SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GERVIGITE

Si l’on en juge par la confusion, ou du moins par la fusion des descriptions que donnent de la métrite tous les ouvrages didac-

tiques, il semble que la différence entre l’inflammation du corps et celle du col, sont singulièrement difficiles à établir.

On décrit une métrite aiguë et une métrite chronique avec des symptômes communs, que le processus inflammatoire intéresse le corps ou le col ; et, en thérapeutique, on s’acharne contre l'ulcération qui est partout pathognomonique de la forme chronique. Il n’est donc pas surprenant que la plupart des médecins n’aient encore qu’une idée fort vague en théorie, et plus vague en pratique, de ces deux affections.

Il est facile cependant d’attribuer à chacune des deux métrites, la métrite corporéale et la métrite cervicale, la part qui lui revient : il suffit pour cela de se rappeler la structure et les fonctions physiologiques des tissus affectés, en tenant compte toutefois de leur solidarité et de la coexistence possible de la double localisation de l’inflammation au corps et au col.

La muqueuse du coî'psQsi dépourvue de glandes acineuses et par conséquent ne sécrète pas : on ne peut considérer comme des glandes mucipares les dépressions en cæcum dont elle est criblée. Elle est, par contre, riche en vaisseaux sanguins : ceux-ci forment un double réseau sous-épithélial et sous- dermique richement anastomosé, qui entre, pour une bonne part, dans l’épaisseur relativement si considérable de cette membrane. Congestionnée ou enflammée, elle laissera s’écouler du sang et du sérum. Elle est essentiellement prédisposée à Vhémorrhagie.

La muqueuse du col, dans sa portion intra-cervicale(nous n’envisageons pas sa portion extra-cervicale qui présente l’aspect et la structure de la muqueuse du vagin dont elle n’est du reste que le prolongement), la muqueuse cervicale, disons-nous, diffère complètement de la muqueuse du corps. Plus résistante, moins épaisse, elle est accidentée, tapisse les saillies et les dépressions de l’arbre de vie ; moins vasculaire que la première, elle est, par contre, abondamment pourvue d’utricules et de véritables glandes en grappes simples ou composées et revêtue partout d’un épithélium caliciforme ou cylindrique sécrétant. Les réseaux lymphatiques sous-épithéliaux et péri-glandulaires y sont également plus développés.

Sa fonction est donc, contrairement à celle du corps, la sécrétion d’un mucus limpide, mais épais et visqueux. Celui-ci, plus

abondant, modifié dans son aspect, chargé de globules de pus, devient la caractéristique de l’inflammation defendométrium cervical.

La douleur est commune aux deux formes, mais avec des caractères particuliers, avec des localisations précises sur lesquelles nous aurons à revenir.

En résumé, sang et sérum pour le corps ; mucus plus ou moins modifié par addition de pus ou de sang, pour le col : tels sont en quelque sorte les produits réactionnels de chacune des muqueuses enflammées et qui permettront d’attribuer à l’une ou à l’autre les symptômes observés.

Les signes de l’inflammation du col, envisagés de plus près et en particulier, se divisent, comme dans les autres organes, en fonctionnesl Qi physiques.

A. — Signes fonctionnels.

lien est deux principaux : la sécrétion et la douleur.

l°=:La sécrétion est caractérisée par un écoulement exagéré ou une perversion des produits normaux des glandes et de l’épithélium de la muqueuse cervicale, c’est-à-dire du mucus.

Celui-ci, dans un col normal, transsude d’une façon insensible, reste d’une limpidité, d’une transparence parfaites et sa viscosité est relativement faible. Par sa présence, son alcalinité naturelle tendant à neutraliser l’acidité des sécrétions vaginales, il réalise une condition favorable à la conservation et à la progression des spermatozoïdes.

Dans un col enflammé, il n’en est plus de même : à un premier degré, dans le catarrhe, la modification porte surtout sur la quantité et la consistance du mucus sécrété ; il y a hypersécrétion et celle-ci se révèle à fextérieur : c’est la glaire.

La malade a de la leucorrhée, le mucus, séchant sur le linge, l’empèse sans le colorer.

Si on examine le col au fond d’un spéculum, on voit sourdre de l’orifice externe cette glaire filante^ claire^ mais difficile à détacher, la consistance de la sécrétion ayant augmenté.

Que l’inflammation soit plus intense ou déjà plus ancienne, le mucus se trouble, devient louche, blanchâtre^ par addition de débris épithéliaux et de leucocytes.

La sécrétion devient enfin muco-purulente ou purulente fran^ çhe, tachant le linge en jaune-clair ou en jaune-verdâtre.

Ces divers aspects correspondent aux degrés divers d’acuité ou d’ancienneté de l’endométrite.

Dans les folliculites anciennes, dans ces formes qu’on a dénommées acné du col, les kystes sont parfois remplis de matière caséeuse, épaisse, de pus concrété : ils peuvent se rompre spontanément et leur contenu s’ajoute au mucus sécrété sans s’y mélanger, le striant seulement de traînées jaunâtres et épaisses.

Les glaires peuvent être enfinsanguinolentes : la muqueuse éversée, hypertrophiée et fongueuse saigne facilement ; la marche, le coït, le moindre contact suffisent à rompre les capillaires, et la sécrétion se teinte souvent de filaments, de stries allongées du sang extravasé.

Dans les formes polypeuses, la quantité de l’écoulement sanguin peut être plus considérable, presque continue et durer longtemps. Mais ce n’est toujours là qu’un simple suintement sanguin ; il n’y a jamais de véritables métrorrhagies comme dans la métrite du corps, et ce signe qui, à un interrogatoire superficiel, pourrait prêter à confusion, est au contraire, un bon moyen de diagnostic.

La douleur di des localisations et des caractères multiples: elle est sous la dépendance du col lui-même^ — ou des ligaments qui s’y insèrent, — de V obstruction à.\i conduit cervical, — ou des complications possibles du côté des organes voisins.

a) Le col enflammé n’est généralement pas douloureux spontanément ; mais il l’est souvent au contact.

Le coït, le toucher, le frottement du spéculum ou un tampon provoquent de la sensibilité ou même une douleur assez vive sur la partie touchée ; mais ce n’est là qu’un phénomène accessoire

en quelque sorte. Le col hypertrophié donne plus souvent à la malade une sensation de grosseur gênante plutôt que douloureuse, de corps étranger dans le vagin, qui, suivant sa direction, pèse sur le rectum ou la vessie et occasionne mécaniquement de la dysurie ou de la difficulté dans la défécation : la station assise peut même être, de ce fait, fort pénible.

b) Les douleurs irradiées sont beaucoup plus communes et constantes. Les malades accusent toutes des maux de reins plus ou moins intenses et tenaces dans la région lombaire et, si l’on fait préciser davantage, on constate que le point douloureux est toujours situé plus bas, au niveau du plexus sacré, ou au moins de la région lombo-sacrée. Son siège, est, en effet, dans les ligaments utéro-sacrés contractés douloureusement sous l’influence de l’inflammation du col, et participant eux-mêmes à cette inflammation. Ces douleurs sacrées sont exagérées par toutes les causes de congestion, imminence des règles, excitations sexuelles, fatigue physique, marches prolongées, cahotements d’une voiture, etc., et peuvent s’irradier jusque dans les cuisses et les jambes.

A ces phénomènes vraiment douloureux, imputables à la participation que prennent à la maladie les ligaments utéro-sacrés, se joignent des sensations pénibles de pesanteur, de lourdeur, celles-ci étant le résultat du relâchement des autres ligaments enflammés. Ces symptômes s’observent surtout chez les multipares, lorsque l’inflammation est contemporaine de l’accouchement ou des suites de couches et que l’involution parfaite des muscles accessoires de l’utérus n’a pas eu le temps- de se faire, ou a été enrayée par l’inflammation.

c) Uobstruction du canal cervical est également une cause de douleurs.

Elle reconnaît trois causes principales :

1° le spasme des parois de l’orifice interne, spasme généralement intermittent, et ne constituant un élément appréciable que chez les femmes très nerveuses : il entre en jeu à l’occasion de toutes les causes d’excitation, et peut être une cause de dysménorrhée douloureuse.

2° L’obstruction mécanique produite par le gonflement de

l’endométrium cervical enflammé, et par les végétations polypoïdes ou kystiques qui caractérisent certaines formes de cervicite.

3® Enfin, les flexions véritables du corps sur le col.

Nous avons vu combien était fréquente l’antéflexion chez les nullipares affectées de métrite cervicale : elle peut être assez aiguë pour qu’il en résulte une obturation complète du conduit utérin. Chez les multipares, le conduit cervical est généralement plus perméable ; néanmoins on peut observer, chez elles aussi, des flexions très marquées, surtout en arrière.

Ces trois facteurs : spasme et obstruction mécanique par végétations endocervicales ou par flexion, peuvent coexister.

Isolés ou combinés, ils produisent le même résultat : obstacle à l’écoulement menstruel, muqueux, rétention du sang ou du mucus en arrière de l’obstacle, formation de caillots, contractions pénibles, ténesme de l’utérus ; en un mot, tous les symptômes douloureux et périodiques de la dysménorrhée par rétention.

Nous ne nous arrêtons pas davantage à cette modalité particulière de la douleur dans la cervicite ; elle n’en est qu’un phénomène inconstant et secondaire, de même que dans l’éventualité suivante.

d) Les complications prochaines ou éloignées, portant sur le paramétrium, sur les annexes, le péritoine, et même l’intestin, sont fréquentes dans l’évolution de la cervicite. Aux symptômes douloureux propres à celle-ci, viennent donc se joindre ceux qu’entraînent ces diverses complications. C’est ainsique ladysurie, la défécation douloureuse peuvent reconnaître pour cause soit des noyaux de paramétrite antérieure ou postérieure ; soit de simples fusées inflammatoires qu’on peut observer surajoutées et prédominantes aux manifestations particulières de l’inflammation du col, à celles de la paramétrite et des diverses formes de salpingite et d’ovarite, dont nous n’avons pas à retracer ici le tableau.

Ajoutons, pour compléter cet aperçu des troubles fonctionnels liés à la métrite cervicale, qu’elle entraîne souvent la stérilité, soit parles modifications plastiques qu’elle détermine sur le col, soit par la perversion des sécrétions ou la chute de l’épithélium cylindrique.

Elle retentit enfin, par action réflexe, sur le fonctionnement de l’intestin et de l’estomac qui se parésient et, plus tard, surtout chez les héréditaires et les prédisposés, sur le système nerveux général.

B. — Signes physiques. — Exploration.

Ils ont été partiellement décrits au début de ce travail et nous ne nous y arrêterons pas longtemps.

V ectropion de la muqueuse enflammée est le premier phénomène qui se produit quand l’endométrite devient extra-cervicale : léger, au début, et dans les formes inflammatoires pures, il apparaît sous forme d’un liseré rose vif, périostal, rarement égal en étendue sur les deux lèvres, et ordinairement plus large sur la lèvre antérieure.

Dans les formes compliquées de traumatisme, il atteint les plus larges proportions et par sa coloration plus intense, son aspect fongueux, il peut simuler une ulcération véritable. L’erreur, nous le savons, a été commise pendant longtemps. Ces surfaces apparaissent recouvertes d’un mucus adhérent, blanchâtre ou jaunâtre, parfois strié de sang.

L'éversion des lèvres est généralement parallèle au degré de l’ectropion, présentant son maximum dans les traumatismes bi-latéraux, de beaucoup moindre chez les nullipares et portant surtout sur la lèvre antérieure ; nous avons déjà décrit son mécanisme et ses divers degrés.

Vorifice externe présente les formes les plus variées. Largement béant, n’existant pour ainsi dire plus, ou représenté par une large fente transversale dans les traumatismes avec éversion, il est généralement agrandi aussi chez les nullipares. Ses bords, ramollis et éversés, se laissant déprimer par le doigt, pourraient faire croire à une grossesse antérieure.

Mais il n’en est pas toujours ainsi : chez les vierges et les nullipares, surtout dans les formes inflammatoires compliquées de déformation conique, l’orifice externe est souvent très rétréci, punctiforme, obturé par un bouchon de mucus : il faut le cher-

cher de l’œil et du doigt et il se laisse difficilement pénétrer par le cathéter. Il occupe le sommet du cône ou, plus souvent, est situé au-dessus et en arrière ; et ses bords, plutôt rigides que ramollis, semblent se renverser en dedans. Les auteurs sont muets sur cette disposition (enlropion).

La cavité du col dépend de la forme de l’orifice. Dans les cervicites traumatiques avec large éversion et ectropioii libre, elle est infundibuliforme : sa base s’ouvre largement en avant, comme le pavillon d’une trompe ; son sommet se confond parfois avec l'orifice interne qu’on atteint avec le doigt. Les parois en sont épaisses et dui’es : c’est l’aspect le plus fréquent des formes anciennes avec inclusions glandulaires et sclérose des parois.

Dans les cas d'atrésie extrême de l’orifice externe, en l’absence de traumatisme antérieur, lorsque l’inflammation est restée intracervicale, la cavité diffère. Nous avons dit que l’ectropion manque.

La cavité peut être alors cylindroïde, avec parois épaisses et muqueuse hypertrophiée, molle et saignante.

Cavité cervicale agrandie. — Il est des cas, ordinairement anciens, où l’inflammation restée intra-cervicale se complique d’allongement conique et de flexion, dans lesquels la cavité accrue de dimension, limitée par les deux orifices interne et externe atrésiés, se dilate notablement : elle devient fusiforme, elliptique, à parois lisses et minces distendues par le mucus. [Col en barillet.)

Le drainage des sécrétions morbides se fait mal ; elles s’accumulent dans le canal et l’inflammation gagne rapidement en profondeur. C’est là une des formes les plus rebelles de la métrite du col. Elle n’est heureusement pas la plus commune, car, dans la majorité des cas, même chez les nullipares, il y a relâchement de l’orifice, éversion des lèvres, et la cavité est, comme dans le traumatisme, infundibuliforme avec diamètre moindre, et parois épaisses.

Tels sont les troubles fonctionnels et les caractères physiques extérieurs des diverses formes de l’inflammation du col. Il est généralement facile de reconnaître, au premier abord, qu’on a affaire à une métrite cervicale lorsque les malades accusent de la

leucorrhée épaisse, des douleurs sacrées, ou lombo-sacrées et les sensations pénibles que nous avons décrites.

L’exploration physique permet du reste de confirmer rapidement le diagnostic et de le préciser.

Par l'examen au spéculum on se rend compte de la nature et de l’abondance des sécrétions, de l’étendue del’ectropion, du volume apparent du col, de la coloration du contenu des kystes folliculaires superficiels. C’est là un procédé d’investigation qui n’est pas indispensable à la rigueur et qui ne doit être employé qu’après le toucher.

Le toucher fournit tous les renseignements désirables et avec plus de précision que la vue : volume, forme et direction du col, état de l’orifice atrésié ou largement déchiré, degré de l’éversion, consistance de la muqueuse en ectropion et étendue de celuici, présence et siège des kystes folliculaires, nodule fibreux cicatriciel des angles des lacérations, douloureux au contact, flexions de Tutérus, enfin les modifications de consistance ou de volume du paramétrium et des annexes, s’il existe des complications dans ce sens.

Pour donner le maximum d’indications, le toucher doit être pratiqué avec deux doigts, l'index et le médius, introduits accolés l’un à l’autre, jusqu’au fond du vagin et en déprimant la paroi périnéo-rectale. On peut alors en écarter les extrémités à la manière d’un compas, et se rendre compte ainsi de l’épaisseur du col, du degré comparatif d’éversion des deux lèvres, de toutes les modifications physiques, en un mot, du segment cervical enflammé. Avec un peu d’habitude on apprécie très nettement, avec la pulpe de l'index, la consistance de la muqueuse en ectropion et le mince bourrelet qui la limite et la sépare de l’épithélium de la muqueuse cervico-vaginale.

Dans les cas de traumatisme ou de large béance de l’orifice externe, on peut pratiquer, en même temps, le toucher intra-Cervical ; on arrive ainsi à sentir, tout près de l’orifice interne, les aspérités de la muqueuse malade, les polypes, les kystes profonds, les nodules cicatriciels, tous renseignements précieux, au point de vue des limites que devra atteindre l’intervention ultérieure.

Le choix de la main est indifférent, pour l’exploration du col seul et dépend de l’habitude personnelle ; mais pour constater l’état des annexes, il faut employer les doigts de la main droite pour le côté droit, et réciproquement, en s’aidant de la main libre qui, pressantau-dessus des arcades inguinales correspondantes, abaissera les organes vers les doigts explorateurs.

La malade peut être examinée dans le décubitus dorsal, ou, beaucoup mieux, dans la position du spéculum.

Nous avons vu qu’il est des cas où les symptômes fonctionnels existent, alors que les signes physiques les plus caractéristiques manquent ou semblent faire défaut. Nous voulons parler des cas d’endométrite intra-cervicale pure^ sans ectropion, avec atrésie de l’orifice externe. Pour apprécier l’étendue et la profondeur du mal, la vue et le toucher sont insuffisants ; c’est alors qu’on peut avoir recours à deux artifices opératoires, la section du col et la dilatation.

Indépendamment de leur utilité, au point de vue du diagnostic, ces deux moyens présentent encore un incontestable avantage thérapeutique.

La section du col se fait avec une lame angulaire, à double tranchant, en forme de lance, avec le bistouri, ou simplement d’un coup de ciseaux porté sur chaque commissure : on peut écarter alors les lèvres et apprécier avec l’œil et le doigt ce que dissimulait l’angustie de l’orifice. On peut, ou non, suivant les cas, en suivant la méthode de traitement qu’on se propose d’adopter, réunir ensuite, par un point de suture, les lèvres de la section.

La dilatation vise au même but, c’est-à-dire rendre accessible à l’examen la cavité cervicale malade. Elle s’obtient au moyen de tiges de laminaires de calibre progressif, laissées en place pendant 12 ou 24 heures, puis d’éponges préparées, les unes et les autres traitées antiseptiquement, c’est-à-dire immergées préalablement dans l’éther iodoformé. Si l’on désire une dilatation plus rapidOj on peut employer l’un des nombreux dilatateurs mécaniques imaginés dans ce but, les bougies ou sondes graduées de Hancks, Taitj Hegar, etc. Ces procédés rapides ont l'inconvénient

d’être parfois très douloureux et difficilement tolérés. La dilatation ainsi obtenue est très éphémère ; elle est suffisante cependant pour permettre l’introduction de la pulpe du doigt et compléter un diagnostic.

La dilatation suivie d’un examen circonstancié de la cavité utérine avec le doigt introduit au delà de l’orifice interne et se mouvant librement dans le canal élargi, est le seul procédé d’investigation capable de fournir un diagnostic anatomique précis, et de fixer le siège des lésions. L’état lisse ou grenu delà muqueuse, l’accumulation d’amas végétants, de polypes ou de saillies kystiques en un point déterminé, enfin le contrôle obtenu par le toucher utérin répété au cours du curettage, sont les principales données de l’exploration digitale. Celle-ci ne sera réellement fructueuse que lorsqu’elle aura été précédée de la dilatation progressive avec la laminaire et l’éponge. Nous en avons fait maintes fois l’expérience.

Le catéthérisme enfin est un moyen de diagnostic qui, à défaut du toucher intra-cervical, peut rendrede grands services. Il est bon de se servir d’un cathéter rigide ou au moins malléable, celui de Sims par exemple ; une bougie molle donne des notions moins nettes. Le cathéter, manœuvré par une main expérimentée, fournit, avec une netteté très suffisante, la sensation des aspérités de la muqueuse épaissie oupolypeuse, des saillies kystiques, des dimensions transversales de la cavité dilatée derrière l’orifice rétréci, du détroit formé par l’orifice interne. Etant gradué, il donne la mesure du col qu’on peut comparer à la longueur totale de l’utérus ; — avec un doigt introduit en même temps dans le vagin, il est possible d’apprécier l’épaisseurdes parois cervicales. Enfin, la forme d’une ligne deux fois brisée ou d’une courbe qu’on est quelquefois obligé de donner au catéther, pour le faire pénétrer jusqu’au fond de l’organe, indique la direction du conduit cervico-utérin, lorsqu’il y a flexion du col sur le corps, et flexion de la lèvre antérieure éversée.

Grâce à ces moyens d’exploration, qu’il est nécessaire de combiner, on peut se rendre un compte exact et complet des lésions, et nul des détails du diagnostic ne peut échapper.

Il est bien entendu que toutes les précautions antiseptiques doivent être prises avant, pendant et après ces examens.

Il est bon de donner soi-même, tout d’abord, une injection antiseptique vaginale, un doigt étant introduit et maintenu dans le vagin, afin d’en nettoyer tous les replis ; on se servira pour cela d’une solution de sublimé ou de biiodure de mercure à 1/2000.

Les doigts et les instruments, préalablement stérilisés, seront enduits de vaseline au sublimé à 1/1030 ; le cathéter surtout, qui peut produire de petites déchirures de la muqueuse et ouvrir une porte à l’infection, sera rigoureusement nettoyé après et avant chaque examen. Le.mieux est de le flamber rapidement à la flamme d’une lampe à alcool. On ne se servira que de tampons d’ouate ou d’étoupe purifiées pour débarrasser le col de ses sécrétions. On lira plus loin l’emploi avantageux de l’éther iodoformé.

On terminera l’examen par une nouvelle injection. Il sera prudent d’insuffler un peu d'iodoforme dans la cavité cervicale, ou d’y faire une embrocation antiseptique quelconque et de laisser dans le vagin, jusqu’au lendemain, un tampon imprégné de glycérine iodoformée ou salolée: ce pansement offre le double avantage de constituer un excellent topique et de permettre aux petites excoriations, qu’on a pu produire, de se réparer dans un milieu antiseptique. Grâce à ces précautions, on peut se livrer à une exploration complète sans redouter les complications autrefois si fréquentes.

Du diagnostic différentiel^ nous n’aurons pas grand’chose à dire, après les détails dans lesquels nous sommes entré. Il n’est guère à faire qu’avec la métrite du corps — et \ épithélioma .

Relativement à la métrite du corps, nous avons établi qu’elle est caractérisée parles métrorrhagies et l’écoulement d’un fluide bien différent du mucus cervical. La douleur n’a pas non plus les mêmes localisations : elle a son siège surtout où est le mal, c’est-à-dire dans le corps de l’utérus et particulièrement au niveau du fond. Pille n’est pas spontanée et continue ; on la provoque par la pression de l’utérus.

L’augmentation de volume porte sur le corps de la matrice*

Souvent, il est vrai, il y a coexistence des deux métrites, celle du corps et celle du col, et il est bon de le reconnaître pour

instituer le traitement. La guérison de l’une n’a que peu d’influence sur l’autre. Nous pouvons le dire en passant, c’est là le secret de bon nombre des échecs reprochés au traitement de l’endométrite par le curage.

Quant à Vépithélioma, il ne peut y avoir hésitation que tout à fait au début : il est vrai que c’est à cette période surtout que le diagnostic a toute son importance. Si les commémoratifs, l’état général, l’aspect du col, la consistance, la couleur, l’odeur des sécrétions, les hémorrhagies antérieures, etc., ne forment pas un ensemble suffisamment démonstratif, il est facile de lever les doutes par l’examen microscopique d’un fragment enlevé, à la curette ou au bistouri, sur le point suspect.

Nous ne citons que pour mémoire les fibromes du col qui ne présentent généralement guère de difficultés de diagnostic.