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Une seule et même cause : un manque d’influx sympathique est à la base :

— de l’atonie des voies urinaires supérieures ;

— de l’hypotonie intestinale ;

— de l’évacuation paresseuse de la vésicule biliaire ;

— de l’apparition de varices. ;

Ces troubles viennent se manifester sur un terrain spécial dont la base est constituée par des troubles endocriniens ; un des caractères de ce syndrome est son inconstance : il est des femmes qui ne sont incommodées à aucun moment de leur grossesse ; elles n’ont ni nausées, ni vomissements, ni constipation, ni varices, n1 phobies ; parallèlement, elles n’auront pas de dilatation urétérale. Elles jouissent d’une sécrétion endocrinienne parfaite. L’intrication synergique des excitations sympathiques et parasympathique leur assure une nutrition, une grossesse normales, une physiologie absolument équilibrée.

Chez les autres, l’atonie intestinale, génératrice de stase, favorise la pullulation microbienne, À un degré de plus, des modifications histologiques apparaissent dans les parois intestinales que franchissent les germes. Ceux-ci, éliminés par le rein rencontrent dans la stagnation urinaire un facteur de développement essentiellement favorable, la stase mettant les voies urinaires supérieures dans un état de « minoris resistentiae ».

Atonie intestinale et atonie urétérale, relevant directement ou indirectement d’une même catse’ première : la grossesse, sont à la base de la pathogé-

tion sp de la gros nion xprimée par

re

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; va | cu pas ï

foie pronostic est fonction de divers Peu vd nous | allons donc envisager successivement nfionbes de. troubles de la fonction excrétrice. sur la fonction | sécrétrice et l’ avenir de la fonction excrétrice au delà de laccouchement. on A PA ARE

/x Déterminant la constante uréo-sécrétoire ‘p Ambard et l épreuve de la phénolsulfonephtaléine, dans 60 cas de grossesse, Perez et Rico: se sont aperçus que, Ÿ jusqu’au 6€ mois, les deux épreuves. donnent des. | chiffres normaux. Puis, survient une diminution | progressive de l'élimination du colorant qui. marche de. pair avec une augmentation parallèle de la constante- ie La déficience existe au maximum pendant l'accou-. a chement ; le retour à la normale se fait d'autant moins er que les modifications ont été plus marquées. \ Les travaux de Cleisz et Lane également de 1927, ont confirmé ces faits. Ces auteurs mettent en évidence chez la femme gravide en apparence normale, une légère élévation de la constante (0,083) coïncidant avec une certaine diminution de la Se méabilité à la P.S.P.(48 %) et opposent ces constata-

Vous. à l'hypoazotémie qu'ils trouvent. de oi au. Re Pau; cours de la grossesse normale (Az = — 0,24). FA TDE : Dei, “Pougin a étudié dans sa Thèse (Paris, 1928) le fonc- Se tionnement comparé des deux reins, par séparation He

des urines. Il conclut à une déficience sécrétrice nes . du rein droit qui : à

a) Dans les cinq premiers mois s porte à à ï fois sur. v eau, l’urée et les chlorures ; |

b) Dans la seconde moitié de la grossesse, la deb. cience persiste pour l’urée, mais le débit aqueux a tendance à augmenter, principalement « dans les débacles suivant les phases de rétention pyélique ». Quant aux, chlorures, substances à seuil, leur concentration, au contraire, tend à à dépasser celle du rein

gauche.

Il semble assez bien établi, en somme, que, parallèlement à une insuflisance excrétrice dont le maximum | siège au niveau du bassinet et de l’uretère droit,

existe une déficience sécrétrice prédominant égale-.

ment aurein droit.

Cette insuffisance sécrétrice se traduit chez la femme normale par une élévation de la constante. I s'ensuit que chez toute femme ayant présenté, antérieurement à sa grossesse, une atteinte du fonctionnement rénal, la gestation est une cause adjuvante de ces troubles qui implique une surveillance plusattentive, et un assombrissement léger du pronostic. «

Au delà de l'acconchement la fonction motrice

revient à la normale, plus ou moins rapidement.

Kamniker assure que les dilatations « disparaissent généralement dans le cours d’une semaine ». Un délai beaucoup plus long est imparti par Simon et Navratil qui accordent jusqu’à un an. Il semble que ce soit entre ces deux affirmations que se trouve la vérité, De Beaufond relate cinq examens (rein droit) pratiqués sur de jeunes accouchées à urines normalescinq, six et six semaines, trois mois el quatre mois et demi après l’accouchement.Chez toutes, la sensibilité n’a pas reparu, mais il n’y a aucun trouble moteur : on ne voit aucune dilatation, et la motnicité est exagérée.

À noter que deux de ces femmes avaient eu pendant leur grossesse, une atteinte de pyélonéphrite.

Nous concluerons avec Mahon et Guichard « que les examens radiologiques pratiqués pendant les suites de couche chez des femmes normales montrent une véritable involution pyélo-urétérale avec disparition .de toute atonie et de toute dilatation. » |

Quel est le pronostic maternel de la pyélonéphrite gravidique ? Dans les formes légères la malade poursuit sa gestation et accouche d’un enfant vivant. Parfois, après l’accouchement, on observe une courte crise de fièvre et de suppuration urinaire passagère. (récidive de Pinard) et tout rentre dans l’ordre. De nouvelles gestations sont possibles sans accidents.

Les formes graves sont heureusement rares et il est exceptionnel que la vie de la malade soit en danger. Mais une surveillance rigoureuse des urines s’impose

dans les suites de couches pendant une période prolongée. Les nouvelles grossesses ne seront permises que si l’état des reins l’autorise. « Les malades mal guéries, dit Cathelin, vont au devant d’une néphrectomie ou d'événements plus graves. »

D'une façon générale, le pronostic maternel est en raison directe de la précocité d'institution du traitement approprié.

Le pronostic fœtal est hélas plus sombre : en premier lieu, le fœtus est en danger pendant la vie intrautérine. S'il arrive à naître à terme et vivant, ses chances de survie ne semblent pas, contrairement à ce qu'écrit Haselhorst, aussi grandes que celles d’enfants nés de mères bien portantes.

Brindeau estime à 25 % le nombre d’accouchements prématurés. La statistique publiée par Bréhant dans sa thèse donne une proportion plus élevée encore : sur 72 cas de pyélonéphrite gravidique, il note :

38 accouchements à terme.

1 accouchement prématuré au cours du 7€ mois.

13 accouchements prématurés au cours du 8€ mois.

20 accouchements prématurés au cours du 9€ mois. * C'est-à-dire 47 % d’accouchements prématurés.

Les facteurs les plus divers ont été mis en cause pour expliquer l’accouchement prématuré : l’accumulation d’acide carbonique dans le sang, la fièvre, mais 1l semble qu’on soit peu près de la vérité en accusant les toxines microbiennes. Penkert cite un

‘et'un cas de Mikuliez

gite à colibacilles. je Ans Rat | .

D’après la statistique de Naujocks, la en itié de

ps et le diers de tous. les. enfants sont

: Genève est 1onte fol . optimiste “a Hors naissent prématurément a 6 à

/ x nn à : j:

Quai dédictuns He eutiqe peut-on tirer Fi la conception dynamique des troubles qui frappent ci | les voies excrétrices du rein ? Nous plaçons l’atonie A à la base de la production et de lentretien des pyébe lonéphrites gravidiques, le second élément patho-

génique étant l'apport des germes par voies s hémato-

gène.

Il s’ensuit logiquement, qu’en dehors de la désin-. fection intestinale que nous envisagerons ultérieurement, un traitement rationnel serait celui qui, s'adressant directement aux bassinets et aux ure-

tères tendrait à à leur restituer leur motricité normale. Si ce premier but ne peut être réalisé, 1l reste au | médecin à à faciliter l” évacuation de cette urine infec- DAREE qui stagne au niveau des voies urinaires supé- rieures et entretient. un état pathologique infectieux et fébrile fort préjudiciable à la mère et au produit de conception.

Nousallons successivement envisager ces deux buts à attemdre et les méthodes pour tenter d'y parvenir, Il est généralement admis que l'extrait de lobe DORE d’ pores a pour effet de stimuler les

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contractions des viscères à fibres musculaires lisses : il est employé et donne de bons résultats dans cet ordre d’idées en obstétrique pour certaines inerties utérines et en thérapeutique digestive pour tonifier le transit intestinal.

Nous avons précédemment rapproché étiologiquement l’atonie intestinale ét latonie des voies urinaires, au cours de la grossesse. Îl n’est donc pas étonnant que, suivant le vieil adage : similia sumilibus curantur, un auteur ait tenté de rendre au tractus pyélo-urétéral sa motricité par lemploï d’extrait de lobe postérieur d’hypophyse.

Mais il semble qu’il y ait une certaine imprudence spécialement au cours d’une pyélonéphrite, à tenter d’exciter la motricité des fibres lisses, précisément avec un produit dont les effets sur la fibre utérine sont particulièrement intenses. La pyélonéphrite, maintes statistiques l’ont prouvé, n’a déjà qu’une tendance trop fréquente à provoquer des accouchements prématurés.

Naujocks qui a préconisé l’emploi de tonéphine (extrait dé lobe postérieur d’hypophyse dépourvu de tous effets hypertensifs) a constaté de bons résultats : (une augmentation dés éjaculations urétérales, visible au cystoscope, augmentation d’ailleurs variable suivant les sujets ». Naujocks lui-même reconnaît qu'il convient d’être prudent « lorsqu'il y a une tendance particulière aux contractions de l’utérus »,

et Spécialement dans les derniers mois de la gestation.

Or, n'est-ce pas dans la seconde moitié de la grossesse que se voient les plus nombreuses et les plus graves des pyélonéphrites ? Reténons donc que cette méthode hardie n’a pas fait ses preuves, que les dangers qu’elle fait courir à la malade sont en disproportion des résultats obtenus ;: 1l convient donc

de la rejeter comme dangereuse.

Étant donné l'impossibilité devant laquelle on se trouve d’obliger le tractus urinaire distendü à éliminer lui-même son contenu, il reste à en faciliter l'évacuation par le cathétérisme urétéral.

Ce procédé thérapeutique n’est pas nouveau et les succès qu'ont à leur actif les sondes urétérales à demeure justifient la faveur que, de plus en plus, leur’ accordent de nombreux praticiens.

En 1925, Lévy-Solal écrit : « Les sondes urétérales à demeure sont souvent, sinon toujours, bien tolérées Lorsqu’après une semaine d’apyrexie, elles sont enlevées, même si la température remonte ensuite, l’on aura supprimé pendant cette semaine un état infectieux dont la moindre conséquence aurait été de rendre l’alimentation impossible. »

Il n’est d’ailleurs pas toujours nécessaire de laisser aussi longtemps les sondes en place ; bien souvent au bout de 24 ou 48 heures le résultat recherché —— chute de température — sera obtenu, s’accompagnant d’un mieux-être sensible dont la malade est frappée.

Si les circonstances l’exigent, il est toujours facile de drainer à nouveau le bassinet infecté. « On arrive ainsi à se rapprocher du terme de la gestation dans

des conditions incomparablement meilleures » (Lévy Solal). 2 ie | Ÿ É WF 1 "Des difficultés techniques. existent Hanoi moins | cependant qu’on pourrait le redouter. Voici ce qu écrit à ce sujet Lepoutre dans le Bulletin de la Société Française d’Urologie (1930) : «La cystoscopie et le cathétérisme de lPuretère n offrent : pas de grandes difficultés, même à une période avancée de la gros sesse. Il faut, dans les premiers essais, qui eux,

sont difficiles et douloureux pour la malade, repérer les difficultés, bien retenir quelle est la position favorable du cystoscope, disposition qui. varie dans : de chaque cas. Et, si l’on a bien retenu ces particularités,

les cathétérismes deviennent des plus simples. » ; Ajoutons, qu’en cas de difficultés particulières, la mise de la malade en position de Trendelémburg

est une manœuvre qui facilite bien souvent lascen:

sion des sondes. Un des principaux reproches faits à cette méthode est qu’elle risque de provoquer des

contractions utérines et un accouchement prématuré.

A cela, nous objecterons avec beaucoup que les | (d risques d'accouchement prématuré ne semblent pas plus grands par le cathétérisme urétéral que par le fait d’une température restant élevée. |

De plus, je citerai une très Juste remarque de Caraven et Dubois : « Notons en passant quelle différence sépare les femmes enceintes en ce qui concerne

la sensibilité de l'utérus aux manœuvres intra-vésicales. » Une de leurs malades, atteinte de pyélonéphrite gravidique et observée à 7 mois, accoucha

.. prémat

En RCE ME urément ap une nitratation du bassinet, toutes précautions ayant été prises pour que l’utérus n’entrât pas en tension. Comparativement, ils citent le cas d’une malade de Nicolich qui, au contraire, Supporta une cystostomie, un cathétérisme à vessie ouverte et une néphrectomie Sans interruption de grossesse.

Nous pouvons conclure, en somme, que seuls certains utérus irritables entrent en tension, quelles

ue soient les précautions qu’on uisse prendre.! | p P p

Rien ne prouve qu’une fièvre persistante n’aurait pas, - dans les heures ou les ] ours suivants provoqué l’apparition de contractions et d’un travail à un terme tout aussi prématuré, Ces cas sont d’ailleurs rares et il est juste de dire que la grande majorité des cathétérismes urétéraux chez les pyélonéphritiques sont non seulement exempts de dangers, mais encore un moyen thérapeutique très efficace. |

Ajoutons enfin que le cathétérisme urétéral permet de pratiquer facilement un lavage du bassinet à l’aide de nitrate d'argent à 1%, ou même à un taux plus faible : 4 p. 300, 1 p.500 dont l’action antiseptique locale viendra s’ajouter aux avantages du drainage. Nous avons insisté particulièrement sur le cathétérisme urétéral dont les indications sont l'existence d’une pyélonéphrite ayec température élevée et sans tendance spontanée à l’amélioration.

Mais ce mode de traitement ne doit pas faire négliger les autres procédés de thérapeutique que nous ne ferons qu’énumérer : en outre du repos du lit,

Thèse Maire. 5

rès un cathétérisme urétéral et

obligatoire bien entendu, un régime alimentaire

dont la sévérité sera fonction de la gravité de la forme, mais supprimant toutes substances irritantes pour le rein, proscrivant les féculents qui favorisent

les fermentations.

Une cure de diurèse aura lavantage d'effectuer

un lavage continu du rein. À noter cependant que

Simon, de Hambourg fait à la cure de diurèse le double reproche de fatiguer le parenchyme rénal et de diluer les antiseptiques absorbés.

Le collargol est recommandé par Lévy- Solal .

a noté les heureux effets d'antiseptie intestinale. On a cependant signalé quelques cas d'intoxication à la suite de traitements argyriques trop prolongés ; à la suite notamment de médication argyÿrique prolongée par voie digestive, Knack a remarqué une pigmentation cutanée définitive et irréductible. Mais il semble que ces cas soient rares et ne contre- indiquent pas l'usage temporaire du collargol.

L'urotropine sera également indiquée, mais après

acidification préalable des urines, condition première

d'efficacité.

La lutte contre la stase intestinale sera la constante préoccupation du praticien, seuls seront autorisés les laxatifs doux, les lavages intestinaux à l’exclusion

de tout purgatif irritatif pour la muqueuse intestinale.

La dilatation vésicale, a été recommandée par Le Lorier en 1929. Elle éompte à son actif quelques succès thérapeutiques. Citons aussi lacidification des urines.

Depuis une dizaine d’année, deux méthodes de thérapeutiques ont été préconisées dont l'efficacité s’est prouvée très réelle ; la vaccinothérapie et la

Sérothérapie. Le traitement par les vaccins a fait

l’objet de nombreux travaux. Le Lorier et Fisch, Outzeko (dans sa Thèse de Paris, 1929) ont fait connaître les bons résultats obtenus à l’aide de vaccin complexe anticolibacillaire de Fisch.

Le Professeur Vincent a préparé en 1925, un sérum anticolibacillaire, anti-toxique et anti-microbien, dont l'efficacité et l’activité ont été soulignées notamment par Maisonnet, Chevassu, Petit. Ce vaccin et ce sérum seront de précieux agents de traitement des pyélonéphrites gravidiques à colibacilles qui sont la majorité; on ne saurait cependant trop insister sur læ nécessité d'identifier bien exactement le microbe en cause, avant d'entreprendre une de ces thérapeutiques:

Mais la meilleure thérapeutique est encore la thérapeutique préventive.! La dilatation urétérale et les autres troubles sympathiques sont. vraisemblablement liés à un déséquilibre endocrinien. L’endocrinologie, science d’apparition récente est en constants progrès ; elle n’a pas dit encore son dernier mot et l’on peut entrevoir dès aujourd hui l’époque où, dès les premiers mois de la grossesse un spécialiste fera le « bilan endocrinologique » de la femme, et pourra, par un traitement approprié, lui rendre un équilibre que la grossesse avait rompu.

Gette ère n’a pas encore sonné, et actuellement,

on ne de que souhaiter. da ste ne réa de cette prévision. a Sd St Telles sont les principales a armes don est a

ps en à chacune des dede formes el qu'ilest appelé : à rencontrer dans la pratique, co res

- pondent plus particulièrement certaines ind ation ) thérapeutiques , Mais parmi celles- -Ci, NOUS insistons sur la valeur du cathétérisme urétéral qui | dans bien des cas a permis à la mère de mener sa gestation à terme dans de bonnes conditions et de donner e jour à un enfant vo portant, malgré l'affection