I. — Traitement de l’inflammation du col

Quatre éléments sont toujours à considérer, quelle que soit la variété de la lésion à laquelle on s’adresse, et ils doivent toujours être présents à l’esprit du gynécologue.

Ce sont :

1° L’âge de la maladie [récente ou ancienne) ;

2® Le siège superficiel ou profond des lésions ;

3® La nature de la cause pathogène (gonocoque, — streptocoque,— staphylocoque), ce qui veut dire blennorrhagique ^ puerpérale ou py O génique banale.

4® Le terrain sur lequel elle évolue : sujet de bonne constitution ou débile, névropathe ou non ; dans le stade puerpéral ou en dehors de lui.

Cervicite catarrhale superficielle.

Dans la cervicite catarrhale récente, l’épithélium seul est, ou paraît touché; en tout cas, la lésion reste superficielle et pénètre peu dans les glandes.

C’est la forme qui s’observe le plus souvent chez les jeunes filles ou les jeunes femmes nullipares à constitution lymphatique, chez lesquelles la congestion habituelle de la muqueuse et la débilité de Ses éléments anatomiques ouvrent la porte à l’invasion des germes de l’infection banale. C’est aussi la forme qui appartient à la gonorrhée récente, isolée de tout autre élément infectieux.

Ici, l’existence de l'ectropion dépend de la conformation du col. Il n’existe pas si le col est congénitalement conique et l’orifice externe punctiforme ; il existe, au contraire, si le col est

congénitalement bilabié ou s’il a été déchiré par une faussecouche ou un accouchement. Quelle que soit l’éventualité, il n’y a pas à s’occuper de l’ectropion en tant que déformation ; il disparaîtra aved la décongestion de la muqueuse.

Le traitement sera local et général.

Le traitement local visera la modification de la muqueuse dans sa partie visible (ectropion s’il existe), et dans sa partie invisible (endométrite du conduit cervical).

Il sera donc extra et intra-cervical.

Traitement extra-cervical : Avant la modification de la portion exposée de la muqueuse, le traitement consiste dans la réalisation de l’asepsie du vagin par le contact permanent d’antiseptiques appropriés ; sans cette précaution, le traitement de la lésion du col est illusoire.

La condition la plus favorable à la permanence de la cervicite dépend de ce que le col, qui pourrait à la rigueur se débarrasser de ses lésions par l’effet de l’effort naturel, se réinfecte constamment au contact de ses propres sécrétions accumulées dans le cul-de-sac vaginal postérieur, où baigne le museau de tanche. Il faut donc isoler le col et assainir le vagin.

Deux moyens répondent à cet objet :

I® Les injections chaudes au sublimé à un titre variable, de I p. 1000 à I p. 4000, remplissent la première indication et exercent une action décongestive efficace. Nous ne conseillons guère les injections phéniquées ouboriquées qu’en cas de crainte d’intoxication et s’il y a des érosions étendues dans le vagin.

2“ Les tampons chargés d’iodoforme ou faits avec de la gaze iodoformée agissent heureusement de plusieurs façons.

Ils soutiennent le col et, en le soulevant, facilitent la circulation en retour de la matrice.

En cas d’atrésie du conduit, par un bouchon de sécrétions épaisses, ou de gonflement extrême de la muqueuse, la glycérine produit une action dyalitique utile.

Associée, enfin, à une substance antiseptique, l’iodoforme de préférence, elle fait l'antisepsie locale désirable.

Il est des vagins qui tolèrent mal la glycérine et s’excorient très vite, surtout si l’on fait des injections au sublimé. Ici et

dans les cas où Faction spéciale de la glycérine n’est pas réclamée, on se trouvera très bien delà vaseline associée à Fiodofornie désodoré de diverses façons, par addition de camphre par exemple, comme dans la formule suivante :

Vaseline 30 gr.

lodoforme pulv 10 gr.

Camphre pulv. 2 gr. Dol.

S’il existe des phénomènes douloureux dus à une sensibilité particulière de la muqueuse du vagin ou du museau de tanche ; si, en outre, la muqueuse est délicate ; si la désinfection n’a pas lieu d’être immédiatement rigoureuse, nous recommandons le composé suivant :

Vaseline Salol....

Ghloral . .

. .. 30 gr.

ââ 5 gr.

Dol.

Pour le traitement directement applicable à Fectropion, lorsque la thérapeutique sus-indiquée ne s.uffit pas, ou pour aller plus vite, on peut user de topiques diffusibles en applications, tels que la créosote et nombre de substances balsamiques, même la teinture d’iode, combinées à la glycérine, de façon à ne point détruire par causticité les assises épithéliales sous-jacentes aux cellules sécrétantes.

Mais ces traitements sont rarement efficaces et surtout sont trop longs, à cause de Fobstacle apporté à leur action par les sécrétions. Il faut, au préalable, sécher^ absterger la muqueuse et le meilleur moyen, on va le voir, est la dilatation.

Celle-ci est du reste un temps' préparatoire nécessaire à toute intervention plus active, si elle est ultérieurement jugée nécessaire.

Toutefois Féther iodoformé a 1/10 peut rendre de très grands services. (Voirp. 330.)

Un bourdonnet de coton imbibé d’éther iodoformé détermine une coagulation immédiate de la totalité du flot muqueux qui encombre le trajet utérin. Il suflît d’imprimer à l’extrémité du bâtonnet garni d’ouate un mouvement giratoire régulier pour entraîner la masse coagulée et en débarrasser entièrement le col.

L’action spéciale coagulante paraît due àl’éther qui a pour effet

accessoire d’amener une rétraction des parois cervicales qui favorise l’évacuation totale des cryptes muqueuses et des follicules les plus superficiels.

L’éther iodoformé est utilisé avec avantage, comme topique médicamenteux, en vue d’aseptiser les utérus affectés d’endométrite cervicale, au début de la période catarrhale. Il suffît d’introduire 3 ou 4 bourdonnets imbibés d’éther iodoformé et de les laisser en place quelques secondes dans la cavité cervicale une fois détergée. S’il existe de l’ectropion, on touche de même la muqueuse herniée. Cette pratique n’est pas douloureuse et n’a jamais occasionné d’accident.

Traitement intra- cervical : Le traitement intra-cervical doit être appliqué concurremment : il consiste surtout dans la dilatation antiseptique de la cavité et dans des écouvillonnages légers.

Ces moyens peuvent être employés dans le cabinet du gynécologue et n’entravent pas l’existence habituelle de la malade.

Nous avons indiqué ailleurs la technique de ces petites pratiques.

La dilatation., faite au moyen de laminaires d’abord, d’éponges préparées antiseptiquement ensuite et chargées d’iodoforme, assouplit le col, déplisse la muqueuse et l’étale en une surface unie, sur tous les points de laquelle se dépose l’iodoforme impalpable. La muqueuse est ainsi devenue accessible à l’action efficace des topiques modificateurs, c’est-à-dire antiseptiques.

La dilatation fait souvent disparaître les névralgies utérines rebelles, par une sorte de distension violente des tissus.

Après la dilatation cervicale, le doigt peut sentir les reliefs musculaires de l’arbre de vie, la muqueuse épaissie et veloutee ; mais il ne rencontre pas de semis de granulations, comme dans la forme parenchymateuse profonde, glandulaire.

h' écouvillonnage, pratiqué avec un instrument à crins souples, chargé de glycérine créosotée, permet au topique de pénétrer dans les moindres sillons et enlève les cellules malades et caduques.

Des scarifications légères, faites profondément dans le conduit, peuvent aider à la décongestion de la muqueuse ; mais c’est une pratique à laquelle nous avons rarement recours.

Ces états du col coïncident souvent avec la stérilité et celle-c

reconnaît pour cause soit l’exagération de la déformation conique avec étroitesse de l’orifice externe, soit l’atrésie ou l’obstruction de l’orifice interne par le gonflement de la muqueuse, soit une flexion exagérée, soit l’altération et l’abondance des sécrétions qui tuent le spermatozoïde ou ne lui permettent pas d’entrer.

Chaque cas particulier comportera une indication spéciale qu’on devra remplir tout en traitant le catarrhe.

La conicité exagérée sera corrigée au moyen d’une stomatoplastie, — amputation biconique ou à lambeaux inégaux — qui agrandira l’orifice du museau de tanche, en même temps qu’elle réduira la longueur du col.

Contre l’obstruction ou l’atrésie de l’orifice externe, on aura recours à la discission.

Enfin la dilatation en séries successives parvient souvent à corriger, d’une façon suffisante, l’antéflexion qui complique ces états du col et l’atrésie de l’orifice interne.

La .dilatation préalable et la stomatoplastie ou la section bilatérale du col forment un traitement combiné qui est très fréquemment applicable.

Cervicite dermique profonde.

Dans V endocervicite dermique^ interstitielle^ les moyens que nous venons d’indiquer sont généralement impuissants. L’inflammation n’intéresse plus seulement le revêtement épithélial de la surface ; mais elle a gagné les cellules sécrétantes. Les culsde-sac glandulaires sont pris et leur inflammation ne va pas sans une certaine prolifération des éléments du derme, mais celle-ci est restée modérée .

On peut alors sentir avec le doigt, dans le col préalablement dilaté, le semis intra-cervical des petites granulations que forment celles Ses glandes atteintes, déjà hypertrophiées et légèrement kystiques, mobiles et dures, rappelant les granulations de la conjonctivite chronique.

La dilatation artificielle avec l’éponge développe bien l’ensemble de la muqueuse, efface ses replis et ouvre les excavations superficielles, mais non le fond des culs-de-sac enflammés. Les topiques ne peuvent pas davantage pénétrer le chorion muqueux.

Il faut recourir à des moyens plus énergiques.

Dans cette forme, comme dans la précédente, l’inflammation peut être intra-cervicale seulement ou, à la fois, extra et intraccrvicale, suivant qu’il n’y a pas ou qu’il y a ectropion.

Dans la première hypothèse, on aura recours :

1° à la dilatation répétée de la cavité cervicale ;

2® au hersage suivi du tamponnement prolongé et antiseptique.

La dilatation répétée et le tamponnement antiseptique peuvent suffire dans des cas récents ou de moyenne intensité. Presque toujours ils sont insuffisants, dans les formes anciennes, et ne peuvent que favoriser l’emploi des moyens de destruction de la muqueuse, ou au moins de son parenchyme.

C’est ici que le hersage, le curage tranchant et l’application de certains topiques trouvent leur indication.

Hersage [Procédé de Doléris] . La herse est un scarificateur à lames parallèles multiples et tranchantes dont la longueur, de 3 à 4 millim., est calculée pour pénétrer jusqu’aux culs-de-sac glandulaires, sans aller guère plus loin que la muqueuse. Dans le col, préalablement dilaté au maximum^ on la fait agir, comme une curette à boucle, sur toute la surface de la cavité cervicale, c’est-à-dire par des mouvements parallèles à l’axe du col. Les granulations kystiques les plus volumineuses sont ouvertes ainsi ; les plus petites sont dilacérées. La muqueuse est sillonnée de nombreuses incisions qui ne laissent entre elles qu’un très petit intervalle ; on peut alors, au moyen d’un écouvillon ou d’une petite curette ad hoc ^ enlever les débris muqueux hachés par la herse, puis on fait usage des lavages antiseptiques au sublimé.

Fig. 1.— Herse de Doléris.

Au commencement de l’opération, la pulpe du doigt rencontrait la disposition chagrinée de la muqueuse ; à la fin elle la retrouve lisse, unie. Un contrôle fréquent du doigt est utile pour juger du travail accompli. La créosote mélangée à la glycérine, dans la proportion d’un quart, achève merveilleusement le traitement. Pour faciliter cette action de la créosote, il faut

terminer par un tamponnement tassé dans le col, avec de la gaze iodoformée imprégnée de mélange créosoté et exprimée.

Nous pouvons répondre d'un certain nombre de guérisons durables, obtenues par ce traitement aussi simple que rapide.

Le curage tranchant et les scarifications au bistouri ont pour but d’agir de même, en détruisant les glandes ; mais le curage seul est beaucoup moins efficace, ne pouvant pénétrer assez profondément et le bistouri n’est point d’un usage approprié au but.

Les caustiques violents ou le cautère actuel, ne sont efficaces qu’à condition de détruire toutes les glandes malades.

Nous ne les signalons que pour mémoire. Leur action aveugle est hors de contrôle. Les eschares qu’ils déterminent, les scléroses et les atrésies qui en sont la conséquence éloignée, les accidents septicémiques dont ils ont été quelquefois le point de départ, etc., justifient bien l’ostracisme généralement porté contre eux aujourd’hui.

Il faut faire une exception en faveur de quelques topiques qui ne sont à la vérité que des caustiques légers, mais peu destructeurs, quoique pénétrants et diffusibles, mais surtout de puissants antiseptiques : tels sont les essences, les balsamiques et particulièrement la créosote, à laquelle nous donnons la préférence, après comparaison prolongée avec les autres agents.

Nous usons aussi parfois du naphtol camphré et de la glycérine iodée û

1 p. d’iode pour 2 p. de glycérine.

La cervicite invétérée, avec folliculites profondes et sclérose dermique totale, n’est déjà plus susceptible de guérir par les procédés qui viennent d’être décrits, si ce n’est temporairement.

Dans ces cas, l’ectropion est généralement rebelle : cela tient ^ux altérations profondes subies par la muqueuse plus exposée par contact à l’irritation chronique et aux processus plastiques. Il appartient à la même catégorie que l’ectropion cicatriciel et ses formes récidivantes.

Ces cas qui répondent aux anciennes dénominations d’ulcération fongueuse^ papillaire^ folliculaire^ polypeuse, etc., doivent être traités par V abrasion de la. muqueuse.

Deux moyens nous ont donné des résultats divers :

1° l’ablation de la muqueuse au bistouri, suivie de la thermocautérisation légère de la surface cruentée.

2° la stomatoplastie.

1“ Dans le premier procédé, on dissèque superficiellement, au bistouri, toute la muqueuse malade, jusqu’aux limites extérieures de l’ectropion, d’une part et, d’autre part, aussi profondément qu’on peut l’atteindre dans ce qui reste de la cavité cervicale. On promène ensuite légèrement la lame du thermo-cautère chauffée au rouge sombre, sur toute la surface avivée. Ce deuxième temps de l’opération assure d’abord l’hémostase. En second lieu, la rétraction cicatricielle que produit ultérieurement cette cautérisation, est modérée et sert à corriger l’éversion existante en fermant l’orifice externe. L' ectropion pathologique est définitivement remplacé par un tissu recouvert d’épithélium pavimenteux dans lequel tout vestige de glandes pouvant donner lieu à des kystes, a disparu.

Si l’on a eu soin de n’agir que très superficiellement aux abords de la cavité cervicale, on n’a pas à redouter pour plus tard les atrésies que déterminent les caustiques chimiques violents. Néanmoins nous sommes très réservé sur cette méthode et n’en conseillons l’emploi que dans les cas rares où la muqueuse est très bourgeonnante et l’orifice utérin largement béant.

Nous limitant à ces quelques cas, nous avons eu des résultats remarquables, tant au point de vue de la forme du col, que de la guérison des lésions. Elle n’est d’ailleurs recommandable qu’en raison de sa simplicité.

2° La stomatoplastie est en quelque sorte une réduction de l’amputation à lambeaux inégaux que nous décrirons plus loin.

S’il existe des polypes muqueux, on les saisit avec une pince et on les enlève par torsion. Il est nécessaire de dilater préalablement la cavité du col, afin de pouvoir aborder et détruire les petits polypes en miniature qui accompagnent les premiers.

Les gros polypes sont rarement seuls dans ce genre de lésion.

Cervicîte interstitielle chronique. — Cervicite scléro-kystique.

La forme interstitielle chronique., cervicite scléro-kystique., est une étape plus avancée du processus de l’endométrite cervicale ; le

travail inflammatoire a épaissi les parois glandulaires, hypertrophié les gaines des vaisseaux et pénétré le tissu conjonctif disséminé dans la paroi musculaire du col. De plus, souvent l’ectropion muqueux de la variété précédente est converti en une cicatrice épaisse faite d’épithélium pavimenteux. Car ces formes appartiennent presque exclusivement aux cols qui ont été cautérisés.

C’est dans ces formes, souvent très douloureuses, qu’on trouve de gros kystes à parois résistantes, à contenu épais, perdus dans une gangue de tissu scléreux. Ils siègent quelquefois très haut, près dé l’orifice interne, ou plus souvent, très en dehors de la cavité cervicale, extériorisés qu’ils sont par l’éversion et l’ectropion plus ou moins marqués, qu’on retrouve toujours dans ces cas.

Il y a, dans quelques formes rares, des kystes énormes à parois minces, à contenu glaireux, filant, logés dans l’épaisseur du tissu musculaire.

Le traitement en est palliatif ou curatif.

Palliatifs il consiste à ponctionner et à vider isolément les gros kystes superficiels et à en cautériser la cavité. L’affaissement de ces petites tumeurs produit une détente et diminue, ou supprime pour un temps, les douleurs parfois très vives, locales et irradiées, que provoque leur présence.

Cette thérapeutique est très décevante pour la malade, et éternise les lésions.

Le traitement curatif est réalisé par l’ablation delà muqueuse.

J’emploie la lame courbe ci-contre pour l’ouverturé des kystes peu accessibles autrement.

Fig. 2, — Lame courbe ou serpette de Doléris.

Enfin, la myométrites existant à un degré limité autour des vaisseaux et des glandes, et coïncidant toujours avec les lésions précédentes, est, quand elle prédomine, un degré de plus de l’affection, à laquelle aboutissent les formes très anciennes. C’est la sclérose

péri-vasculaire et péri-glandulaire devenue diffuse. La syphilis y prédispose tout particulièrement. Cette sclérose est même un mode de guérison spontanée relative. Il peut arriver que le travail hyperplasique, qui envahit le squelette musculaire du col, parvienne, en même temps, à étouffer, à détruire complètement les éléments glandulaires dégénérés. Les kystes ont fini par se vider spontanément ou par s’atrophier, et le col est transformé en un moignon dur, fibreux, donnant, sous le bistouri qui l’entame, la sensation du cartilage.

C’est ce qu’on peut observer, après la ménopause, chez des femmes qui n’ont pas été soignées.

Chez celles qui ont subi de fréquentes cautérisations ignées, la myométrite avec cette forme scléreuse est rarement indolente, surtout s’il reste quelque kyste emprisonné dans cette gangue indurée.

Elle est justiciable aussi de l’amputation.

IL Traitement des traumatismes.

La question de la réparation du traumatisme du col se pose à diverses époques : au momentoù il se produit, c’est-à-dire immédiatement après l’accouchement ; — pendant la grossesse ; — enfin lorsqu’il est ancien.

a) Au moment où le traumatisme se produit^ les indications varient avec son étendue.

Une simple petite déchirure latérale peut être négligée.Pourvu que l’accouchement soit aseptique, on est en droit d’en attendre la réunion primitive et spontanée.

En cas de déchirure profonde, remontant à la limite ou au-dessus des culs-de-sac vaginaux, l’indication de la réparation immédiate, pour n’être que bien rarement remplie, n’en est pas moins fort nette. En effet, une telle lacération comporte ordinairement une hémorrhagie actuelle considérable dont le traitement le plus logique et le plus efficace sera la suture. En outre, alors même que le milieu est aseptique, il ne faut pas compter sur une réparation spontanée intégrale. La muqueuse intra-cervicale, mise à

nu par l’écartement des lèvres, sera, plus tard, d’autant plus exposée aux causes d'inflammation et, à ce point de vue, on ne peut que se rallier à l'opinion d’Emmet.

. Enfin, une déchirure profonde, surtout bilatérale, même en dehors de toute inflammation, peut inspirer des craintes sur la déformation consécutive de l’utérus, les troubles de statique qui peuvent en résulter et la possibilité de conduire à terme une grossesse ultérieure.

A ce moment, l’opération est facile, il n’y a pas d’avivement à faire ; le col est accessible, le vagin largement ouvert, l’anesthésie inutile, et l’instrumentation sera réduite au minimum. Rien n’est plus aisé que de rapprocher les deux surfaces cruentées, au moyen d’une pince érigne, ou d’une pince à dissection et de les réunir par deux ou trois points de suture au catgut.

La question de Iditrachélorraphie^ dans ces cas, est, du reste, de tous points comparable à celle de la périnéorrhaphie, et la plupart des chirurgiens sont ralliés aujourd’hui à la périnéorrhaphie immédiate.

Il est inutile d’ajouter que le défaut d’asepsie, au moment de l’accouchement, est une indication de plus de l’opération immédiate, qui sera faite avec toutes les précautions antiseptiques possibles.

b). Pendant la grossesse. — La question de l'intervention est plus discutée. Autrefois, toute opération chirurgicale portant sur la sphère génitale, et même en dehors de celle-ci, était assez régulièrement suivie del’avortement. Cet accident, imputable à la fièvre, c’est-à-dire à la septicémie plus ou moins atténuée qui suivait les opérations avant la pratique de l’antisepsie, plutôt qu’au traumatisme chirurgical lui-même, n’est guère plus à redouter aujourd’hui, et l’objection a bien perdu de sa force. On ne compte plus les opérations pratiquées avec succès et sans interruption de la grossesse, non seulement sur les organes génitaux externes,mais à travers le péritoine, sur le corps même de l’utérus et sur ses annexes, myomotomies, ovariotomies, etc.

Il est de prudence élémentaire, sans doute, de ne pas choisir le moment de la grossesse pour réparer un traumatisme du col, s’il n’y a pas une nécessité urgente à le faire. Mais ce traurna-

tisme lui-même peut être une cause d’avortement, et la grossesse devient alors une indication opératoire au lieu d’être une contreindication.

C’est au chirurgien d’apprécier consciencieusement les données de la question.

Par exception, on peut, et on doit même opérer les cas extrêmes, si on est en droit de craindre pour la conduite à terme d’une grossesse.

La trachélorrhaphie sera faite de préférence dans les trois premiers mois, alors que le col possède encore une longueur et une rigidité suffisantes.

Je l’ai pratiquée avec succès. (V. p. 353.)

c) Traumatisme ancien. — Là aussi la question de l’opportunité et du mode opératoire se présente sous diverses faces.

Faut-il réparer le traumatisme ancien non compliqué d’inflammation ?

En pratique, les malades ne consultent pas le gynécologue pour ces cas ; lorsqu’elles s’adressent à lui, il y a toujours autre chose avec le traumatisme : déviation ou métrile.

Emmet veut qu’on opère parce qu’il voit dans le traumatisme la cause de la cervicite. Or Gusserow, après Sims, dans la stérilité, et quelques auteurs américains, dans les antéflexions, ont conseillé hardiment la discission bilatérale du col jusqu’au voisinage de l’orifice interne. Nous avons vu, chez des opérées de Gusserovr , un vaste ectropion cicatriciel double consécutif à cette opération faite contre la stérilité et qui ne provoquait ni douleurs, ni sécrétions, ni formation de glandes kystiques.

Lorque l'inflammation est venue se joindre au traumatisme, on doit opérer. Deux procédés se trouvent alors en présence : la trachélorrhaphie d’Emmet et l’abrasion de toute la muqueuse par la méthode de Schrôder.

Le choix dépendra, dans chaque cas particulier, de l’étendue et du degré de l’inflammation, bien plus que de la lacération. La cervicite concomitante est-elle à son débuts c’est-à-dire susceptible, de par la forme épithéliale récente, de céder à l’emploi des petits moyens que nous avons indiqués ? il faudra la guérir d’abord. On n’aura plus alors qu’à réparer le traumatisme, uni ou bilatéral et à

refermer le col, en conservant toutefois à l’orifice des dimensions favorables à une conception nouvelle, c’est-à-dire en laissant àla femme le bénéfice de sa primiparité. Le procédé d’Emmet est, dans ces cas, le plus logique et le plus facile à exécuter.

Mais si l’endométrite est ancienne, elle est profonde et généralisée, il y a des kystes dans toute fétendue de la muqueuse et ils peuvent être recouverts par une épidermisation plus ou moins épaisse. La simple réparation du traumatisme ne fera que masquer la lésion la plus fâcheuse, l’endocervicite, sans la guérir.

C’est, dans les cas de ce genre, à l’abrasion complète de la muqueuse qu’il faut recourir, d’après la méthode de Schrôder, en lui combinant, comme nous avons l’habitude de le faire, le large avivement et les sutures latérales d’Emmet.

Ce procédé permet d’enlever tout le mal, de réparer le traumatisme, de donner à l’orifice les dimensions et Informe qu’il convient et de réduire en même temps les dimensions souvent exagérées, en pareils cas, du segment vaginal du col.

Les indications de ce mode opératoire se présentent, du reste, inliniment plus souvent que celles de la trachélorrhaphie simple.