TROY PA

enlève avec [a synoviale dans tous ses points de réflexion. « Le ligament postérieur, dit-il, est fouillé, abrasé, mais traité avec prudence ». [1 déclare qu’il faut nettoyer la partie postérieure de l'articulation, car on trouve là, très souvent, des foyers caséeux; il estime que ce complément opératoire ne diffère en rien de ce qu'il est dans la résection; il n’est pas plus difiicile que si les os n’y étaient pas; il demande seulement les mêmes curettes et la même persévérance.

Les préoccupations de Richelot relatives à la poursuite des fongosités dans le creux poplité sont parfaitement légitimes. Peut-être n’en est-il pas de même des moyens mis en œuvre pour arriver à ce but. Qu'arrivera-t-1l lorsque les ligaments latéraux seront sectionnés ? On verra se produire dans la suite des déformations en genu varum, valgum, en baïonnette, les deux extrémités osseuses du fémur et du tibia n'étant plus maintenues au contact l’une de l’autre. N'oublions pas, en effet, que l’axe du fémur et du tibia ne forment pas une ligne droite, mais une ligne brisée au niveau du genou. D'où l'existence d’un angle très obtus ouvert en dehors qui ne pourra que s’exagérer, lorsque, dans l'extension « cette force de nature inépuisable » constituée par les ligaments latéraux, aura disparu et que seule, la vigilance musculaire sera là pour adapter fémur et tibia. Est-il possible, enfin, d'atteindre le creux poplité après la section des ligaments latéraux « aussi facilement que dans la résection ? » Nous ne le croyons pas, car, si l’on tire sur la jambe, on ne peut guère écarter les plateaux du tibia des condyles fémoraux

Sp UPRE—

que de 1 ou 2 centimètres, tandis que dans la résection que Richelot invoque, pour justifier sa méthode, c'est souvent sur un espace de 5, 6, 8 centimètres que l’on peut aborder la synoviale poplitée. Un écartement de 2 centimètres est insuffisant pour l'extirpation totale des masses fongueuses postérieures de la synoviale.

Procédé de Kænig. — Kœnig a recours à une double incision longitudinale : une première, interne, commence sur le tibia en dedans de l'insertion du ligament rotulien et remonte, en formant un arc de cercle à concavité tournée du côté de la rotule, le long du cul-de-sac supérieur de la synoviale dilaté par son contenu fongueux. Il pratique ensuite une deuxième incision semblable du côté externe. Par ces deux ouvertures, il prétend se rendre accessible toute l'étendue des surfaces articulaires en s'aidant de la manœuvre suivante : il saisit, au moyen d'un fort crochet, le bord interne de la rotule et le renverse en dehors avec l'appareil extenseur. En imprimant au genou des mouvements deflexion et d'extension, on parvient à voir la surface antérieure de l'articulation, la surface des condyles et les ménisques. On divise ensuite le ligament latéral interne et l’on porte le tibia dans l'abduction tout en sectionnant certaines parties tendues des ligaments croisés. Où peut alors produire, du côté interne, un écartement suflisant des surfaces articulaires pour mettre à découvert la région postérieure de la synoviale.

Les inconvénients de ce procédé sont les suivants :

10 jes lignes d'incision ne donnent pas un jour suflisant pour disséquer la synoviale ; 20 on détruit un ligament latéral et cette destruction n’est même pas compensée comme dans le procédé de Richelot par un certain «déroulement » de la surface poplitée qui n'apparaîtra au chirurgien que dans sa portion interne. Comme le déclarait M. le professeur Ollier, en 1888, devant la Société de Médecine, on ne doit conserver que les ligaments latéraux, mais cette conservation est absolument indispensable,

Procédé de Kocher. — Kocher fait une incision transversale, curviligne, à convexité tournée vers le bas au milieu de la face antérieure de l'articulation. Cette incision part d'un des condyles fémoraux, croise la ligne médiane sous le rebord du plateau tibial et regagne l’autre condyle. Les deux extrémités doivent être reportées suffisamment en arrière pour que les deux tiers de la circonférence du membre soient compris dans l'incision.

L'opérateur dissèque la lèvre supérieure de lincision et la relève sous forme de lambeau jusqu’au dessus de la rotule. Il met à nu sur les côtés de cet os et suivant une direction oblique, en haut et en dehors, les bords du vaste interne et du vaste externe. On fend la capsule le iong des bords de la rotule et des ligaments rotuliens et on détache soninsertion au fémur en même temps que les insértions des ligaments latéraux interne et externe jusqu’au bord postéro-supérieur des condyles. On renverse alors la capsule vers le bas. La rotule se laisse luxer à

volonté, ce qui permet de jeter un coup d'œil dans l'articulation.

Kocher détache ensuite les ligaments croisés à leur insertion aux condyles fémoraux, de façon à les laisser en relation, d’une part, avec le tibia, de l’autre, avec le périoste de la face postérieure du fémur.

Par ces manœuvres, on obtient une mobilité suffisante des surfaces articulaires l’une sur lautre pour extirper la synoviale et curer Îles bourses muqueuses du creux poplité.

Procédé de Ménard. — Ménard emploie indifréremment l'incision antérieure de Moreau qui donne un lambeau anguleux et celle de Kocher qui donne un lambeau arrondi. Toutes deux mettent parfaitement en vue toute la partie antérieure de l'articulation.

Pour explorer et traiter la région postérieure, condylienne et rétro-tibiale, 1l sectionne les ligaments latéraux, mais respecte Îles ligaments croisés. Il estime qu'après l'incision des ligaments latéraux, on parvient facilement, en faisant tourner Îa jambe autour de son axe en même temps qu'on l'incline en dehors ou en dedans, à voir clairement derrière Îles condyles et derrière le plateau tibial et à y porter les instruments. Pour lui, la nécessité de diviser lesligaments croisés ne s'est jamais imposée. « Une attention particulière, dit-il, doit être apportée au nettoyage des culs-de-sac postérieurs, prolongements du muscle poplité, enveloppes des condyles avec leurs prolongements. »

Procédé de Tilling. — Tiling et avec lui Lampiasi, Monténovezi préconisent dans l'arthrectomie la conservation des ligaments latéraux ; mais recher-: chant en même temps ia destruction complète de toutes les fongosités, l'ablation des tissus malades dans les moindres replis de l'article, ils vont supprimer temporairement le rôle des ligaments latéraux, et, pour cela, après avoir fait une incision cutanée en U descendant un peu au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, ils détachent d’un coup de ciseau oblique cette tubérosité antérieure, de même que les insertions des ligaments latéraux aux tubérosités du fémur. Tout cela étant rabattu et écarté, la synoviale devient accessible dans ses moindres recoins. L’arthrectomie terminée, on remet les trois plaques osseuses détachées et on les y fixe l’aide de chevilles d'ivoire.

Israël et Mackenzie, plus conservateurs encore, gardent, non seulement les ligaments latéraux, mais encore les ligaments croisés. Il est de toute évidence qu'ils ne peuvent fouiller complètement l'articulation et que la plupart des fongosités qui tapissent les replis synoviaux échappent à leurs regards.

Enfin, un chirurgien allemazd, Zezas, a été, plus particulièrement que tous les autres, frappé de ce fait que le temps le plus difhcile, le plus long, le plus laborieux de l’arthrectomie est de bien nettoyer la partie postérieure de l'articulation qui, selon son expression, fait corps avec les condyles. Pour se mettre à l’abri de toute récidive, pour être complet, seule condition qui puisse faire espérer une guérison

— 96 — e définitive, il faut enlever tous les tissus pathologiques, mais il faut, dit-il, une adresse remarquable pour travailler avec les ciseaux et le bistouri dans le voisinage immédiat des vaisseaux poplités. Hanté par la crainte constante de les léser, il a imaginé deux méthodes différentes pour aborder le creux poplité.

La première consiste, lorsqu'on est arrivé sur la partie postérieure de la capsule articulaire, à rechercher les gros vaisseaux. On les sépare par la dissection des masses granuleuses qui les entourent et, au fur et à mesure que l’on poursuit leur dissection, on les récline au dehors au moyen de petites érignes. On arrive ainsi à pousser assez loin pour mettre à jour les tissus sains et à réaliser sans danger l’élimination de la partie postérieure de la capsule articulaire, mais dans les cas qui ne sont pas les plus graves.

Pour les cas plus difficiles, lorsque les fongosités sont très abondantes, Zezas propose un deuxième procédé. Il va directement à la recherche des vaisseaux poplités en faisant une incision comme pour la ligature de l'artère. Les vaisseaux étant découverts, on les récline et on opère sans courir le risque de les blesser.

Mauclair, dans sa thèse, mentionne brièvement ces interventions de Zezas et les déclare inutiles. Pour lui et pour Lucas-Championnière, on peut très bien poursuivre les fongosités dans toute la partie postérieure de l'articulation sans recourir aux méthodes et à l’incision de Zezas.

CGHAPTERES HI

Manuel opératoire de la mobilisation temporaire des surîfaces condyliennes d'insertion des ligaments latéraux du genou. — Avantages, simplicité et innocuité du procédé.

Le manuel opératoire de l’arthrectomie, telle que nous l'avons définie au début du chapitre précédent, a été exposé pour la première fois, par M.le D' Albertin, dans les Archives Provinciales de Chirurgie en 1895, M. le professeur agrégé Gangolphe, dans le Traité de Chirurgie, repousse tous les procédés allemands ou anglais que nous avons décrits plus haut, pour se rallier à la technique opératoire de M. Albertin. Forgue et Reclus (Traité de Thérapeutique Chirurgicale), l’adoptent sans réserves. Clavel, en 1900, étudiant les résultats éloignés du procédé, en montre l'efficacité au point de vue de la cure de la tuberculose locale et les avantages au point de vue du fonctionnement ultérieur du membre opéré.

Nous rappellerons brièvement le Manuel opéra-

LNOR e

toire de M. le Dr Albertin, tel qu'il a été exposé dans les ouvrages que nous venons d’énumérer et nous décrirons, d’une façon plus minutieuse, le temps spécial que ce chirurgien y a ajouté tout récemment pour parfaire l’œuvre accomplie, pour poursuivre toujours plus loin les fongosités jusque dans leurs plus intimes repaires, c'est-à-dire jusque derrière les condyles fémoraux et les plateaux du tibia, dans toute cette région du creux poplité si riche en culsde-sac synoviaux et si pénible à explorer et à atteindre pour le chirurgien qui, voulant enlever tout ce qui est malade, c’est-à-dire la synoviale, veut garder ce qui est absolument indispensable : l'a ppareil ligamenteux latéral.

Manuel opératoire.

1e TEMPS. — Jncision de la peau et du tissu cellulaire. — Sur la partie antérieure de l’articulation, on fait l’incision en H de Moreau à courts jambages inférieurs, les incisions verticales étant pratiquées au niveau de la partie antérieure des ligaments latéraux et l'incision horizontale à égale distance de la rotule et de l'insertion inférieure du ligament rotulien. |

2e TEMPS. — Jncision du plan fibro-aponéyrodique et musculaire sous-jacents. — « De haut en bas, les incisions verticales intéressent successivement une partie du triceps fémoral, si le cul-de-sac

Fic. I. — Lignes de section des condyles.

Nu sous-tricipital est très développé, laponévrose d'insertion du triceps, la capsule articulaire doublée des ailerons rotuliens et enfin la partie inférieure de la capsule dont les insertions tibiales seront dépassées. Ces incisions verticales sont réunies par une incision transversale sectionnant la partie moyenne du tendon rotulien ».

. Par ces lignes d'incision, on obtient ainsi un large volet quadrilatère, plus haut que large, comprenant le revêtement cutané, le plan fibro-musculaire antérieur, la rotule, que l'on fixe et que l'on relève avec la pince de Museux.

Comme on peut le voir sur la figure I, toute la partie antérieure de l'articulation devient largement accessible, contrairement à ce qui se passe avec toutes les lignes d’incision simplement verticales ou transversales que nombre d'opérateurs ont proposées. Cette incision permet d'exécuter dans d'’excellentes conditions le temps suivant ; elle est indispensable pour exécuter la manœuvre que nous allons décrire, pour faire la toilette de la surface poplitée.

3e TEMPS. — Æxtirpation de la totalité de la synoviale, des ligaments croisés et des disques semilunatres. — Ce temps opératoire se divise en trois

moments. Nous rappellerons simplement pour mémoire les deux premiers qui comprennent l’ablation de la partie antérieure de la synoviale, la désinsertion et l’excision des ligaments croisés et des disques semi-lunaires pour concentrer toute notre attention sur le troisième moment : l’ablation de la

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