cinq ans que je suis arrivé, à quelques nuances près, à l'ensemble des procédés que je viens de décrire (1), j'en ai fait de très-nom-

(1) Voyez même mon Mémoire sur la rupture de l'ankylose. Gazette médicale de Paris, 1850, p. 506 et suivantes.

breuses applications qui m'en ont démontré toute l'utilité et toute la puissance, surtout chez les enfants qui ont moins d'une douzaine d'années.

En faisant abstraction de l'âge, les cas les plus favorables sont ceux où la difformité de la hanche survenue chez un sujet bien constitué a été la conséquence d'une violence extérieure ou d'un rhumatisme articulaire aigu, n'ayant laissé aucune ankylose osseuse. Viennent ensuite les coxalgies chroniques sans suppuration et sans déplacement. Les difficultés sont beaucoup plus grandes, et les résultats plus incomplets, surtout sous le rapport de la guérison définitive, s'il y a des abcès ou une luxation spontanée. Ce genre "de luxation n'est pas toutefois un obstacle aux tentatives de redressement; il n'en rend pas le succès beaucoup plus difficile; et lorsqu'on a substitué, comme on doit le faire dans ces cas, une légère abduction à l'inclinaison en dedans, la tête du fémur vient arcbouter contre la cavité cotyloïde et peut ne pas remontera sa partie supérieure.

Je suis loin d'avoir épuisé le vaste sujet que soulève l'étude de la coxalgie: je n'ai pas eu le temps de citer, à l'appui de mes propositions, les faits nombreux d'opération que j'ai exécutés et qui se sont élevés à huit dans le seul trimestre qui

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vient de s'écouler. Je n'ai envisagé la question que sous le rapport mécanique, et je n'ai traité ni des lésions vitales, ni des moyens que je leur oppose. Je n'ai rien dit en particulier de la cautérisation profonde sous le bandage amidonné. Mais je crains de fatiguer l'attention que vous voulez bien me prêter ; et j'attendrai, pour ajouter de nouveaux développements à ceux dans lesquels je viens d'entrer, que vous ayez bien voulu me présenter quelques observations, et je m'en rapporterai, pour vous faire juger des résultats de la méthode, à deux opérations de coxalgie que je dois faire demain, et auxquelles je serais heureux de voir assister ceux d'entre vous qui pourront disposer d'une partie de leur temps.