OPÉRATIONS PRÉLIMINAIRES OU COMPLÉMENTAIRES DU CURAGE DE L’UTÉRUS

I" Abaissement de l’uterus.

J’ai eu souvent, dans différentes discussions, l’occasion de parler de l’abaissement, c’est-à-dire des tractions exercées sur l’utérus pour l’amener à portée de l’opérateur, et de vanter leur utilité. J’ai contesté aussi les inconvénients qu’on lui prête trop gratuitement.

La contradiction, sur ce point, me choque d’autant plus, que ceux qui critiquent la manœuvre ne l’ont fort probablement jamais essayée. Cela se voit à la pauvreté de leurs arguments.

Dans cette situation, comme toute discussion à cette place serait stérile et purement platonique, je n’insisterai pas long-

temps, et j’attendrai, pour défendre l’abaissement de l’utérus, une meilleure occasion ; j’attendrai, dis-je, que quelqu’un l’ayant pratiqué et lui ayant reconnu des inconvénients réels, vienne avec des critiques valables et topiques, me fournir le motif d’une nouvelle défense mieux circonscrite et plus précise.

Il n’est pas à craindre que les chirurgiens,- ou même que ceux qui, sans être chirurgiens, ont eu à intervenir quelquefois avec des instruments sur le col de l’utérus, élèvent des protestations contre la manœuvre de l’abaissement. Aussi, peut-on dire que les médecins seuls, c’est-à-dire les partisans de l’abstention en matière de traitement local ou opératoire, ont quelque raison apparente de s’inscrire contre son emploi. La logique de leurs principes, en matière de métrite ou d'endométrite, leur ordonne une telle façon de penser.

Pour moi, je pratique l’abaissement de l’utérus depuis cinq ans, chaque Jois à peu près que je veux examiner soigneusement une malade. — C’est dire que je l’ai pratiqué par centaines de fois, ^ pour ne pas paraître trop présomptueux.

Dans mon cabinet, à l’hôpital, dans ma clinique, à la consultation, etc., j’abaisse l’utérus, si cela me paraît nécessaire. Souvent c’est le mari de la malade que je charge de tenir la pince à tractions. — Je n’ai jamais vu aucun inconvénient à ce procédé, et je déclare que sij^’en avais vu tant soit peu, je ne suis pas assez ennemi de ce qui s’appelle la réussite ouïe succès dans la pratique médicale, pour n’avoir pas immédiatement corrigé, modéré, ou abandonné ma manière d’agir. Or je n’ai fait que la vulgariser de toutes mes forces. Mes élèves et mes confrères qui la connaissent et l’ont vue une fois, Limitent et la pratiquent.

Gela dit, voici le manuel le plus simple.

L’abaissement exige l’usage du spéculum de Sims.

La femme étant en position dorsale, les cuisses bien relevées sur le bassin :

Irriguer largement le vagin avec une solution antiseptique; la main droite tient et dirige la canule ; deux doigts de la main gauche, l’index et le médius, nettoient le vagin et les culs-desac, en parcourant la totalité des parois. Dès que le vagin est plein de liquide, l’opérateur s’aperçoit qu’il se dilate et il perd le contact des parois. Ses doigts font obstacle à la sortie du liquide.

et la conformation valvulaire de la vulve complète cet obstacle. Le liquide ne reflue plus à l’extérieur. Il suffit d’appuyer légèrement sur le périnée, un peu de liquide s’écoule, et le col éloigné par la distension du vagin vient de nouveau au contact de la pulpe des doigts de la main gauche, qui n’ont pas quitté leur position.

2° Introduction des pinces à traction ; — saisie du col.

Saisissant alors de la main droite la pince à abaissement (un modèle quelconque, ils sont tous bons, j’en ai fait fabriquer par Mathieu qui me paraissent très commodes), on la glisse entre l’index et le médius gauches, et on vient saisir la lèvre antérieure du col.

Parfois il n’y a pas de nécessité à agir ainsi, dans le vagin maintenu à demi-plein de liquide. Lorsque ce conduit est large, on fait abaisser le périnée avec une valve de Sims, on va droit au col ; des doigts de la main gauche, on le reconnaît, on fixe la lèvre antérieure, et on la pince avec l’instrument tenu de l’autre main. Quelquefois c’est plus difficile et il faut placer deux valves de Sims, une en avant, l’autre en arrière, sur les commissures de la vulve ; le col est au fond, et on en saisit l’une ou l’autre lèvre. Enfin, on peut arriver encore à le saisir avec le spéculum de Cusco. Il faut retirer à moitié l’instrument, lentement, en le maintenant ouvert, et sans perdre de vue le col. On glisse alors la pince dans l’un des angles que fait à droite et à gauche l’écartement des deux valves. On a retiré assez l’instrument pour mettre cet angle à découvert hors de la vulve .

3° Traction et descente de V utérus.

Une fois la lèvre antérieure saisie, on introduit une large valve de Sims, si déjà on n’avait point introduit cet instrument. On fait abaisser le périnée fortement. A ce moment le col apparaît, et les assistants peuvent l’apercevoir, car le seul fait de presser sur la paroi postérieure du vagin élargit ce canal, le raccourcissant d’autant, et rapprochant le col de l’extérieur. On tire lentement en haut la pince à traction, pendant qu’on fait abaisser ou que l’on abaisse le fond de la matrice par l’abdomen. On confie ensuite ce rôle à un aide. Alors le col est arrivé près de l’orifice vulvaire, assez près pour qu’on puisse en examiner les surfaces externe et interne, la longueur, la forme, apprécier au

toucher la consistance, l’épaisseur des deux lèvres, la profondeur des culs-de-sac, etc.

Difficultés et précautions à prendre.

Eviter de pincer ou de piquer la muqueuse vaginale pendant le placement ouïe retrait des pinces. — Quelquefois il n’y a pas pour ainsi dire de museau de tanche ; il faut bon gré, mal gré, saisir le revêtement vaginal décollé et flottant de la portion vaginale du col. Chez quelques femmes, le pincement du col est douloureux sur le moment même. Cette douleur est une réaction instantanée et disparaît de suite. Néanmoins, attendre un peu avant de tirer. Chez la plupart des femmes, la saisie et la traction peuvent se faire sans qu’elles s’en doutent.

Saisir la lèvre du col assez loin du bord libre. — Si, dans la première saisie, on ne l’a pas fait, on place une deuxième pince à côté de la première et plus loin ; on assure ainsi la prise. J’aime mieux en placer ainsi deux que de me servir des pinces de Museux à quatre griffes. Elles blessent presque toujours le vagin et sont difficiles à retirer.

Les petites déchirures du bord libre qui peuvent se produire malgré toutes les précautions, si la femme remue ou si l’aide s’oublie à tirer trop fortement, sont sans inconvénient aucun. Ce sont de simples saignées du col.

Les tractions doivent être lentes et mesurées. S’arrêter si, au premier moment, la patiente manifeste une sensation douloureuse. On reprendra ensuite tout à la fois, la traction et la compression abdominale. Chez quelques femmes, chez les nerveuses surtout, la peur, l’appréhension, ou la douleur se manifestent par une contraction, une tension énergique de la musculature du périnée. Cette tension est surtout exagérée chez les nullipares. Il suffit d’attendre un instant et de ne point tirer, de leur recommander de pousser et de soupirer ensuite largement ; alors, du même coup, on fait déprimer fortement le périnée, on tire et on fait l’abaissement par pression. Le col apparaît immédiatement à l’orifice vulvaire.

Toutes ces explications ne peuvent être utiles que dans les dé-

buts. Au bout de très peu de temps, rien ne devient aisé comme cet ensemble de manœuvres.

Chez les femmes qui ont eu ou ont de laparamétrite ou de la périmétrite^ l’abaissement estdifficile, impossible, ou bien il doit être proscrit. Cette impossibilité est une condition opératoire fâcheuse très souvent, et c’est dans tous les cas tant pis pour la pose certaine d’un diagnostic un peu ardu.

Avantages de l’abaissement.

lo Permettre l’analyse exacte des particularités du col utérin.

2^ La possibilité d’explorer avec précision les tumeurs péri ou juxta-utérines.

3° Le rapprochement des annexes, ovaires et trompes, qui sont aisés à examiner.

4° La correction des déviations utérines et le redressement de l’axe du conduit utérin ; par suite, la facilité du cathétérisme dans , un canal à peu près rectiligne.

5° La possibilité de reconnaître par le toucher rectal le fond de l’utérus et la face postérieure du corps, ce qui est totalement impossible sans redressement et tractions. Je me demande comment certains gynécologues peuvent conserver l’illusion de pareilles sensations, quand ils font le toucher rectal avec un doigt sans tirer l’utérus en bas. Même avec deux doigts, sous le chloroforme, cela est absolument impossible, sauf rétroversion de l’utérus.

Encore ne peut-on affirmer absolument l’existence ou la non existence d’un nodule fibreux, d’une bride, d’un exsudât, etc., en arrière de l’utérus.

6° La possibilité de combiner la traction avec le cathétérisme et les différents modes du palper ou du toucher, permet déjuger de Padhérence de l’utérus aux parois pelviennes ou de sa mobilité.

7® Le redressement du canal est une condition excellente pour l’introduction des instruments.

Il facilite le passage du cathéter, de l’écouvillon, des sondes et des seringues à irrigation. Il facilite de mêmele placement des agents ou des appareils dilatateurs.

8® La saisie du col par la pince est un point d’appui quand il

s’agit de forcer un peu le trajet cervical. Elle empêche le col de fuir et fait la contre-pression. Hégar l’utilise surtout pour son procédé de cathétérisme progressif.

9° Enfin, toute opération sur le col ou sur les culs-de-sac du vagin devient d’une facilité merveilleuse une fois le col abaissé, surtout quand on la compare à ce qu’elle serait sans l’abaissement. Les sutures du col, les opérations d’Emmet, de Martin, de Schrœder, sont impossibles sans cette manœuvre préalable.

L’abaissement est décrit dans tous les traités modernes de gynécologie, certains fournissent même une profusion de détails fort inutiles. Je citerai seulement l’opinion ^d’un gynécologue américain qui, loin de contester ses mérites, lui accorde même des effets thérapeutiques dont je n’ai jamais eu, il est vrai, l'occasion de vérifier la réalité.

Le docteur Hadra {Americ. Journ. of Obstetric.^ novembre 1885, p. 1026) dit :

Les tractions exercées sur l'utérus sont d’une utilité incontestable pour le diagnostic en gynécologie.

Le danger est nul : sur 1,000 cas, il n’y a jamais eu d’accident.

En outre, effets thérapeutiques possibles, modifications analogues à celles produites par l’élongation des nerfs ; le rétablissement du cours du sang et de la lymphe, quand il y a engorgement ; l’élongation amène la rupture de bandes fibreuses et des adhérences ; enfin, une influence directe sur les ovaires et les trompes et même sur les uretères.

Suivent 4 observations de dysménorrhée, 2 de phlegmon ancien, 2 de déviation de Futérus, 1 à' affection des annexes où ce procédé a réussi.

2® DILATATION DE l’utÉRUS.

Est-elle indispensable ? Assurément non, si le col se laisse facilement traverser.

Est-elle utile ? Oui, et j’ajoute aujourd’hui, ce queje n’aurais pas fait, il y a quelque temps, elle est utile toujours.

Elle l’est à condition d’user de certains procédés qui, à eux seuls, constituent déjà des moyens curatifs de l’endométrite, c’est-àdire de l’éponge, de la laminaire ou du tupelo préparés antiseptiquement

En pratique, et lorsqu’on a reconnu à coup sûr l’existence de fongosités, on peut, pour aller vite, pratiquer le curage immédiat.

Mais ceux qui hésiteraient à racler, avant d’essayer de procédés moins radicaux, feront bien d’user préalablement de la dilatation. En cas d’échec, il leur sera toujours loisible de revenir au curage.

La dilatation peut être faite pour l’endométrite :

1® Comme opération préliminaire du curage.

2® Comme opération combinée aux traitements intra-utérins doux : écouvillonnages légers et pansement intra-utérin quotidiens ou biquotidiens.

Comme traitement curatif des formes légères de l’endométrite.

4® Comme procédé violent et pertubateur de la sensibilité., dans les formes douloureuses ou névralgiques de la maladie.

1® Gomme opération préliminaire^ on peut pratiquer la dilatation soit avec la laminaire, soit avec un fort instrument divulseur (dilatateur de Sims), pendant le sommeil chloroformique. J’ai depuis longtemps remplacé le Sims par les bougies de Hégar, dans ces cas. En règle générale, je préfère la dilatation lente préalable avec la laminaire. Le premier procédé dispense du chloroforme, le secondes! plus rapide.

2® Comme opération combinée avec la thérapeutique intra-utérine, il faut utiliser les tiges dilatables, la laminaire en première ligne, en faisant suivre le retrait de la tige d’un brossage antiseptique léger jusqu’à guérison. Le contact du topique ainsi introduit est plus certain, et le médicament agit de plus en plus profondément, au fur et àmesure que la dilatation est augmentée par des tiges de calibre progressivement croissant. Ce qui va suivre rendra mieux compte de ma pensée :

3® Dilatation utérine répétée., employée comme traitement curatif dans r endométrite légère.

Je veux parler surtout des agents de dilatation considérés comme véhicules permanents des substances antiseptiques.

Quoique d’invention assez ancienne, ce procédé de dilatation de l’utérus, longtemps négligé, n’a été réellement remis en honneur que dans ces derniers temps.

J’étudierai d’abord l’action topique des agents de la dilatation lente, laminaria., tupelo^ gentiane., nyssa aquatica, éponge pré-

parée ^ etc., toutes substances dont la propriété dilatatrice est en raison directe de leur propre dilatation amenée par imbibition au contact des liquides utérins. Je ne m’occuperai que de ceuxlà, et je laisserai, pour l’instant, de côté les autres procédés, instruments ou appareils, destinés à dilater la matrice.

Les substances dilatables que je viens de nommer n’agissent qu’à la condition de séjourner dans l’utérus pendant un certain temps. On est dans l’habitude de remplacer une première tente dilatatrice, au bout de quelques heures, par une seconde plus volumineuse destinée à compléter l’action de la première. Or, on a pensé à rattacher à ce séjour d’un corps étranger dans l’utérus une série de phénomènes qui semblent révéler sûrement une amélioration de la maladie, lorsque la dilatation est dirigée contre certains états morbides chroniques, soit de la muqueuse, soit même du muscle utérin. Depuis un an surtout, j’ai pu relever, dans la littérature étrangère, quelques notes qui tendent à attribuer à la présence des tiges dans l’utérus une valeur topique, une action catalytique favorable. Si ce fait était vrai, il laisserait au gynécologue la faculté de s’en tenir à ce mode d’intervention et de s’arrêter à la première étape du traitement, à supposer que la dilatation n’ait été décidée que comme préliminaire du curage, par exemple, ou de toute autre méthode thérapeutique intra-utérine.

J’ai acquis moi-même une certaine habitude des êffets de la dilatation, et je crois aussi à ce résultat. Je crois que la dilatation ainsi faite peut suffire à guérir certains catarrhes, certaines endométrites, sans qu’il soit nécessaire de recourir à d’autres moyens. Je suis très partisan de la méthode chirurgicale dirigée contre les états pathologiques de la muqueuse utérine ; je suis convaincu que seule, la curette permet de venir à bout de certaines lésions invétérées, telles que l’endométrite, dans ses types plastiques, fongueux, bourgeonnants, etc., et je pense qu’il ne faut pas songer à y renoncer. Mais l’expérience des faits m’a permis de conclure à la possibilité delà guérison, par la seule dilatation, dans un assez grand nombre de cas légers. Je suis donc d’accord en cela avec ceux qui, avant moi ou en même temps, en ont fait l’épreuve.

Seulement, V explication qu’ils ont donnée du fait ne me parait

pas satisfaisante^ et je vais essayer d'en donner une autre qui est àla fois la base et la justification des résultats obtenus.

La plupart des auteurs pensent que Faction à laquelle je fais allusion s’exerce par le seul fait du contact ou de l’excitation locale produite par l’unique présence des tentes dilatatrices ; modifications des tissus dans l’hyperplasie du corps et du col utérin; — régression des infarctus chroniques ; — compression et atrophie des fongosités et des productions polypeusesdu col; — compression des glandes hypertrophiées et kystiques {Hegar et Kal~ tenbach).

Fritsch accepte que les corps dilatateurs exercent une action tonique sur les conditions circulatoires delà matrice et sur la contractilité utérine. — D’autres ont vanté son rôle hémostatique [Landau)^ explicable par une compression excentrique des vaisseaux variqueux ou rompus, analogue à celle que le spéculum de Gemring exerce sur les parois du vagin. — Cette manière d’agir est fort douteuse, pour moi. Tout au plus^ pourrait-on accepter comme réel le rôle excitant des tentes à l’égard de la contractilité utérine, rôle qui paraît plus en rapport avec la réalité des faits, mais cette action sur les phénomènes névro-vasculaires ne se peut absolument démontrer. — Schroeder nie, pour la plus grande part, ces prétendus effets catalytiques dilatateurs, tandis que

Schult^e les admet pour la métrite.

En réalité, on ne saurait nier, ni les excellents effets perturbateurs delà sensibilité exercés quelquefois par la dilatation lente, ni les modifications trophiques des tissus, qui s’accusent surtout par des changements dans la circulation.

Il s’agit simplement de les expliquer.

Je ferai remarquer d’abord que la première condition pour faire avec sécuritéde la dilatation lente, avec la laminaire ou l’éponge préparée^ c’est d’user de substances aseptiques. Or, cela a été la grande préoccupation de tous les gynécologues, et tous ont senti la nécessité de ne se servir que de substances préparées avec les solutions fortes de sublimé ou d’acide phénique.

Je dirai, en second lieu, que, pour obtenir une bonne dilatation par le procédé en question, il faut deux ou trois jours, c’est-àdire le séjour permanent, durant de deux à trois jours ou plus, de corps dilatateurs, de volume progressivement croissant. Ces

corps, nous venons de le voir, aseptiques \i\s sont imprégnés de substances antiseptiques. C’est là la clef de leur action favorable dans l’endométrite.

Pour moi, l’action catalytique du corps dilatateur, l’action physiologique de la dilatation, sont dominées ici par l’action thérapeutique dont le corps dilatateur est l’agent indirect. Pour mieux dire, je vois dans l’éponge, la laminaire, le tupelo, etc., moins des corps dilatants que des porte-topiques., des véhicules permanents d'une substance topique, antiseptique dont ils sont imprégnés, mise et retenue au contact de la muqueuse utérine, au fur et à mesure que cette muqueuse s'étale sous l'influence de V ampliation delà cavité.

Je prends l’exemple de l’endométrite chronique : vous vous proposez de curer l’utérus ; vous jugez nécessaire d’opérer préalablement la dilatation. — Gela demande deux jours. — Lorsque la dilatation va commencer, vous savez que la muqueuse plissée, accidentée par les saillies papilliformes, villeuses, bourgeonnantes, alternant avec les cryptes des cæcums glandulaires dilatés, offre la disposition d’un réceptable d’éléments phlogogènes, profondément enfouis et inaccessibles, pour la plupart, aune action superficielle. Vous aurez beau instiller, gratter superficiellement, essuyer cette surface malade, à moins de tout détruire jusqu’à la couche profonde de la muqueuse, votre intervention sera insuffisante. Mais vous allez dilater, c’est-à-dire multiplier la surface, l’étaler, la décupler, amincir la muqueuse par conséquent ; pour peu que vous poussiez la dilatation un peu loin, vous obtiendrez un nivellement de cette muqueuse aussi complet que possible. Les glandes vont s’effacer et les culs-de-sac sinueux et profonds seront maintenant représentés par de simples dépressions où un topique atteindra facilement. Grâce à ce déplissement, une action thérapeutique, naguère insuffisante, va devenir très efficace. — Or, remarquez que, au fur et à mesure que ce déplissement, cet étalement s’opèrent, la dilatation de la tente-éponge les suit..., que dis-je, elle ne les suit pas, elle les précède, puisqu’elle en est l’agent. Le contact entre le corps dilatant et la surface dilatée ne cesse pas un instant. C’est une action continue, non plus topique, mais en réalité antiseptique. Ce que les crayons et les liquides ne peuvent pas réaliser, la tente-éponge le fait, car son séjour intra-

utérin est garanti et rendu certain par son action dilatatrice même. Ce quifait l’asepsie du corps dilatateur, assure son action antiseptique sur la muqueuse utérine. — La métrite chronique est surtout une lésion de profondeur ; quand on dilate^ on met à nu les parties profondes ; on décuple ainsi la surface et, par le même procédé, on décuple l’action topique.

Qu'on ne vienne donc plus reprocher à la dilatation ainsi pratiquée^ de créer des dangers de septicémie !

Je me crois autorisé, au contraire, à affirmer que, loin d’être nuisible, son action est curative. — Elle l’est assurément. — Je puis avancer aujourd’hui nombre d’observations où la dilatation m’a suffi pour guérir l’endométrite légère. Je n’en voulais user qu’à titre de préliminaire, et j’ai pu constater un résultat définitif que je n’espérais pas. Dans d’autres cas, la destruction de la muqueuse, par le grattage, en a été sensiblement facilitée.

Reste à savoir quel est le meilleur agent à utiliser comme topique antiseptique, auquel l’éponge ou la laminaire serviront de véhicule sans perdre de leur propriété de dilater, tout en se dilatant eux-mêmes.

Depuis longtemps j’ai adopté Viodoforme. Depuis longtemps, je me sers de la solution saturée d’éther iodoformé pour la désinfection de toutes sortes de corps dilatateurs.

Il suffit de tremper la tente-éponge, la tige de laminaire, de tupelo ou de gentiane, dans cette solution, pendant une demiheure, pour en obtenir l’imprégnation aussi complète que cela est nécessaire, parTiodoforme, ce dont on peut s’assurer par des sections de la substance dilatatrice.

Il suffit maintenant de laisser évaporer l’éther qui a servi à transporter la poudre d’iodoforme en solution. Cette évaporation est très rapide.

On constate :

1° Que l’éther saturé d’iodoforme a pénétré très profondément ;

2° Que l’éponge etla laminaire n’ont été nullement gonflées par l’immersion dans l’éther. — Tout au plus la laminaire a-t-elle été légèrement assouplie, ce qui n’a rien que d’avantageux, car on peut profiter de cette souplesse passagère pour lui donner la courbure que l’on désire ;

3° Que trempée, après cela, dans l’eau ou mise au contact d’un

liquide, la tente dilatatrice n’a rien perdu de sa dilatabilité propre et se gonfle avec la plus grande facilité.

En résumé, rien n’est changé sinon que les corps ainsi préparés sont chargés d’iodoforme et deviennent des véhicules excellents d’une substance reconnue' comme un précieux topique et un antiseptique de premier ordre.

Tel est le résultat de cette manière de faire. — Si j’en parle aussi longuement, c’est que je crois être un des premiers à l’avoir imaginée. En effet, Herff de Darmstadt, à qui on la rapporte généralement, ne me paraît en avoir usé que dans le milieu de 1885(5cr/m. klin. Woc., n® 25, 1885), alors que des observations publiées (thèse de Soto y Alfaro,1885) ou communiquées verbalement (Société obstétricale et gynécologique de Paris) se rapportent à des faits de beaucoup antérieurs, qui me sont personnels. — Depuis plus de deux ans, j’use de l’éther iodoformé pour préparer l’éponge ou la laminaire ; au surplus, je pense que cette intervention n’a rien de bien remarquable et que l’idée a pu en venir à beaucoup de médecins en même temps. — Je la recommande comme très simple et très sûre.

Mais s’il me fallait soutenir la question de priorité dans l’invention, je serais fort embarrassé, ayant usé empiriquement du moyen que je conseille sans savoir que la chose eût été déjà essayée. Toutefois, je peux dire que Herff ne mentionne que la désinfection du tupelo. — Or, on sait que ce genre de dilatation est tombé depuis longtemps en désuétude en France et en Allemagne, ce qui expliquerait que l’on ait apporté peu d’attention au conseil si utile cependant donné par l’auteur. Je suis probablement le premier, en France au moins, à avoir utilisé la même méthode pour l’éponge et la laminaria .

Ce que j’ai dit précédemment de l’action curative des corps dilatateurs ainsi préparés, dans l’endométrite, me dispense d’y insister à nouveau. — Ceux qui ont expérimenté les avantages de l’iodoforme en gynécologie comprendront pourquoi ce contact permanent, cette embrocation constante des éléments malades de la muqueuse par la substance qui imprègne l’éponge, et que celle-ci décharge constamment dans la cavité utérine, est un procédé excellent de modification de cette muqueuse, et une garantie à la fois contre tout danger de septicité ou d’inflammation.

Je puis donc conclure d’un mot : — L’éponge, la laminaire, etc., préparées antiseptiquement et surtout par l’éther iodoformé, sont, en même temps que des substances dilatatrices complètement aseptiques^ des véhicules parfaitement appropiûés au transport des substances antiseptiques dans la matrice. — Ils sont donc des agents dilatateurs et topiques tout àlafois(dans le sens d’agents thérapeutiques ou mieux de porte-topiques).

Si l’action curative de ces agents échoue, ce qui arrivera assez souventdans les formes d’endométrite un peu accentuées, et d’une manière constante dans les formes invétérées, la dilatation ainsi faite n’en aura pas moins, à titre de préliminaire, facilité l’opération à intervenir et assaini le terrain opératoire.

4° Divulsion de l'utérus — ou dilatation forcée du col contre les diverses formes de l'hystér algie. — Elongation des plexus nerveux utérins. — Ce point a trait à l’action de la dilatation sur les états névralgiques du bassin. — Je dis du bassin parce que : V il est souvent difficile de localiser la douleur dans un endroit ou dans un organe précis : col ou corps de l’utérus, muqueuse du cul-desac, ou muscles du vagin, ligaments utérins, ovaire, plexus périutérins, etc., etc. ; 2° parce que ces névralgies sont fréquemment erratiques et susceptibles de se déplacer pour un temps, d’un point sur un autre.

Le fait le plus habituel, c’est qu’elles coïncident avec des états pathologiques de la muqueuse ou de la musculature des voies génitales, parfois même avec de vieilles lésions paramétritiques, des cicatrices anciennes du col, de la dysménorrhée douloureuse ou pseudo-membraneuse, etc. — Rarement elles sont le fait d’un trouble fonctionnel isolé de l’ovaire.

Le plus communément, chez les femmes ainsi affectées, la vulve le vagin, le col utérin, sont susceptibles au simple contact, ils sont irritables, ils sont souvent douloureux au moindre attouchement. J’ai éprouvé que cette hyperesthésie à laquelle il faut, malgré tout, deux espèces de causes : d’abord un état pathologique local quelconque, ensuite une disposition spéciale des femmes à la névropathie, pouvait céder à une violence momentanée exercée sur le col utérin. — J’ai constaté que certaines femmes étaient guéries par le seul fait de la dilatation forcée extemporanée du col.

En essayant de ce moyen, j’avais en vue d’imiter les procédés chirurgicaux de la dilatation forcée contre le vaginisme ou contre la fissure intolérante de l’anus.

Tout le monde sait que, d’après les recherches anatomiques de Frankenhœser et les expériences physiologiques de Ranvier, Vulpian, Dembo, etc., les centres de la sensibilité tactile aussi bien que de la sensibilité réflexe de l’utérus, siègent au fond du vagin, autour du col et de l’isthme utérin. Là sont des plexus denses qui, d'une part, pénètrent le tissu utérin et qui, d’autre part, sont reliés étroitement par mille filets délicats à tout l’appareil d’innervation du bassin. C’est en cette région que se localise la douleur parfois excessive de la période de dilatation de l’accouchement. — C’est là que la dilatation artificielle doit, à mon avis, produire un effet favorable. — La distension forcée du col dans ces conditions, et lorsqu’elle est portée assezloin, me paraît devoir jouer exactement le rôle de V élongation des nerfs contre les névralgies. La violence que je produis, c’est d’abord la distension des faisceauxmusculaires contracturés, leur dissociation : c’est ensuite l’élongation et le tiraillement des plexus nerveux suivis de leur paralysie sensitive.

Ces explications me paraissent appuyer théoriquement l’intervention que je propose contre ce qu’on appelle communément Yhystéralgie.

Les faits sont d’accord avec le raisonnement.

.En 1884 j’ai, pour la première fois, obtenu la cessation immédiate des douleurs, chez une malade de la clinique d’accouchement et de gynécologie de la Faculté. Le fait est rapporté dans la thèse, déjà citée, de M. le D'' Soto. Il ne s’agissait que de névralgie.

L’année suivante, j’ai traité une malade qui se présentait dans une situation plus complexe. Il s’agissait d’une oblitération cicatricielle quasi totale du vagin, suite d’opérations obstétricales. De plus, endométrite chronique, — suppuration abondante. — Douleurs de deux ordres, les unes intolérables, paroxystiques, à forme névralgique ; les autres plus modérées, à forme expulsive. Ces dernières rappelaient le ténesme vésical ou anal et étaient passibles d’ailleurs d’une explication similaire, car je pus constater plus tard l’existence de bourgeons exubérants de la mu-

queuse du corps de l’utérus, herniés à travers l’orifice interne affecté de contracture spasmodique. — Là était la cause de ce ténesme utérin, qui ne cessa d’ailleurs que parle curage. — Mais le plus remarquable était l’existence de vomissements incoercibles tout aussi caractérisés que ceux de la grossesse. — Affaiblissement, maigreur extrême, anémie, cachexie même, fièvre à forme intermittente. — Je me hâtai de restaurer chirurgicalement le fond du vagin et de rendre le col de l’utérus accessible. — Je constatai ensuite que la pulpe du doigt pénétrait de près d’un centimètre environ dans l’orifice externe. — Mais le reste du trajet était infranchissable, horriblement douloureux. — J’endormis la malade. Je dilatai violemment tout le trajet cervical. Le lendemain les vomissements cessèrent totalement ainsi que les violentes douleurs névralgiques et paroxystiques. — Je note que l’on ne peut songer à faire bénéficier la narcose chloroformique de ce résultat, car cette femme avait été déjà endormie pour l’opération du vagin, et cela sans modification des phénomènes douloureux ou réflexes. — Le ténesme utérin, c’est-à-dire les coliques sourdes, très supportables d’ailleurs, ne disparurent qu’après l’abrasion de la muqueuse.

Je n’ai pas trouvé souvent l’occasion de traiter desoas aussi caractérisés, mais j’ai fait l’essai de la dilatation forcée extemporanée chez une douzaine de malades environ. — J’en ai toujours retiré de bons effets. — Ces effets ont été, tantôt définitifs, tantôt plus ou moins durables.

Dans les deux tiers des cas, la douleur a disparu complètement, et jusqu’ici, à ma connaissance, elle n’a pas reparu. Dans un cas, il s’agissait d’une jeune fille affectée de dysménorrhée atrocement douloureuse. — Chez un tiers de mes malades la douleur a reparu, après quelques mois, sous forme d’ovaralgie ou de névralgie lombo-sacrée ; une fois, fait très singulier, sous forme de névralgie vésicale d’abord, puis vulvaire très localisée ; dans ce cas, elle est aujourd’hui très atténuée, sinon disparue.

Ces résultats m’engagent à persister dans cette voie, d’autant que tous les gynécologues sont d’accord pour reconnaître la ténacité désaffections auxquelles je fais allusion et la difficulté de les guérir.

Je ne puis passer sous silence que, il y a quelques mois, dans

une société savante américaine, le docteur Goelet préconisa un procédé analogue au mien, sous le nom de dilatation rapide. Sa note vise la dysménorrhée et la stérilité. — Une discussion s’ensuivit : d’autres gynécologues partagèrent les idées de Goelet.

A un premier résumé de la communication de cet auteur, paru dans le numéro du Répertoire universel d'obstétrique et de gynécologie^ j’ajoutai une note additionnelle qui mentionnait ma manière de faire, déjà ancienne, publiée dans la thèse de Soto.

Manuel opératoire.

Voici comment je procède :

J’endors généralement la malade ; la cocaïne me paraît insuffisante, et puis elle n’affecte que la sensibilité de la muqueuse, tandis qu’il est important de soustraire la malade à des réflexes éloignés, en supprimant l’excitabilité nerveuse par la narcose chloroformique.

Je fais précéder l’anesthésie par une injection sous-cutanée d’un milligramme d’atropine et d’un centigramme de morphine en solution.

J’adopte le procédé de la divulsion extemparanée du col ou dilatation forcée. Je ne me suis jamais servi des bougies de Hégar pour cela, mais je crois qu’elles peuvent amener au même résultat, à condition de ne pas reculer devant la nécessité d’arriver rapidement aux plus forts numéros. Jeme sers du dilatateur de Sims qui est puissant et bien en main. — Une fois la divulsion poussée aussi loin que possible avec cet instrument, je me sers d’un dilatateur que j’ai fait construire par M. Mathieu et qui n’est autre qu’un modèle très grandi du dilatateur de M. Pajot.

3° La dilatation rapide obtenue en trente-quatre ou quarante-huit heures par les tentes dilatatrices^ peut guérir certaines névralgies ou dysménorrhées douloureuses, j’en ai acquis la certitude dans quelques cas ; mais j’avoue que je juge ce procédé infidèle après l’avoir éprouvé par moi-même ; aussi n’est-ce point de ce genre de dilatation que j’ai voulu parler et n’ai-je pas fait entrer les observations de ce genre dans la statistique que j’ai citée en abrégé. Les tentes ne dilatent pas assez ; la violence est donc insuffisante. Il faudrait, pour bien faire, être sûr que l’on brise beau-

coup de filets nerveux. De plus, l’élongation, le tiraillement des nerfs se font trop lentement. Parfois, le plus souvent même, on constate que la douleur s’accroît notablement après l’introduction de la seconde ou la troisième tige. Je ne saurais donc recommander cette méthode avec autant de confiance que la divulsion (1).

4® Les précautions antiseptiques avant, mais surtout après la divulsion, sont de toute rigueur. Il y a des déchirures de la muqueuse, il faut toucher toutes les surfaces cruentées avec la créosote ou l’iodoforme.

J’ai l’habitude de nettoyer la cavité utérine en totalité, une fois l’opération effectuée; mais, lorsque la chose est possible, je passe, une ou deux fois, préalablement à la divulsion et dans les quelques jours qui suivent, un écouvillontrès doux chargé de glycérine créosotée à un tiers. En tout cas, je ne manque pas dele faire après.

Si la muqueuse est malade, ce dont je m’assure par l’examen des sécrétions ou d’une parcelle extraite avec la curette, dès qu’un soupçon me vient, je la gratte avec un écouvillon dur.

5"" /e n'ai jamais constaté d'accidents^ ni septiques, ni nerveux. — D’ailleurs, je n’en ai jamais constaté un seul après l’emploi d’une méthode quelconque de dilatation, et j’en ai pratiqué un très grand nombre.

6° Il ne faut jamais opérer la divulsion forcée dès qu’il existe un noyau de paramétrite à la période aiguë ou même subaiguë . Je n’ai cependant pas toujours été arrêté par cet obstacle. Dans deux cas, j’ai opéré sur des cols malades, avec lacérations douloureuses assez récentes, et noyaux de cellulite juxta-utérine de date peu éloignée, et je n’ai pas observé de complications ; je sais que beaucoup de gynécologues passent outre et dilatentmalgré cela ; mais ma religion à cet endroit n’est pas suffisamment faite pour que je me prononce aussi catégoriquement. Je crois que le danger est minime, mais je ne saurais conseiller de le braver, alors qu’il suffit de temporiser un peu pour agir en toute sécurité. J’engagerais donc, en pareil cas, à attendre une douzaine de jours ou plus et à user, pendant ce temps, des injections répétées de solutions antiseptiques à haute température.

(1) Une longue expérience m’a démontré depuis, que la dilatation lente graduelle et répétée guérit très bien la dysménorrhée douloureuse et celle qui dépend de l’antéflexion aiguë. (V. alias.)