COMPLICATIONS DE LA CERVICITE

Les complications possibles de la cervicite sont de plusieurs ordres et résultent soit de la propagation de l’inflammation au delà des limites du col, soit de troubles fonctionnels ou trophiques locaux, exagérés.

Ce sont :

1° Les lésions par propagation en surface de l’inflammation à la muqueuse du corps, à celle des annexes, au péritoine, — et rétroactivement aux culs-de-sac vaginaux.

2® Les lésions transmises en profondeur et au loin par la voie des troncs veineux et lymphatiques efférents.

3® Les impressions morbides sur les organes voisins, vessie, rectum.

* 4® Les troubles par rétention des sécrétions, en particulier les spasmes douloureux.

5® Les déformations : flexions permanentes.

6® Les déviations : rétroversion, prolapsus.

1® Propagation des lésions par continuité des muqueuses.

a) Endométrite du corps. — Du côté de la cavité du corps, la propagation se fait en surface, par continuité de la muqueuse, et cela, dans tous les modes d’infection. On peut l’assimiler à l’extension, en surface, de la lymphangite cutanée ou muqueuse.

Le type en est la variété blennorrhagique.

Les gonococci, localisés d’abord sur la muqueuse cervicale, dans l’interstice et dans l’intérieur des cellules épithéliales, trouvent, dans l’hypersécrétion que provoque leur présence, un excellent milieu de culture. Leur développement est rapide et ils gagnent en surface, en même temps qu’ils suivent l’épithélium en profondeur et vont se cantonner au fond des culs-de-sac glandulaires.

La structure de l’épithélium utérin est propice à leur multiplication. La menstruation, les congestions de toute nature de l’endométrium du corps sont alors les circonstances adjuvantes de la propagation. Celle-ci est rapide et précoce, et si, cliniquement, l’endométrite blennorrhagique du corps n’est pas toujours facile à constater, ou au moins à dissocier de la cervicite, la rapidité avec laquelle se manifestent souvent les lésions tubaires force bien à l’admettre comme processus intermédiaire obligatoire entre l’infection du col et celle de la trompe.

La marche doit être la même, quoique plus lente, dans les formes d'infection banale^ lorsque l’inflammation a débuté par une lymphangite simple du col, du vagin ou de la vulve.

L’endométrite du corps peut exister primitivement et isolémentj sans doutej mais ces faits sont rares en dehors de la

grande infection puerpérale où le foyer morbide peut être créé par le contage porté directement sur la plaie placentaire.

Néanmoins lorsqu’on trouve cliniquement la coexistence des deux endométrites, celle du col et celle du corps, ce qui est la règle, il y a grande apparence que les lésions ont débuté par le col du fait d’une lésion à marche progressive.

b) Salpingite. — La continuité et l’analogie de structure des muqueuses de l’utérus et de la trompe suffît très bien à expliquer la propagation inflammatoire à ce dernier organe ; et si nous insistons sur l’inflammation des annexes, à propos de la cervicite, c’est que le col est, en réalité, plus que le corps, le foyer permanent de l’infection et son centre d’irradiation. Rien ne s’oppose à ce que les micro-organismes partis du col infectent la muqueuse du corps et franchissent un degré de plus dans cette voie ascensionnelle ; que l’endosalpingite ne continue l’endométrite. N’est-ce pas là, du reste, le processus très simple de toute infection des muqueuses en continuité ? Ne voit-on pas tous les jours des conjonctivites compliquer des affections de la muqueuse nasale ; une otite moyenne succéder à une angine ; une bronchite commencer par du coryza ou de la laryngite, et, pour plus d’analogie, la cystite, l’uretérite, la pyélite évoluer successivement à la suite d’une uréthrite ? (1) On admet très généralement que, dans ces cas, les micro-organismes, auteurs et vecteurs de l’inflammation, ne prennent pas les voies détournées du système des troncs vasculaires ou lymphatiques et suivent la ligne droite, c’est-à-dire la continuité du tapis épithélial ou du réseau lym^ phatique sous-muqueux de l’organe intéressé. Il n’y a pas de motif pour que la trompe fasse une exception à cette règle et c’est bien ainsi que les choses se passent, au moins dans la majorité des cas. En effet, il est bien exceptionnel, si toutefois cela est possible, de constater une salpingite, une ovaro-salpingite, sans qu’on puisse retrouver actuellement, ou dans les antécédents de la malade, les symptômes et l’histoire d’une métrite du col et du corps.

La nature de la salpingite secondaire varie avec le degré de virulence du germe qui a infecté primitivement le col.

(1) Voir tli. de Monprofit et de Halléi

Dans les formes banales ou septiques atténuées de la métrite, on peut n’avoir à observer que de la salpingite catarrhale. Dans les formes plus graves, dans la blennorrhagie par exemple, le pyosalpinx semble devoir être de règle, mais le fait n’est pas démontré.

Dans quelques cas, les capillaires de la muqueuse tubaire enflammée, gonflés et gorgés de sang, se rompent ; il se fait un épanchement sanguin dans la cavité de l’oviducte et c’est là un des éléments pathogéniques de Vhémato-salpinx hâtif ; mais il y a aussi les collections sanguines enkystées tardives dues à des altérations vasculaires avancées et quelquefois au reflux du sang utérin.

Nous n’avons pas à faire l’histoire des salpingites : il sufiît de signaler le danger et la fréquence de cette complication.

c) Péritonite. — On sait quelles sont les dispositions anatomiques de la trompe. Les sécrétions inflammatoires de ce conduit n’ont que peu de tendance à s’évacuer par l’orifice utérin qui est bien vite obstrué par le gonflement de la muqueuse d’une part, et par les déviations de la trompe augmentée de volume et de poids, d’autre part. C’est vers son orifice péritonéal, au contraire, plus large et plus déclive, que se dirigent naturellement les liquides.

Leur action irritante, due aux ptomaïnes et aux microbes, ne tarde pas à se produire sur le péritoine qui est en continuité avec la muqueuse endosalpingienne. Il se développe alors une péritonite dont le foyer initial correspond à l’orifice péritonéal de l’oviducte.

Cette péritonite est généralement discrète et sans grande réaction; d’ailleurs la douleur subit de grandes variations.

Tant que le processus inflammatoire reste localisé sur la muqueuse tubaire, il est ordinairement indolent, ou, du moins, la douleur spontanée est légère, confusément perçue. C’est lorsque l’enkystement se produit et détermine une tension excentrique notable dans la trompe, et surtout lorsque l’ovaire s'enflamme à son tour et se congestionne en totalité, qu’elle acquiert son maximum d’acuité. L’envahissement de la séreuse péritonéale ne provoque une réaction douloureuse réelle que lorsque il y a de la

paramélrite, c’est-à-dire inflammation du tissu sous-séreux qui recèle les filets nerveux abondants destinés à Futérus et aux annexes.

Le moment d’apparition d’une douleur franche dans l’iiypogastre est même un bon indice de l’extension du mal au delà des limites de la muqueuse utérine. Beaucoup de malades ne donnant guère d’importance à la leucorrhée ou aux troubles subjectifs légers qui ont précédé l’invasion du péritoine, font remonter à ce moment précis le début de leur maladie. C’est ainsi qu’en méconnaissant le point de départ cervical de l’inilammation, on a pu croire à la spontanéité de la pelvipéritonite et des lésions des annexes.

Nous ne ferons que signaler les dangers secondaires de ces lésions ; possibilité de la rupture du kyste salpingien ou d’un abcès enkysté dans le péritoine, éventualité très rare ; ouverture dans une cavité voisine et fistules persistantes, tiraillements ou étranglement de l’intestin, compression des uretères, etc. . .

d) Ovarite. — Nous avons suffisamment indiqué le mode do propagation de l’inflammation utérine à l’ovaire, par l’intermédiaire de la trompe.

lia phase aiguë de l’oophorite se confond avec celle de la pelvipéritonite et les symptômes en sont d’importance secondaire. Les adhérences et les fausses-membranes persistantes, qui déplacent et étranglent l’ovaire, provoquent, dans cet organe, un travail irritatif continu qui porte sur le parenchyme d’abord, puis sur le tissu médullaire. L’aboutissant final en est la dégénérescence microkystique et l’atrophie.

L’oophorite chronique donne lieu à de vives souffrances et ajoute ses symptômes propres à ceux de la salpingite et de la périmétrite, pour constituer le complexus qu’on désigne sous le nom de maladie des annexes.

Telles sont les complications, qu’on peut appeler ascendantes, de la métrite cervicale, par voie de continuité du revêtement.

Cette pathogénie de l’ovaro-salpingite, accompagnée toujours d’un certain degré de péritonite localisée, est classique depuis les recherches de Bernutz, Siredey, Gallard, Seuvre, etc. La

coïncidence des lésions de l’ovaire avec celles de la trompe et de l’endométrium avait déjà frappé Aran.

Nous ne devons pas insister sur ces lésions. Qu’il nous suffise d’établir qu’elles peuvent se montrer comme complications directes et rapides, dans les formes très virulentes de l’inflammation du col; plus tardives, moins constantes et moins graves, dans les formes atténuées.

Cette relation pathologique permet de pressentir l’heureuse influence qu’exerce souvent, sur les lésions des annexes, une thérapeutique efficace dirigée sur le col : plusieurs de nos observations le prouvent.

e) Vaginite des culs-de-sac. — Tl est une autre complication, de gravité moindre, mais d’une grande ténacité. C’est la vaginite postérieure.

L’infection blennorrhagique joue un rôle primordial dans sa production et son entretien.

La vaginite virulente généralisée du début a pu disparaître sous l’influence de topiques appropriés, et la nature de l’épithélium vaginal explique l’efficacité du traitement.

Mais nous avons dit avec quelle vitalité se conservent dans les glandes du col, les micro-germes spécifiques. La continuité du revêtement intra et extra-cervical explique la réinfection secondaire de celui-ci.

On trouve alors, tout autour du col, surtout dans le cul-de-sac postérieur, des plaques plus ou moins étendues et proéminentes, d’un rouge vif, constituées par l’hypertrophie de groupes de papilles ; celles-ci sont gonflées, infiltrées de jeunes cellules, mises à nu par la chute des cellules stratifiées de revêtement et saignent facilement. Une sécrétion abondante les recouvre et en découle. On y trouve, à côté du gonocoque de Neisser, les bactéries propres aux écoulements vaginaux.

Cette forme de vaginite s’amende sous l’influence du traitement ; mais elle a des récidives ou des recrudescences fréquentes et auxquelles il faut s’attendre, tant qu’on n’a pas tari la source des réinfections, c’est-à-dire guéri la métrite cervicale.

Si le liquide stagnant dans le cul-de-sac vaginal contient

beaucoup de sepsines irritantes, il peut produire de légères érosions sur la muqueuse qui revêt le museau de tanche.

2® Lésions transmises par les troncs veineux et lymphatiques. — Lymphangite et phlébite des troncs périutérins.

Le point de départ de ces complications est le même que précédemment : c’est le col malade.

L’ovaro-salpingite et la péritonite peuvent quelquefois aussi en être l’aboutissant, les veines et les lymphatiques circum-utérins ayant servi d’intermédiaires ; mais là se borne la similitude des processus.

Les moyens de pénétration et de transmission des germes phlogogènes diffèrent, et un double élément de plus, le tissu cellulaire péri-utérin et les troncs vasculaires qu’il renferme, participent à l’inflammation.

On peut induire de ces données la gravité plus grande de cet ordre de complications.

Ce n’est pas le lieu de refaire l’historique des doctrines de l’inflammation du tissu cellulaire pelvien, ni de rappeler les noms des auteurs qui, depuis Bourdon, Grisolle, Nonat, Valleix, etc., les ont soutenues.

Les progrès du diagnostic gynécologique et de la chirurgie abdominale, réalisés depuis quelques années, permettent de reconnaître rétrospectivement le bien fondé de chaque théorie, au moins, dans des faits particuliers,

La seule objection qu’on puisse faire à chacune d’elles, c’est de prétendre expliquer tous les cas.

Il faut admettre avec Aran, Bernutz, etc. , que la majeure partie des inflammations pelviennes sont des pelvi-péritonites, avec participation de la trompe et de l’ovaire à l’inflammation. Mais on ne saurait nier la cellulite, la phlébite et la lymphangite pelviennes ; les pièces anatomiques abondent pour démontrer leur existence sous la forme aiguë ou sous la forme de paramétrite chronique.

Donc, à côté de la périmétrite^ que nous avons vue résulter de l’extension en surface de l’inflammation partie du col, il y a la paramétrite, c’est-à-dire l’inflammation sous séreuse du tissu cellulaire péri-utérin, et les éléments qu’il renferme y sont plus ou moins intéressés. ,

Rare sur les faces et le fond de l’utérus, le tissu cellulaire abonde autour de la portion sus-vaginale du col, surtout latéralement, où il forme la charpente des ligaments larges ; de là, il s’étend autour et en avant de la vessie pour se continuer avec celui qui double la paroi abdominale et les fosses iliaques ; en arrière, il tapisse le plancher pelvien et se continue avec celui du mésentère.

Il double, en un mot, tout le péritoine pelvien, viscéral et abdominal, et entre, pour une part plus ou moins considérable, dans la structure des ligaments de l’utérus. C’est à la base des ligaments larges, c’est-à-dire en connexion avec les parties latérales de la portion sus-vaginale du col, qu’il abonde le plus et qu’il renferme les troncs vasculaires, sanguins et lymphatiques, les plus importants.

Cette disposition rend compte de la fréquence plus grande de la paramétrite latérale et explique l’extension de l’inflammation cervicale par voie de phlébite et de lymphangite.

L’association de deux facteurs : le traumatisme et la septicité^ est nécessaire pour produire cet ordre de complications, et on peut la retrouver dans tous les cas où ces deux éléments se combinent.

Le traumatisme aseptique, puerpéral ou chirurgical, se répare primitivement et simplement. La déchirure latérale du col peut, au moment de l’accouchement, atteindre et diviser l’insertion vaginale et le tissu cellulaire du ligament large, sur une plus ou moins grande étendue ; le dernier terme de la réparation de ce traumatisme sera une simple cicatrice linéaire, imperceptible, sans complications immédiates, ni rétractions consécutives.

D’autre part, la septicité sans traumatisme, c’est-à-dire l’endométrite cervicale, ne trouvant pas de gros vaisseaux ouverts pour les enflammer et se propager par leur moyen, gagne en surface, comme nous l’avons vu, par contiguïté des cellules, ou

par lymphangite réticulaire muqueuse et produit les complications que nous avons énumérées dans le chapitre précédent.

Qu’au contraire le traumatisme et l’infection se combinent, il faudra compter avec l’éventualité des complications les plus graves. Celles-ci peuvent avoir une marche suraiguë et rapidement mortelle, ou subaiguë, pouvant rétrocéder, au moins partiellement, mais aboutissant souvent à des lésions chroniques.

\j^iparamétrite suraiguë s’observe surtout dans les formes très virulentes delà septicémie puerpérale. Elle compliquait autrefois souvent les interventions chirurgicales sur le col. La vulgarisation des notions antiseptiques l’a rendue heureusement rare aujourd’hui.

Dans ces cas à terminaison fatale, rapide, les lésions sont complexes et les portes d’entrée multiples. Le muscle utérin, les annexes et le péritoine sont envahis d’emblée, en même temps que le tissu cellulaire et les vaisseaux utérins efférents, veineux et lymphatiques ; mais ce n’est certainement pas ces derniers que l’infection pénètre tout d’abord. Par contre, l’effraction du col ouvre les gros troncs qui en partent et le germe infectieux, qui existait déjà sur la muqueuse cervicale ou dans le vagin de la malade, ou qu’apporte le doigt de l’opérateur, s’engage bien vite dans cette voie qui lui est largement ouverte. On peut admettre que la phlébite et la lymphangite péri-utérines précèdent la métrite totale qui se développe rapidement sans doute, mais suivant une progression régulière.

Si l’inflammation septique puerpérale aboutit vite au péritoine en suivant les cavités de l’utérus et de la trompe, elle y peut arriver d’emblée par les gros troncs lymphatiques efférents du col. C’est ensuite par le réseau sous-séreux qu’elle gagne rapidement en surface et se généralise à toute la cavité péritonéale.

Le processus est donc double, mais le traumatisme cervical ajoute un facteur prédominant à la gravité des infections puerpérales en favorisant la phlébite et la lymphangite hâtives des gros troncs et des réseaux extra-utérins.

Ces formes graves sont heureusement devenues rares et si elles sont encore trop fréquentes dans le domaine obstétrical, on peut dire qu'elles ne sont guère plus à craindre dans la pratique chirurgicale actuelle .

A côté de celles-ci, il y a des formes lentes, subaiguës. Les deux éléments pathogéniques, traumatisme cervical et infection, en sont les mêmes, mais la virulence est atténuée. La porte d’entrée est ouverte par le traumatisme obstétrical, par le bistouri, l’hystérométrie, etc. ; les germes sont ceux d’une inflammation banale. Celle-ci gagne plus lentement le tissu cellulaire voisin, par la voie des lymphatiques plutôt que par celle des veines qui se défendent grâce aux thromboses ; il y a lymphangite et péri-phlébite plutôt que phlébite ; l’infection chemine lentement, fuse à la façon des suppurations chroniques, ne se généralise pas et reste localisée au-dessous du péritoine, n’intéressant ni la séreuse, ni les organes voisins.

C’est la paramétrite proprement dite.

La localisation la plus fréquente est la base ou les bords du ligament large, lorsqu’elle est d’origine puerpérale. L’inflammation, si elle n’est point enrayée, peut s’étendre de là à tout le ligament, aux parties antérieure, latérale, postérieure, ou à la totalité du bassin et, suivant les localisations qu’elle affecte, on est en présence du phlegmon du ligament large, du phlegmôn prévésical, du phlegmon iliaque, de toutes les formes, en un mot, de la cellulite pelvienne. Elle se termine, comme ailleurs, par résolution, par suppuration ou par induration chronique. La résolution complète est rare et, dans toutes les éventualités, il reste presque toujours des traces de ces lésions, sous forme de petits foyers purulents enkystés, de traînées cicatricielles dures, qui, par leur rétraction lente, finissent par déterminer des déviations utérines difficilement réductibles. Les latéro-déviations reconnaissent presque toujours cette origine.

Ce n’est pas tout : quand on parle de cellulite pelvienne, il faut entendre inflammation des gaines veineuses et lympathiques, d’abord et, par extension, inflammation du tissu cellulaire ambiant. C’est ainsi que \e méso-salpinx et le méso-ovarium étant atteints, le parenchyme même de ces organes peut être fortement intéressé avant le reste, et l’on se trouve en présence d’une oophoro-salpingite affectant les tuniques externes avant d’impressionner la muqueuse.

Celle-ci d’ailleurs ne présente pas nécessairement les processus identiques à ceux de la forme catarrhale.

Des ganglions pelviens, dont l’existence est encore discutée, sont pris dans les régions où ils existent.

Quant à ce que Martineau a décrit comme une adénite en cha~ pelet sur le bord inférieur du ligament large, cela ne doit pas être confondu avec la véritable cellulite, car il a décrit sans doute des signes se rapportant à la salpingite.

L’interprétation pathogénique des ovaro-salpingites, donnée par M. Lucas-Ghampionnière, trouve en partie sa justification dans ce qui précède.

Mais répétons que l’inflammation, dans ce mode pathogénique, atteint l’ovaire et la trompe par le tissu cellulaire et les vaisseaux qui en forment le hile.

Il s’agit alors de formes interstitielles primitives.

S’il y a en même temps de l’endo-salpingite et de l’ovarite parenchymateuse, c’est-à-dire folliculaire, faut-il supposer qu’elles sont secondaires à l’inflammation du stroma ? Il est plus logique d’admettre qu’il y a eu concurremment propagation du processus, de la muqueuse utérine à la trompe et à l’ovaire, suivant la marche que nous avons indiquée la première. (Fofr le chapitre précédent.)

La cervicite traumatique est parfois le point de départ d’une complication dont l’origine cervicale ne nous paraît pas douteuse, bien que cette complication nécessite l’adjonction de conditions particulières de la part du sujet, telles que : nervosisme, état général défectueux, arthritisme, embonpoint excessif, anémie profonde, troubles hépatiques, rénaux ou intestinaux. Nous voulons parler de la phlegmatia apyrétique^ qui succède parfois aussi bien à l’accouchement aseptique qu’à une intervention chirurgicale sur le col. Cette phlébite torpide se montre tardivement à l’un des membres inférieurs et sans avoir été précédée d’aucun trouble abdominal ou pelvien. La réaction thermique est nulle ou insignifiante. Les symptômes de la maladie sont très atténués, et son évolution est assez rapide. Nous pensons qu’en pareil cas, les troncs veineux pelviens, impressionnés par une phlébite juxtacervicale, ont été la voie de transmission de l’inflammation aux veines des membres, bien que le toucher et le palper ne révèlent rien du côté de la région opérée. Hormis cette hypothèse, toute autre explication est entièrement à démontrer.

Mécanisme des récidives d’ovaro-salpingite.

Les conditions pathologiques doubles, capables de déterminer la propagation de l’intlammation aux annexes, — lymphangite réticulaire muqueuse — , lymphangite tronculaire sous-séreuse, — font naître la nécessité d’élucider les causes qui occasionnent les récidives aiguës de ces complications. En d’autres termes, lorsqu’on observe, avec les retours si fréquents de la métrite cervicale, une poussée de douleurs associée à la tuméfaction de la région ovaro-salpingienne, et à la réapparition des phénomènes généraux... que la récidive pelvienne soit unilatérale ou bilatérale, que faut-il incriminer ?

La réponse n’est pas toujours aisée.

Si l’on s’en rapporte au gonflement qui apparaît toujours préalablement au col, coïncidant avec une série de folliculites en évolution ; si l'on observe que le siège prédominant de ces tumeurs folliculaires enflammées tantôt d’un côté du col, tantôt de l’autre, coïncide avec le côté des annexes affectées, on peut accepter que l’impression morbide partie du stroma cervical avoisinant le follicule enflammé, soit par contact, soit par le réseau des lymphatiques de la couche musculaire ou de la gaine cellulaire, éveillera la lésion pelvienne endormie.

On peut même invoquer simplement une action nerveuse réflexe partie du col, exerçant une action congestionnante sur le foyer pelvien.

Si, par contre, on tient surtout compte de la flexion qui s’exagère au moment de la poussée de cervicite, et de la turgidité inflammatoire de l’endométrium cervical qui suffirait à elle seule à gêner ou à empêcher le drainage utérin ; si enfin on considère la fréquence desatrésies spasmodiques dans l’utérus enflammé, sachant que ces phénomènes coïncident avec une hypersécrétion manifeste des glandes non oblitérées du segment cervical supérieur, on doit admettre que la rétention des produits de sécrétion de la cervicite rappelle l’endométrite du corps à l’état aigu et, par répercussion directe, la salpingite.

L’une et l’autre hypothèse sont admissibles. Nous ne pouvons trancher le différend.

Peut-être la voie paramétrique réveille-t-elle seulement l’élément douleur, surtout dans l’ovaire, et la voie endométritique ramène-t-elle le catarrhe endo-salpingitique de préférence.

Ce qui est certain, c’est que, lorsque la lésion pelvienne est minime, l’ablation de la muqueuse du col et des follicules engagés profondément dans le stroma, la fait définitivement disparaître ; que souvent il suffît d’ouvrir un follicule plein, prêt àcrever, pour faire cesser, en quelques minutes, la douleur, la gêne, la pesanteur qui affectaient tout le bassin et surtout le côté pelvien correspondant.

Nous compléterons mieux notre pensée en disant que nous estimons grande l’influence du col enflammé sur les annexes malades^ et que l’observation nous a montré que la lésion cervicale est suffisante, sans addition d’endométrite du corps, pour rappeler l’ovaro-salpingite, surtout Vovariteyim sujet de laquelle une étude spéciale sera publiée.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans rappeler ici ce fait bien connu des cliniciens : l'influence des affections des annexes sur l'entretien et la persistance de la cervicile. C’est, en quelque sorte, la contre-partie de la proposition qui sert de texte à ce paragraphe.

8“ Impressions morbides sur le rectum et la vessie.

A l’état d’évolution aiguë, nous venons de voir comment les lésions du col peuvent se diffuser en divers sens .

La même explication rend compte des zones de péri-entérite qui entourent parfois le rectum comme un croissant ou un anneau complet. Ce senties ligaments utéro-sacrés et le tissu cellulaire adjacent qui sont pris. C’est la paramétrite postérieure.

La péritonite du cul-de-sac de Douglas, observée dans ces cas, affecte rarement une marche aiguë, à moins de rupture, dans la séreuse, d’une cavité purulente, ce qui est exceptionnel. On trouve plutôt des épaississements en plaques adhésives du péritoine, qui, se comportant là comme ailleurs, sous l’influence

d’une irritation sous-jacente, opposent ordinairement une barrière efficace à l’extension du mal.

La par améU'ite antérieure vraie il n’est pas excep-

tionnel cependant, dans les formes un peu profondes de métrite cervicale, de sentir, avec le doigt, comme une bande de tissu induré qui fait un relief transversal sur la face antérieure du segment sus-vaginal du col.

Les malades se plaignent souvent alors d’irritation vésicale, comme elles éprouvent de la gêne de la défécation dans la paramétrite postérieure.

Ces troubles divers sont bien sous la dépendance de la cervicite et nous les avons vus céder rapidement après la guérison de celle-ci.

4“ Troubles par atrésie de l’orifice interne. — Rétention des sécrétions. — Hystéralgie.

Rares dans les inflammations compliquées de traumatisme, c’est-à-dire chez les multipares, ils se montrent assez fréquemment chez les autres femmes. L’atrésie qui les détermine n’intéresse qu’exceptionnellement l’orifice externe du museau de tanche. Elle porte sur l’orifice interne et elle est d’origine mécanique ow. spasmodique.

Mécanique^ elle reconnaît pour cause l’hyperplasie de la muqueuse qui forme, autour de l’orifice, un bourrelet plus ou moins saillant de végétations glandulaires ou kystiques, qui peuvent aller jusqu’à obturer la lumière du canal.

Le spasme est un élément inconstant et discontinu qui prend sa source dans la sensibilité spéciale de l’orifice interne, mise en jeu par l’inflammation qui siège à son niveau.

A ces deux éléments s’en joint souvent un troisième, déjà mentionné, résultat fréquent, lui aussi, de la cervicite ; c’est la flexion qui contribue, pour sa part, à l’occlusion mécanique du conduit utérin.

Les conséquences de l’obstruction du trajet cervical sont la douleur et la rétention des sécrétions au-dessus de l’obstacle* La douleur peut être nulle ou légère en cas d’atrésie mécani-

que simple, ou bien elle est provoquée seulement à l’occasion de l’afflux sanguin menstruel. Nous l’avons étudiée à titre de symptôme fonctionnel de la cervicite.

Mais parfois elle prend un tel caractère d’intensité qu’elle mérite le nom de névralgie utérine ou hystéralgie. Ces faits sont rares ; pourtant ils existent et ils réalisent une complication pénible quand la douleur arrive à un haut degré.

Elle est avivée surtout par la suraddition du spasme, et revient par accès, sous formes d’épreintes utérines ou même de ténesme permanent. C’est là l’explication de certaines formes de dysménorrhée douloureuse.

Rien, d’ailleurs, n’est plus capricieux que cette hystéralgie, et on le comprendra d’autant mieux qu’elle n’apparaît sous une forme intense que chez des sujets névropathes. Dès lors, le siège utérin d’une douleur qui pourrait s’observer en tout autre organe et qui, de fait, est sujette à des déplacements variés, devient un élément secondaire à côté de la cause génératrice de cette douleur qui réside dans l'irritation spinale propre aux hystériques .

Néanmoins il y a ceci de particulier, douleur utérine de

cet ordre, que d’abord elle siège sur un organe malade, locus minoris resistentiœ ; — qu’ensuite elle cède et disparaît avec un traitement approprié de cet organe.

En sorte que, retournant la proposition, on pourrait accepter non pas qu’il s’agit d’une manifestation douloureuse de l’hystérie, mais d’une exagération de la sensibilité de l’utérus malade par le fait de la névropathie.

Dans le traitement, nous insisterons sur la thérapeutique propre à ce genre de douleur. Pour l’instant, nous ne faisons que marquer le fait de l’existence del’hystéralgie, caractérisée par l’excès et la forme paroxystique de la douleur coïncidant avec des lésions qui ne comportent pas habituellement une telle exagération de ce symptôme.

5° Déformations, flexions permanentes.

Passées à l’état chronique, les lésions pelviennes, paramétrite ou périmétrite^ nous l’avons vu, sont sujettes à des récidives

fréquentes en rapport avec des poussées inflammatoires du côté du col.

La folliculite subaiguë, récidivante, occasionne les kystes qui pénètrent jusque dans le tissu musculaire, arrivent au contact des réseaux lymphatiques intra-musculaires et agissent un peu comme le traumatisme septique : ils déterminent de la paramétrite.

La paramétrite postérieure est fréquente, ce qui semble en rapport avec la prédominance de ces kystes, dus à la folliculite, dans le segment postéro-supérieure du col. Les ligaments iitérosacrés sont intéressés dans cette localisation de la cellulite et l’on sait le rôle important que joue, dans certaines antéflexions, leur contracture prolongée (Schultze).

Pour bien comprendre cette influence, il faut ne pas oublier que la paroi cervicale postérieure est habituellement plus amincie que l’antérieure ; que la portion transversale des ligaments utérosacrés fait corps avec la musculature de la matrice et reçoit, aussi bien qu’elle, les impressions morbides parties de la muqueuse.

Il ne faut pas accorder cependant un rôle exclusif à la paramétrite postérieure dansl’antéflexion chronique.

Nous avons montré, en 1887, que la paramétrite antérieure, et surtout l’altération profonde que subit, au niveau de l’éperon de flexion, la paroi musculaire de l’utérus pénétrée par des follicules malades, amenaient d’abord une inflammation plastique de cette région et, à la longue, une atrophie réelle caractérisée par l’affaiblissement de la trame musculaire et des parois des vaisseaux, dans toute la portion sus-vaginale du col ou isthme ; d’où flexion et généralement aniéflexion.

Mais si, avec ce processus, il existe des rétractions des ligaments de l’ovaire ou de la trompe ou des adhérences postérieures de ces organes, la flexion peut se faire en arrière : rétrofle^ xion. — La cause première du renversement de la matrice (rétroversion) aura été la traction par les adhérences ; la cause de la flexion en arrière (rétroflexion) sera l’élat pathologique de l’isthme.

6° Déviations. — Pointe de prolapsus. — Premier degré

de la rétroversion.

Loin d’en vouloir faire l’histoire complète, nous désirons seulement indiquer le rôle important que joue l’inflammation du col, dans la production des déviations.

Les ligaments postérieurs relâchés, rendus atones par l’inflammation, s’allongent dans leur ensemble et maintiennent mal l’utérus rendu plus lourd déjà par la subinvolutioh ou le^ travail inflammatoire, d’où premier degré de prolapsus.

Les ligaments ronds et les ligaments utéro-sacrés n’exerçant plus leur action synergique pour le maintien de l’organe dans son axe normal, l’utérus se renverse en arrière. On a ainsi la déviation la plus fréquente, la rétroversion, compliquée ou non d’antéflexion ou de rétroflexion.

La nécessité d’amputer le col malade, chaque fois qu’on veut traiter radicalement une déviation utérine, tant soit peu sérieuse, est depuis longtemps démontrée et plaide en faveur de l’étiologie que nous signalons. Le retour de la déviation est fréquent si l’on a omis cette précaution opératoire.

D’autre part, l’ablation du col a quelquefois suffi à améliorer des degrés légers de prolapsus.

Enfin, les déviations latérales sont dues à la périmétrite ou au raccourcissement des ligaments larges rétractés par le travail inflammatoire parti du col.