TECHNIQUE

Premier temps : Sous anesthésie générale ou rachidienne, laparotomie médiane sus et sous-0mbilicale.

Extériorisation du corps utérin.

Protection minutieuse de la grande cavité.

Deuxième temps : Incision médiane de la face antérieure du corps utérin, sur une longueur de quinze centimètres environ. Extraction de l'enfant et du placenta.

Pendant ce dernier temps, l’aide saisit et étrangle fortement l’utérus le plus près possible du col. Cette manœuvre diminue notoirement l’hémorragie et rend le champ opératoire plus clair.

Troisième temps : Fermeture de la paroi utérine

1°) Un étage interstitiel musculaire de points perdus, au catgut n° 2.

2°) Un étage séro-musculaire, moitié au catgut, moitié au crin, de façon à réduire à huit ou dix au maximum les crins à enlever secondairement. Ces crins sont laissés longs et réunis en faisceaux, de façon à éviter une désunion, à être faciles

à enlever, et le cas échéant à servir de prise pour l'extraction de l'utérus en cas d’hystérectomie secondaire.

Quatrième temps : Fermeture de la paroi abdominale en partant du haut et en s’arrêtant au-dessous de l’ombilic.

La suture de la paroi ne descend pas plus bas. Le corps utérin est alors attiré par les crins, au milieu de la plaie.

On fixe par des points séparés à la soie fine, ou au fil de lin, le péritoine pariétal au péritoine utérin.

On insistera particulièrement à l’angle supérieur de la brèche abdominale persistante, de façon que la suture apparaisse nettement au fond de l’ouverture de la paroi abdominale. L’involution utérine a tendance à créer un interstice entre l'organe

‘et l’angle supérieur de la brèche abdominale. Il

nous à semblé que cet inconvénient était moins marqué que dans l’opération de Portes. Mais nous estimons qu'il est nécessaire de mettre un fil non résorbable entre le péritoine pariétal et la paroi utérine, à l’angle supérieur de la plaie. Faute de cette précaution, il pourrait y avoir issue d’une frange épiploïque ou d’une anse grêle.

La dizaine de crins qui a été nécessaire pour oagée en haut et

é fermer l'utérus doit être bien dég

en bas, de façon à être plus facile à enlever lorsque l'utérus aura repris un volume sensiblement normal.

Pendant huit jours, la plaie est pansée avec des compresses imbibées d’une solution antisepti-

que faible, Dakin, liqueur de Labarraque étendue,

Synthol. | Le huitième jour, les fils utérins sont enlevés.

Cinquième temps : il est pratiqué le plus sou-

vent vers le dixième ou douzième jour.

= Fermeture secondaire de la partie inférieure de l'incision abdominale et réintégration de l'utérus dans la plaie.

Sous anesthésie générale ou locale, on libère les adhérences utéro-pariétales.

La libération est réalisée rapidement au doigt, quelques coups de ciseaux sont nécessaires quelquefois, sur les petits nœuds de fil de lin qu’on enlève si on les voit.

L'utérus est réintégré, et la paroi refermée en étages.

PR PTS . D arr Li Lis ft LENS ER OBSERVATIONS OBSERVATION I Mme P... Claire. — Entre à l'hôpital de Fontainebleau

le 19 mars 1925, à 10 heures. Il s’agit d’une femme de 43 ans ayänt déjà eu quatre accouchements faciles. Au moment de l’entrée à l’hôpital la dilatation est de cinq francs environ. La tête non engagée est défléchie au détroit supérieur. L'’utérus est moulé étroitement sur le fœtus encore vivant. Le liquide amniotique s’écoule depuis douze heures. Il n’y a plus de douleurs efficientes depuis 3 heures. La malade est très fatiguée. On décide de pratiquer une opération césarienne en maintenant la cicatrice en surveillance à travers la paroi abdominale.

L'opération est pratiquée à 11 heures, sous anesthésie

rachidienne sans incident.

Suites opératoires : Quarante-huit heures aprsè l’opération, on s'aperçoit que deux catguts, äu tiers inférieur de la cicatrice utérine, se sont ramollis et desserrés. L’utérus est ouvert sur quatre centimètres environ. A la partie supérieure de la plaie abdominale pointe un bouchon épiploïque.

La paroi utérine est refermée par deux crins. Un troisième rétrécit la brèche abdominale à sa partie supérieure et fait disparaître la petite hernie épiploïque.

Il aurait pu s’agir d’une complicätion grave. L'’événement est réduit à un simple incident grâce à la surveillance efficace qu’on a pu exercer sur l'utérus.

À part trois poussées de température dues à l’évolution de petits foyers de congestion pulmonaire (la malade était ässez obèse et emphysémateuse), l’état général et local sont assez bons pour qu’on puisse libérer l’utérus et refermer définitivement la paroi le 22° jour. La malade sort guérie le

trentième jour.

Son état a été satisfaisant pendant plusieurs années. Mais äu moment de la ménopause, l’utérus est devenu fibromateux. Il est le point de départ de crises de pelvi-péritonite qui, en 1930, ont été particulièrement violentes.

On hésite pourtant à opérer cette malade dont l’état général est déficient. Elle est envahie par l’adipose, et la cicatrice opératoire cédant peu à peu, est devenue le siège d’une éventrätion. En 1931, la malade, alors âgée de 49 ans, entre X l'hôpital de Fontainebleau avec une double salpingite suppurée qui ne peut être refroidie. Et la malade succombe quelques jours après une hystérectomie difficile, avec un syndrome d’hyperthermie et blocage des reins. L’utérus adhérent à l’épiploon et aux anses grêles, était flanqué de deux

salpingites suppurées à parois épaissies.