MERCREDI 1" SEPTEMBRE

CLINIQUE A L'OCCASION DES DEUX MALADES OPÉRÉS LES 19 ET 20 AOUT PRÉCÉDENTS.

Messieurs,

Le jour même de la dernière opération que j'ai pratiquée dans cette enceinte, j'ai été obligé de quitter Paris. Je reviens aujourd'hui, afin d'examiner sous vos yeux les deux malades qui ont été le sujet de nos cliniques du 19 et du 20 août, et juger de ce qui nous reste à faire pour compléter leur traitement.

Voici l'enfant qui est affecté de coxalgie, à qui nous avons pratiqué, il y a treize jours, le redres-

sèment du membre inférieur, et appliqué immédiatement un bandage amidonné. Depuis le lendemain de cette opération, toutes les douleurs ont cessé, le sommeil, auparavant troublé par la souffrance, a été paisible; les mouvements de totalité du corps ont cessé d'être douloureux, et l'enfant, qui depuis trois à quatre mois ne pouvait sortir du lit, s'est levé ces jours-ci et a fait quelques pas dans la salle, en s'appuyant sur des béquilles ; son appétit a été parfait, et vous pouvez voir combien son faciès est satisfaisant.

En voilà assez pour prouver toute l'innocuité de l'opération, en apparence si effrayante, que nous avons pratiquée, et pour démontrer quel soulagement rapide on peut obtenir, même après des mouvements étendus, par le bandage amidonné.

Pour juger jusqu'à quel point ce soulagement est complet, et pour bien nous rendre compte de ce qui nous reste à faire sous le rapport du redressement, je vais enlever momentanément la partie du bandage qui entoure le bassin et la hanche. Je conserverai celle qui est placée autour du membre inférieur, depuis le pied jusqu'au sommet de la cuisse, soit pour éviter une réapplication toujours longue de bandes et de car-

tons, soit pour conserver une prise facile sur le membre inférieur, que nous aurons besoin de tirer encore et de porter dans l'abduction. . . .

Tous les fils de fer sont enlevés, et à l'aide des ciseaux de M. Seutin, j'ai coupé tous les cartons qui entouraient le bassin

La hanche et le tronc sont à présent complètement découverts

J'essaie de faire exécuter quelques légers mouvements à la cuisse

Ces mouvements sont très-bornés ; mais, vous voyez vous-mêmes qu'ils sont faciles dans une certaine étendue; et qu'ils ne se communiquent pas au bassin ; bien plus, comme les explorations que je fais par le toucher, ils ne provoquent aucune douleur. Nous sommes loin des souffrances que le moindre ébranlement provoquait il y a douze jours. Le soulagement n'est donc pas seulement apparent: dû à l'immobilisation par le bandage amidonné, il est réel, il persiste après l'enlèvement de ce bandage.

Cependant, il est facile de voir que le redressement, bien que réalisé dans les quatre cinquièmes au moins, laisse encore quelque chose à désirer: il reste un peu de flexion, et surtout l'adduction n'a pas entièrement disparu. Je suis la méthode

d'exploration dont je vous ai montré la nécessité dans notre première séance: je soulève le membre malade, et je le porte assez en dedans pour que la colonne vertébrale repose sur le lit dans toute sa longueur, et que les deux épines iliaques soient au même niveau ; et voilà que le membre malade croise le membre sain au-dessous de la malléole externe. Cette persistance d'une partie de l'adduction est cause d'un peu de raccourcissement, et elle entraîne, du côté de la fesse, une saillie exagérée du fémur que je constate par le toucher.

Pour faire disparaître ces derniers vestiges d'adduction, nous endormons de nouveau le malade

Je fais fixer le bassin par des aides, aujourd'hui bien suffisants, et je m'applique à produire

quelques mouvements de rotation

Après une succession de mouvements qui ont duré trois à quatre minutes , je réussis à faire tourner la pointe du pied en dehors

Un aide tire sur le membre malade pendant qu'il repousse le membre sain

Grâce à ces efforts, toute adduction a disparu ; l'axe du tronc prolongé passe exactement entre les deux membres inférieurs: nous pouvons ré-

appliquer le bandage amidonné

Le vide qui reste au-dessus de la partie conservée du bandage est rempli avec du coton, nous faisons empiéter les cartons qui entourent le bassin sur ceux de la cuisse, et le tout est assujéti par des tours de bande et des attelles en fil de fer

Le malade peut être transporté dans son lit, mais avant de le perdre de vue, nous devons jeter un coup d'oeil sur ce qui reste à faire pour compléter le traitement.

L'inflammation est dissipée, le léger retour de congestion que pourront produire les manœuvres d'aujourd'hui se dissipera rapidement. Le redressement est complet; il ne nous reste qu'à maintenir ce qui a été fait sous ce rapport. Mais après le rétablissement de la forme, il faudra nous occuper du rétablissement de la fonction.

Je conseille de laisser le nouveau bandage en place pendant trois semaines, et de ne le réappliquer au bout de ce temps que si les douleurs ne sont pas entièrement dissipées.

Dans une semaine, on pourra enlever les fils de fer et permettre au malade de se lever : il importe à sa santé générale qu'il marche et qu'il se promène dans les cours. On continuera

à lui donner un régime fortifiant ; l'état de sa santé rend tout remède inutile.

Lorsqu'on cessera l'usage du bandage amidonné, je conseille de faire coucher le malade dans ma grande gouttière, qui embrasse le tronc et les deux membres inférieurs: de la sorte, restant toujours couché sur le dos, les deux membres étendus, il ne sera pas exposé à se déformer de nouveau.

Deux à trois fois par jour, à l'aide de cordes et de poulies convenablement disposées, on s'appliquera à rétablir la liberté des mouvements. Enfin il sera utile de faciliter la marche avec un tuteur qui soutienne la hanche et s'adapte à des chaussures ordinaires. Je ne peux que vous indiquer ces divers moyens, dont vous trouverez la description étendue dans mon Traité de thérapeutique des maladies articulaires .

Grâce à ce qui a déjà été fait et à la combinaison des moyens qui seront encore mis en usage, cet enfant, qui depuis trois mois languissait dans son lit avec une lésion qui, traitée par les moyens ordinaires, peut s'aggraver jusqu'au point d'entraîner la mort, et qui, dans les cas les plus favorables, ne guérit qu'après des années et en laissant une claudication et une difformité

horrible, cet enfant, dis-je, pourra guérir après trois ou quatre mois de traitement. Ce que nous avons obtenu en deux semaines nous donne la mesure de ce que nous obtiendrons avec un temps beaucoup plus long.

Avant de passer à un autre sujet, je veux vous dire quelques mots d'une jeune fille que j'ai opérée, en ville, d'une double coxalgie avec luxation spontanée du côté gauche, en présence de MM. Bouvier, Ad. Richard, et Guersent. Le cas a été difficile. Je n'ai pas pu opérer de réduction ; mais grâce à des manœuvres semblables à celles dont vous aviez été témoins le mêmejour, et grâce aussi à la section profonde des adducteurs, section dont nous avons pu nous dispenser ici, nous avons obtenu un redressement complet.

La jeune fille, qui était faible et avait éprouvé antérieurement une longue maladie, a eu de la fièvre pendant trente-six heures ; mais au bout de ce temps, le calme, le sommeil, et la gaîté se sont rétablis, ainsi que l'a constaté M. Richard, qui a continué à donner des soins à la malade.

Pour vous prouver la simplicité des suites de

cette double opération, il me suffira de vous dire que, huit jours après qu'elle a été faite, les parents sont retournés avec leur fille dans la Lorraine, qui est leur pays. Je sais que le voyage s'est fait heureusement; mais je ne peux en ajouter davantage pour le moment ; j'aurais besoin de revoir cette malade pour compléter la cure; je veux constater seulement que l'opération a été simple dans ses suites et a répondu juqu'à présent à toutes mes promesses.

Voici la jeune fille qui a été opérée, le 20 de.ce mois, d'une flexion du genou avec luxation spontanée, et à qui j'ai appliqué six pastilles de potasse caustique avant de placer le bandage amidonné. Parmi ceux qui avaient vu pratiquer cette cautérisation et opérer ce redressement et cette réduction difficiles, que compliqua le redressement de la hanche depuis longtemps fléchie, plusieurs furent effrayés et vinrent le lendemain s'informer de l'état de la malade : ils ne furent pas médiocrement étonnés de trouver celle-ci gaie et sans fièvre. Elle avait dormi et elle ne s'était pas douté que l'on eût fait sur son genou une application douloureuse. Le calme s'est continué jusqu'à

présent sans interruption; le sommeil et l'appétit ont été parfaits, et vous pouvez constater que l'état général s'est même un peu amélioré; l'enfant me paraît moins pâle et moins bouffie qu'elle ne l'était au début du traitement.

Je vais enlever toute la partie du bandage qui recouvre les devants et les côtés du genou.

L'articulation malade est à présent à découvert. Vous pouvez constater que si la cautérisation n'a pas produit de douleur, ce n'est pas faute d'avoir agi activement. Les six escharres ont la forme et l'étendue que l'on observe d'ordinaire. Grâce au coton dont nous avons entouré le caustique, la potasse n'a coulé nulle part. Vous remarquez aussi que le coton est à peine humide, et que dès lors l'enveloppe protectrice que le bandage amidonné a fournie aux parties brûlées a prévenu* toute suppuration abondante,, il n'y a de trace bien manifeste de pus que vis-à-vis l'orifice du trajet fistuleux qui existait avant notre opération.

Ainsi tous les effets immédiats sont tels que nous les avons annoncés à l'avance comme propres aux cautérisations sous le bandage amidonné: le genou est insensible au toucher et aux ébranlements, état assez naturel, (puisqu-'il

n'y avait pas de douleur avant l'opération) que je fais remarquer cependant pour démontrer que nos manœuvres n'ont produit aucune inflammation consécutive.

Quant à la difformité du genou et à la luxation du tibia en arrière, vous n'en apercevez aucune trace; les choses sous ce rapport paraissent dans un état parfait.

Vous ne vous étonnerez pas que dans une maladie chronique à marche si lente, la tuméfaction soit très-notable encore après douze jours de traitement. Yous ne pouvez douter cependant que le genou n'ait diminué : la tension de la peau est moindre qu'elle n'était, et l'on n'aperçoit plus ces nombreuses veines sous-cutanées qui donnaient à la tumeur l'apparence d'un encéphaloïde.

Ces faits constatés, je vais envelopper de nouveau le genou de coton, de cartons et de bandes amidonnées

Le bandage est actuellement remis dans son état primitif. Je suis d'avis de le laisser en place encore pendant trois semaines environ. On n'aurait besoin de le changer qu'autant que l'odeur deviendrait désagréable, ce qui pourrait bien avoir lieu dans dix à quatorze jours, eu égard

à la suppuration que les cautères vont fournir avec plus d'abondance, à présent qu'ils ont été exposés, même momentanément, à l'air.

Avec son bandage amidonné, l'enfant marchera autant que possible, en s' aidant de béquilles, et elle tâchera de se promener chaque jour dans les cours: ladéambulation, si recommandée par M. Lugol et par M. Seutin, est de la plus grande utilité.

Lorsque le bandage amidonné aura été enlevé, le membre devra être maintenu pendant la nuit dans une gouttière matelassée, et soutenu pendant le jour par un tuteur adopté à une chaussure. Les escharres seront pansées, matin et soir, avec de la charpie enduite de pommade iodée au dixième. Les pansements produiront une absorption d'iode facile à constater par l'examen des urines,* et qui agira sur l'ensemble de la constitution. On pourra aussi faire des injections de teinture d'iode dans le trajet fistuleux.

En même temps que l'on assurera la rectitude du membre, qu'on facilitera la marche, et qu'on activera l'absorption par des applications d'iode faites sur des plaies suppurantes, on tâchera de rétablir la mobilité du genou par des mouvements passifs de flexion et d'extension,

opérés avec les mains et prolongés , autant que possible, pendant dix à quinze minutes, par exemple, matin et soir. Si l'enfant était plus avancé en ège, j'emploierais des appareils spéciaux pour rétablir la mobilité.

J'espère que, par cet ensemble de traitement, on pourra guérir cet enfant dans l'espace de six à sept mois. Encore après ce temps faudrat-il ne jamais négliger le soin de la santé générale et la conservation de la rectitude du membre.

Vous le voyez, Messieurs, toutes les propositions que j'ai avancées et qui pouvaient être vérifiées sur nos deux malades et dans l'espace de douze jours, sont confirmées par l'expérience. Vous constatez vous-mêmes qu'on peut opérer le redressement de la hanche ou du genou déformés depuis longtemps, en une seule séance, sauf à perfectionner plus tard le résultat, s'il laisse quelque chose à désirer; que ce redressement n'entraîne pas d'inflammation; bien plus, qu'il est suivi d'une diminution de tous les symptômes morbides, si le pansement est fait comme je l'ai indiqué; enfin, que la cautérisation sous le -ban-

dage amidonné peut ne produire aucune souffrance et bâter la résolution des engorgements. J'ose assurer que tout ce que nous disons de l'avenir de nos malades se réalisera également, et qu'en employant les méthodes complémentaires que j'ai exposées, on arrivera à une guérison telle que le permet la nature des lésions déjà accomplies. La guérison aura ainsi ses limites-, car, après une maladie grave qui a altéré profondément la structure et les fonctions, il ne faut pas s'attendre à un retour intégral à une structure et à des fonctions aussi parfaites que dans l'état de santé: il y a toujours une certaine imperfection qui est en rapport avec la gravité des lésions que l'on a eues à combattre.

Après les démonstrations que j'ai faites et les preuves que j'ai données en faveur des méthodes que j'emploie, j'ai lieu de croire que ces méthodes seront mises en pratique au moins par quelques chirurgiens. Si mes espérances à cet égard venaient à se réaliser, j'insisterais auprès de ceux qui voudraient bien suivre la voie que j'indique pour qu'ils ne s'y engageassent qu'après s'être bien rendu compte des principes qui doivent les diriger, et pour qu'ils suivissent

dans tous leurs détails les procédés dont l'expérience m'a démontré les avantages.

Il est des opérations qui tombent dans l'oubli sans avoir pu prendre rang dans la pratique ; il en est d'autres qui succombent pour s'être trop rapidement popularisées: telle a été, de notre temps, l'opération du strabisme. Admirable en elle-même, cette opération est de succès certain quand elle est faite à propos et dans la mesure convenable. Cependant elle est à peu près morte; bien difficilement on peut vaincre les préventions défavorables qui l'accueillent. Pourquoi? C'est qu'au début, elle s'est vulgarisée avec une facilité déplorable. On l'a pratiquée dans toutes les villes, dans tous les hôpitaux sans étude préalable, sans expérience suffisante, et les fautes avec les insuccès qui les suivent se sont multipliées en si grand nombre que la méthode ne peut se relever des coups qu'elle a reçus.

Sans doute, le redressement immédiat et la cautérisation ne sont pas exposés aux dangers de cet excès de faveur: je ne crois pas moins nécessaire de proclamer combien est nécessaire l'observation exacte des règles que je ne trace qu'après de longues réflexions et de nombreux essais comparatifs.

Je m'arrête, Messieurs : je ne suis ici ni dans ma chaire ni au milieu du service qui m'est habituellement confié, et je dois craindre d'abuser des complaisances dont on veut bien m'honorer.

Je viens de passer six jours à Paris; j'ai exposé les méthodes que j'emploie dans le traitement des maladies articulaires, en présence de mes Maîtres, dont le nombre est, hélas! bien diminué par la mort; en présence de mes anciens compagnons d'étude, dont plusieurs ont eu des succès auxquels j'applaudis de grand cœur ; je les ai exposés enfin devant cette jeunesse ardente et passionnée pour l'étude, dont vous êtes les représentants. Partout l'on a compris que je parlais avec l'unique désir de répandre des vérités utiles; partout j'ai été accueilli avec une bienveillance dont mon cœur est profondément touché.

Je saisis la seule occasion qui me reste d'exprimer à tous mes vifs et sincères remercîments.

L'histoire du voyage que j'ai entrepris d'écrire serait incomplète si je me bornais à reproduire mes dissertations devant des Sociétés savantes ou devant des élèves. Il me paraît convenable, en terminant, d'examiner les opinions qui ont été exprimées dans la presse sur les questions que j'ai soulevées ; de compléter, autant que je peux le faire aujourd'hui, l'observation des trois malades que j'ai opérés à Paris ; et d'indiquer l'influence qu'ont eue sur la pratique de mes confrères les conseils et les exemples que j'ai donnés.