LA THÉORIE DYNAMIQUE

La gestation nécessite une suractivité du métabolisme et ce fait domine toute la physiologie de cet état.

« Si la femme, fait remarquer Vignes, n’est pas dans un état d’équilibre parfait, cette suractivité va déterminer des réactions de compensation dans tout l’organisme et elle va imposer en particulier un surcroît de travail aux glandes endocrines.

Cette intensité du métabolisme, cette exaltation du système endocrin, d’autres facteurs encore peutêtre, tels que le pH et la teneur en ions Ca, font que le système nerveux végétatif est en état d’excitabilité augmentée. »

D’autres auteurs insistent également sur les conséquences de modifications ovariennes. Voici ce qu’écrit Watrin : « D’après ce que nous soupçonnons déjà des synergies fonctionnelles entre les glandes endocrines, cette déviation de l’activité ovarienne pendant la grossesse ne va-t-elle pas déterminer des modifications profondes dans tout le système neuro-glandulaire ? »

Une autre hypothèse est émise par de Aranjo Maia

qui explique linfluence de la grossesse sur les glandes endocrines par les effets du métabolisme embryonmaire. Les altérations fonctionnelles vérifiées sur toutes les glandes à sécrétion interne seraient déclanchées par la présence de produits cataboliques fætaux.

Quoi qu’il en soit, étant donné l’action des glandes endocrines sur le tonus vago-sympathique, action que soulignent les notions actuelles de pathologie générale, et connaissant, d’autre part, les modifications qu'elles présentent pendant la gestation, il ést logique de penser que le système nerveux végétatif subit, de leur fait, des modifications pendant cette période de la vie de la femme.

Laignel-Lavastme n’écrit-1l pas : « Chez toute femme atteinte de vago-sympathose diffuse, il faut rechercher d’abord l’état des ovaires. »

Dans quel sens va pencher la balance ? Il est fort malaisé de le savoir : en premier lieu, il faut tenir compte des grandes variations de terrain d’un sujet à l’autre. D’autre part, quelle valeur exacte attribuer aux tests mis en œuvre : réflexe oculo-cardiaque, épreuve à l’adrénaline ?

Les données récentes sur le sympathique éclairent la question d’un jour particulier, Voici ce qu’éerit à ce suyet Étienne May : « Les divers territoires 1nmervés par le sympathique sont à la fois indépendants et solidaires les uns des autres ; 1l est certain que les divers territoires sympathiques ne réagissent pas tous ensemble et de la même façon, mais que chacun

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d'eux possède une certaine indépendance qui lui donne sa physionomie propre. Les diverses provinces sympathiques ont, en effet, leurs affinités médicamenteuses particulières : dès maintenant, nous savons que lésérine qui est un médicament si remarquable des syndromes digestifs est à peu près sans action sur le cœur ; réciproquement, la quinidine est extrêmement active vis-à-vis du sympathique cardiaque et pratiquement pas vis-à-vis du sympathique digestif.

Toutefois, cette indépendance n’est pas absolue, les différents appareils végétatifs périphériques n’en sont pas moins soumis à l'influence régulatrice de lPensemble du système vago-sympathique.. Il faut bien plutôt se le représenter comme un réseau très étendu dans lequel un ébranlement subi en un point se répercute dans toute l’étendue du système. »

Comment dès lors attribuer au réflexe oculo- cardiaque, à l'épreuve de l’adréaline une valeur absolue ? Il faut se garder de généraliser trop hâtivement et d'établir une conclusion d’ensemble sur tout le système nerveux végétatif de par un résultat obtenu sur une province » particulière.

Il semble donc que l’on doive exclure l'hypothèse d’une sympathicotonie spéciale de la grossesse : mais il paraît probable qu’à la conception d’une sympathicotonie et d’une vagotonie générale rapportée à l'individu, on devrait substituer celle d’une prédominance de l’une ou de l’autre section du système végétatif rapportée à chaque organe.

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Plus particulièrement, vis-à-vis des viscères à musculature lisse, on pourrait expliquer l’ensemble de troubles dont ils sont atteints par une vagotonie dont l'effet se ferait sentir sur l’intestin (constipation atonique), sur la vésicule biliaire (évacuation ralentie) et sur les voies urinaires supérieures (dilatation, diminution de la motricité allant jusqu’à l’absence complète de contractions).

Je tiens à signaler l’explication émise tout récemment (février 1933) par Penkert dans le Zentralblatt für gynäkologie. Voici ce qu’il écrit : « Des recherches modernes ont prouvé, dans le sang des femmes enceintes, une augmentation de l’alealinité, ceci résultant d’une augmentation de la proportion de K alors qu’il y a diminution du Ca.

D’après Bokelmann, il y aurait tendance à une diminution progressive de la concentration totale du calcium dans le sang, c’est-à-dire que la proportion de Ca diffusible dans le sérum augmente peu à peu et que la quantité absolue de Ca dans le sang diminue de plus en plus vers la fin de la grossesse, ceci étant la traduction de la réserve de Ca qui se constitue pour les besoins du fœtus.

On peut admettre avec Bergmann que le K n’excite pas uniquement le vague et le Ca le sympathique, mais que c’est le vague qui régit la distribution du K dans les cellules et que c’est le sympathique qui régit la distribution du Ca.

Avec Schade, on peut admettre que l’augmentation de la proportion de K dans le sang répond à une

Thèse Maire. &

excitation du parasympathique et l’augmentation de la proportion de Ca à une excitation du sympathique.

Les deux ions Ca et K dépendent l’un de l’autre ; si l’un vient à manquer, l’autre fait aussi défaut. Aïnsi, il faut rattacher un trouble fonctionnel qui peut toujours être rapporté à une excitation anormale du vague ou du sympathique, à une modification du jeu réciproque des électrolytes (Frank et Zondek).

Si pendant la grossesse le K augmente dans le sang, il s'établit une action plus forte du vague et par suite un ralentissement des fonctions de son territoire.

Si le Ca diminue dans le sang, ils’établit une hypoexcitabilité du sympathique. De tout ceci, 11 résulte une diminution du tonus, les deux actions se surajoutent. Tous les organes à musculature lisse, parmi lesquels les bassinets, les uretères, la vessie doivent fatalement entrer dans un état d’hypotonie et même d’atonie. » ,

Penkert, après avoir exposé les troubles par atonie dont sont atteints l'intestin et la vésicule biliaire, considère ces mêmes troubles atteignant les voies urinaires supérieures. « On a pu, ajoute-t-il réaliser expérimentalement par sympathectomie sur des animaux une hydronéphrose fonctionnelle. Ainsi, il est prouvé qu’une atonie complète du bassinet et de l’uretère peut résulter d’un manque d’influx nerveux sympathique. »

Comment expliquer ces hypotonies, ces atonies

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de luretère apparaissant parfois chez des femmes enceintes de 3 à 4 mois seulement ; certainement pas par une compression mécanique ; pas non plus par un étirement et un allongement ; encore moins par une coudure sur le pédicule utérin puisqu’à cette période la dextrotorsion ne s’est pas encore produite. Seule, la vagotonie constitue une explication valable.

De même qu’elle vient expliquer ces varices si précoces (au 1€T, au 2€ mois de la grossesse) que l’on ne peut raisonnablement pas attribuer à une compression des veines du bassin.

Un autre argument en faveur d’une origine nerveuse des troubles du fonctionnement urétéral est apporté par Sano qui, étudiant dans le Japanese Journal of Obst. and Gyn. les réactions de l’uretère aux médicaments pendant la gestation et en dehors d'elle, trouve que la réactivité de l’uretère aux excitants chimiques est diminuée pendant la gestation.

I entrevoit les rapports qu’une telle inhibition peut avoir avec la pathogénie de la pyélite gravidique.

Mais, dira-t-on, comment expliquer la prédominance des troubles à l’uretère droit ; là, on entre dans le domaine des hypothèses ; une, au moins, paraît assez logique ; il a été montré expérimentalement que l’opposition d’un obstacle minime, tel qu'un catgut placé au devant de l’uretère est suffisant pour créer des troubles de la motilité urétérale capables de déterminer des accidents de stase.

Or, nous avons vu précédemment que si l’hypo-

thèse de la compression mécanique supprimant la lumière urétérale était insoutenable, il n’y en avait pas moins rapport plus intime entre l’uretère droit et le corps utérin, entre l’uretère droit et le pédicule utéro-ovarin. Pourquoi dès lors ne pas supposer que ces pressions (je ne dis pas compressions) agiraient à la manière du catgut dont nous venons de voir l'effet.

D'ailleurs, les troubles d’hypotonie et même d’atonie atteignent également, mais plus tardivement l’uretère gauche, qui subit, on est en droit de le supposer, une pression moindre du fait de la dextrotorsion utérine. Cette dextrotorsion doit avoir pour effet de le dégager dans une certaine mesure.

Un autre argument qui ne manquera pas d’être invoqué contre la théorie dynamique est le suivant : Pourquoi la dilatation n’a-t-elle été signalée que dans la portion lombaire de l’uretère ? À cela nous répondrons d’abord que la majorité des radiologues ont centré leurs recherches, leurs écrans, et leurs plaques sur le rein et la moitié supérieure de luretère. Les trois quarts au moins des clichés publiés ont à leur extrémité supérieure, tout ou partie de la 11€ vertèbre dorsale. Dans ces conditions, on comprend que la limite inférieure dans laquelle on pourrait apercevoir l’uretère pelvien n’existe souvent pas et, dans les cas où elle existe n’ait pas, malgré l’emploi d'appareil Bucky la même netteté que l’image pyélique, par exemple.

51, d'autre part, nous tenons compte du fait qu’en-

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viron 90 % des accouchements ont lieu avec une présentation céphalique, que sur la majorité des clichés pris, ombre de la tête fœtale vient coïncider plus ou moins exactement avec la cavité pelvienne, ceci du fait de l’obliquité des rayons (l’ampoule, ne l’oublions pas, est centrée sur L. I1),on comprendra que la plupart des expérimentateurs n’aient pas distinctement observé l’uretère pelvien.

Qu'on ne vienne pas nous objecter les résultats nécropsiques. En prenuer lieu, la pyélonéphrite gravidique est rarement une affection mortelle ; en second lieu, nous avons surtout en vue ici les femmes enceintes saines.

La dilatation serait d’ailleurs moindre dans le 1/3 inférieur des uretères. Guthmann et Ehrardt attribuent ce fait à l'apparition à ce niveau d’une troisième couche musculaire lisse se surajoutant aux couches longitudinales et circulaires existant sur toute la hauteur de l’uretère.

D'ailleurs, en Allemagne, Saïtz a réussi à voir, — pas dans la totalité des cas, mais dans 5 d’entre eux — une dilatation s'étendant à toute la hauteur de l’uretère. Retenons donc qu’il existe des dilatations de l’uretère pelvien, mais qu’elles sont très difficiles à mettre en évidence avec les moyens dont nous disposons. |

En somme, nous rapprochons par l’étiologie ce qui se passe du côté du tube digestif de ce qu’on observe au niveau de l'appareil excréteur du rein.