AVRIL

MÉTRITE DU CORPS, MÉTRITE DU COL

Par le D'’ A. Doléris (1)

Il y a près de six ans (1884) que je déposais sur le bureau de l’Académie un pli cacheté concernant le traitement de la métrite par l’écouvillonnage antiseptique de la matrice.

Cette note renfermait les bases d’un système thérapeutique dont la formule, très simple alors, pouvait se résumer dans ces deux termes :

1® Innocuité du traitement sanglant intra-utérin pratiqué avec des précautions antiseptiques rigoureuses.

2“ Nécessité de traiter les formes rebelles de l’endométrite par des procédés directement appliqués à la muqueuse utérine.

Depuis cette époque, la question s’est agrandie de jour en jour et, dès 1886, je livrais à la publicité le résultat de mes tentatives au moyen du curetage que nous devons à l’initiative de Récamier.

Des pratiques accessoires avaient naturellement trouvé place dans l’ensemble thérapeutique nouveau ; les procédés divers de dilatation, les irrigations antiseptiques intra-utérines à l’aide d’instruments spéciaux, l’usage courant du cathétérisme utérin vulgarisé autrefois par Huguier, l’abaissement du museau de tanche institué par Lisfranc, soit pour fixer l’utérus, soit pour redresser une flexion excessive, gênante pour les manœuvres : tels étaient les éléments de cette nouvelle technique.

(1) Communication à l’Académie de Médecine (15 avril 189o).

Depuis deux ans enfin, la pratique du drainage antiseptique permanent de la cavité utérine largement dilatée au préalable, m’a été suggérée par l’idée théorique d’évacuer certaines collections liquides de la trompe déjà disposées à chercher spontanément une issue vers la cavité utérine.

Il est inutile de rappeler les publications et les discussions qui ont en somme servi heureusement à vulgariser et à répandre une pratique assez mal accueillie par les uns, combattue par les autres et desservie surtout par le silence de ceux dont l’opinion s’ignorait ou se réservait encore.

Récemment, la Société de chirurgie, dans une discussion que M. Bouilly a eu le mérite de soulever, est venue apporter, par une sorte d’acquiescement unanime à la thérapeutique chirurgicale de la métrite, la plus précieuse sanction que l’on pût lui souhaiter.

Si la question est restée enfermée dans les mêmes limites que par le passé, sans qu’un fait nouveau, une idée nouvelle, ni un point de vue original aient surgi dans cette discussion, ce n’est pas que la matière n’y prête largement, mais il semble que l’accord était plus facile sur le terrain où M. Bouilly s’est cantonné, à savoir sur les bases de la thérapeutique intra-utérine.

Son innocuité, appuyée non plus aujourd’hui sur la statistique étrangère, mais sur une statistique française de près de deux mille cas, est déjà un premier point acquis sur lequel il est inutile d’insister.

Son efficacité prête à des considérations plus réservées.

Enfin, ses contre-indications YQuleni encore être fixées avec certitude.

Je veux tenter de résoudre quelques-uns de ces desiderata.

Voyons d’abord la méthode en elle-même.

Je regrette de ne pouvoir baser mes déductions que sur une pratique de dix années et sur un ensemble de 700 cas environ, soit une moyenne totale de '80 cas par an, ainsi que cela ressort des tables d’une année, publiées dans la thèse de mon élève le docteur Boureau. Je n’ai pas l’avantage de ceux qui, au dire de M. Gham'pionnière, trouvent cinq cents cas à opérer dans une année, mais si la rigueur de l’observation et le contrôle du temps

peuvent suppléer au nombre, mon expérience pourra, j’espère, paraître suffisante.

Je ferai d’abord ressortir que le traitement des affections génitales par une opération unique est un objectif illusoire qui doit être mis hors de discussion. Dans l’espèce, et en ce qui concerne purement la métrite, il ne s’agit pas, en effet, de décréter que telle intervention répond à toutes les nécessités morbides et que telle autre est superflue.

Adopter exclusivement la curette ou l’écouvillon, rejeter la dilatation préalable, négliger les lavages antiseptiques intrautérins, vanter l’usage de tel ou tel topique caustique après le curage, uniquement parce que les résultats . opératoires n’ont pas été fâcheux, ne prouve pas la légitimité et le bénéfice de ces pratiques exclusives dans leur résultat thérapeutique. Je puis dire, pour mon compte, que de mes recherches laborieusement poursuivies pendant dix ans, j’ai tiré une tout autre conclusion: c’est justement dans la combinaison des actes opératoires énoncés précédemment, je pourrais dire dans l’ordonnance méthodique et réglée d’une technique qui n’est jamais ni trop soigneuse, ni trop méticuleuse, que j’ai trouvé la solution du problème.

Je passe sur cette taquinerie devenue tellement banale qu’elle mérité à peine d’être relevée, qui me fait attribuer la pratique exclusive de l’écouvillonnage sous prétexte que j’ai imaginé ce procédé de curage de la matrice (1).

Assurément ce fut pour moi un grand pas de fait lorsque je connus l’innocuité absolue du nettoyage de l’utérus avec cette espèce de balai à crins rigides imprégné d’un topique antiseptique.

Mais, dès que l’insuffisance de mon instrument me fut démontrée, pour certains cas invétérés, je n’hésitai pas à lui substituer un moyen plus efficace: la curette.

Dans tous les cas, l’écouvillon est un précieux auxiliaire.

Je crois pouvoir résumer en disant que c’est dans la transformation successive et dans le perfectionnement des procédés, peut-

(1) Il suffit de lire le mémoire que j’ai publié en 1885, pour voir que la curette est mon instrument de choix (pages 37 et séquentes : choix de la curette ; — Page 39 : Manuel de la conduite et de l’introduction de l’instrument dans l’utérus ; — Page 68, aux conclusions : etc.)

être aussi dans la précision des règles opératoires qu’est tout le mérite de ma contribution à une méthode, dont l’invention première appartient exclusivement à des médecins français. Je n’en réclame pas d’autre.

C’est mon seul orgueil que d’avoir fait revivre en France les découvertes de Récamier, Lisfranc, Huguier, d’abord en leur assurant le succès par l’antisepsie rigoureuse, ensuite en les réunissant dans un procédé complexe, en apparence, mais simplifié en réalité par la coordination raisonnée des actes opératoires.

Le curage de l’utérus ainsi compris n’est plus une opération, c’est toute une méthode. A chacun des éléments de cette méthode échoit un but à réaliser.

Là est la seule différence de la pratique française actuelle avec celle d’autres pays où cependant la gynécologie a reçu depuis longtemps une vive impulsion.

Là est aussi, à mon avis, sa supériorité que nous pouvons revendiquer hautement.

Je passe à V efficacité de la méthode.

La cause des échecs du curage est dans ce fait qu’on lui a demandé ce qu’il ne peut pas donner.

Les lésions complexes, englobées trop souvent sous le terme univoque de métrite, celles qui disparaissent au second plan, dans l’esprit de beaucoup de praticiens, réclament une thérapeutique spéciale.

Pas plus que l’on ne saurait traiter de la même façon la luxation, la fracture ou les plaies d’un membre, on ne peut prétendre à guérir, par une intervention unique, les traumatismes^ les inflammations^ les déviations de la matrice.

Il faut nécessairement régler les indications suivant les lésions, suivant leur nature, leur importance, leur siège, leur degré. Toute thérapeutique qui sera dirigée sans l’appréciation exacte des détails du diagnostic sera forcément fruste et empirique. C’est ce qui était aisé à prévoir, et c’est ce qui est arrivé.

Or, que peut-on demander à la curette si ce n’est exclusivement l’abrasion de la muqueuse du corps de l’utérus, qui est de sa nature molle, comme pulpeuse, caduque et que le plus petit effort détache du plan musculaire sous-jacent ?

Prétendre, en raclant avec un instrument mousse ou meme tranchant, atteindre les div^erticules du col utérin, plongés au sein des travées du stroma, les follicules anfractueux où se réfugient et se cantonnent de préférence les processus morbides, est une illusion que les simples notions anatomiques suffisent à détruire.

Le curage ne peut pas guérir la métrite cervicale.

Voici ce que j’écrivais, il y a bientôt 4 ans, en juin 1886 :

Il s’agit des conditions qui favorisent la persistance de l’endométrite sous la forme chronique : « (1) Si l’on interroge cliniquement l’allure de l’inflammation dans l’étendue des voies génitales, on la voit persister avec les caractères les plus accentués de la chronicité : imvagin, dans les glandes folliculaires du vestibule; k l'utérus^ dans les follicules du col. La disposition anatomique et la nature infectieuse du virus suffiraient, à défaut d’autres conditions, à expliquer la ténacité de la métrite. »

Et, en effet, la localisation cervicale du gonocoque est acceptée aujourd’hui sans exception, par les auteurs qui se sont livrés à sa recherche. Le microbe de la gonorrhée vit au contact des éléments caliciformes du col, aux dépens du mucus alcalin très favO' rableàsa multiplication.

Plus loin, je dis : « Dans ces conditions, on peut comparer l’état de l’utérus affecté d’inflammation endométritique virulente ou septique, à l’état de l’urèthre de l’homme : la métrite antérieure ou métrite du col correspond fort bien à Vuréthrite postérieure. »

« Dans ces deux sièges, l’inflammation est également rebelle et de longue durée ; dans ces deux points, on trouve des follicules ramifiés, en grappes, profondément situés, de structure identique. »

« Je ne veux pas insister autrement, mais l’analogie est frappante. »

Quatre ans de pratique, depuis cette époque, n’ont pas changé mes convictions.

La nécessité d’un traitement spécial pour la métrite du col de l’utérus est vite résultée des premiers insuccès du curage appliqué au col.

J’ai eu occasion de faire connaître, dans une série de publica-

(1) Nouvelles Archives de Gynécologie, 1887, p. 109.

tionSj les recherches successives que j’ai poursuivies sur ce point, tantôt concordantes, tantôt discordantes avec les doctrines étrangères.

Je dois néanmoins constater que ces notions sont restées dans un domaine restreint, car la plupart des insuccès du curage, allégués par ses adversaires aussi bien que par ses partisans, sont attribuables à la négligence de cette distinction de la métrite suivant son siège, c’est-à-dire en métrite du col et métrite du corps.

La muqueuse du col utérin, lorsqu’elle est malade depuis peu de temps, est parfois susceptible d’une thérapeutique très rationnelle, conservatrice, basée sur la poursuite du pr(»cessus morbide préalablement mis en évidence par une large dilatation du conduit cervical.

Cette dilatation, parfois négligeable quand il s’agit du corps de l’utérus, adoptée ou rejetée d’une façon un peu trop fantaisiste, je la crois indispensable pour le traitement de la métrite du col. En étalant chaque relief, en mettant à découvert chaque anfractuosité, en amincissant et en ramollissant la paroi cervicale, les tentes dilatatrices, laminaire ou éponge, préparent à la curette et aux topiques appropriés un travail efficace dans quelques cas.

Je dis « dans quelques cas », car j’ai bien plus souvent échoué que réussi, malgré des tentatives répétées, pour peu que l’endométrite cervicale fût tant soit peu invétérée. Dès lors, il faut renoncer aux mesures conservatrices, il n’y a plus qu’un remède, c'est l’abrasion nette et régulière de la muqueuse du col par une opération plastique au bistouri. Il serait trop long d’insister sur ce point spécial.

Je ne ferai que signaler, à titre d’annonce pour une prochaine communication, entre autres procédés, l’usage d’un instrument destiné à aider le travail de la curette lorsque l’on veut se borner à celle-ci.

C’est un scarificateur à lames multiples,^ une sorte de herse coupante dontj’ai l’honneur de présenter le spécimen que voici (1).

Les dents de cette herse servent à dilacérer en tous sens les saillies persistantes, les follicules à parois épaissies qui forment,

(1) M. Doléris présente à l’Académie sa herse fabriquée par M. Galante. — V. p. 237.

à la surface de la muqueuse étalée, comme un semis de granulations miliaires accessibles au doigt introduit dans le col.

Elles ouvrent les kystes glandulaires, labourent les productions végétantes polypoïdes et en permettent le raclage plus parfait.

Est-il besoin de faire remarquer que, sans la dilatation préalable, la constatation de ces diverses productions à l’aide du doigt, la notion de leur siège et de leur profondeur, leur destruction enfin par l’instrument seraient tout à fait impossibles ?

Une autre cause d’échec du curage est l’existence d’une dévia-tion de la matrice.

Curer l’utérus pour le redresser, s’il est fléchi, est une opération qui reste à peu près sans résultats, par son insuffisance même ; la flexion nécessitant une action sur le muscle utérin plus que sur la muqueuse.

J’ai décrit ailleurs l’utilité de la gymnastique utérine par la dilatation répétée.

Aplus forte raison, détruire la muqueuse, faire le curage, pour ramener en antéversion une matrice rétrofléchie, me semble une prétention injustifiable.

Ici l’élément métrite, cortège habituel des déviations, doit passer le plus souvent au second plan.

Que, le hasard aidant, on ait vu un utérus très mobile et tendant au renversement, affecter une position meilleure après le curage, c’est possible, mais que le curage exclusivement pratiqué ait amélioré la grande majorité des déviations postérieures, c’est une doctrine nouvelle en opposition avec l’opinion de la plupart des gynécologueset contre laquelle ma propre expérience m’oblige de protester.

Le rôle de la dilatation et de la curette, en matière de déviation, est réel, et l’emploi de ces procédés n’est pas négligeable, mais il n'est point curatif.

Je pense donc qu’il est injuste de faire figurer au passif du curage les insuccès de cet ordre.

J’en dirai autant des lésions des annexes^ salpingites, ovarites, pelvi-péritonite, caractérisées par des processus végétants ou nettement hyperplasiques.

Il faudrait,enunmot, passer en revue la plupart des lésions de

l’appareil génital qui ne sont pas V endométrite elle-même^ pour énoncer les conditions capables de faire obstacle au succès du curetage utérin.

Car, c’est là le point essentiel, je le répète : le curage n’a d’effet immédiat certain que sur la muqueuse, tandis que ses effets médiats sur les annexes, sur la musculature, l’innervation, la vascularisation, etc., sont au moins problématiques et doivent toujours être prudemment réservés.

Ici, le vrai mérite de notre méthode moderne est de ne point aggraver les lésions périphériques.

J’arrive au dernier point, le parallèle du curage avec les métho^ des de cautérisation.

Certains médecins ont protesté contre l'emploi exclusif de la thérapeutique chirurgicale intra-utérine. Si les autres moyens employés sont aussi simples et aussi efficaces, s’ils offrent la même sécurité, pour le présent, et s’ils ne compromettent pas l’avenir, le reproche est fondé.

Malheureusement, il n’en est pas ainsi.

Je ne veux envisager ici qu’un point de la discussion. A mon sens, l’avenir de la gynécologie est surtout objectif physio-

logique. L’entretien de la fonction, lorsqu’elle est intacte, sa restauration l’orsqu’elle est compromise, réalisent le but le plus haut que le praticien doive viser. Or, dans la pratique, c’est ce but que le plus souvent on néglige. De ce que la fonction gestatrice ne réside pas dans un sens indispensable à la vie de relation, on en fait bon marché.

On adresse à l’utérus — dont la muqueuse aunefonction définie, la placentation.^ un rôle unique, la nutrition de fembryon qui se fait à la faveur d’une transformation vasculaire, impossible sans l’intégrité des cellules spéciales, — des traitements qu’on n’oserait pas appliquer à la muqueuse oculaire, à la muqueuse nasale.

Le cautère actuel sur le col, les caustiques violents à demeure dans la cavité du corps sont, sans contredit, les plus parfaits destructeurs de la vie physiologique de l’utérus. A leur action caustique succède, (on fa dit et je l’ai autrefois malheureusement vérifié moi-même), le bourgeonnement et la suppuration de la muqueuse.

Pour un esprit réfléchi, cela signifie : destruction des éléments

nobles de V organe^ infection secondaire possible, néoformation con~ jonctive pour le présent^ et pour l'avenir, sclérose atrophique des quelques \ones muqueuses qui auront résisté, en tous cas sclérose et rétraction des \ones musculaires sous-jacentes. De là, les atrésies dans les trois cinquièmes des cas, (ce sont les chiffres accusés) ; de là, stérilité, perte de la fonction. '

D’autre part, cautériser un col érodé, un ectropion cervical, c’est créer une cicatrice d’épithélium pavimenteux, un vernis artificiel, sur une muqueuse sécrétante.

C’est du même coup, supprimer la sécrétion, enfermer profondément le processus morbide et créer un processus folliculaire scléro-hypertrophique souvent kystique, cent fois plus sévère que la lésion initiale.

Ces considérations pourraient être étayées d’arguments très puissants contre les pratiques aveugles destructives et illimitées de la cautérisation violente ;mais je veux rester sur cette conclusion, qui est le fond de ma pensée et le résumé de mes études.

« Jusqu’ici la connaissance anatomique et fonctionnelle des organes, la recherche minutieuse du diagnostic, l’emploi rigoureux de l’antisepsie, la hardiesse opératoire ont amené la gynécologie à un degré de perfection considérable. C’est avec la préoccupation de la fonction, la sauvegarde et le respect du but physio logique, trop longtemps méconnu, qu’elle accomplira sa dernière et sa plus brillante évolution dans l’avenir. »

Herse pour scarifications intra-cervicales.