PATHOGÉNIE ET TRAITEMENT DES AFFECTIONS DU COL DE L’UTÉRUS

Dans la métrite cervicale, comme dans la métrite du corps, le processus initial a toujours son siège dans la muqueuse; les lésions, plus ou moins importantes, qui surviennent ensuite, ne sont autre chose que la diffusion du travail morbide dont le point de départ est la muqueuse.

La métrite du col est aiguë ou chronique. La première n’offre qu’un intérêt relatif : son évolution est d’une rapidité telle qu’il n’est guère possible d’en donner une bonne description ; les phénomènes propres à l’état aigu sont fugaces et le gynécologue se trouve plus souvent, en réalité, en présence d’une autre maladie : V endométrite cervicale subaiguë ou chronique.

Il y a deux variétés d’endométrite cervicale chronique : la traumatique et la non traumatique.

La forme non traumatique est particulière à la vierge ou à la nullipare ; c’est-à-dire à la femme dont l’utérus est en état d’intégrité relative, et n’a point subi de modification de forme sous l’influence d’une cause de dilatation. La maladie reconnaît comme origine une inflammation qui, procédant de l’extérieur, vient se localiser dans la muqueuse du col.

(1) Ce mémoire est le texte d’une communication lue au congrès gynécologique espagnol, tenu à Madrid, en mai]888 (Gongr. Gyn. esp. p. 218). C’est le résumé de mon enseignement de 1887, recueilli en langue espagnole par mon ami le D" Farriols y Garrido, de Madrid. Il est antérieur à toute publication française, moderne sur le sujet.

La forme traumatique appartient, au contraire, à la femme qui a accouché ou avorté, et chez laquelle s’est produite, en conséquence, une distension violente du col avec effraction d’une ou des deux parties latérales.

Le traumatisme ne produit pas l’endométrite et, si nous établissons la division ci-dessus, c’est pour bien affirmer l’existence de la maladie chez la nullipare.

L’existence d’une plaie n’entraîne pas fatalement l’inflammation de la partie atteinte. Il en est de même pour le col: sa déchirure peut guérir sans inflammation et c’est heureusement ainsi qu’elle se comporte ordinairement. En un mot, le traumatisme n’est pas cause, il n’est que coïncidence ; mais, suivant qu’il existe ou non, la maladie revêt une forme spéciale.

Lorsque le segment cervical de la matrice s’enflamme pour la première fois, chez la vierge ou chez la nullipare^ il est bien établi aujourd’hui que l’étiologie constante de cette endométrite cervicale, est la propagation d’un processus phlogogène extérieur. Si le processus est très aigu, trèsvirulent, son actionpeut s’exercer simultanément sur les deux muqueuses qui tapissent le col: l’interne, oumuqueuse intr a- cervicale^ et l’externe que nous appelons muqueuse cervico-vaginale. L’invasion simultanée des deux portions s’observe surtout dans les cas de blennorrhagie aiguë. Si la virulence a été primitivement moindre ou si l’inflammation, primitivement aiguë, s’est atténuée, on observe communément que les lésions prédominantes se localisent sur la muqueuse intra-cervicale, tandis que la muqueuse cervico-vaginale ou bien résiste à Faction du processus inflammatoire ou se soustrait rapidement à son influence, suivant qu’est réalisée la première ou la seconde des conditions susdites.

La différence de structure des deux membranes explique bien leur degré différent de résistance :

La muqueuse cervico-vaginale est papillaire, sans plis, sans utricules ni glandules, et elle est revêtue d’une épaisse couche stratifiée d’épithélium pavimenteux, dont la zone la plus superficielle constitue comme un vernis corné, sans solution de continuité. Elle offre de nombreuses analogies avec l’épiderme cutané, et, comme lui, oppose un obstacle efficace à l’inflammation.

La muqueuse intra-cervicale, au contraire, est accidentée, criblée d’utricules et de dépressions au fond desquelles s’ouvrent des glandes en grappes très développées. Les espaces interglandulaires, les utricules et les glandes sont revêtus d’une couche continue et unique d’épithélium cylindrique offrant le caractère des épithéliums de sécrétion. A cette couche ténue et unique est accolé le riche réseau lymphatique sous-épithélial et périglandulaire. L’inflammation trouve donc, dans cette partie interne delà muqueuse du col, un terrain favorable à son développement rapide en surface et surtout en profondeur.

Dans l’inflammation du col de l’utérus, que le processus coïncide avec le traumatisme, ou qu’il en soitindépendant, on retrouve quelques éléments principaux de grande signification et de grande valeur pour l’histoire de la maladie. Ces éléments sont : V ectropion de la muqueuse intra-cervicale, l'éversion des lèvres et l'érosion. De ce triple élément découlent les faits et phénomènes visibles à l’extérieur et autour desquels règne le plus complet désaccord entre les anciens gynécologues et les modernes, désaccord dépendant d’abord de l’ignorance de certains faits, et, en second lieu, d’une interprétation illogique des termes et de l'importance relative des faits.

Les anciens auteurs ne voyaient que l' ulcération ; les modernes discutent la valeur des éléments anatomiques divers du processus.

V ectropion était pour ainsi dire complètement méconnu.

De réversion.^ il était à peine tenu compte, comme si elle n’existait pas, dans ces cas où le traumatisme est si énorme que les deux lèvres du col apparaissent séparées à la manière de deux valves largement ouvertes. On a été jusqu’à prendre des cas d’ectropion, avec éversion considérable, pour de vastes ulcéra-^ lions développées sur un col notablement élargi, hypertrophié par l’inflammation. L’exploration attentive de l’organe a permis de relever plus tard de telles erreurs et d’attribuer à l’ectropion ce qu’on rapportait autrefois à l’ulcération.

L’éclaircissement de ces points de la pathologie utérine est de la plus haute importance pratique ; en effet, de leur saine interprétation dépend, dans beaucoup de cas, la guérison ou l’incura-

bilité de l’affection. Le seul mode de traitement à adopter doit se baser sur une patliogénie rationnelle qui, à son tour, est établie sur l’examen microscopique des organes malades.

Des différents éléments, un surtout est en litige : c’est l'érosion.

Ectropion synonyme d’érosion.

On peut distinguer deux périodes dans l’histoire du phénomène pathologique de l’ulcération [érosion].

Dans la première, la nomenclature et les dénominations dépendent toutes des caractères extérieurs de la lésion, caractères constatés au moyen de la vue et du toucher, et aussi des premières investigations microscopiques. Le progrès qu’on était en droit d’attendre de l’intervention du microscope ne fut pas tel qu’il eût dû être. La raison en est dans ce fait que les anatomistes firent exclusivement leurs recherches sur des pièces recueillies dans des autopsies ; il en résulta que certaines erreurs prirent naissance et se développèrent avec d’autant plus de puissance qu’elles semblaient confirmer les doctrines reçues et qu’elles avaient la sanction du microscope. C’est ainsi que, d’une part, on ne pouvait découvrir l’ectropion sur le cadavre, tandis que la macération de la muqueuse cervico-vaginale laissait voir une sorte d’érosion papillaire due, en réalité, non à la destruction inflammatoire, mais à la délitescence cadavérique de la couche d’épithélium pavimenteux de l’extrémité du museau de tanche.

Dans la seconde période, on voit surgir avec le traitement chirurgical, des notions précises basées sur les lésions histologiques étudiées sur des pièces fraîches enlevées sur le vivant. Le début de cette période est signalé par une importante constatation clinique ; c’est que la hernie de la muqueuse, c’est-à-dire l’ectropion, joue un rôle important (Mayer, Scanzoni). En même temps, s’établit la nouvelle donnée de l’influence du traumatisme (Emmet) dont les conséquences sont d’agrandir l’orifice externe du col et de rendre plus ou moins indépendantes les deux lèvres, ce qui facilite l’éversion en même temps que l’apparition à l’extérieur de la muqueuse intra-cervicale.

La doctrine de l’ectropion se combine avec celle de l’éversion.

Il appartenait alors aux histologistes d’établir le point de départ des lésions, de fixer le siège du processus appelé ulcératif ou érosif sur l’une ou l’autre muqueuse, et de montrer enfin la série des lésions secondaires capables de se greffer sur le processus primitif.

C’est en Allemagne qu’eurent lieu les premières tentatives de ce genre, et c’est là aussi que commença la transformation de la thérapeutique des lésions du col.

Emmet, en Amérique, étendit et compléta la donnée de finfluence du traumatisme.

Les histologistes n’étaient pas absolument d’accord. Rien de plus intéressant que de suivre pas à pas et de discuter chacune des opinions émises sur les lésions inflammatoires du col. Semblable tâche ne pourrait qu’affermir la base de notre propre description; mais, ne pouvant l’entreprendre ici, nous allons exposer tout de suite nos recherches personnelles.

Lacération ou déchirure du col.

La déchirure du col, avec ectropion de la muqueuse intra-cervicale, est fréquente ; il est rare toutefois de l’observer dans son état de pureté, parce qu’à peu près toujours, elle est compliquée d’un état inflammatoire plus ou moins intense. Cette lésion idéale a été décrite par Ruge et Veit comme type de V érosion simple^ et leurs idées ont été adoptées depuis par beaucoup d’auteurs.

Macroscopiquement, la lésion est caractérisée par une surface rouge, légèrement luisante, circonscrivant l’orifice du col, de forme annulaire, ou plutôt ovalaire, se développant sur les lèvres antérieure et postérieure plutôt que sur les parties latérales. La lésion varie, du reste, suivant que la déchirure est unique ou double, superficielle ou très profonde.

Au microscope, on retrouve sur la partie rouge, éversée, la structure de la muqueuse interne du col, avec son épithélium cylindrique et ses glandes en grappe.

Mécanisme de réversion. — Cette éversion n’est pas, comme le prétend Emmet, le résultat d’une cellulite qui agit en dédoublant le col ; elle relève, d’après nos études, de faction du fais-^

ceau musculaire ansiforme (1;, dont les branches antérieure et postérieure ne sont plus contre-balancées par Faction du sphincter. L'influence de Faction musculaire, cause principale, selon nous, des déchirures latérales ou bilatérales, explique également pourquoi les déchirures antérieures et postérieures — rares — se cicatrisent facilement et sans entraîner de déformation. La raison en est évidente et se trouve dans la disposition même des éléments musculaires.

Le col utérin peut, en effet, être envisagé comme un sphincter résistant et étendu avec deux zones de renforcement correspondant à ses deux orifices, externe et interne, surtout à ce dernier (2). Dans sa contexture générale, le col semble uniforme dans toute son étendue ; mais il n’en est pas ainsi : sespartieslatérales sont, en réalité, beaucoup plus faibles que ses parties antérieure et postérieure ; celles-ci contiennent les colonnes musculaires du faisceau ansiforme (3j, tandis que, sur les côtés, est le confluent principal des éléments vasculaires. On peut constater cette différence d’épaisseur si, après avoir largement dilaté le col, on saisit entre les doigts alternativement et si on compare, comme nous *

l’avons fait souvent, les unes et les autres de ces régions.

Etant ainsi donnée la disposition anatomique des parties, on comprendra facilement quelles en doivent être les conséquences.

Celles-ci sont :

En premier lieu, le traumatisme du col, favorisé sans nul doute par le passage de la tête fœtale au moment de l’accouchement ;

En second lieu, la déformation du museau de tanche, comme |

résultat nécessaire delà perte d’équilibre entre Faction du mus- J

de ansiforme de Hélie et celle du sphincter, par destruction de |

ce dernier ;

En troisième lieu, la persistance de la déformation ; en effet, le rapprochement des surfaces déchirées est empêché par Faction j

(1) C’est le faisceau musculaire longitudinal décrit par Hélie, qui con- ^

tourne l’utérus, en s’étendant sur ses deux faces, de la lèvre antérieure à ^

la lèvre postérieure du col. J

(2) Le sphincter de l’oriüce externe n’existe pas, d’après les descriptions |

anatomiques récentes. (Dol.) |

(3) La disposition du faisceau ansiforme diffère sur les deux lèvres du col. Il est très affaibli ou manque totalement sur la lèvre postérieure du

museau de tanche. (Dol.) j

des colonnes antérieure etpostérieuredont les fibres musculaires longitudinales tendent, au contraire, à exagérer l’écartement des lèvres ;

Enfin, l’influence musculaire explique aussi bien la facilité avec laquelle se cicatrisent les déchirures antérieures et postérieures, par ce seul fait que, le sphincter étant détruit, nulle force ne vient s’opposer au rapprochement des surfaces. Cette facilité de cicatrisation est reconnue par Emmet ; mais il l’attribue à ce que le tissu cellulaire du bassin n’est pas intéressé et à ce que le repos delà période puerpérale permet l’affrontement des surfaces cruentées qui se maintiennent exactement appliquées, grâce à la pression des parois latérales du vagin.

Evolution de la Déchirure. — Cicatrices latérales. — Ectropion médian.

V ectropion consécutif à la déchirure simple [aseptique)^ est, nous le répétons, rare ; presque toujours, vient s’adjoindre au processus tout mécanique de l’ectropion, un élément inflammu’ toire^ lorsque font défaut les précautions antiseptiques.

Dans ces conditions, les lésions subissent des modifications profondes.

C’est alors qu’on voit se produire ces divers aspects dénommés érosion^ ulcération, érosion papillaire ou folliculaire, cicatrice vicieuse du col, qui ne sont que des degrés différents d’un même processus méritant une description séparée.

Quand l’inflammation s’est emparée des surfaces cruentées latérales résultant d’une déchirure du col, l’examen au spéculum révèle la présence d’une plaie angulaire plus ou moins étendue. Sur cette surface, il n’y a naturellement pas de revêtement épithélial, mais de simples bourgeons charnus. Peu à peu, l’épithélium pavimenteux cervico-vaginal d’un côté, l’épithélium cylindrique intra-cervical de l’autre, gagnent du terrain sur la plaie, jusqu’à la recouvrir complètement. Ordinairement, le premier, plus vivace, empiète sur l’épithélium cylindrique qui, hors de son milieu alcalin naturel, se développe et prolifère moins rapidement.

Le tissu embryonnaire des bourgeons charnus s’organise, le tissu musculaire s’infiltre et le tout forme une cicatrice plus ou moins épaisse et résistante, suivant la durée de la cicatrisation et des traitements employés. Dans certains cas, les glandules de la muqueuse interne du col sont emprisonnées ; on voit leurs orifices partiellement occupés ou même oblitérés par l’épithélium pavimenteux, leurs conduits excréteurs entourés d’un tissu fibreux qui les étrangle.

On comprend donc qu’on puisse rencontrer des glandes dilatées, kystiques, dans l’angle du col correspondant à la déchirure, comme nous avons pu le constater souvent dans notre pratique.

Quant à la partie médiane, herniée, de la muqueuse interne (ectropion), elle conserve son aspect normal tant qu’elle n’est pas intéressée par l’inflammation voisine ou modifiée par le traitement.

Les phénomènes inflammatoires peuvent être ou très légers ou intenses. Dans le premier cas, les lésions sont peu apparentes et consistent en de simples modifications de la structure de l’épithélium. Les cellules épithéliales augmentent de nombre, se rétrécissent et s’allongent considérablement ; leur disposition en palissade s’accentue et devient plus évidente qu’à l’état normal. Le noyau de la cellule paraît plus gros, ovoïde et fixe. Ces modifications s’étendent plus ou moins profondément dans les glandules, selon l’intensité du processus inflammatoire.

Quelquefois, les cellules sont plus grandes qu’à l’état normal et présentent l’aspect caliciforme. Dans aucun cas il n’y a de cils vibratiles comme dans les glandules du corps de l’utérus.

En certains points, les cellules cylindriques s’accumulent en deux ou trois couches superposées, circonstance intéressante à connaître pour prévenir l’erreur qui ferait croire à des îlots d’épithélium pavimenteux au milieu de parties recouvertes d’épithélium cylindrique ; mais les cellules n’adhèrent pas entre elles, ne sont pas aplaties et, d’autre part, se colorent uniformément en rouge par le picro-carmin. Ce sont', en somme, des cadavres de cellules retenues sans doute par la viscosité du mucus.

Le mucus, en effet, subit de notables modifications. Il devient plus épais, plus visqueux, souvent trouble, et contient de nombreux débris cellulaires. Souvent on y rencontre des fila-

ments très denses en forme de faisceaux se colorant fortement en rouge par le picro-carmin et formant même parfois des masses assez volumineuses.

Le stroma ou derme muqueux^ est naturellement intéressé dans le processus inflammatoire et s’infdtre plus ou moins de cellules rondes : la muqueuse augmente ainsi de volume et, comme les parties profondes conservent les mêmes rapports, elle est obligée de se plisser. On constate alors, sur une coupe transversale, un aspect pseudo-papillaire avec papilles très peu saillantes ; mais un examen minutieux fait parfaitement reconnaître qu’on est en présence non de papilles, mais de replis de la muqueuse.

Le tissu musculaire sous-jacent à la muqueuse participe presque toujours à l’inflammation, réalisant la loi de Stokes, d’après laquelle les fibres musculaires, sous-jacentes à une muqueuse enflammée, s’enflamment. Là, ces fibres étant circulaires, le sphincter se relâche davantage ; les fibres longitudinales du faisceau ansiforme, ne trouvant pas de contre-poids, attirent excentriquement les lèvres antérieure et postérieure, et l’ectropion augmente.

Erosion vraie*

L’inflammation peut être assez intense pour provoquer la destruction du revêtement épithélial pavimenteux ou cylindrique sur une étendue plus ou moins considérable. Il se produit alors une érosion simple ou vraie facilement reconnaissable à simple vue, par sa différence d’aspect d’avec la muqueuse saine et aussi par la nature des sécrétions qui contiennent plus ou moins de globules de pus. L’examen microscopique de cette lésion, sur le vivant, n’a pas été fait, que nous sachions ; et cela se comprend en raison du danger que comporterait l’amputation d’un col insuffisamment aseptisé : pour nous, nous avons toujours reculé devant pareille responsabilité. Quand le gynécologue se décide à opérer, c’est après avoir préparé la malade au moyen d’une antisepsie convenable ; or tous les chirurgiens savent avec quelle rapidité

se réparent les lésions épithéliales simples clans un milieu aseptique. Il en résulte qu’au moment de l’opération on trouve l’érosion en voie de réparation et répithélium reformé presque partout. Cependant, en multipliant les coupes, on trouve parfois des points où il manque, des placiucs d’épithélium pavimenteux et cylindrique. Ces lésions, parfaitement visibles sur le cadavre, si on prend la précaution de faire, aussitôt après la mort, une injection vaginale conservatrice, ont été attribuées par Ruge et Veit, à des altérations cadavériques. Fischel a démontré que l’érosion simple, avec chute épithéliale, existe, et il en a donné une excellente description.

A la chute de l’épithélium cylindrique, succède, lorsque l’inflammation s’éteint, un travail de réparation plus ou moins rapide, analogue à celui qui se produit dans les cas de déchirure du col. L’épithélium pavimenteux gagne peu à peu, remplaçant l’épithélium cylindrique, recouvrant ainsi la surface érodée, delà périphérie au centre, emprisonnant les glandules dans un tissu cicatriciel ou déterminant l’atrésie de leurs orifices et la rétention consécutive du mucus. Tel est le processus ultime.

Pendant longtemps, l’épithélium cylindrique se reforme sur place, grâce à la résistance que la couche profonde de la muqueuse oppose à la destruction ; quand cette couche disparaît, le travail de cicatrisation s’opère encore partiellement aux dépens de l’épithélium pavimenteux qui s’étend de la périphérie de l’érosion par-dessus l’orifice des glandes ; cet épithélium forme comme des greffes épidermiques au rnilieu de la surface érodée.

Comme on voit, nous sommes loin des idées de Ruge et Veit, idées que nous rejetons absolument en ce qui concerne leurs théories de 1° l’extension de la couche cylindrique qui viendrait se substituer à la couche pavimenteuse caduque, — et 2° de la néoformation glandulaire.

La première de ces théories a été émise pour expliquer les ectropions considérables qu’on observe en certains cas, comme dans un de ceux que relatent les auteurs, dans lequel presque toute la surface visible du col était recouverte d’épithélium cylindrique.

Or, dans ces cas, il s’agit de déchirures profondes et d’une

éversion très pronon(îée due à l’action énergique des fibres longitudinales. La preuve en est fournie par l’examen direct des parties : qu’on pratique le toucher, en effet, et l’on trouvera les lèvres du col, retournées, renversées, offrant un rebord, qu’on nous passe la comparaison, semblable à celui d’un vase de nuit. Si, en outre, on recourt à l’artifice conseillé par Emmet pour reconnaître les lacérations du col, c’est-à-dire si l’on saisit chaque lèvre avec un ténaculum et qu’on les rapproche, on voit, non sans une certaine surprise, disparaître cette surface rouge et granuleuse : V érosion de Ruge et Veit — , V ulcération des anciens — , qui ne sont, en somme, autre chose que la muqueuse interne du col herniée, l'ectropion.

Cette première théorie allemande s’appuie, en outre, sur un fait qu’on ne peut admettre sans conteste : c’est celui de la prétendue indifférence de la couche basale de la muqueuse qui pourrait, au dire de Ruge et Veit, produire indistinctement de l’épithélium pavimenteux et de l’épithélium cylindrique. Cette indifférence de la couche profonde et sa continuité avec la couche de Malpighi n’est qu’une conception de l’esprit. Les deux épithéliums procèdent de deux feuillets distincts du blastoderme et, comme par leur origine, ils sont essentiellement distincts par leur structure. Ainsi, au microscope, on voit l’épithélium pavimenteux avec ses couches de cellules stratifiées, s’arrêter brusquement — et apparaître immédiatement la couche unique d’épithélium cylindrique : le point d’union est marqué par une ligne parfaitement appréciable, à Fétat normal, au toucher et à la vue, et se présente sous la forme d’un anneau légèrement en relief sur le reste de la muqueuse.

Les papilles s’arrêtent également à la ligne de démarcation des deux épithéliums et ne se rencontrent plus au-dessous du revêtement cylindrique. Procédant ainsi d’origine différente et présentant des propriétés et une structure distinctes, il n’est pas possible d’admettre que ces deux épithéliums puissent subir des transformations sur place et se remplacer, à moins qu’il n’y ait une destruction préalable de l’un ou de l’autre accompagnée de celle de la couche basale profonde.

Néoformations glandulaires.

Quant à la seconde théorie, celle de la néoformation glandulaire, elle est la conséquence naturelle de la précédente. N’admettant pas réversion considérable de la muqueuse intra-cervicale, Ruge etVeit étaient obligés d’expliquer d’une manière quelconque la présence des glandes en des points qui n’en contiennent pas naturellement et souvent très éloignés du conduit cervical. Ils imaginèrent alors la théorie en question, théorie ingénieuse, mais qui, selon nous, ne repose pas sur des bases bien solides.

On peut accepter, dès lors, que les descriptions et les figures que donnent les auteurs, semblent se rapporter plutôt à des formes d’épithélioma au début qu’à un processus inflammatoire. Nous avons tenté, mais toujours en vain, de surprendre, sur de nombreuses pièces prises sur le vivant, cette néoformation glandulaire, de voir les bourgeons épithéliaux pleins s’enfoncer audessous de la muqueuse et se creuser. Nous avons vu, à la vérité, dans certaines préparations, deux ou trois tubes partant de l’épithélium cylindrique ou pavimenteux, se terminant par un cul-de-sac plein de cellules épithéliales, et cette disposition eût pu sembler à quelqu’un peu familiarisé avec ces études, conforme aux figures de Ruge et Veit ; mais il n’était pas difficile de reconnaître qu’il s’agissait d’un tube glandulaire coupé obliquement. Dans la partie supérieure, les cellules cylindriques se montraient de profil, laissant entre elles un espace vide, la lumière de la glande ; dans la partie inférieure, les cellules de l’une des parois étaient coupées transversalement par le microtome et se présentaient sous la forme de cellules polyédriques adossées les unes aux autres. En supposant, pour un instant, que Ruge et Veit considèrent, en effet, comme un fait presque démontré que l’érosion, telle qu’ils la décrivent, est un premier degré du carcinome-, il ne faut pas oublier que cette idée est admise par certains auteurs, Cushing entre autres.

Mais cette question des origines du cancer est encore complètement à'étudier et ne doit pas être considérée comme tranchée.

Que l’inflammation chronique du col soit une cause prédisposante du carcinome, qu’elle ouvre la porte à l’agent infectieux, nous l’admettons ; mais qu’elle soit le premier degré de l’affection maligne, non, parce que tout s’oppose à l’acceptation d’une pareille idée. S’il en était ainsi, comment expliquer la rareté relative du cancer, étant donnée la fréquence des inflammations chroniques du col ? Gomment expliquer l’évolution de la maladie, rapidement mortelle dans certains cas, et l’état stationnaire des lésions àleur état primitif, dans la majorité des cas ? Gomment expliquer qu’on ne signale pas, dans certains cas, de catarrhe du col, d’endométrite cervicale, dans les années qui précèdent l’invasion du cancer ?

Mais il y a une autre objection : si les glandes en litige procédaient de bourgeons épithéliaux, par conséquent d’une sorte de replis de la muqueuse, on retrouverait, au pourtour de ces glandes, la structure du stroma muqueux; or, il n’en est pas ainsi. Les glandes sont en tout semblables à celles du col, logées comme elles dans le tissu conjonctif sous- muqueux et même dans le tissu musculaire. Dans l’hypothèse de l’invagination de la muqueuse, son épithélium conserverait la structure de l’épithélium de l’intérieur du col et ne se convertirait pas en cellules caliciformes : en effet, les glandes du corps, qui se forment de cette manière, conservent l’épithélium à cils vibratiles de la muqueuse. Un fait permettrait de reconnaître si véritablement il s’agit d’un processus de néoformation maligne ; c’est la gangue lymphatique des glandes, sous forme d’une ligne de petites cellules fusiformes adossées à la glande et dont l’absence révélerait une affection maligne. Or, dans les figures de Ruge et Veit, ces cellules ne sont pas indiquées.

Quant aux formes papillaires et folliculaires, nous les avons souvent rencontrées, et elles correspondent exactement aux dessins de Schroeder et aux figures de Ruge et Veit. Notre interprétation diffère cependant de celle de ces auteurs et de celle de Fischel.

Pour Ruge et Veit, il ne s’agit pas, comme nous l’avons vu, dans la majorité des cas, de véritables papilles, mais d’un aspect papillaire dû à une fausse interprétation des lésions observées. D’après eux, ce sont les glandes placées de loin en loin et sépa-

rées par du tissu conjonctif, qui donnent à la coupe l’aspect papillaire .

C’est là une opinion facile à réfuter. Comme l’a démontré Fischel, il ne s’agit pas de glandes ; en effet, en pratiquant une coupe perpendiculaire aux glandes, ou aux papilles, on obtiendrait, en cas de glandes, un stroma conjonctif au milieu duquel apparaîtraient les orifices glandulaires ; au contraire, en cas de papilles, ce seraient des îlots de tissu conjonctif entourés par de l’épithélium.

Hé bien, c’est ce dernier aspect qu’on rencontre dans tous les cas où l’aspect papillaire est un peu prononcé.

On doit donc conclure que la papille existe.

Mais quelle est la constitution de cette papille ? Dans certains cas, les vaisseaux existent en nombre assez considérable ; le tissu conjonctif est lâche et ordinairement infiltré de cellules rondes en quantité variable, selon l’intensité de l’inflammation et aussi selon la nature du terrain.

Dans certains cas encore, on trouve la structure exacte du bourgeon charnu revêtu d’épithélium.

L’érosion avec chute épithéliale, rare, nous ne le nions pas, peut exister sous ces formes, particulièrement si on a institué un traitement par les caustiques.

Au point de vue pathogénique, on s’explique la formation papillaire par un plissement de la muqueuse interne du col éversée, épaissie et infiltrée. Chaque repli, en cas de processus irritatif et prolifératif interne, devient le point de départ d’une pseudo-papille, laquelle acquiert un développement plus ou moins considérable.

On voit donc que, pour nous, elles reconnaissent une origine bien distincte de celle que leur assignaient les auteurs qui croyaient au développement de vraies papilles provenant de la muqueuse à épithélium pavimenteux du col.

Au microscope, on reconnaît facilement qu’il s’agit d’un repli de la muqueuse et non du conduit d’une glande, rien que par la structure de l’épithélium et par la coloration qu’il prend par le picro-carmin ; on peut constater sa parfaite ressemblance avec celui de l’intérieur du col et sa différence d’avec celui de la glande. Le fait devient de toute évidence, quand une glande

vient à s’ouvrir au fond de ces replis, entre deux pseudo-papilles.

Enfin, la ligne de démarcation des deux variétés d’épithélium est encore un argument de valeur contre la théorie de la néoformation glandulaire soutenue par Ruge et Veit.

Erosion folliculaire. — Dégénérescence kystique. Acné du col.

L’étude des états morbides décrits sous ces noms constitue une des questions les plus importantes de la gynécologie, tant à cause de leur fréquence que de leur ténacité. La pathogénie démontre deux faits de grande importance : le développement lent x de l’affection par un processus de cicatrisation, et l’impuissance de tout traitement qui n’est pas basé sur la destruction au moyen du bistouri, du fer rouge ou des caustiques très énergiques.

Pour Ruge et Veit, Schroeder, etc., l’érosion folliculaire ne diffère de l’érosion simple (que nous appelons ectropion) que par la présence de glandes kystiques, plus ou moins nombreuses, provenant des néoformations glandulaires.

L’opinion des anciens auteurs, Nonat, Ossian, Bonnet, etc., qui admettaient, dans les cas d’érosion folliculaire, la préexistence de glandes kystiques, était certainement plus près de la vérité. Ce qui manquait à ces auteurs, c’était de se rendre compte de la présence des glandes dans des points éloignés de l’orifice du col.

En admettant un ectropion préexistant, une hernie de la muqueuse intra-cervicale, l’explication de ces faits devient simple et la pathogénie se délivre des théories embrouillées de transformations des épithéliums et de néoformations glandulaires.

Un fait qui prouve de la manière la plus évidente le rôle important qui doit être assigné à l’ectropion, c’est qu’il n’est jamais donné de rencontrer, chez les nullipares, des lésions glandulaires en des points très éloignés de l’orifice du col. Chez la nullipare, en effet, les lésions, quelle que soit leur ancienneté, sont limitées à une zone de quelques millimètres. Si l’on admet la théorie de Ruge et Veit, il n’y a pas de raison pour 'que les lésions ne soient pas aussi étendues dans l’endométrite de la

vierge ou de la nullipare, que dans celle de la malade qui a subi un gros traumatisme cervical.

Quand on examine un col et qu’on le trouve plein de kystes, il est très ordinaire de constater, en même temps, qu’il a subi une déchirure considérable, ce qui se voit, soit par son raccourcissement, soit par l’éversion de ses lèvres .

L’érosion folliculaire, telle que la décrivent les auteurs allemands n’est autre chose, pour nous, que le résultat d’un processus inflammatoire chronique qui s’étend aux parois des glandes de la muqueuse interne éversée.

Nous avons déjà vu comment se produit l’obturation ou l’atrésie des conduits excréteurs des glandes emprisonnées dans la cicatrice du col ; ici la marche des lésions est la même. Dans l’épaisseur de la muqueuse et dans les tissus sous-jacents, existe une infiltration plus ou moins considérable de cellules embryonnaires dont l’organisation ultime aboutit à la formation d’un tissu conjonctif rétractile véritable tissu cicatriciel.

Les glandes, ne pouvant dès lors s’évacuer, se dilatent et forment des kystes de volume variable dans la cavité desquels se trouve presque toujours un revêtement épithélial continu : ce n’est que dans ceux qui ont subi la transformation purulente que manque ce revêtement.

Les kystes peuvent rester profondément situés ou se pédiculiser. D’aucunes fois, au lieu d’acquérir un développement considérable, une distension exagérée, ils peuvent se rompre et se vider. Sous l’influence de l’action musculaire, ils sont, pour ainsi dire, repoussés à l’extérieur et viennent se montrer à la surface du col, sous formes de petites taches rouge-jaunâtres. Ainsi est constituée la variété d’ulcération folliculaire correspondant aux descriptions d’acné du col, de certains auteurs, d’érosions herpétiques de certains autres. L’intérieur de l’utricule, qui vient ainsi se montrer, est tapissé d’épithélium cylindrique caliciforme qui ne manque, comme nous l’avons dit, qu’en cas de transformation purulente [érosion secondaire).

Quand la glande s’ouvre sur l’épithélium pavimenteux, le microscope permet de distinguer facilement sur une coupe, l’existence d’un îlot d’épithélium cylindrique en relief sur le revêtement pavimenteux ; mais si, au contraire, elle s’ouvre en plein

épithélium cylindrique, la différence des deux épithélium s est alors très difficile à établir. Malgré nos recherches réitérées, nous n’avons pu constater effectivement cette dernière lésion, lésion que nous avons admise plutôt par analogie avec celle que, d’une manière certaine et maintes fois, nous avons retrouvée au milieu de l’épithélium pavimenteux.

D’autre part, rien n’est plus facile que de produire artificielle* ment la lésion ; il n’y a qu’à ouvrir ou réséquer avec le bistouri ou les ciseaux la paroi superficielle des kystes saillants. On voit alors bien vite apparaître l’épithélium cylindrique de la glande sous forme d’une petite tache rouge qui persiste jusqu’à ce que, sous l’influence de l’inflammation ou d’un caustique, disparaisse cette couche d’épithélium cylindrique que vient remplacer l’épithélium pavimenteux, effaçant les derniers vestiges de la glande. Gomme on le voit, il y a là un processus de guérison.

Nous sommes allé un peu vite et nous aurions dû, avant d’en arriver là, expliquer comment nous comprenions l’inclusion des glandes kystiques sous l’épithélium pavimenteux, ou rappeler, pour mieux dire, le mode de formation de ces kystes, puisque nous avons déjà esquissé leur pathogénie en nous occupant de la cicatrisation de l’érosion simple.

Inclusions glandulaires. — Sous l’influence d’un traitement irritant, ou d’une inflammation vive, l’épithélium de la muqueuse intra-cervicale éversée tombe et il est remplacé peu à peu par l’épithélium pavimenteux, plus vivace que l’épithélium cylindrique, dans le milieu acide du vagin. Les glandes, les papilles quelquefois, sont recouvertes d’une couche d’épithélium plat qui obture ou étrangle leur orifice ou passe comme un pont, d’une papille sur l’autre (ectropion cicatriciel). Les cavités closes ainsi formées, se remplissent de mucus et deviennent kystiques ; quelquefois il persiste un orifice intermittent ou très étroit, qui ne permet que difficilement ou temporairement l’issue du mucus.

Dans quelques cas, on voit l’épithélium vaginal pénétrer assez profondément entre deux papilles ou dans l’orifice d’une glande ; mais, au fond, on trouve toujours quelques cellules cylindriques qui sécrètent et déterminent la distension de ces culs-de-sacs ou de ces cavités closes.

Kystes profonds. — Les glandes distendues s’enfoncent dans

le tissu musculaire, si profondément parfois, qu’elles vont jusqu’à 1 cm. ou 1 cm. 1/2 de la surface du col. On comprend sans peine combien il est difficile de guérir de telles lésions en dehors des moyens qui déterminent leur destruction ou leur élimination; on comprend de même l’impossibilité, par des cautérisations superficielles, des grattages et des scarifications légères, d’atteindre les culs-de-sac glandulaires situés à une telle profondeur et de détruire même tout l’épithélium cylindrique.

Ces lésions, à la vérité, ne sont pas toujours aussi profondes, et alors elles peuvent céder à des cautérisations légères répétées pendant plusieurs mois : c’est ce qui explique les résultats obtenus par Schroeder au moyen de l’acide pyroligneux qu’il mentionne dans son traité.

La coupe d’un col, traité de cette façon, démontre que, pour que la guérison s’obtienne, il faut que tout vestige 'd’épithélium cylindrique disparaisse, non seulement de la muqueuse superficielle, mais aussi des glandes ou des papilles, et qu’il soit partout remplacé par fépithélium pavimenteux.

Dans beaucoup de cas, il est possible de suivre la marche progressive du processus cicatriciel, et de constater ce double fait : que l’épithélium pavimenteux envahit de la périphérie au centre et qu’il provient toujours de la portion vaginale du col. Sur ce point non plus, nous ne saurions admettre en aucune façon certaines idées de Ch. Ruge, qui accepte que quand apparaît le processus curatif, l’épithélium pavimenteux se forme sur place, dans la profondeur des glandes comme à la surface de férosion ; les glandes se rempliraient et seraient remplacées par des travées épithéliales. L’erreur repose, là encore, sur le principe si énergiquement défendu par Ruge et Veit, de l’indifférence du stroma muqueux capable de produire un jour de fépithélium plat et, le lendemain, de fépithélium cylindrique.

Dans les cas où les glandes incluses sont situées peu profondément, ou lorsque les zones épithéliales formées ne sont pas très étendues, on peut voir comment les masses épithéliales sont peu à peu repoussées vers la périphérie, sous l’influence de faction du tissu musculaire qui en détermine l’énucléation, comme elle fait de certains kystes. Ces espèces de papilles épithéliales s’aplatissent et disparaissent plus ou moins complètement.

Hofmeier cite un autre mode de guérison partielle : les glandes sont comme étouffées par les tissus ambiants, et vont en se rétrécissant peu à peu, jusqu’à disparaître.

Ce mode de guérison s’observe surtout dans les cas de sclérose du col où le tissu fibreux comprime les glandes. Dans les formes scléreuses de l’endométrite du corps, le processus est le même : on voit ici la lumière des glandes complètement obstruée, ailleurs elles ont disparu et on ne trouve plus qu’un tissu fibreux dense.

Chez les femmes âgées, ou dans la sclérose syphilitique, on voit ainsi disparaître des lésions parenchymateuses souvent considérables. Quand les glandes ne disparaissent pas en totalité, les sécrétions peuvent continuer, mais si peu abondantes que les glandes, malgré l’étroitesse ou l’obturation de leur orifice, ne se dilatent plus. Il s’établit ainsi un état qui peut durer indéfiniment, à moins qu’une excitation ne vienne réveiller leur activité et faire reproduire les dilatations kystiques.

Pour résumer ce qui précède, nous dirons que, dans notre sentiment, la meilleure manière de comprendre les maladies du col de futérus, consiste, ou doit consister, à suivre attentivement la marche de leur pathogénie .

Le traumatisme obstétrical, naturel et artificiel, ouvre habituellement la porte d’entrée aux agents pathogènes de l’inflammation.

L’inflammation empêche la réparation spontanée des lésions.

La nature des tissus, le siège profond et la qualité des acini glandulaires assurent la persistance des altérations.

Les altérations de forme reconnaissent pour cause le traumatisme uni-latéral ou bilatéral du col ou les contractions musculaires des bandes ansiformes de l’utérus. L’état nerveux et les congestions répétées entretiennent et augmentent les déformations.

Comme résultat de notre étude, basée sur plus de cent cas cliniques et fexamen d’une soixantaine de pièces anatomiques fraîches provenant d’opérations pratiquées sur la région cervicale de l’utérus, nous nous croyons autorisé à établir les déductions pratiques suivantes :

1° Un état général défectueux crée, dans les muqueuses géni-

tales de la femme, vierge ou non, une prédisi30siton réelle aux inflammations, soit en entretenant les congestions passives, soit en favorisant l’excès des sécrétions. C’est là ce qu’on appelle communément le catarrhe simple.

Dans ce catarrhe, qui n’est qu’un trouble physiologique, l’inflammation n’existe pas a priori.

2^ L’inflammation du col utérin succède à l’introduction d’agents pathogènes et à leur contact. Le traumatisme opératoire ou obstétrical, les inflammations du vagin, etc., ouvrent la voie à ces agents.

3® Le traumatisme aseptique du col se répare normalement, sans laisser de traces, qu’il s’agisse d’érosion traumatique simple, ou de déchirure des tissus.

4® Le traumatisme septique ne se répare pas ; il donne lieu à la déformation persistante, avec inflammations, cicatrices vicieuses et douloureuses, périmétrite à répétition, etc.

5° Les érosions, relativement à leur marche, se divisent en primitives et secondaires.

Les primitives constituent l’effet immédiat de la cause pathogénique : effraction du col avec inflammation septique, chez la femme qui a accouché ; inflammation récente propagée, chez la vierge ou la nullipare.

Les secondaires sont les érosions qui réapparaissent sur un terrain déjà malade, c’est-à-dire sur la partie primitivement ectropionnée et cicatrisée du col.

Leur existence met hors de discussion le processus par lequel se fait l’extension de la surface érodée.

En effet, lorsque apparaît de nouveau l’érosion sur une surface lisse et recouverte d’épithélium pavimenteux (en réalité sur la cicatrice épithéliale), il semble que la perte de substance envahit des régions qui n’appartiennent pas à la muqueuse interne du col, au point qu’on serait tenté de croire à une ulcération réelle des tissus sains, alors qu’il s’agit seulement de la reproduction de l’ancienne érosion sur un tissu antérieurement malade et cicatrisé.

6° La cicatrisation de l’ectropion cervical avec érosion n’est avantageuse qu’à condition d’être définitive. Or la cicatrisation ne peut être définitive que s’il ne reste aucun élément morbide

sous kl couche de vernis cicatriciel qui se forme. S’il n’en est pas ainsi, la cicatrisation ne fait que cacher la lésion, de sorte que la maladie n’est point guérie, mais persiste sous une autre forme. L’ennemi reste enfermé dans la place et le col s’altère par le fait des racines inflammatoires chroniques qui intéressent le stroma musculaire ; si, par contre, la lésion était restée sans se cicatriser, il n’y aurait là qu’une sorte d’exutoire sécrétant, de cautère permanent, qui n’entraînerait pas les conséquences habituelles de l’inflammation chronique.

7° En conséquence, le traitement doit viser :

1° l’érosion simple ;

2^ l’érosion secondaire ;

3° les cols non érodés, mais anciennement malades et sur lesquels s’est effectué déjà le travail de cicatrisation.

8° Les cautérisations présentent l’inconvénient de favoriser et de hâter la cicatrisation superficielle des orifices glandulaires et des espaces situés entre ces orifices. Il vaut mieux un traitement antiseptique anodin qui laisse le champ libre à la réparation spontanée ; les tampons de glycérine rendue antiseptique par l’iodoforme ou toute autre substance, les injections, etc.

9° Le cautère actuel guérit plus sûrement, parce qu’il détruit tout ; mais, outre qu’il est dangereux, il offre le grave inconvénient d’enlever presque à coup sûr à la malade, par l’atrésie Consécutive, toute aptitude à la fécondation.

10° Les érosions secondaires, de même que les cols volumineux déformés, cicatriciels, hypertrophiés, etc., avec dégénérescence kystique des glandes, ne sont susceptibles de guérison que par les moyens chirurgicaux, plastiques ou mixtes, c’est-à-dire par les moyens qui impliquent l’ablation de la partie malade et la restauration de la forme.