COL. DE L’UTÉRUS

Dans l’accomplissement des fonctions dévolues à l’appareil génital féminin, on considère généralement le rôle du col de l’utérus comme étant surtout dénaturé passive, et l’on attache une moindre importance aux phénomènes actifs dont il est le siège.

Son rôle de conduit vecteur pour les produits de sécrétion et le sang menstruel, aussi bien que pour l’introduction et le transport du sperme, cadre en effet avec cette vue ; mais je me réserve de mettre en relief le côté actif qui appartient au col utérin, soit qu’on le considère isolément, soit qu’on envisage la solidarité du jeu et de mouvements qu’il affecte avec les ligaments de la matrice et avec les faisceaux contractiles du vagin.

Considéré comme un simple canal passif conduit utérin normal a, dans son ensemble, une direction sensiblement rectiligne ; il est à peine coudé à l’isthme.

— Son calibre est toujours suffisant pour sa fonction.

(I) Mémoire lu au dernier Congrès français de chirurgie en octobre 1889.

— La structure de sa muqueuse et les reliefs singuliers de sa paroi assurent, par une sorte d’appareil de drainage, la perméa^ bilité de l’organe dans les deux sens : de l’extérieur vers l’intérieur et inversement. La sécrétion modérée du mucus cervical cadre avec un effet utile, sans jamais nuire à la fonction. La grande alcalinité de ce mucus paraît être le contre-poids nécessaire à la neutralisation des produits habituellement acides de la vulve et du vagin.

L’intégrité de l’épithélium cilié paraît en outre indispensable à l’ascension des spermatozoïdes.

A ne considérer maintenant que les phénomènes initiaux de la fécondation, on peut juger aisément que le rôle primordial appartient au museau de tanche. L’orifice externe est surtout en cause et il est la véritable porte de la fécondation. Cette importance décisive, dans Indisposition et la forme des parties qui concourent à l’introduction des spermatozoïdes dans l’utérus, se vérifie par ce fait que, chez les femmes vierges, le relief du museau de tanche, au fond du vagin, est insignifiant, la profondeur des culs-de-sac est quasi nulle et le vagin lui-même est calibré d’une façon sensiblement égale dans toute son étendue. En sorte que l’insertion supérieure de ce dernier conduit encadre le pourtour de l’orifice externe qui paraît ainsi constituer, et qui constitue en réalité le débouché terminal des voies génitales externes, sans qu’un diverticule puisse égarer le liquide fécondant.

Les insertions ligamenteuses ont une part active au maintien de cette disposition, et la conservation de l’énergie musculaire en est la meilleure garantie. — Lorsqu’après un premier accouchement, l’effraction des voies génitales a modifié favorablement les conditions mécaniques pour une nouvelle conception, soit en distendant le vagin, soit en affaiblissant la musculature extrinsèque, nous retrouvons heureusement la contre-partie de cet effet fâcheux, d’abord dans le regain d'énergie et de force que l’involution apporte aux structures musculaires rendues atones pour un temps ; et, d’autre part, dans l’agrandissement de l’orifice externe du col qui compense largement l’ampleur acquise des culsde sac.

Au résumé, si, chez la fille vierge, le sperme trouve un orifice étroit à franchir, il est conduit, en revanche, par une voie

directe, sans écart possible. Si, chez la femme qui a enfanté, le conduit vaginal est plus large, l’orifice utérin est sensiblement plus ouvert et d’autant plus accessible. C’est de la sorte que se conserve l’aptitudo normale aux fécondations successives.

Lorsqu’une déformation extrême vient vicier ces dispositions respectives du col et du vagin, l’aptitude diminue et peut même disparaître ; car, ainsi qu’un col allongé et conique avec un vagin normal ou à peu près, chez une femme nullipare, réalisent un obstacle matériel à la fécondation, — un orifice élargi, avec un vagin très relâché et flottant, amènent le même résultat chez la pluripare.

Je suis amené, par cette simple considération, à envisager, dans cette rapide étude, non seulement le col utérin, mais les organes connexes qui, au point de vue du fonctionnement de celui-ci, sont absolument essentiels.

Je ne dirai rien de faction énergique que le muscle releveur de l’anus exerce sur la fonction régulière des actes de la fécondation, ni en particulier, de faction du spasme du col; cela m’entraînerait trop loin.

Mais on oublie trop facilement les recherches des anatomistes français.

En fait de structure, Forget a montré comment se relient les faisceaux longitudinaux du vagin avec les lèvres antérieure et postérieure du museau de tanche. Il y a continuité absolue, de telle façon que chaque colonne vaginale se termine à futérus par une sorte de patte d’oie faite de trois divisions de fibres : les unes remontent sur futérus en se continuant avec les faisceaux longitudinaux ansiformes du corps, — les autres sont récurrentes en haut et se jettent sur la vessie en avant, sur le rectum en arrière, — les troisièmes, courtes, sont récurrentes en bas, sur la lèvre correspondante du col où elles se terminent. Cette fusion des faisceaux musculaires du vagin et du ccrvix est pleine d’intérêt, et l’on comprendra que loin de nous laisser entraîner à une digression, nous cherchons, en rappelant cette donnée, tà grouper les faits de façon à arriver à une solution utile.

Au point de vue des mouvements solidaires du vagin postérieur et du col, — au point de vue des changements de forme et de

direction de l’orifice externe, sous l’influence d’un spasme subit ou d’une action contractile répétée, la notion anatomique précédente est précieuse en effet.

Il me suffira de rappeler la théorie sage et réservée de Nœgelé sur l’ouverture du col au moment de l’accouchement, chez lespluripares. L’orifice externe devient béant le premier, parce que, le premier, il subit une action contractile, une tension permanente de la part des fibres vaginales du col.

Chez toute fille ou femme, sous l’influence d’un spasme, la lèvre antérieure du col peut être relevée, attirée en avant, et comme allongée.

Enfin, grâce à ces fibres récurrentes, le col se forme après avoir été distendu au maximum par le passage de la tête pendant l’accouchement.

Si j’ai insisté sur ces points, c’est qu’il ont une importance considérable au point de vue des phénomènes de la fécondation et pour l’intelligence des troubles pathologiques du fontionnement du col, aussi bien que pour les applications thérapeutiques.

Je laisse maintenant ce rôle de conduit dans lequel prédominent les deux faits : 1° disposition de Torifice, — 2® épithélium sécrétant et cilié de la muqueuse.

La texture musculaire du stroma du col répond à des phénomènes actifs et variés en rapport avec la fonction.

A ce titre, le col est un digQwlàQ rétention de l’œuf, fécondé pendant la gestation, et un agent modérateur de la sortie du fœtus pendant la première phase de la parturition.

C’est donc comme qu’il agit en cette double circons-

tance. La prédominance des fibres circulaires sur les faisceaux longitudinaux qui viennent se terminer sur le museau de tanche, assure cette action si importante.

Le rôle du sphincter musculaire est précieusement aidé par la ceinture vasculaire qui entoure le col, dans sa portion sus-vaginale, et qui fait de l’isthme utérin un véritable tissu érectile, au

niveau duquel les faisceaux musculaires disjoints et affaiblis ne sont plus qu’une membrane cribriforme.

Toutefois, le maintien du tissu musculaire et l’intégrité de l’influx nerveux sont des garanties de résistance de cette région, intermédiaire au corps et au col de l’utérus proprement dit, région si fragile, au niveau de laquelle les troubles constitutionnels retentissent indubitablement.

Cet aperçu suffit à préparer les déductions que je tiens surtout à mettre en relief maintenant.

Toute la patliologiedu col utérin est dans ces trois mots :

Traumatismes ;

Inflammation ;

Processus dégénératifs ou néoplasiques.

Je laisse la tératologie de côté ; je ne m’occuperai pas davantage ici des néoplasmes.

Une résultante presque fatale de l’inflammation et du traumatisme, dans une région essentiellement musculaire et active, c’est la déformation.

Aux groupes pathologiques énoncés correspondent des troubles complexes dans lesquels la santé générale et la fonction ont une part presque parallèle et inséparable.

Je me bornerai cà une incursion rapide dans ces différents domaines.

a) = Le traumatisme est violent ou modéré, instantané ou lent, mais il aboutit généralement à des effets semblables.

Tantôt c’est la perte absolue de l’action contractile, par suite de solutions de continuité étendues.

Le résultat pathologique de ces lésions se résume dans les troubles divers qui affectent la santé : douleur, séci’étions viciées ou exagérées.

Le rësultat/b/zc^zoA2;ze/ est plus important encore.

Outre la mise à nu de la cavité cervicale par suite des déchirures, on verra le pouvoir rétenteur du col faiblir, chaque fois que le sphincter sera compromis dans une proportion notable, c’està-dire divisé jusqu’au voisinage de l’orifice interne et même au delà de cet orifice : l’avortement répété des premiers mois peut être la conséquence de cet état morbide. La brusque sortie du fœtus et les inconvénients de l’accouchement trop rapide se produisent, si la malade arrive à terme.

Des traumatismes, moins violents, mais répétés, compromettent parfois, à la longue, le fonctionnement du col utérin en ce qu’ils aboutissent à des déformations fâcheuses. J’ai dit un mot précédemment de l’importance que la disposition respective du col et du vagin acquiert au point de vue de la fécondation.

Le traumatisme relatif, représenté par la répétition du coït, surtout d'un coït disproportionné, amène souvent par le jeu régulier des attaches ligamenteuses d’une part, et par l’ampliation progressive du fond du vagin d’autre part, une double déformation qui se résume en ces deux termes : culs-de-sac vaginaux très larges ; col allongé, déformé coniquement et souvent fléchi.

Les accouchements nombreux, sans traumatisme brutal, mais suivis d’une involution incomplète, aboutissent à peu près aux mêmes effets.

Or, les troubles fonctionnels ci-dessus, qui sont des résultantes tardives des traumatismes modérés, ont un corollaire dans les conséquences pathologiques suivantes : déplacement de l’utérus, relâchement des ligaments, pesanteurs, douleurs parfois, tro-ubles de la menstruation, souvent gêne ou incapacité de la marche : en sorte qu’ici la fonction et la santé générale ont, comme précédemment, subi une atteinte grave.

b) =: Je laisse le traumatisme pour passer à V inflammation > Elle se combine fréquemment avec le traumatisme, et cette combinaison est la cause la plus efficace des déformations graves qui affectent la région.

L’inflammation seule, isolée du traumatisme, suffit d’ailleurs à produire de grandes perturbations, et on le comprendra aisément

si on considère que les organes qu’elle atteint ici sont essentiellement musculaires.

V endométrite cervicale amène l’ectropion muqueux du col, comme la rectite, la conjonctivite, etc...., amènent la hernie des muqueuses correspondantes, en ectropion.

La théorie de l’ulcération, théorie classique jusqu’à ces derniers temps, est à peu près morte aujourd’hui. Il restait des doutes sur quelques points limités, mais ces doutes s’éclaircissent tous les jours.

' J’ai contribué, pour ma part, à fournir l’interprétation de quelques faits. Dans divers travaux dont le premier date de 17 mois (mémoire lu au Congrès gynécologique de Madrid, en mai 1888) et a été suivi par un mémoire écrit en collaboration avec mon élève et ami le D'’ Mangin, de Marseille, dans une communication que j’ai faite à la Société de médecine de Paris, l’an dernier, et dans un nouveau mémoire enfin dont la publication s’achève actuellement, j’ai montré que le processus iilcératif\Y^\^ auquel les Allemands, en particulier, accordent un certain rôle, ne s’observe que sur des cols affectés autrefois d’ectropion primitif, cicatrisé artificiellement par revêtement d’épithélium pavimenteux, et ulcérés secondairement par excès de tension et chute de la cicatrice.

J’ai appelé ces pseudorulcérations : eciropion secondaire.

Dans le même ordre d’idées, j’ai tenté de faire ressortir les fâcheux effets des applications caustiques sur les ectropions, et les conséquences déplorables des cicatrisations obtenues parles acides ou le thermocautère. Cautérisation à plat, cautérisation profonde, le résultat est le même : cicatrisation vicieuse altérant la fonction de la muqueuse sous-jacente et aggravant le processus.

Je dois déjà faire une incursion dans la thérapeutique. On conçoit aisément que toute action, dite cicatrisante, laquelle aura pour effet de transformer l’épithélium cylindrique qui revêt tout ectropion cervical grand ou petit, en un vernis pavimenteux solide, amène fatalement l’oblitération des conduits glandulaires nombreux qui s’ouvrent sur la surface en ectropion.

Le premier résultat, c’est la suppression d’un exutoire ennuyeux pour la malade, et souvent c’est un cri de victoire pour le médecin. La suite seule en révèle les effets fâcheux.

8i quelques femmes, en effet, ont la chance de voir la muqueuse cicatrisée, s’atrophier et les organes de sécrétion qu’elle contient s’oblitérer, par contre, la plupart subissent tous les effets de la rétention forcée des produits sécrétés, des tuméfactions chroniques et récidivantes.

On appelle généralement congestions à répétition^ ces crises de douleurs fort longues et fort pénibles qui reparaissent presque à chaque menstruation et ne sont soulagées que par la décongestion qui suit l’époque menstruelle.

Enfin, le plus déplorable, est que l’inspection au spéculum révélant une muqueuse nette, unie, sans perte de substance ou érosion, le diagnostic s'égare sur des idées de poussées hypertrophiques du stroma, — toujours la congestion, — tandis que, sous cette apparence, se cache un processus sous-cicatriciel^ qui mûrit sous l’enveloppe cornée laquelle étreint et contient une muqueuse sécrétante dont la lésion primitive est restée latente. Le loup a été enfermé dans la bergerie !

Au bout d’un certain temps des saillies apparaissent, des follicules s’ouvrent spontanément ou sont ouverts artificiellement. Leur contenu, parfois purulent, montre bien que l’infection n’était pas éteinte dans la profondeur des follicules, lorsque le caustique favorisait la cicatrisation de la surface.

Le dernier terme de cette lésion chronique est la dégénérescence kystique qui fait parfois ressembler le col à une grappe dont les saillies glandulaires, superficielles et profondes sont nombreuses.

Lorsque fignipuncture a compliqué ce processus, des clous de sclérose se sont enracinés dans le tissu du col, et les phénomènes de tension, de douleurs, etc..., en sont aggravés d’autant.

Je n’ai pas le droit d’insister davantage sur ces points étudiés par d’autres auteurs, Scbrœder, Emmet, Gornil entre autres, mais j’ai le droit de montrer ma surprise que ces données anatomiques, résultat d’études histologiques précises, n’aient pas suscité des notions cliniques et thérapeutiques, autres que celles qui sont défendues, même par les élèves de l’école allemande, où l’on voit l’usage des caustiques sur l’ectropion recommandé dans la pratique.

Les conséquences mécaniques et fonctionnelles de ces troubles

sautent aux yeux des observateurs : allongement du segment moyen du col, atrésie du conduit déviations^ abaissements^

etc....

Une autre conséquence est l’entretien et le réveil des affections salpingo-ovariques. Je ne veux pas entreprendre de discussions à ce sujet, car j’aurais à combattre l’exclusivisme trop absolu de certains chirurgiens. Je dirai seulement que les lésions inflammatoires interstitielles du stroma cervical, les folliculites profondes sont pour moi la cause la plus fréquente des poussées métropéritonitiques, et la pratique m’a montré, après une expérience de plus de cent opérations bien conduites, que dans un grand nombre de cas, on constate que : morte la lésion cervicale, morte aussi est la lésion ovarique, salpingitique ou péri-ovaro-salpingitique.

C4ette conclusion n’est pas pour nier, d’une part, l’extension des pblegmasies utérines par la voie muqueuse, ni l’influence fâcheuse d’une lésion des annexes sur l’état du col.

L’inffammationmodilie aussi laforme du col, et quand elle siège en même temps au fond du vagin et dans les travées ligamenteuses juxta- cervicales, elle a le plus fâcheux effet pour la statique normale, la tonicité du vagin quelle relâche, le jeu des soutiens de la matrice qu’elle paralyse.

En ce qui concerne précisément le col, je veux faire remarquer seulement un fait que tous les cliniciens ont observé et sont à même de contrôler souvent, c’est la fréquence des flexions antérieures portant uniquement sur l’union du segment vaginal du col avec son segment sus-vaginal, et non sur l’isthme lui-même.

Cette déformation favorise nettement l’évtjrsion de la lèvre antérieure qui se relève, son allongement apparent, l’apparition de l’ectropion antérieur et une sorte de conicité du col qui, surtout après la cicatrisation de l’ectropion, montre le museau de tanche comme taillé en biseau aux dépens de sa lèvre postérieure. Il n’est pas nécessaire pour cela qu’il y ait eu un traumatisme obstétrical préalable ; cette apparence se montre, on l’absence des déchirures latérales dues à l’accouchement, chez des jeunes filles affectées de catarrhe cervical et chez nombre de jeunes femmes peu après le piariage, surtout lorsqu’il existait, antérieurement aux

rapports sexuels, une leucorrhée qui n’a pas tardé à dégénérer en une sécrétion infectieuse.

Dans cette apparence vicieuse, nous retrouvons, d’une part, Faction rétractile du faisceau longitudinal du vagin, et la paralysie des fibres sphinctériennes du col, sous-jacentes à la muqueuse, d’autre part.

La fusion de la colonne vaginale postérieure avec la lèvre postérieure du col, avec le rectum et les ligaments utéro-sacrés, me conduiraient à des déductions de même ordre.

On saisit bien le rôle des faisceaux vaginaux sur l’éversion des lèvres du col, lorsque une vaginite postérieure prolongée ayant affaibli et altéré la structure du vagin, détruit l’union de ces faisceaux musculaires avec le museau de tanche et le libère en quelque sorte. On voit alors le vagin comme décollé et flottant autour du col. Le col remonte et fuit sous le doigt explorateur, tandis que l’examen au spéculum le montre représenté seulement par un orifice, au fond d’un cul-de-sac infundibuliforme.

Ce sont les deux déformations entre autres dans lesquelles Faction troublée de la musculature, à défaut du traumatisme, suffit à briser les conditions normales favorables a la fonction.

De l’existence du sphincter vasculaire dont j’ai parlé, se déduit la possibilité, même dans un col affaibli et atone, de spasmes localisés à l’orifice interne où Faction vasculaire tientla place de la contractilité musculaire du tissu propre.

Mais une conséquence autrement importante découle des altérations de structure des vaisseaux, artères et veines : Fathérome précoce, l’affaiblissement des parois veineuses, les phlébites, si fréquentes autour des traumatismes cervicaux, amènent la perte de la solidarité de structure entre le corps et le col de l’utérus : d’où atonie du- segment moyen et déformation consécutive caractérisée par une flexion de l’organe, à l’isthme.

Je n’insiste pas autrement sur ces variétés de conformations vicieuses, résultat d’une inflammation qui n’a pas été observée dès son apparition, bien plus que d’un vice congénital dont on accepte trop facilement la réalité dans la pratique, à mon avis.

Un fait qui se dégage de cette incursion rapide dans la pathologie du col, c’est que l’inflammation et le traumatisme se combi-

nent généralement, et qu’en pratique, l’ectropion, par exemple, n’est jamais pur, pas plus qu’une déchirure latérale du col ne doit être supposée indemne de processus inflammatoire.

Une autre idée qui domine, c’est la coïncidence et la dépendance réciproque des troubles fonctionnels, avec les troubles symptomatiques révélés par la constatation simple des lésions.

La conclusion est, en matière de thérapeutique, la nécessité de viser toujours un double objet: le maintien ou le rétablissement de la fonction, la guérison des lésions.

Or, si, le plus souvent, l’application de la thérapeutique chirurgicale ou médicale cadre avec cette double nécessité, les cas sont trop nombreux encore où malheureusement un usage fâcheux prévaut, comme ceux où le choix d’un procédé est livré soit au hasard, soit à l’habitude.

Je voudrais, en peu de mots, non pas épuiser le sujet, mais donner quelques exemples de nature à faire comprendre ma pensée.

Lorsque se produit, au cours d’un accouchement, la rupture étendue du col, la pratique se refuse à la trachélorrhaphie immédiate qui est la seule conduite rationnelle, puisque cette lésion a énormément de chance de persister avec tous les inconvénients des cicatrisations secondaires.

Même, pendant une grossesse menacée, dans son cours, par l’insuffisance d’un sphincter cervical déchiré antérieurement, j’ai conclu à la restauration du col. J’ai obtenu une heureuse issue de Inon intervention.

En présence d’une lacération ancienne, avec ectropion muqueux, bn adopte presque indifféremment la trachélorrhaphie ou l’abrasion plastique de la muqueuse, sans se soucier de ce fait que, si la muqueuse est enflammée, on ne guérira pas l’endométrite en refermant le ‘col . On semble encore oublier qu’en suturant un col déchiré, très déformé, on en fait un organe conique peu apte à la fécondation^

La discussion entre les deux opérations aurait encore d’autres bases sur lesquelles je ne puis pas insister. Mais j’ajouterai autre chose, en ce qui concerne la trachélorrhaphie ou opération d’Emmet. Combien de chirurgiens qui paraissent ignorer que le

processus scléreux profond, qui avoisine l’angle des déchirures anciennes, veut être parfois fouillé au delà de l’orifice interne, sans quoi il persistera une lésion renfermée au loin, source de troubles nouveaux et de douleurs continuelles ! — On vise, en somme, trop souvent, une opération réglée là ou les indications sont toutes dépendantes de lésions dont l’étendue est inconnue, à moins qu’on n’ait cherché à la préciser préalablement par une exploration chirurgicale profonde.

Je ferai la même remarque à propos des stomato-plasties du col, surtout lorsqu’il y a des kystes profonds dans l’épaisseur du tissu cervical. On abat un cône restreint sur chaque lèvre et on laisse des nids de follicules qui feront leur apparition au bout de quelques mois. Avec l’écraseur, cette faute était fréquente, mais, même avec le bistouri, on la commet encore et c’est pour Tavoir commise, âmes débuts, que j’ai été amené à vous communiquer ces réflexions.

Je laisse la déchirure et je passe maintenant au traitement de Vectropion lui-même considéré comme surface anormalement exposée.

Ce que j’ai dit précédemment m’amène nécessairement à la conclusion que la cicatrisation artificielle est une pratique erronée, basée sur une erreur anatomique. Par conséquent, pour me résumer d’un mot, je dirai que les traumatismes cervicaux veulent être réparés /r^z/.y, lorsqu’ils sont modérés ; j’ajouterai qu’à défaut de cette réparation immédiate, la thérapeutique doit se borner à favoriser leur réparation dans un milieu aseptique, et abandonner toute pratique antiphysiologique, comme la cautérisation que l’on pratique si volontiers, même en pleine période d’involution, deux ou trois mois après un accouchement. Il est permis de prévoir que tant que les médecins persisteront à créer des cicatrices artificielles sur le col malade, le couteau du chirurgien aura beaucoup à faire .

Une autre considération qui domine, dans cet exposé, c’est l’obligation où se trouve le gynécologue de varier son intervenu tion, de la simplifier ou de la compliquer volontairement, en vue de la restauration fonctionnelle du col.

C’est ainsi qu’on aura beau sectionner un col conique, si on laisse persister la flexion de l’utérus et l’endométrite, on aura fait œuvre nulle et réciproquement.

Le curetage d’une endométrite du corps n’améliorera nullement l’état du col, et c’est là le secret de beaucoup d’échecs du curetage.

Le redressement d’un utérus fléchi, fait au moyen d’une gymnastique appropriée, qui a été étudiée ailleurs, ne suffira pas à favoriser la fécondation, même en y ajoutant la dilatation, même en opérant la stomato-plastie, si le vagin reste lâche et trop ample. Il faudra y ajouter une opération complémentaire sur le conduit.

J’ai hâte de terminer cet exposé dans lequel j’ai élevé la voix en faveur d’une thérapeutique qui, avec son apparence de radicalisme, est uniquement basée sur la donnée physiologique et laisse volontiers le côté brillant pour voir le côté utile, répudiant les interventions insuffisantes et nuisibles, dans les cas légers, et n’hésitant pas à user de tous les procédés réparateurs lorsque leur nécessité est réellement démontrée.

N. B. — Depuis la lecture publique de cette note au Congrès d’octobre, les discussions à la Société de chirurgie ont amené l’exposé de pratiques diverses touchant la thérapeutique du col. J’ai traité, par suite, ces mêmes points dans une note à l’académie de Médecine que l’on pourra lire à la page suivante.