CONSIDÉRATIONS CLINIQUES SUR LA MÉTRITE DU COL

a. Combinaison de l’inflammation et du traumatisme pour produire la lésion communément appelée ulcération ou érosion.

b. Évolution de la lésion traumatique.

c. Importance de l’élément inflammatoire au point de vue thérapeutique.

Dans un journal de médecine générale (I), j’ai lu récemment un article d’un de* nos collaborateurs, M. le D*" Bouilly, intitulé « Déchirure et ulcération du col de Vutérus. »

Dans cet article très clairement et très simplement écrit, Fauteur expose, avec une méthode parfaite, les idées qui ont actuellement cours dans la plupart des écoles gynécologiques étrangères, mais malheureusement méconnues ou très négligées en France dans la pratique courante. — J’ai aussi, à différentes reprises, dans ce journal et dans d’autres périodiques, dans des sociétés savantes (2), dans des congrès gynécologiques (3), mis en relief, quelques points nouveaux, sur les traumatismes du col et sur la métrite cervicale ; mais, sauf mes conférences publiques de 1887 sur l’inflammation des organes génitaux de la femme, encore inédites, je n’ai point publié d’étude complète de cette question. — Je saisis donc cette occasion pour entamer aujourd’hui une série de publications qui, je l’espère, seront de quelque utilité pour les lecteurs de ce journal.

(1) Semaine médicale, n“ 36, 5 septembre 1883, page 345.

(2) Société de médecine de Paris. Société obstétricale.

(3) Congrès de Washington (1887). Congrès gynécologique de Madrid, mai 1888.

Les études sur les maladies du col utérin sont restées dans notre pays à l’état primitif. Pour bien des médecins elles rentrent dans ce cadre vague et confus de la métrite^ où viennent se mélanger les lésions de tout ordre ayant leur siège dans l’appareil génital, sans distinction de tissu, de région anatomique, souvent même sans distinction précise d’organe.

Le col de l’utérus a une structure propre ; il a des fonctions, un rôle appropriés à sa structure. Dès 1846, Négrier, d’Angers, dans son mémoire : « Recherches et considérations sur la constitution et les fonctions du col de V utérus., etc., etc. », s’est efforcé d’établir cette individualité physiologique et pathologique du col utérin.

Forget c( Étude descriptive et philosophique du col de la matrice » reprend cette idée en 1849.

L’on voit la même tendance dans les écrits de Bennet et de Scanzoni.

Ces travaux sont imparfaits ; bien des erreurs s’y rencontrent ; les points obscurs et les inconnues n’y manquent point ; toutefois la note vraie y est mise en relief, étant données les connaissances du moment.

L’anatomie microscopique et le perfectionnement du diagnostic par les moyens nouveaux d’investigation ont marqué une étape de progrès.

Avec les écoles américaine et allemande, M. Bouilly, sans s’égarer dans les subtilités histologiques, dessine un tableau très clinique, je dirai même, très pratique des altérations du col utérin. 11 ne m’en voudra pas, je pense, si, au lieu de découper son mémoire ou d’en traduire les conclusions, je le reproduis in extenso ; — il servira d’ailleurs parfaitement de base à ma dissertation ultérieure.

Déchirure et ulcération du col de l’utérus.

Par Bouilly.

« A l’heure actuelle, il n’existe guère de traités de pathologie ou de gynécologie dans lesquels on ne puisse trouver un chapitre ou au moins un paragraphe spécial portant en tête : ulcérations

de l’utérus. Sous ce titre, qui ferait croire que ï ulcération constitue une affection spéciale, 6n trouve décrites et différenciées les diverses pertes de substances dont le col utérin peut se trouver plus ou moins profondément érodé, depuis la simple desquamation épithéliale jusqu’aux formes térébrantes de l’épithélioma et du carcinome. Le mot a fait fortune dans le public et, chose plus fâcheuse, l’idée de lésion spéciale s’attachant à la présence de l’ulcération, a créé une thérapeutique variée ne s’adressant qu’à cette dernière lésion sans tenir compte des conditions particulières qui l’ont produite et qui l’entretiennent.

a Dans ces dernières années cependant, la plupart des gynécologistes, mieux inspirés, ont rattaché la présence de l’ulcération à la métrite concomitante ; en même temps que cette ulcération, ils ont décrit l’état du col qui la supporte, et on a multiplié les adjectifs et les comparaisons pour traduire l’aspect du col utérin dans la métrite, avec ou sans ulcération. C’est ainsi qu’à chaque instant on voit revenir les expressions de col gros^ col étalée col en groin de porc, col en museau de tapir ^ col conique à base inférieure ; de même on lit que, dans la métrite, l’orifice du museau de tanche est agrandi, qu’il est radié, qu’il est entr’ouvert, saignant, etc. De même, l’ulcération est dite papillaire, folliculaire, bourgeonnante, présentant des boutons d’acné, intacts Ou ulcérés, etc. Toutes ces expressions sont bonnes et répondent à des variétés d’aspect connues et fréquentes. Mais à mon avis et pour la plus fâcheuse confusion des choses, le lien qui rattache entre eux ces divers états est méconnu ou ignoré, et la thérapeutique erre un peu à l’aventure, faute d’une bonne idée sur la pathogénie des lésions.

« Pour ne nous en tenir ici qu’aux états simples du col, c’est-àdire sans complication d’un néoplasme sous-jacent ou d’une infection tuberculeuse, toutes ces variétés d’aspect, soit du col, soit de son ulcération, ne sont qu’une seule et même chose et relèvent toutes de deux conditions pathogéniques indispensables à leur production, à savoir : la déchirure de l'orifice utérin et la métrite ; et, comme l’on dit en langage mathématique, ces conditions sont nécessaires et suffisantes pour expliquer et faire comprendre toutes les variétés présentées par l’orifice utérin agrandi et ulcéré. On trouve dans cette double condition le mécanisme

de Tulcération elles indications de son traitement. Ainsi produite et comprise, V ulcération vraie é.oii être soigneusement distinguée de l’ulcération superficielle, de V exulcération qui occupe les bords de l’orifice du museau de tanche non déchiré, et peut même empiéter sur la portion vaginale du col. Cette ulcération simple, desquamation de l’épithélium pavimenteux de la muqueuse vaginale du col, semble due au contact irritant des liquides sécrétés par l’utérus et le vagin ; peut-être même reconnaît-elle le plus souvent cette dernière origine, et elle acquiert son maximum de fréquence dans la vaginite et surtout dans la vaginite blennor^ rhagique. Sa présence n’entraîne ni les mêmes accidents ni les mêmes indications que l’ulcération vraie du col ; c’est l’exulcération du gland dans la blennorrhagie ou dans la balanoposthite .

« A l’inverse, l’autre, la vraie ulcération, celle que l’on voit et que l’on soigne, celle qui, partant de la muqueuse utérine, empiète à l’extérieur, s’y étale, et semble y être née, celle-là vient de l’intérieur et c’est l’analyse de ses détails qui permet d’en comprendre la physionomie.

c( Dans tout état du col utérin de ce genre, on doit considérer V orifice et les lèvres de cet orifice. L’orifice n’est plus un trou, c’est une fente présentant une grande variété d’aspect ; le plus souvent cette fente est étendue à toute la largeur transversale du col, quelquefois même elle empiète sur les côtés et se relève pour arriver jusqu’à l’insertion vaginale ; en général l’encoche est plus prononcée du côté gauche, d’autres fois la fente n’existe que d’un seul côté ; partant du centre du col ou à peu près, elle se dirige vers l’un des côtés, le plus souvent vers le gauche. Suivant le gonflement du col, suivant l’étendue de la déchirure, cette fente mesure en largeur 2, 3 centimètres et même plus ; quelquefois elle est compliquée par une ou plusieurs fissures antéropostérieures portant le plus souvent alors sur la lèvre postérieure. D’autres fois, enfin, des traînées blanchâtres indiquent une déchirure ancienne et montrent sa cicatrisation partielle soit vers un des angles latéraux, soit sur la lèvre antérieure où la réunion peut s’être faite en entier et spontanément.

« Les lèvres qui circonscrivent cette fente sont bour soufflées, saillantes, faisant issue en haut et en bas, remplissant la partie

supérieure du vagin ; dans les cas extrêmes, ce sont de véritables lèvres en rebord de pot de chambre^ avec une bouche fendue jusqu’aux oreilles. Si la déchirure n’est qu’unilatérale, le gonflement et le déplissement des lèvres en dehors ne peuvent être marqués que sur la partie correspondant à la déchirure. Ces lèvres boursoufflées et saillantes, renversées en dehors, sont tapissées d'une muqueuse ulcérée saignante ; l’ulcération commence dès le fond de la fente, s’avance en haut et en bas sur chaque lèvre, peut déborder sur le bord libre de celle-ci et le dépasser plus ou moins, semblant envahir la portion vaginale du col. Là, elle se termine par un bord net plus ou moins festonné, dans lequel on reconnaît souvent un liseré blanchâtre d’aspect cicatriciel. D’autres fois et le plus souvent, moins étendue, l’ulcération ne dépasse pas le bord libre des lèvres du col, et pour continuer notre comparaison avec la bouche, les lèvres ne sont ulcérées que jusqu’aux limites du rebord muqueux.

« A cette ulcération, quelle que soit son étendue, correspondent toutes les variétés d’aspect si bien décrites dans nos classiques ; tantôt la muqueuse ulcérée est veloutée, villeuse, recouverte de végétations papillaires ; tantôt elle est tomenteuse, hérissée de gros bourgeons charnus comme à la surface d’une plaie granuleuse ; par places, elle est bourrée de points saillants plus fermes, de transparence blanchâtre, disséminés même en dehors des limites de l’ulcération et sillonnés de fins ramuscules sanguins ; d’autres fois, la surface ulcérée est, au contraire, plate ^ sans bourgeons ni saillies, comme vernissée ; ce n’est qu’une surface rouge parcourue par des vaisseaux à fleur de muqueuse ; dans ces cas, l’aspect est celui d’un véritable ulcère de cicatrice ; il n’apparaît guère que sur les cols anciennement déchirés, durcis et déformés, dont la muqueuse s’est détruite à la longue et a été remplacée par un tissu de cicatrice à vitalité douteuse et à ulcération facile.

c( Enfin et d’une façon constante, ces surfaces dénudées sont recouvertes d’une abondante sécrétion muqueuse ou muco-purulente, tenace et adhérente, et leur attouchement est facilement suivi d’un écoulement sanguin se faisant par places et stillant, comme une rosée, de vaisseaux superficiels et fragiles. Aux formes végétantes appartient surtout la sécrétion muqueuse et muco-

purulente ; aux ulcérations plates et d’apparence vernissée, le suintement sanguin.

« Dans bon nombre de cas, ces lèvres ainsi modifiées sont allongées et l’affection se complique d’un certain degré d’allongement hypertrophique sous-vaginal.

« Tout cet état, qui pourrait comporter bien d’autres détails, n’est autre chose que le résultat de la déchirure du col et ne peut exister que s’il y a déchirure ; et, pour en revenir aux rapports de l’ulcération et de cette déchirure, je formule cette proposition : toute ulcération vraie n existe que sur la muqueuse inira-cervicale. Cette ulcération, c’est la muqueuse du col extério- 'rée, gonflée, proliférante et ulcérée ; c’est l’endométrite du col devenue extérieure ; c’est Vectropion de la muqueuse enflammée à travers le col déchiré, ou c’est la muqueuse vue par l’écartement des lèvres du col, s’il n’y a pas d’ectropion. Inflammation chronique de la muqueuse, hypertrophie de cette muqueuse et des tissus sous-jacents, glandes et tissu cellulaire, renversement à l’extérieur de tous ces tissus trop à l’étroit, tel est, à notre sens, l’enchaînement des phénomènes. Que la même inflammation, que la même hypertrophie muqueuse et sous-muqueuse se produise sur un col non déchiré, on pourra avoir un col gros, un orifice légèrement agrandi à muqueuse cervicale visible et enflammée, jamais on n’aura l’aspect ci-dessus, à savoir la fente transversale circonscrite par des surfaces muqueuses ulcérées, et plus ou moins renversées .

« Les preuves de la réalité de cette pathogénie ne sont pas difficiles à fournir et me paraissent nombreuses :

« l®Get aspect particulier du col ulcéré n' existe jamais chez les femmes n’ayant pas eu un accouchement ou une fausse couche ; la déchirure plus ou moins grande de la parturition est un des éléments indispensables à la production de cet état. Emmet, à qui l’on doit tout sur cette question n’a observé qu’une fois cet aspect sur une jeune fille « au-dessus de tout soupçon » et atteinte en même temps de cellulite pelvienne. Sur des centaines de déchirures du col avec ulcération, je n’ai pas trouvé un seul cas chez des malades n’ayant pas eu un accouchement ou une fausse couche plus ou moins longtemps auparavant. Une seule fois je découvris chez une jeune femme qui n’avait jamais été

enceinte, une large ulcération saignante et bourgeonnante, représentant un des plus vastes ectropions muqueux que l’on puisse observer et dont la présence semblait infirmer mon assertion précédente. Mais l’examen nous apprit que cette jeune femme venait d’un autre hôpital où depuis longtemps et très fréquemment, elle avait subi de nombreuses et profondes cautérisations au fer rouge; le col avait été détruit par le feu et transformé en une vaste perte de substance ressemblant aux degrés les plus avancés de la déchirure du col avec ulcération. L’opération d’Emmet, après un traitement préparatoire approprié, remit les choses en état et rendit au col sa forme et son aspect.

a 2*^ La réalité de la déchirure s’affirme par l’examen direct au spéculum. Quand on écarte les valves du spéculum de Gusco, les deux lèvres s’écartent l’une de l’autre, montrant leur face interne rouge et ulcérée. Si on saisit chacune de ces lèvres avec un crochet, on peut, en les écartant, voir, sur les côtés, les limites atteintes par la déchirure et l’œil pénètre dans l’intérieur de la cavité cervicale, largement béante. Vient-on à rapprocher les deux lèvres à l’aide des mêmes crochets, les deux lèvres se rapprochent comme deux valves, et si leurs dimensions ne sont pas trop exagérées, l’aspect à peu près normal du col se trouve reconstitué. L’examen avec le spéculum de Sims permet aussi de se rendre un compte exact de l’état des parties. Rien n’est plus démonstratif alors, l’instrument en place, que d’abaisser l’utérus et de se rendre compte directement, de visu et de tactUj de la déchirure et de l’ulcération .

c( 3° Les caractères de cette ulcération elle-même, alors que la déchirure ne saute pas aux yeux, fournissent des preuves incontestables du siège de l’ulcération sur la muqueuse cervicale.

« Tous les auteurs ne décrivent-ils pas à l’envi et avec la plus exacte précision, à la surface de cette ulcération, la présence de glandes et de follicules ulcérés ou non ? Sur les cols gros, hypertrophiés, tapir oïdes^ HQ signale-t-on pas la présence de véritables boutons d’acné envahissant les lèvres dans leur portion hypertrophique, et jusqu’aux limites de l’insertion vaginale ? Or, rien de plus simple que la présence de ces glandes et de ces follicules, puisqu’ils ont été tout naturellement amenés à l’extérieur par le renversement des lèvres du col, et l’éversion de la muqueuse

ayant fait hernie à travers le col déchiré et ayant pour ainsi dire élu domicile dans le vagin. Gomme la muqueuse elle-même, ces éléments se sont extériorés et leur hyperplasie, conséquence de l’endométrite, contribue à les rendre plus nombreux et plus saillants. Ainsi doivent disparaître, comme visant une lésion spéciale, les descriptions d^acné du col ou de métrite kystique ; ce n’est là qu une des variétés d’aspect du col déchiré.

« L’examen histologique apporte une preuve nouvelle du siège primitivement muqueux de l’ulcération ; il a été noté (de Sinéty) que l’on trouve à la place de l’épithélium pavimenteux, existant normalement dans cette région, une couche de cellules épithéliales, cylindriques ou cubiques. Mais, ces cellules épithéliales, cylindriques et cubiques, sont les cellules de la muqueuse cervicale éversée, et point n’est besoin, à notre avis, d’invoquer le remplacement d’une variété d’épithélium par une autre, sous l’influence de l’inflammation.

« 4° On peut produire, pour ainsi dire à volonté, l’aspect ordinaire de la déchirure du col et se rendre compte ainsi de la réalité de cette lésion. Dans certains cas de polypes ou de fibromes utérins, quand on incise le col sur les côtés, jusqu’à l’insertion vaginale pour aborder la cavité utérine, si cette double incision ne se cicatrise pas ou ne se cicatrise que d’un seul côté (fait assez fréquent), au bout d’un certain temps l’examen du col au spéculum et avec les crochets montre la même disposition et les mêmes particularités que dans la déchirure spontanée, — une large fente transversale fermée par deux valves mobiles représentant les lèvres du col. Ici, en général, la déchirure est sans complication d’ulcération ; la métrite faisant défaut, la muqueuse reste mince, sans tendance à l’ectropion ; les lèvres ont leur volume normal. On ne se trouve en présence que de l’un des termes de la question qui nous occupe.

« 6^ Enfin, un dernier argument me paraît fourni par les résultats de l’opération d’Emmet. Après excision de la muqueuse éversée et ulcérée, après suture des lèvres de la déchirure aussi bien sur les côtés que sur leur bord antérieur, le col reprend sa forme ; à la muqueuse cervicale ulcérée se substitue la muqueuse vaginale saine ; le col conique à base inférieure est remplacé par un cône à base supérieure, et si l’opération a été faite en temps

opportun, si elle s’accompagne d’un traitement antérieur ou contemporain de l’endométrite concomitante, au bout de peu de temps, le col subit une telle transformation dans sa forme et son volume qu’il est impossible de reconnaître l’ancien état pathologique et de méconnaître l’évident bénéfice de l’intervention.

c( Existe-t-il d’autres aspects du col déchiré ? Oui, certes, l’ulcération n’est qu’un des accidents de la déchirure du col, et si cette ulcération n’existe pas sans la déchirure, l’inverse n’est pas vrai. On peut observer une déchirure sans sctropion et sans ulcé^ ration^ partant sans métrite de la muqueuse cervicale, et une déchirure avec ulcération ancienne cicatrisée.

« Dans le premier cas, il est facile de se rendre compte de la lésion : les lèvres du col sont minces, facilement mobiles l’une sur l’autre, permettant au doigt et à l’œil de toucher et de voir la muqueuse cervicale saine en général, pâle ou légèrement rosée en pareil cas. Des deux côtés ou d’un seul côté, la fissure remonte vers les culs-de-sac vaginaux ou vers un seul, en général le gauche. Le plus souvent, en même temps, il y a tendance à l’ai-, longement hypertrophique sous-vaginal. Dans quelques cas, cet allongement est porté à l’extrême ; le col est tout près de la vulve et une vaste encoche [latérale témoigne d’une déchirure étendue. Cette déchirure, avec minceur des lèvres], s’observe de préférence chez des femmes encore jeunes et peu éloignées de leur premier accouchement. L’allongement hypertrophique ne se prononce qu’à un âge un peu plus avancé.

« La deuxième forme — déchirure avec ulcération cicatrisée — est de beaucoup plus fréquente. Sous l’influence du temps, du traitement local, cautérisations, injections, etc., la muqueuse éversée et ulcérée se cicatrise in situ^ se recouvre d’un épithélium pavimenteux, et prend un aspect blanchâtre ou blanc-grisâtre cicatriciel. C’est la variété ordinaire des gros cols non ulcérés. Les cols volumineux peuvent présenter des aspects variés dans lesquels on peut néanmoins toujours reconnaître le type primitif. Le plus souvent le col est large, étalé, remplissant tout le fond du vagin, difficile à saisir avec le spéculum, qui butte contre les lèvres au lieu de les embrasser. Au lieu d’être conique, l’organe est cylindrique ou conique à base inférieure ; d’autres fois, les lèvres ne semblent plus exister et le col se termine par

une surface cylindrique, comme si une tranche avait été détachée par une section perpendiculaire faite de haut en bas. Plus ou moins près du centre de figure, rarement au centre même, on observe une fente transversale qui n’est autre que l’orifice anciennement déchiré, fente transversale circonscrite par deux bords élevés ; sur ces bords, qui représentent les lèvres éversées, apparaissent fréquemment des saillies du volume d’un grain de plomb, d’un pois, véritables kystes glandulaires par rétention, emprisonnées dans le tissu sous-muqueux induré et cicatriciel. En général, enfin, toute cette surface est inégale, irrégulière, tourmentée, parsemée de dépressions et de saillies circonscrites par de véritables petites brides cicatricielles.

« Ainsi se présente le plus souvent l’ulcération cicatrisée après déchirure du col.

« Plus rarement, chez la femme âgée, après la ménopause, le col ayant eu cette histoire est moins gros et comme atrophié ; son tissu, dur, sclérosé, semble s'être résorbé en partie ; les lèvres du col affleurent les culs-de-sac effacés ; on ne voit plus qu’une fente transversale entre deux lèvres petites et à peine reconnaissables. Souvent, en coïncidence avec cet état, des brides vaginales fixent le col à sa partie postérieure et contribuent encore à feffacement du cul-de-sac.

« Complications de la déchirure du col avec ulcération. — Je me garde bien de décrire sous ce titre V endométrite ; j’ai déjà dit à plusieurs reprises que celle-ci me semblait indispensable pour que la déchirure se compliquât de l’ulcération de la muqueuse cervicale. Quel est le mécanisme de cette endométrite et de l’ulcéra- * tion consécutive ? Je ne suis pas en mesure de le dire. Je suis bien près de ne voir dans cette endométrite que le résultat d’un degré atténué d’infection post-puerpérale, qu'un retard ou un arrêt consécutif dans la régression utérine avec les troubles circulatoires qui sont à la fois la cause et l’effet de ce défaut d’involution,et avec les modifications de tissus intéressant la muqueuse et les couches sous-jacentes. Gomment à la suite se produit l’ulcération ? Je ne saurais le dire? toujours est-il qu’elle est intimement liée à la métrite. Là me semblent s’arrêter nos connaissances à ce sujet.

« De même, je laisse également de côté les complications plus

élevées, soit relevant de la même cause — l’infection post-puerpérale, — soit liées plus tard à l’absorption des produits septiques de la muqueuse utérine, et se traduisant par les phénomènes cliniques de la salpingite ou de la salpingo-ovarite. Ce sont des accidents qui ne sont point spécialement liés à l’histoire de la déchirure du col avec ulcération ;ils peuvent compliquer cette lésion comme toute lésion infectieuse de la muqueuse de Tutérus. Leur présence n’est importante qu’au point de vue du traitement et des indications ou contre-indications opératoires. Le plus souvent ces complications dominent toute la symptomatologie, et c’est à leur occasion que l’on pratique l’examen et que l’on découvre l’état particulier du col dont nous parlons ici.

« La véritable lésion coïncidant le plus souvent avec la déchirure du col est la déchirure complète ou incomplète du périnée ; ces deux lésions sont contemporaines dans leur production et relèvent de la même cause : le passage violent de la partie fœtale dans un accouchement trop brusquement terminé, avec ou sans disproportion entre les parties maternelles et fœtales. La déchirure du périnée aggrave la déchirure du col ; elle trouble sa cicatrisation spontanée, et, bien que, dans la production de l’endométrite, je fasse jouer un rôle aussi petit que possible aux causes mécaniques, la lésion périnéale constitue une cause prédisposante et aggravante de la métrite et partant de l’ulcération du col. La béance de la vulve laisse le col entr’ouvert et abaissé, exposé à toutes les infections du voisinage ; l’abaissement expose l’organe aux frottements douloureux sur les parois vaginales et * aux contacts traumatiques du coït, la rétroflexion entrave la circulation et favorise la congestion passive.

cc Existe-t-il une symptomatologie spéciale de la déchirure du col ? Observe-t-on des troubles particuliers à la déchirure avec ulcération et à la déchirure avec ulcération cicatrisée ?

(( Dans le premier cas, quand il existe une ulcération, je ne puis guère trouver autre chose que les phénomènes ordinaires de la métrite ; l’ulcération, par elle-même, ne cause pas de troubles particuliers ; dans quelques cas seulement, elle est le siège d’une sensibilité spéciale sur laquelle Emmet a beaucoup insisté, siégeant à l’un des angles ou aux deux angles de la déchirure et capable de donner lieu à des phénomènes réflexes variés. En

France, jusqu’à présent du moins, nous avons rapporté ces troubles à l’endométrite concomitante ; mais s’il est démontré que celle-ci est limitée à la région cervicale et qu’elle ne peut être guérie tant que le col sera déchiré et éversé, on est amené à considérer la déchirure du col comme une source de troubles qu’il est nécessaire de tarir. Au point de vue des indications, cette donnée me paraît utile à retenir et concorde entièrement avec l’opinion que j’ai émise à plusieurs reprises sur les relations de la déchirure du col avec la métrite.

« Les métrorrhagies, la leucorrhée ne diffèrent en rien de ce qu’on voit dans cette dernière affection ; ici seulement, la source des sécrétions peut être directement observée, la muqueuse saignante et sécrétante étant au dehors. On peut voir le sang sourdre par places à la surface de l’ulcération ; c’est une véritable menstruation se faisant à l’extérieur. Ces hémorrhagies peuvent avoir une abondance excessive et ces pertes de sang exagérées ne contribuent pas peu à produire chez les malades cet état particulier de nervosisme et d’hypochondrie si fréquent dans les affections utérines. Elles deviennent une indication fréquente et urgente de l’opération d'Emmet qui peut seule les tarir d’une façon rapide. Les retentissements douloureux du côté du sacrum, des aines,des cuisses, des névralgies à distance, l’insomnie, les troubles dyspeptiques, tout ce cortège ordinaire de ces même affections, paraissent à première vue difficiles à rattacher d’une manière exclusive à la déchirure compliquée d’ulcération. Mais pourtant, si l’on réfléchit que tous ces accidents pénibles ne se montrent guère que dans les formes graves de la métrite chronique où il y a, pour ainsi dire, toujours une ancienne déchirure du col avec éversion et ulcération, cette déchirure arrive à jouer un rôle probable dans la genèse des accidents ; en tout cas, elle les entretient en entretenant la métrite.

« Peut-être même peut-on aller plus loin et, depuis longtemps, Emmet soutient qu’ alors même que les surfaces de l’ulcération sont cicatrisées, les femmes peuvent éprouver des phénomènes nerveux réflexes, souffrir d’anémie et de névralgies persistantes, et que tous ces symptômes ne peuvent disparaître que par la restauration du col et l’enlèvement total du tissu cicatriciel des angles.

« Je laisse ces points de côté ; je n’ai pas voulu, dans cet article, aborder ni les symptômes ni le traitement de la déchirure du col avec ou sans ulcération; c’est un sujet sur lequel j’aurai à revenir. Je me suis attaché seulement à montrer : P Qu’à mon sens il n’y a pas d’ulcération vraie du col de l’utérus sans déchirure de ce col, produite par un accouchement ou une fausse-couche et que cette ulcération siège sur la muqueuse intra-cervicale plus ou moins éversée ; 2° que pour faire cette ulcération il était indispensable qu’il existât de Fendométrite ; 3° que l’ulcération, une fois créée, devenait par elle-même la source d’accidents locaux et généraux variés et entretenait et aggravait les phénomènes inflammatoires ; 4° que de cet échange de mauvais procédés, entre la métrite et l’ulcération, il résulte un état chronique presque incurable, si on ne s’adresse qu’à l’un des éléments de l’affection, avec possibilité de complications sérieuses du côté du bassin et de l’abdomen ; 5° qu’il y a grandement lieu, dans le traitement de l’ulcération, de tenir un large compte de cette double condidition de l’endométrite et de la déchirure du col. »

. « Bouilly. »

Déchirure et ulcération^ tel est en effet le sommaire, anatomique indiscuté de la maladie mise à nu et telle est sa double étiquette clinique.

La déchirure est la condition mécanique de l’ulcération.

h' inflammation en est la condition pathologique.

J’ajouterai, forçant la tendance évidente de M. Bouilly, r endométrite puerpérale septique^ en est le fond étiologique le plus fréquent.

Traumatisme Qi inflammation en deux mots, le double élément pathogénique de ce qu’on appelle communément l’ulcération du col.

Je ne veux pas m’étendre sur ce mot mauvais, mais courant, d’ulcération (1) que l’on applique invariablement à l’état pathologique de la muqueuse qui entoure l’orifice externe du col, et qui se traduit par l’aspect rouge, turgide, enflammé, luisant et par la

(1) Voir le mémoire précédent (p. 111).

sécrétion abondante qui en découle constamment. En fait, il n’y a pasd’ulcération ; on ne pourrait même pas démontrer toujours la réalité d’une simple érosion^ car il faudrait accepter sans réserve toute une série de données anatomo-pathologiques, d'origine allemande, auxquelles je suis loin d’accorder une confiance absolue. Je me réserve de publier sous peu mes recherches histologiques sur la question.

A ce propos, j’ai été étonné que Bouilly, veuille donner justement le nom d’ulcération -vraie^ à cette lésion de nature douteuse ; et qu'il considère, fausse ulcération, ces pertes de subs-

tances superficielles qui se rencontrent parfois sur la portion vaginale du col, loin de l’orifice externe, sortes d’exulcérations, d’érosions de hasard si l’on veut, mais qui en réalité sont bien des érosions, tandis que les lésions communes, décrites sous le nom d’ulcération ou d’érosion ne le sont point, anatomiquement. Je n’insiste pas, car je suis certain que pour Bouilly, comme pour la plupart des gynécologues, comme pour moi, d’ailleurs, le mot ulcération c’est le terme forcé, la formule consacrée, mais point vraie.

Cependant, je crois qu’il serait mieux, à tous égards, de ne point prolonger cette équivoque. Voici mes raisons : Lorsque nous voyons la conjonctive chroniquement enflammée s’étaler sur la paupière éversée ; la muqueuse rectale, dans la redite, se hernier légèrement à l’orifice anal; ou encore la muqueuse uréthrale, chez la femme, former un bourrelet rougeâtre, saillant au méat, etc nous ne disons pas qu’il s’agit d’ulcération ou d’éro-

sion vraie ou fausse. Nous appelons la lésion de son vrai nom, ectropion^ hernie^ etc.

Il en est de même pour le col utérin, avec cette particularité, qu’ici l’explication tirée de l’origine traumatique ordinaire du processus, met la nature de la lésion hors de toute contestation.

Mais, ma protestation, je le comprends, est prématurée et je ne veux pas devancer les conclusions du mémoire à intervenir.

Avec tous les gynécologues, au courant de la question, Bouilly montre nettement que la surface rouge et secrétante qui s’étale plus ou moins loin, au pourtour de l’orifice du col, est la muqueuse intra-cervicale malade, faisant hernie au dehors. L’étendue de sa surface et sa disposition prédominante sur l’un des côtés du col,

lu

ou son égal étalement sur les deux lèvres, tout cela dépend de l’existence d’une déchirure du col, du siège unilatéral ou bilatéral de cette déchirure, et de son étendue.

Je pense qu’elle dépend aussi beaucoup de l’intensité de l’endométrite, c’est-à-dire de la qualité et de la quantité du processus inflammatoire.

Plus la muqueuse sera épaissie ét proliférante, plus elle fera hernie hors du trajet cervical et plus elle tendra à s’étaler au dehors, sur la face interne des deux lèvres renversées.

Que l’on envisage uniquement le fait de la division traumatique du col, en laissant de côté la notion de l’inflammation muqueuse qui l’accompagne, et l’on verra que s’il ne s’agit que d’une déchirure post-puerpérale récente, l’ectropion de la muqueuse est en effet en proportion exacte de la séparation traumatique et de l’écartement ou éversion des lèvres du col, c’est-à-dire qu’il en apparaît à l’extérieur une étendue égale à l’étendue du canal cervical mise à nu par la déchirure unilatérale du museau de tanche. De toute façon, cette portion de la muqueuse intra-cervicale mise ainsi à découvert simulera une ulcération. Plus tard, les phénomènes et l’aspect pourront changer, mais il restera assez de vestiges du traumatisme ancien pour que le rôle de la déchirure soit possible à mettre hors de doute.

Toutefois, il se peut que l’ectropion existe en dehors de tout traumatisme. — On ne le nie pas. Cependant, Emmet croit la chose très rare ou du moins il s’efforce de faire prédominer la double notion du traumatisme uni à l’endométrite et un peu trop au détriment de celle-ci. Son effort est logique et la tendance pratique en a été très avantageuse, car c’est en effet la règle, que cette association , mais l’exagération, en elle-même et dans ses conséquences,* est fâcheuse. Il me semble que Bouilly accepte trop facilement les vues d’Emmet. Il ne faut pas oublier que l’ec^ tropion muqueux du col existe, plus fréquemment qu’on ne le dit, chez les vierges et chez les femmes nullipares. Il n’acquiert jamais d’énormes proportions, mais j’en ai vu de très accentués. Bennet qui avait longtemps méconnu l’ulcération chez les vierges, en parle longuement dans les dernières éditions de son livre [Traité pratique de V inflammation de V utérus^ trad. de M. Peter, 1864, p. I42)i « Non seulementj dit-il, j’ai rencontré l’inflamma-

tion ulcéreuse du col, chez les femmes vierges, âgées de plus de vingt ans et qui étaient réglées depuis plusieurs années, mais je l’ai observée parfois sous sa forme la plus accentuée, chez des jeunes filles de seize à dix-sept ans. «

Qu’Emmet, qui est devenu le père de la doctrine reçue aujour-» d’hui, la soutienne, la défende, fasse prévaloir l’importance de la, déchirure c’est très naturel. Il n’en est pas moins vrai que, chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfants, le mécanisme de la lésion est très explicable sans la notion de déchirure.

Qu’on ne s’y trompe pas, mon but n’est pas d’affaiblir la théorie traumatique invoquée pour la métrite des femmes qui ont accouché, en cherchant à établir l’importance et la fréquence de l’ectropion chez les femmes de l’autre catégorie. Je pense, au contraire, qu’au fond le mécanisme réel est le même dans les deux cas.

Bouilly rappelle avec raison que, de ce qu’il y a déchirure j même persistante, il n’y a pas nécessairement ulcération. — Gela tient, d’après lui, à ce que, ou bien finflammation de la muqueuse n’existe pas, ou bien à ce que l’ulcération s’est cicatrisée. Il nie paraît que c’est accentuer trop l’explication du fait. Il suffirait de dire que cela tient à ce qu’il n’y a pas d’éversion des lèvres du col. (Je laisse de côté la seconde alternative, celle de la cicatrisation). — En effet, ce qui accentue f ectropion de la muqueuse cervicale, (je ùis ectropion pour ulcération) ce qui le fait apparaître à l’œil nu au fond du spéculum, c’est le renversement des lèvres du col en dehors, et plus les lèvres du col seront renver^ sées et plus l’ectropion sera considérable ; et inversement.

Or, et c’est làunpoint qui, pour moi, est hors de doute : Vévei'^ sion est assez fréquente chez les nullipares. Elle peut porter sür les deux lèvres du col, mais elle affecte principalement la lèvre antérieure, et dans ces cas, l’ectropion de la muqueuse malade l’accompagne habituellement. L’orifice du col n’est pas aussi nettement déformé que chez les multipares, il présente rarement de larges dimensions transversales, mais il est des cas où je l’ai vu étonnamment agrandi, linéaire, transversal, plissé comme chez certaines femmes ayant eu des enfants.

J’ai vu des jeunes femmes, dans ces conditions, guérir et, stériles jusque-là, devenir enceintes. — Elles présentaient^ à

l’examen digital pratiqué pendant la grossesse, un col de multipare ou tout au moins d’une femme ayant accouché. Tissu du museau de tanche mou, flasque, orifice externe large, transversal, béant, admettant aisément le doigt, mais net, comme contour, la déformation s’étant en partie régularisée par la guérison du catarrhe cervical. — Il n’y avait ici, bien entendu, aucune cause d’erreur, toucher répété ou supercherie.

L’éversion du col chez ces individus, fdles, vierges ou non, femmes mariées, nullipares, existe sous la forme commune. — On sent le rebord saillant et relevé de la lèvre antérieure, au moyen du doigt qui déprime le cul-de-sac antérieur du vagin. Le spéculum pourrait tromper à la rigueur, mais le toucher donne une notion sûre de la déformation. — Ce sont ces cas légers, aussi bien que ceux qui ont trait à des ulcérations chez des femmes ayant subi des déchirures peu marquées à un accouchement antérieur qui trompent souvent les praticiens. Même quand on est au courant des affections du col, et des notions sur lesquelles je disserte ici, on peut laisser passer inaperçues des déformations peu sensibles et être trompé par l’apparence d’un col qui semble avoir sa longueur normale et qui ne porte vraiment pas d’encoches latérales ou sur son pourtour. — A plus forte raison chez une fille, alors que l’éversion veut être cherchée avec soin pour être reconnue.

Avec la déformation, on constate la surface rouge et luisante, d'aspect fongueux ou plissé, de la muqueuse cervicale malade, et cette muqueuse s’étale parfois assez largement sur la lèvre éversée. Une fois l’affection guérie, ou plutôt une fois la muqueuse en ectropion cicatrisée, il se peut que l’éversion du col persiste, et c’est l’explication de beaucoup de cas où l’on trouve des déformations du museau de tanche simulant l’antéflexion ou unies à l’antéflexion surtout chez des femmes pour la plupart stériles (1).

C’est aussi l’explication des cas où l’on rencontre, chez des nullipares, après guérison, sur la crête libre de la lèvre du col éversée, des follicules kystiques saillants, ce qui peut paraître une anomalie, car ces follicules ne doivent pas exister dans l’épaisseur de la muqueuse vaginale, loin de l’orifice externe. C’est

(1) Col tapiroïde, en pied de marmite... C’est ce que j’ai aussi appelé : fausse conicité du col.

le fait du débordement de la muqueuse cervicale interne et de son étalement jusqu’au rebord éversé de la lèvre, alors que cette muqueuse était malade. Si on eût vu la lésion à ce moment, on aurait nettement constaté l’ectropion par la différence de coloration et d’aspect des deux muqueuses. La différence n’apparaît plus une fois la cicatrisation obtenue, car une bonne partie de la muqueuse herniée a perdu son droit de domicile à l’intérieur de la cavité cervicale et s’est épidermisée sur toute l’étendue de la surface anciennement érodée.

J’ajouterai à ce qui précède que souvent, chez certaines multipares, l’ulcération (ectropion) est très étendue et hors de proportions avec le traumatisme ce qui diminue notablement le rôle de la déchirure, mais, chez elles, l’éversion est énorme. Il y a explication à cela. J’ai suivi avec soin l’évolution du processus, chez des femmes qui présentaient des lésions d’intensité variable, suivant les moments. Linfluence nerveuse se faisait nettement sentir, chez elles, pour exagérer tout à la fois le renversement des lèvres et l’étendue de la hernie de la muqueuse. Le calme ou un traitement insignifiant, point topique, diminuait parfois l’ectropion de moitié ou des deux tiers, et cela en très peu de temps. C’est que parallèlement réversion diminuait, et seule l’éversion, qui résulte, pour moi, en partie du moins, d’un phénomène actif, peut disparaître si rapidement et se reproduire de meme. Une comparaison fait bien saisir le phénomène : c’est celle de la gueule du serpent, ou du bec de canard s’ouvrant et se refermant à des degrés divers, montrant et cachant ainsi alternativement l’intérieur des valves mobiles qui les constituent. Ce phénomène a été pour moi très frappant chez des femmes veuves. Les déchirures bi -latérales étaient très peu profondes. J’ai fait la même remarque dans des cas de fibromes ou de polypes, chez des femmes stériles.

Je me permets donc, tout en acceptant les notions admises, d’insister sur fexistence de l’ulcération (je dis ectropion) chez des vierges, des filles, des nullipares, par le mécanisme de VEn^ dométrite cervicale unie à réversion des lèvres du col, sans l’existence du traumatisme.

J’en arrive ainsi à diviser, au point de vue pathogénique, les affections inflammatoires du col utérin, en deux groupes, suivant que le traumatisme existe ou non :

A. — Métrite cervicale chez les nullipares dont le complexus pathologique se résume dans :

1® Vectropion de la muqueuse enflammée ,

2® la déformation du col.

B. ^ Métrite cervicale des femmes ayant eu des enfants.

Au complexus précédent, il faut ajouter ici :

3® déchirure unilatérale ou bilatérale, avec les déformations spéciales et les conséquences diverses qui en dépendent.

Sur les métrites cervicales du premier groupe je ne veux plus insister pour l’instant, de façon à me bien cantonner dans l’objet principal de cette note. Qu’il me suffise de dire qu’elles représentent presque toujours une affection catarrhale, lésion de surface, susceptible de propagation à la cavité du corps de l’utérus et à la trompe s’il y a un élément virulent ou phlogogène actif, mais lésant exceptionnellement le paramétrium. S’il était dans mon intention de traiter la question à fond, je dirais encore que l’éversion et l’érosion prétendues ne sont même pas toujours, dans ces cas, d’essence réellement inflammatoire et que des troubles nutritifs alliés à des dyscrasies localisées au col peuvent engendrer ces apparences morbides sans éveiller ce qu’on appelle à proprement parler la pblogose et ses conséquences sur le parimétrium (annexes), salpingite, périovarite, etc., etc.

Quant à celles du second groupe, celles où le traumatisme se combine à l’inflammation pour produire à la fois la déformation et l’apparence de l’ulcération, mon but est de les envisager avec quelques détails.

D’abord leur pathogénie est constamment d’origine obstétricale. L’effraction violente du col par le passage naturel ou artificiel du fœtus cause la déchirure ou les déchirures, dont les con-

séquences mécaniques sont parfois très fâcheuses, en raison de l’étendue du traumatisme et de la participation des plans musculaires pelviens à ce traumatisme. Je n’accepte en aucune façon l’idée que ravortement criminel puisse prédisposer au traumatisme du col, ainsi que le dit Emmet. L’explication plausible manque.

Donc, le col peut être déchiré de bout à fond, c’est-à-dire de son orifice externe à son orifice interne et au-delà, sans qu’à l’examen extérieur il paraisse autre chose qu’une encoche qui ne dépasse pas le cul-de-sac vaginal.

La lésion est le plus souvent beaucoup moins profonde.

Quel va être l’avenir de cette blessure ?

Deux cas se présenteront : 1° Si l’état des parties cruentées et du milieu dans lequel doit se faire la réparation est normal, c’est-à-dire pur de toute influence morbide, de tout élément septique, la réunion spontanée se fera (Emmet ne fait d’exception que pour les ruptures très étendues). Il ne restera que des traces insignifiantes de la lésion, une encoche, une dentelure imperceptible sur l’un des côtés du col ou sur les deux.

2° Si le milieu est impur, si les surfaces cruentées portaient le germe d’une inflammation ancienne (endométrite) ou subissent le contact d’un germe infectieux récent (infection puerpérale), pour atténué que soit le principe infectant, la réunion primitive et spontanée des surfaces opposées devient impossible. — Les plaies suppureront et un tissu de cicatrice recouvrira tôt ou tard les surfaces divisées, c’est-à-dire les zones commissurales des lèvres désormais séparées. — Même processus dans la région susvaginale du col lorsque la déchirure s’étend jusque-là. Plus la division des lèvres du col sera grande, plus les phénomènes d’inflammation septique locale seront accentués..., et plus les complications accessoires, c’est-à-dire les processus de voisinage, auront chance de se produire. En effet, lorsque le principe infectant est très actif et la déchirure très profonde, il est rare que la lésion reste limitée au col et c’est ici le véritable champ de la paramétrite.

Etendue ou circonscrite, — suraiguë avec développement rapide de phénomènes graves, mortels même, ou discrète et affectant une marche subaiguë, la paramétrite, presque dès le début

n’en coexiste pas moins d’une façon à peu près constante avec les lésions inflammatoires localisées au col.

Lorsqu’elle ne tue pas rapidement par l’extension des lésions ou par l’infection totale de l’organisme, mais qu’elle tend au contraire à la chronicité, la paramétrite se cantonne dans des proportions modérées, et occupe une zone peu étendue dans l’épaisseur du tissu cellulaire péri-utérin. Des lymphangites et des phlébites limitées font les frais habituels des lésions de début, avec l’adjonction habituelle de l’inflammation des gaines extérieures des vaisseaux sanguins, périphlébite^ périlymphite, adenolymphite, enfin le tissu cellulaire lui-même, peut participer à la formation de l’exsudât inflammatoire : cellulite.

La lymphangite peut aller, par propagation, jusqu’à produire la folliculite ovarienne en suivant la voie sous-séreuse. Ceci est déjà une forme assez sérieuse de l’affection. J’en ai vu des cas, un entre autres de folliculite suppurée de l’ovaire droit que j’ai opéré. La propagation était, sans conteste, d’origine paramétritique.

Je pense que les faits dans lesquels l’ovaire échappe à la propagation d’une paramétrite secondaire liée elle-même aux lésions cervicales primitives doivent être très rares. Je crois, au contraire, que cet organe est rarement indemne etje l’ai toujours, pour ma part, rencontré dans ces conditions, douloureux et gros.

N. B. Je n’ai pas du tout l’intention de trancher de la sorte, la question de la paramétrite et de la périmétrite développées dans d’autres conditions très différentes ; je vise le processus limité à l’évolution de la métrite cervicale traumatique.

Du côté des veines, l’extension du processus amène souvent ces formes de phlébite pelvienne et crurale, tantôt aiguë et précoce, tantôt quasi apyrétique et tardive. Dans celles-ci, on soupçonne plutôt l’infection qu’on ne la constate réellement. Précoce ou tardive, mais plus fréquemment tardive en raison de la subacuité habituelle de la marche et de l’extension de la lésion, cette phlébite est unilatérale ou bilatérale.

La bilatéralité est simultanée ou bien l’apparition de la phlébite sur les deux membres est successive. La bilatéralité simultanée s’explique très bien par la double origine de l’inflammation veineuse dans le traumatisme bilatéral du col, sans qu’on ait à invoquer l’obstruction totale de la circulation pelvienne.

La phlébite et la lymphangite accompagnées de l'inflammation des tissus conjonctifs ambiants, si légères que ces lésions puissent être, ne sont pas une complication obligatoire et nécessaire du traumatisme obstétrical compliqué d’infection. Dans quelques cas, en effet, on n’a pas la preuve évidente de leur existence. — Cependant, je ne puis guère accepter que, si dans la période des couches, les plaies du col suppurent par le fait d’une septicité quelconque, il n’y ait pas eu, à un moment donné, une réaction générale ; or cette réaction générale marque l’existence de la paramétrite secondaire, et l’on trouve, en cherchant bien, un indice matériel de l’extension de la lésion locale aux tissus circonvoisins.

Chaque fois que, pour mon compte, j’ai cherché la paramétrite, je l’ai trouvée ; et je dois ajouter que c’est le seul genre de paramétrite auquel je crois sérieusement, la plupart des prétendus phlegmons des ligaments larges, cellulite, etc., se rapportant bien plutôt à des lésions des annexes qu’à des inflammations du tissu cellulaire circumutérin. Je dois dire, en outre, que ce qui précède a trait nécessairement à l’évolution morbide des déchirures étendues, celles qui méritent réellement ce nom.

Pour si limité qu’il soit, le noyau inflammatoire paramétritique, qui avoisine la déchirure du col, forme une zone indurée, douloureuse, péri-cervicale, exactement juxtaposée aux tissus déchirés et paraît faire corps avec eux. — Cette zone d’induration inflammatoire, outre les canaux artériels, veineux et lymphatiques et le tissu conjonctif, comprend encore les nombreux filets nerveux péri-cervicaux.

Dans l’angle même de la déchirure, c’est-à-dire profondément, au niveau du cul-de-sac vaginal, point où l’écartement des lèvres du col cesse ou paraît cesser, se trouve un nodule inflammatoire développé aux dépens du tissu utérin et généralement en continuité avec le noyau de paramétrite. Ce nodule parfois unique, parfois bilobé ou multilobé, c’est-à-dire offrant l’aspect d’une tumeur minuscule mamelonnée, représente le clou cicatriciel du col déchiré, qui réunit, dans un processus commun, la muqueuse, ses glandes, le tissu cellulaire, le muscle, la paroi du vagin, etc.

J’ai suivi des malades avec un soin tel et des détails à ce point

circonstanciés qu’il ne me reste aucun doute sur la succession ou plutôt la combinaison diverse de ces phénomènes pathologiques. Je ne puis conclure à la nécessité constante de cette combinaison, mais je la crois fréquente, aussi bien de par les circonstances du début, saisies sur le fait, que par les lésions persis*tantes dans la suite. L’examen de la malade, peu après l’accouchement, permettra de rencontrer ces lésions réunies.

Un examen plus tardif peut coïncider avec l’atténuation de l’une ou l’autre des lésions du processus envisagé à l’état complet.

Gomme conclusion à ce qui précède, je trouve donc déjà la preuve matérielle d’un triple élément qui se retrouvera, sinon toujours, presque toujours du moins, dans l’affection observée à une période plus ou moins éloignée de l’accouchement, pour peu que le traumatisme ait été sérieux : Déchirure. — Endométrite du coî.^Paramétrite.

L’endométrite du col, compliquant la déchirure persistante, ne peut pas se nier. L’une ne va pas sans l’autre. Je n’ai pas à revenir sur les phénomènes accessoires, éversion, ectropion, etc., que j’ai envisagés au début et qui font ici leur apparition ; l’accord est unanime à leur égard... mais l’origine, la date d’apparition de l’endométrite, sa vraie place dans le complexus précité sont en discussion.

Gomment Emmet, qui adopte l’idée de l’intervention primitive d’un élément septique pour empêcher la réunion primitive des lèvres divisées du col, suppose-t-il que l’endométrite cervicale, qui «e rencontre avec la déchirure, puisse être un phénomène pathologique secondaire, dans lequel le frottement du col contre les parois du vagin, l’irritation par des sécrétions viciées, le coït, etc., joueraient un rôle essentiel ?

Pense-t-il qu’il n’y a pas, dans cette septicémie du début, et dans l’évolution ultérieure des processus de cicatrisation secondaire, les éléments suffisants d’une inflammation persistante de la muqueuse ? Il faut le croire, car sans cela l’opération qu’il préconise serait inacceptable. Il faut, dis-je, qu’Emmet pense que les conditions pathogéniques de l’élément métrite, ce qui équivaut à : érosion, sécrétion mucorpurulente, etc., sont extérieures et locales, puisqù’il en propose la suppression par la trachélorrhaphie.

Or, si cette opération restaure la forme du col, elle n’en renferme

pas moins la lésion dans l’organe, pour, qu’elle était,

la faire intérieure. La doctrine d’Emmet, envisagée de la sorte, devient très attaquable. Il n’est pas prouvé, pour moi, qu’une fois le col fermé et la muqueuse herniée réintégrée, par le fait même de l’opération, dans son habitat naturel, le conduit cervical..., l’endométrite soit guérie. De nombreux exemples m’ont fourni la preuve du contraire. J’ai pratiqué, à mes débuts, des trachélorrhaphies inutiles, et j’ai vu le col rester malade, même après la restauration parfaite de la forme.

En ce qui concerne V origine de l’inflammation de la muqueuse, M. Bouilly ne se croit pas en mesure de dire : « quel est le mécanisme de cette endométrite et de l’ulcération consécutive... « Cependant il se prononce assez catégoriquement, avec la confiance, sans doute, que lui inspire son observation personnelle : « Je suis bien près, dit-il, de ne voir dans cette endométrite que le résultat d’un degré atténué d’infection puerpérale.» Il y ajoute les troubles d’involution : « Gomment, à la suite, se produit l’ulcération ?... Je ne saurais le dire. Toujours est-il qu’elle est intimement liée à la métrite . »

J’aurais été heureux de voir M. Bouilly s’engager plus résolument dans l’interprétation qu’il préfère à coup sûr. Car, enfin, dans l’histoire anatomique et clinique que je viens d’esquisser, de la déchirure compliquée (puisque non réparée du col), l’élément inflammatoire apparaît avec la cause qui le produit.

Quelles objections peut-on faire à ma manière de voir ?

Qu’il y a des déchirures qui ne se cicatrisent pas, uniquement par suite de leur étendue et sans qu’il soit besoin d’une infection, les conditions mécaniques suffisant... ? Emmet adopte la possibilité du fait, mais comme une éventualité rare. Je veux bien l’ac^cepter aussi.

Je crois cependant que si cette variété de traumatisme non compliqué d’inflammation puerpérale existe, elle constitue la petite part des affections du col. On est même en droit de se demander si la déchirure aseptique seule, a jamais été l’occasion d’un trouble réel. J’ai pratiqué souvent la division du col pour de petits myomes. J’ai vu des malades opérées par Gusserow, en vue de la cure de la stérilité, garderie col largement fendu jusqu’aux culsde-sac latéraux, sans se plaindre d’un trouble quelconque. ele

crois, en somme, que la réparation rapide et favorable de la lésion traumatique simple doit être le fait habituel. — Et cette réparation doit èivQ V épidermisation de la portion de la muqueuse intra-cervicale mise à nu parla division du col.

Si, au lieu d’admettre l’intervention d’une cause septique primitive, Emmet s’en fût tenu uniquement au fait de la lésion traumatique, avec la déformation plastique et les troubles irritatifs simples qu’elle entraîne, la question se fût simplifiée. L’adoption de cette idée, de première importance, on le comprend, justifiait pleinement la trachélorrhaphie ; à une condition cependant, c’est que r endométrite n'existât pas. Or, l’endométrite existe et si on la conteste comme primitive et contemporaine du processus de cicatrisation vicieuse, c’est-à-dire inflammatoire, on ne saurait refuser qu’elle puisse être la conséquence d’une inflammation secondaire propagée au col pendant la période de réparation ou de transformation de la muqueuse.

Il en résulte toujours que si l’on opère la trachélorrhaphie, alors que les phénomènes habituels de l’affection, déchirure, métrite, éversion, etc., existent au complet, on aboutit au même résultat que lorsqu’on opère sur le col infecté primitivement pendant la période puerpérale : on corrige la déformation, mais on ne supprime pas l’inflammation.

J’accepte l’intervention, j’en suis partisan, mais il faut la raisonner, et surtout faire un choix judicieux. L’opération ne peut naturellement être justifiée que par quelque motif plausible, et je suppose bien que tout gynécologue veut se décider d’après des considérations sérieuses ; or, ce motif ne pourrait être raisonnablement fourni que par l’existence des symptômes habituellement liés à la métrite, c’est-à-dire l’élément inflammatoire, et non pas l’élément plastique de la déformation. La situation sera donc, on peut dire toujours, la même pour l’opérateur : ou il opère inutilement une déchirure non compliquée d’inflammation, qui ne gêne pas la malade — ou son opération est insuffisante, s’il y a métrite.

J’en conclus que la trachélorrhaphie est une opération qui ne peut viser rationnellement que la restauration plastique de la forme du col, résultat dont je ne songe pas à nier l’importance, mais qui manque le principal but, la guérison de la métrite.

Si j’appuie avec conviction l’opinion de M. Bouilly sur l’origine

septique puerpérale probable de la métrite, et je suis à même de le faire avec un nombre imposant de faits observés par moi-même, je ne partagepasles mêmes hésitations sur le mécanisme du processus de ce qu’il persiste à appeler l’ulcération . Toutefois il suffit pour le présent, qu’il y ait accord sur ce point, qu’il s’agit bien de la muqueuse intra-cervicale malade, herniée, et non pointd’un processus ulcératif vrai.

Je dois me renfermer dans les éléments principaux de cette dissertation tout à fait sommaire. On devine que si j’arrivais à conclure, je me prononcerais volontiers contre l’opération d’Emmet, mais ce n’est pas le lieu, ni le moment.

J’ai fait la trachélorrhaphie très souvent, et je dois dire que je ne compte plus guère sur cette opération pour guérir l’élément métrite. Je cherche toujours à combiner des procédés divers pour arriver à mon but .

Ce but c’est 1° la disparition des symptômes^ puis 2° la destruction des processus morbides.

Ces symptômes sont : la douleur^ la leucorrhée^ les inflammalions péri-utérines et para-utérines à forme récidivante.

Les processus morbides permanents sont : les nodules cicatriciels.^ les inclusions glandulaires à ce niveau, — (cicatrices et kystes folliculaires se retrouvent parfois dans la portion sus-vaginale de la paroi cervicale) — d’où la nécessité d’abraser très haut le tissu atteint, les noyaux de paramétrite juxta-cervicale, la périmétrite^ enfin la métrite., caractérisée surtout par Vectropion de la muqueuse malade,

Dire comment les symptômes se juxtaposent aux lésions.

Rapporter la douleur k l’irritation delà muqueuse cervicale par le contact de la paroi vaginale, du doigt qui explore, du tampon, par le coït, etc., etc. ; la rapporter aux tiraillements des travées fibreuses des angles de la déchirure (cicatrices douloureuses), ou des filets nerveux inclus dans le noyau de paramétrite, quand il existe..., à l’évolution lente et pénible d’un kyste glandulaire dans une coque hypertrophiée ou au sein d’une gangue de sclérose ;.... attribuer la /ci/corrù/e au catarrhe endométritique persistant ;.... montrer que les noyauxde paramétrite sont entretenus par l’évolution intermittente de ces follicules semés de germes phlogogènes, dès le début de falTection et évoluant en véritables petits

abcès... — attribuer un mécanisme analogue à la périmétrite ou la rattacher à Textension de la lésion par la voie muqueuse, en un mot, rendre la métrite responsable des phénomènes inflammatoires, et les cicatrices dés phénomènes douloureux....; ajouter à tout cela les symptômes qui relèvent des troubles d’involution, de circulation ou d’équilibre....

C’est dans cet esprit à peu près que je conçois le cadre de l’affection telle qu’il me serait possible de la présenter, dans sa forme la plus complète.

Mais ce cadre est souvent et fort heureusement incomplet. La déformation seule (éversion), et l’ectropion inflammatoire existent.

Quoi qu’il en soit, dans les formes les plus compliquées, la destruction des cicatrices fibreuses estla condition qua non delà guérison. Il est nécessaire de fouiller le tissu utérin jusqu’à ce que toute masse indurée et malade ait disparu.

Dans les formes les plus simples, comme dans les précédentes, guérir la métrite aussi bien dans sa partie visible, ectropion, érosion.... que dans sa partie cachée, endométrite intra-cervicale, et rendre au col une forme appropriée à sa fonction physiologique autant qu’à l’intégrité de la statique utérine, tel est le but à atteindre.

Je ne veux pas m’étendre sur tous ces points de la thérapeuti^ que cervicale, mais il me restera à envisager une autre série de considérations d’une importance de premier ordre pour le traitement.