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nes (ETOSETS kyste de l’ovairé, fibrome). I est encore hors de propos évidemment, d'entreprendre la cure des varices au cours d’une affection générale, lors d’une atteinte-cardiaque ou rénale, d’une artérite ou d’une thrombo-angéite des membres inférieurs. On estime, en général, pouvoir traiter les anciens phlébitiques après plusieurs années si l’on peut croire que le réseau profond est perméable. Nous avons essayé deux fois et nous avons cru devoir y renoncer. ne

Il nous a été donné plus d’une fois de voir des sujets qui se plaignaient de soi-disant phlébites, et qui, en réalité présentaient à l'examen sur des varices anciennes, des veinites ou périveinités absolument identiques à celles occasionnées par les sclérosantes. Presque toujours, ces malades invoquaient un traumatisme récent. On peut croire aussi que, lors d’un épisode bactériémique, quelques microbes viennent se fixer au niveau d’un segment veineux malade, comme il arrive dans la phlébite variqueuse proprement dite. En tout cas, ces patients après avoir ressenti parfois pendant quelques semaines une gène semblable à celle que produit le salicylate, se trouvaient finalement guéris de leurs varices sans avoir été soumis au traitement. Dans certains cas, la guérison fut totale. Plus souvent, elle n’atteignit que certains segments. Sa seule possibilité nous à engagé à ne jamais entreprendre le traitement quand nous nous trouvions en présence de tels cas, où il reste assez difficile du reste d'apprécier là part de l'infection possible, l'extension au réseau

profond, el par suite la possibilité d'incidents divers.

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Sans en faire une contre-indication formelle, nous croyons aussi que l'allure évolutive des varices doit entrer en ligne de compte. On sait, en effet, que les varices évoluent assez souvent par poussées. Il nous paraît fâcheux d'entreprendre le traitement précisément au cours d’une telle poussée évolutive. On peut craindre que le résultat obtenu soit particulièrement instable et la récidive rapide. C’est pourquoi nous croyons logique, en pareille occurrence, de s’en tenir au traitement médicamenteux palliatif et de ne commencer les injections sclérosantes que lorsque l’état du système veineux semble à peu près stabilisé. L'état local peut parfois constituer aussi une contreindication, bien que l’ulcère n’en soit pas une.

Nous supposons donc, dans ce qui suit, que l’indication du traitement sclérosant a été posée correctement, soit en dehors des cas que nous venons d’envi-

sager.

Incidents locaux de l'injection

Les incidents locaux observés lors de l'injection tiennent tous à ce qu'un peu du liquide sclérosant a fusé hors de la veine dans le tissu cellulaire voisin. Ce serait, en effet, une erreur de croire que qui fait très correctement une injection intraveineuse n’aura pas d’ennuis de cet lordre lorsqu'il s'adresse à des varices. Ici, en effet, on n'a pas la possibilité de choisir à son gré la veine la plus volumineuse ou la plus ac-

cessible : il faudra de toute façon les ponctionner tou-

his es

tes les unes après les autres, quel que soit leur diamètre. D'autre part, par définition même, les varices sont des veines dont les tuniques sont en mauvais étal, tout au moins dont l'intégrité n’est pas parfaite ; on comprend done que l’orifice de passage de l'aiguille, si petit soit-il, ne se referme pas immédiatement aussi facilement que s'il s'agissait d’une veine ayant conservé son élasticité. C’est pourquoi, il faut renoncer à utiliser des produits très caustiques, comme le carbonate de soude. Il faut, comme nous Favons dit, utiliser une aiguille très fine à biseau court. Il faut, dès l’injection terminée, aspirer quelques gouttes de sang dans la seringue avant de retirer l'aiguille, et appuyer fortement avec un tampon d’ouate alcoolisé. Si la veine est extrêmement superficielle et très petite, on ne peut guère espérer éviter une suffusion sous-dermique du liquide en ponctionnant directement. C’est, pourquoi nous avons pris l'habitude, en pareil cas, de piquer à l cm. environ de l'aiguille et d’aller en cheminant sous la peau la ponctionner latéralement.

L'arrivée du liquide, même à faible dose, dans le tissu cellulaire, se traduit presque toujours par une sensation intense et pénible de brûlure, bien différente de la erampe que détermine normalement l'injection de certains produits, du salicylate par exemple. Cette douleur cuisante doit être-aussitôt signalée par le malade : immédiatement, l’opérateur arrêtera l’injection, essaycra d’aspirer de nouveau la goutte de liquide qu'il vient de pousser, et retirera l'aiguille, quitte à recom-

mencer ailleurs l'injection. Sous cette réserve; il n’y a

pas en général d’ennuis sérieux. La douleur s’atténue très vite ; une ecchymose plus ou moins étendue, parfois même un petit hématome, se constitue et durera quelques jours. L’escarre est exceptionnelle avec les produits courants, tels que le salicylate ou la solution iodo-iodurée ; elle semblerait un peu plus fréquente avec les sels de quinine, mais elle est alors très localisée, d'aspect phlycténulaire, d'évolution simple et sans gravité. C’est avec le carbonate de soude, et aussi avec le bi-iodure de mercure, parfois même avec le chlorure de sodium hypertonique, qu'elle peut prendre une allure extensive et durer un temps indéfini, pouvant obliger à en pratiquer l'exérèse (Le Brave). Il semble que le morrhuate de soude et la glycérine chromée n'entraînent jamais d’escarre.

Ceci nous amène à dire quelques mots des cas assez rares Où la tentative d'injection amène un échec complet. Certes, le traitement des varices par les injections sclérosantes exige souvent de l'opérateur une habitude suffisante des intraveineuses. Mais il y a des cas où l'injection devient tout à fait impossible, soit du fait d’un œdème important, soit parce qu'il s’agit de bouquets de minuscules varicosités superficielles. Les produits peu caustiques, tels que ceux dont nous venons de:parler, peuvent alors être employés. Le morrhuate de soude nous a paru spécialement intéressant de ce point de vue. Bien que nous touchions à un sujet qui reste en dehors du présent travail, nous croyons qu'on pourrait très utilement v recourir pour le traitement

des angiomes veineux, ou des dilatations veineuses

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difficiles à ponctionner (varicocèle, hémorroïdes).

Accidents généraux

Les accidents généraux nous ont paru absolument exceptionnels. Les phénomènes de choc colloïdoclasique en rapport avec l'injection semblent, à parcourir la littérature, plutôt envisagés qu'observés par les auteurs.

Les tendances lipothymiques se voient aussi bien avant qu'après l'injection. Elles paraissent liées à l’appréhension du malade. La seule douleur de l'aiguille traversant la peau peut suffire à la produire chez les patients pusillanimes, les femmes surtout. Il y a donc intérêt à faire la ponction de la veine le plus rapidement possible, ce qui n’est pas toujours facile, en particulier dans les veines très fines et à fleur de peau que l’on devra cathétériser doucement sous peine de les traverser. Ce petit supplice ne dure d’ailleurs guère, et les patientes qui sont venues avec le plus de crainte à la première injection sont rassurées aussitôt après, si bien que les suivantes se font sans incident. Néanmoins, surtout dans les cas où l’on est obligé de faire l’injection debout, il faudra surveiller le faciès du sujet, et interrompre l'injection pour le faire allonger s’il y a lieu. Cet incident est rare ; nous en avons vu cependant plusieurs Cas ; mais la seule vraie syncope, d’ailleurs courte et sans aucun caractère de gravité, s’est produite chez un jeune homme qui venait de recevoir 2 cc. de salicylate à 20 %.

MS

Par ailleurs, on pourra observer des accidents g

néraux en rapport avec un certain degré d'intoxication par le produit employé. Le chlorhydrate double de quinine et d’urée nous a donné assez souvent des vertiges, de l'ivresse quinique. La glycérine détermine comme nous l'avons dit des hémorragies urinaires. L'iode, le mercure, peuvent aussi donner des

intoxications.

Phénomènes locaux consécutifs : j

La légère réaction inflammatoire que nous avons décrite et qui peut être considérée comme normale avec le salicylate s’exagère dans certains cas. I s’agit alors d’une véritable périphlébite, assez sérieuse parfois pour gèner la marche et pour obliger le sujet à rester cou- | ché. Le bi-iodure donne des réactions très violentes, d'aspect pseudo-phlegmoneux, mais où l’on ne trouve pourtant jamais de pus. Les sels de quinine donnent un œdème inflammatoire qui va souvent jusqu'à immobiliser le sujet.

Mais nous voudrions surtout attirer l'attention sur quelques incidents qui n’ont été jusqu'à présent que peu ou pas décrits. Nous avons vu assez souvent un œdème malléolaire apparaître après l'injection. Cet œdème, évidemment dû à la gêne de la circulation de retour, causée par la veinite et la périveinite, dure trois ou quatre jours au maximum et disparaît sans trailement et même sans repos. Il est à son maximum 26 à 48 heures après l'injection ; c’est un œdème le plus

souvent indolore, de coloration normale et sans tem-