CHAPITRE PREMIER

Anatomie et Physiologie de l'appareil ligamenteux du genou

Les surfaces articulaires des condyles fémoraux et les surfaces correspondantes du tibia, qui forment, par leur assemblage, l'articulation fémoro-tibiale, sont réunies extérieurement par une capsule fibreuse et par des ligaments de renforcement que l’on divise en antérieurs, postérieurs et latéraux. À ces moyens d'union, 1l faut encore ajouter les ligaments intraarticulaires ou ligaments croisés situés profondément dans l’échancrure inter-condylienne et qui représentent un appareil ligamenteux uni à la capsule synoviale et pénétrant à l’intérieur de l’articulation.

En avant, la capsule, fort lâche, est renforcée par le tendon terminal du quadriceps ou ligament rotulien. En arrière, le lHigament postérieur est composé de trois parties, dont deux, latérales, sont renforcées par les muscles jumeaux correspondants, tandis que la partie médiane se voit refuser, par Poirrier, le

ivre

rôle de moyen d'union. Les expériences faites pour mesurer sa résistance et déterminer son action, les dissections exécutées pour fixer sa constitution ont montré que l'on ne pouvait pas considérer ses fibres comme ligament postérieur de la puissante articulation du genou.

Par conséquent, quoique l'articulation du genou soit considérée comme une trochlée-arthrose, elle se rapproche cependant des ginglymes dans lesquels les ligaments antérieurs et postérieurs sont surtout représentés par les muscles extenseurs et fléchisseurs.

Nous nous attacherons donc seulement à la description des ligaments qui jouent un rôle autonome et actif dans le fonctionnement de l'articulation, qui assurent sa solidité, qui doivent, par conséquent, préoccuper le chirurgien et, après avoir montré ce qu'ils Sont, nous montrerons ce qu'ils font.

Les ligaments croisés sont au nombre de deux. L'un, externe, par son insertion fémorale sur la partie la plus postérieure de la face intercondylienne, se dirige en bas, en avant et en dedans et devient antérieur par son insertion sur la partie antérieure et interne de l’épine du tibia. D'où son nom d'antéro-externe. Le second, interne, par son insertion fémorale sur le condyle interne, se dirige en bas, en arrière et en dehors pour devenir postérieur en se fixant dans f’échancrure inter-condylienne. D'où son nom de postéro-interne.

[ls s’entrecroisent donc dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal et, à ce double titre, méritent le nom de ligaments croisés.

ep Foece

Les ligaments latéraux se distinguent en interne et externe. Le ligament latéral externe, ou fémorotibial, est un cordon de 5 à 6 centimètres de longueur et de 5 à 6 millimètres d'épaisseur. Il s'attache, en haut, à la tubérosité du condyle externe du fémur et s'incline un peu en arrière pour se fixer sur la partie externe de la tête du péroné.

Le ligament latéral interne, mince en haut, mais d'une épaisseur à peu près double à son insertion tibiale, revêt la forme d’un triangle dont le sommet tronqué est dirigé en bas. Il s'attache, d’une part, à la tubérosité du condyle interne du fémur et, d'autre part, à la partie la plus élevée de la face interne du tibia.

Tous deux correspondent au 1/6 postérieur de l'articulation ; ils ne sont cependant pas parallèles, car, tandis que l’interne, par son extrémité inférieure, s'incline en avant, l'externe, au contraire, s'incline en arrière.

Rôle des ligaments croisés. — Les ligaments croisés ont principalement pour but d'empêcher le déplacement des surfaces articulaires, l'une par rapport à l’autre dans le sens antéro-postérieur.

Ils sont disposés et insérés de telle sorte qu’à tout moment de la flexion ou de l'extension certaines de leurs fibres sont tendues et assurent le contact entre les deux os. Ils deviennent par la tension successive de leurs fibres, le pivot et les agents du mouvement de glissement qui permet la reprise du mouvement de roulement. Ils servent également à arrêter la

D ARÉES rotation du tibia sur la ligne médiane et à limiter l'extension de la jambe sur la cuisse.

Nous croyons utile d'exposer, ici, brièvement les considérations originales émises par M. Poirrier sur les ligaments croisés. Se basant sur leur anatomie et leur physiologie, cet auteur les considère comme ligaments latéraux de chaque articulation fémorotibiale, qui a, alors, en prenant le milieu du genou comme axe comme ligament latéral interne le ligament croisé correspondant et comme ligament latéral externe, le ligament latéral proprement dit de l'articulation du genou.

Detout cela il résulte que les ligaments croisés jouent surtout un rôle dans la flexion et la rotation de la jambe sur la cuisse et que, dans le rôle de limitateurs de l'extension, ils peuvent être supplées par les ligamentslatéraux du genou qui, suivant l’expression de Gegenbaur, sont les plus puissants parmi les ligaments de renforcement.

Envisagés, enfin, à un autre point de vue, les ligaments croisés exercent une séparation entre les deux parties antérieure et postérieure de l'articulation du genou. Si, en avant d'eux, le chirurgien peut facilement,dans l’arthrectomie,porter le ciseau et la pince pour disséquer et extirper la synoviale atteinte de dégénérescence tuberculeuse, il n’en est pas de même en arrière. Derrière eux, en effet, la synoviale envoie un prolongement qui descend sous le muscle poplité et qui occupe la partie la plus déclive de la synoviale. Elle envoie également un autre prolongement sous le tendon du jumeau interne, un dans l'articulation

péronéo-tibiale supérieure et un autre encore dans le jarret à travers le lisgament postérieur. Ce sont tous ces culs-de-sac que le chirurgien ne peut atteindre dans l’arthrectomie, tant que les ligaments croisés restent en place.

Role des ligaments latéraux. — Les ligaments latéraux jouent, dans la flexion, un rôle passif; en se relâchant, ils la permettent sans la favoriser.

Au contraire, ils sont fortement tendus dans l’extension qu'ils limitent, s'opposant alors à toute espèce de mouvement de latéralité ou de rotation. Lorsque la jambe est en extension, ces ligaments sont tendus, ce qui fait que la cuisse et la jambe forment, dans leur ensemble, un tout unique, une colonne sur laquelle repose toute la charge du corps.

Dans l'extension forcée, ils-forment des organes d'arrêt. Ils transforment les deux os, fémur et tibia, en un support unique et rigide, d’où la possibilité de conserver longtemps sans fatigue la position d'extension forcée. La nature a donc fait, pour le genou, ce qu'elle a fait pour la hanche et les vertèbres. Le poids du corps,dans l'extension du genou, est supporté par les ligaments croisés et latéraux. A côté de la force musculaire qui s’épuise rapidement, elle a placé, pour la suppléer ou lui venir en aide, une force de nature inépuisable (Sappey).

Lorsque, au contraire, la flexion est extrème, Îles ligaments latéraux contribuent encore à maintenir la partie postérieure des condyles du fémur sur la partie postérieure des surfaces articulaires du tibia et à

dissimuler ainsi toute la surface poplitée derrière un puissant massif osseux. En effet, comme le montre Poirrier, si le ligament latéral externe se relàche un peu dans la flexion, l'interne reste toujours tendu, assurant ainsi le contact des surfaces.

Si, pour étudier encore d’une façon plus intime le rôle des ligaments latéraux, on fait appel, comme Cruveilhier, à l'expérimentation et que l’on coupeles ligaments crois € en laissant seulement persister les ligaments latéraux, on voit que ceux-ci, au lieu de s'opposer seulement aux mouvements de latéralité, bornent aussi le mouvement d'extension, ce qui dépend de leur situation plus rapprochée de Ia partie postérieure que de la partie antérieure de l'articulation. Si, maintenant, on sectionne les ligaments latéraux, on voit immédiatement la surface osseuse du tibia perdre, dansl'extension comme dans la flexion, le contact intime qu'elle a d'ordinaire avec les condyles fémoraux. La jambe n'est plus rattachée à la cuisse que par un lambeau postérieur que l'on tourne et que l’on fléchit à volonté. On a une véritable « jambe de Polichinelle » et c’est seulement alors que s'effectue ce que nous appellerons le « déroulement » du creux poplité qui, de caché qu'il était derrière le massif osseux de l'articulation du genou, devient dans ses moindres replis, accessible au chirurgien qui peut atteindre librement, presque à ciel ouvert, les prolongements qu'y envoie la synoviale.

De toutes ces considérations sur l'anatomie et le rôle des moyens d'union de l'articulation du genou,

tir nous tirerons, au point de vue opératoire et chirurgical, les conclusions suivantes :

19 Dans l'opération de l’arthrectomie, qui a pour butde supprimer l'articulation du genou et d'obtenir une ankylose droite et rigide, on peut sacrifier les ligaments croisés qui, au point de vue de leur rôle dans l'extension, peuvent être suppléés par les ligaments latéraux et qui s'opposent d’une façon formelle à l’abord de l'espace intercondylien et de la surface poplitée.

20 On re peut supprimer les ligaments latéraux, sans nuire d'une façon considérable à la rigidité ultérieure de la tige fémoro-tibiale.

3° Le creux poplité ne peut être abordé, dans tous ses détails, que si on arrive à le & dérouler », ce qui, jusqu'ici, n'a pu se réaliser que par la suppression des ligaments latéraux qui, dans tous les mouvements de flexion et d'extension, maintiennent en contact fémur et tibia.