MÉDICAMENTS TOPIQUES INTRA-UTÉRINS

ANTISEPTIQUES DIFFUSIBLES, PÉNÉTRANTS — ANTISEPTIQUES COAGULANTS

L’étude des antiseptiques et de leur choix en gynécologie est une de mes principales préoccupations.

En effet, depuis la découverte de l’antisepsie, la question des agents chimiques employés en vue de ce résultat a beaucoup varié. Elle tend à se déplacer encore davantage aujourd’hui.

Autrefois, on ne voyait guère, dans telle ou telle substance, que sa propriété désinfectante ou microbicide plus ou moins radicale. Les recherches de Miquel sont basées surtout là-dessus. Avec la découverte des ptomaïnes et des leucomaïnes, il faut tenir compte non seulement : U de l’action destructive de l’antiseptique sur le microbe (poison vivant), mais aussi 2° de l’action neutralisante sur l’alcaloïde toxique qu’il engendre (poison mort, poison soluble, virus, etc.). Enfin, il ne faut pas perdre de vue 3° l’action locale^ l’action topique des agents chimiques antiseptiques sur les tissus.

La conservation des propriétés de défense naturelle du terrain chirurgical, c’est-à-dire de la plaie ; l’intégrité du fonctionnement des appareils vasculaire et nerveux ; le maintien des échanges organiques intimes et des combustions cellulaires... ; en un mot, tout ce qui fait un tissu saiUj résistant et prompt à la restitutio ad integrum après le traumatisme accidentel ou opératoirOj doit être avant tout envisagé par le chirurgien. — A cet égard, l’expérimentation seule et l’observation doivent déterminer le choix des topiques.

Tel antiseptique est trop corrosif et détruit les tissus trop profondément : tel autre les irrite ; tel autre agit par voie réflexe pour déterminer des exanthèmes au voisinage de la plaie.

Au contraire, celui-ci agit trop superficiellement. — Celui-là n’etilève rien de leur vitalité aux éléments anatomiques ; il laisse intacts les protoplasmes qui l’absorbent, et au travers desquels il diffuse ; son transport est rapide et profond, son action s’étend et se propage à distance.

Enfin, il en est qui agissent par destruction simultanée du tissu et des éléments morbides, des microbes qu’il renferme. Ainsi font les acides et le cautère actuel : agents puissants si l’on s’assure que l’action s’étend suffisamment loin et intéresse toute l’épaisseur du tissu compromis ; — agents dangereux, s’il reste des parties non atteintes. Dans ce dernier cas, faction destructive s’arrête, mais faction irritative du caustique et du cautère s’étend à ces zones respectées, affaiblit leur vitalité, ébranle faction pondératrice des nerfs trophiques, et souvent favorise la création prompte de foyers septiques nouveaux, le transport rapide et la propagation à l’intérieur de nouveaux poisons qui vont se développer dans ces foyers secondaires.

A la surface des plaies, l’eschare produite par le caustique ou le cautère forme une barrière, un mur véritable qui fait obstacle à l’écoulement des poisons septiques à l’extérieur, lorsque le poison ou les germes qui l’engendrent n’ont pas été entièrement et absolument détruits. C’est la source des principaux dangers qui résultent de l’emploi de ces agents dont f effet caractéristique est de coaguler les albuminoïdes, à moins qu’ils ne les carbonisent. Je les groupe sous le terme de topiques coagulants.

Par opposition, j’appelle topiques diffusibles ou pénétrants ceux dont faction ne nuit que modérément, ou ne nuit point du tout à l’intégrité des tissus albuminoïdes, à la faculté dialysante des cellules, à la fonction absorbante des capillaires, pas plus qu’elle n’empêche l’exsudation naturelle et l’issue des liquides toxiques ou des micro-organismes renvoyés à la surface de la plaie par l’effort naturel des éléments cellulaires. A ce groupe appartiennentles essences ou huiles essentielles, les composés iodiquesfaibles, les térébenthines, certaines substances aromatiques, certains acides de même ordre employés en solution très étendue. La créosote, l’acide phénique, fiodoforme, la térébenthine, les huiles essentielles de genièvre, d’œillet et de giroflej etc., représentent pour moi les meilleurs topiques, parmi ceux que j’ai expérimentés.

Il faut remarquer que les expériences que j’ai entreprises ont été instituées en vue d’une action profonde, surtout en vue de la thérapeutique intra-utérine et non point comme étude de protection simple des plaies. C’est à titre de topiques destinés à agir

radicalement sur des tissus malades que ces agents méritent d’être préconisés. Leur action est surtout garantie par le séjour longtemps prolongé au contact des tissus qu’elles doivent modifier.

Le tamponnement permanent de l’utérus au moyen de petits bourdonnets de coton, selon la méthode préconisée par Vulliet, [de Genève)^ peut réaliser cette action prolongée, à condition qu’on imbibe le bourdonnet de la substancemédicamenteuse. Mais j’ai reconnu quelques inconvénients à ce procédé dans le cas particulier de l’endométrite ; aussi ne puis-je le recommander avec certitude.

Il faut donc user d’un moyen qui permette de laisser dans l’utérus la substance introduite, ou d’agir assez fortement sur la muqueuse malade, et assez profondément pour que celle-ci reçoive une impression durable du contact du topique. L’écouvillonnage suffit à ce résultat, à condition que le topique soit bien choisi.

Je préfère à tous la créosote.

Quand on touche, avec de la créosote pure, une muqueuse, on voit se détacher une mince parcelle, une lamelle épithéliale qui s’effrite et tombe en laissant une surface dénudée ; si on continue le contact ou si on le renouvelle, on constate que la créosote agit comme un caustique destructeur, qui ne laisse point d’eschare.

Si on la fait agir sur la muqueuse intra-cervicale on voit s’écouler un liquide séro-sanguinolent abondant. Il semble que les cellules et les glandules se contractent et se vident, mais il n’apparaît point de parties mortifiées qui forment une pellicule visible comme après faction de l’iode, du perchlorure de fer, de facide chromique, du nitrate d’argent, etc.

Lorsqu’on utilise les solutions de créosote pure dans la glycérine à 1/5 ou 1/3, au bout d’un certain temps qu’un tampon a été appliqué imbibé de ces solutions, les couches superficielles de la muqueuse se soulèvent, et on peut les recueillir après avoir achevé de les séparer des couches sous-jacentes.

L’examen microscopique permet de constater que les cellules ont conservé leurs noyaux, qu’elles ont un protoplasme clair et translucide, comme après l’immersion dans l’essence de girofle ou de térébenthine pour les préparations histologiques.

Leur contour est régulier et rien n’est déformé dans les cellu*

ç/ les de la lame mortifiée par faction énergique de la créosote en solution dans la glycérine, de leur couche la plus superficielle à leur couche profonde. J’en conclus qu’elles n’ont perdu aucune de leurs propriétés dyalisantes, et, au travers de leur protoplasme, la pénétration du topique a dù s’opérer très activement vers les couches plus profondes.

Je pense que cette même faculté de n’altérer point les tissus tout en les pénétrant, doit s’exercer par la glycérine créosotée lorsqu’on l’introduit dans la cavité du corps de l’utérus, ou lorsqu’on la fait agir sur la muqueuse intra-cervicale. Telle est, au moins, mon appréciation théorique. Quant à l’appréciation directe des faits, elle découle tout entière des résultats thérapeutiques. Or, ils sont meilleurs de beaucoup que par tout autre topique. En tout cas, ils peuvent rivaliser avantageusement avec ceux que l’on dit obtenir d’autres médicaments.

J’en excepterai peut-être l’iodoforme, mais la comparaison ne peut pas s’admettre, vu la difficulté de déposer des solutions iodoformées dans la matrice.

L’éther iodoformé, il n’y faut pas songer (1).

La glycérine iodoformée est une mixture et non une solution ; il n’y a pas incorporation de la poudre iodoformique. Je ne sais si son action est bien profonde sur la muqueuse utérine malade lorsqu’on la dépose simplement dans la cavité. Je serais tenté d’en douter. Cependant, il m’arrive journellement de mettre de l’iodoforme dans l’utérus, soit en poudre, soit incorporé à des bourdonnets, soit par un procédé qui me réussit assez bien. Je me sers de petites mèches de coton cylindriques, du genre de celles qui servent pour les lampions à pétrole, après les avoir immergées dans l’éther iodoformé. Je les laisse ainsi à demeure dans futérus, après en avoir conduit l’extrémité jusqu’au fond de la cavité, au moyen d’un fin porte-mèche.

En définitive, je considère fiodoforme comme un excellent topique intra-utérin, mais son action est plus difficile à apprécier, plus superficielle et moins destructive. A ce dernier égard, il ne faut pas oublier que la créosote détruit. Elle agit donc comme antiseptique puissant par diffusion, et comme agent destructeur.

(1) J’ai cependant publié des résultats utiles obtenus avec cet agent. (Soc. obst. et gyn. Bulletin, février 1897.)

Son action est caustique sans doute, mais son eschare est molle, immédiatement caduque ; elle réduit les tissus à la déliquescence.

Elle agit comme les bases caustiques alcalines, la potasse par exemple, comparées aux sels ou acides caustiques.

Elle agit comme le pôle négatif de la pile comparé au pôle positif. Le premier fait une eschare molle et à déliquescence presque immédiate. Le second fait une eschare dure, cicatricielle, compacte et plus durable.

Elle agit en liquéfiant.

La plupart des acides agissent en coagulant.

Les essences et les composés aromatiques, dont j’ai déjà dit un mot, n’ont point d’action réellement destructive, mais leur action pénétrapte et leur dilfusibilité les rend précieux pour la théra-^ peutique intra-utérine.

Ces données sont le résultat de longues études et de recherches expérimentales nombreuses.

En m’appuyant sur l’énoncé précédent, je me crois autorisé à dire que l’emploi des caustiques acides violents est défectueux. Ils coagulent l’albumine, ils n’ont qu’une action limitée aux éléments qu’ils touchent et détruisent, ils enferment dans l’épais^ seur de la muqueuse les microbes non détruits, en barrant le passage aux sécrétions, et créent des dangers de ce fait. Du fait de leur action irritante propre sur les nerfs utérins, ils provo-» quent parfois des phénomènes congestifs réflexes et ils sont infidèles en ce qu’il est difficile d’en assurer le contact à toute la surface de la muqueuse. Or, comme il ne sont pas diffusibles ou très peu, ce contact ne saurait se faire secondairement.

Pour les' mêmes raisons, à peu près, je proscris le cautère actuel. J’ai préparé à son endroit un réquisitoire qui n’est pas fait pour me porter à le conseiller.

Préparation des composés créosotés

A. Créosote pure de bois de hêtre.

Pure, elle est utilisable contre les catarrhes invétérés du col, les exubérances glandulaires de la muqueuse intra-cervicale.

Quand on en combine l’emploi à celui de la dilatation, on peut Ib faire pénétrer au moyen d’un bourdonnet d’ouate porté par une pince dans toute l’étendue de la muqueuse du corps de l’utérus, à condition d’opérer de suite après qu’on a retiré la tige dilatatrice.

Utilisable pour les pansements intra-utérins quotidiens, pour l’écouvillonnage dans l’endométrite franchement septique post partum et post aborium. Enfin dans les endométrites chroniques invétérées, quand on fait en même temps la dilatation.

Elle peut être employée pour l’écouvillonnage dans les panse^ ments intra-utérins courants. On peut même l’utiliser pour le tamponnement vaginal, si on désire obtenir ùne action topique profonde sur la muqueuse intra-cervicale éversée (ectropion) ou sur la muqueuse des culs-de-sac et de la surface externe du col (vaginite postérieure, ulcérations cervicales externes),

(N. B.) La créosote surnage toujours dans ces solutions. Il faut avoir soin de secouer fortement le flacon qui les contient, jusqu’à ce qu’on ait obtenu un liquide opaque blanc, de consistance crémeuse.