LE AGDE

par envahir le tubercule et lui donner F aspect d'une formation

lympathique ; mais, même à ce moment de l’évolution, on distingue toujours avec un objectif à immersion quelques cellules d'aspect épithélioïde.

Puis la généralisation se produit ; léstbaeilles par leur proli-

fération eu les régions voisines et sont entraînés dans les organes ; des tubercules se produisent suivant le même pro-

cessus dans les voue BspRee le poumon, le rein,

le foie.

En résumé pour Baumgarten 1° ce sont les cellules fixes qui en se divisant par karyocinèse donnent naissance aux cellules.

épithélioïdes ; le tubercule constitué d’abord par ces éléments est envahi ensuite par les cellules migratiles. — 2° Les bacilles ne sont englobés, ni par les cellules fixes, ni par les leucocytes,

ils se répandent dans les parties contiguës grâce à leur force

végétative et sont entraînés au loin par les canaux du suc. Mais cet auteur ajoute que les bacilles peuvent cependant pénétrer

dans les cellules fixes ou épithélioïdes par leur force propre ; : que très exceptionnellement au moment où le tubercule est

envahi par les cellules migratiles on peut trouver quelques germes dans le protoplasma dé ces cellules.

D'autres auteurs constatent aussi dans leurs observations la participation des cellules fixes à l'édification du tubercule.

Brissaud et Toupet (1) trouvent au centre du tubereule hépatique des cellules épithéliales reconnaissables. Pilliet (2) admet.

également que la cellule hépatique contribue à former le tuberaile du foie. Straus (3) a trouvé dans le foie des cellules épithélioïdes rappelant par leur aspect les cellules hépatiques et contenant même du glycogène. Kostenitch et Volkow (4) reprennent l'histogénèse du tubercule en inoculant de la tuberculose humaine dans la chambre antérieure de l'œil du lapin.

(2) PHLLIET, Thèse, Paris, 1892.

(3) STRAUS. La tuberculose et son bacille.

4) Kosrenrren et VoLxow. Archives de médecine expérimentale, 1892, p. Ta.

(1) Brissaup et Touper. Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose,

BÉMTOE

StTRArT après l’inoculation il se produit de la leucocytose polynucléaire; les leucocytes polynucléaires englobent les bacilles pour périr aussitôt. Puis les éléments fixes réagissent et se

divisent par karyocinèse; les cellules épithélioïdes qui résul-

tent de ce processus englobent les bacilles. A une phase plus avancée des leucocytes mononucléaires surviennent et pénètrent dans le tubercule. Enfin tout à la fin de l'évolution, quand tous ces éléments sont nécrosés, un nouvel apport de leucocytes se produit: ce sont des leucocytes polynueléaires cette fois (leucocytose polynucléaire secondaire), leucocytes qui eux-mêmes finissent par périr et.subir la caséification avec le reste du tubercule.

Straus croit aussi à l'édification du tubercule aux dépens

des cellules fixes et il résume de la facon suivante sa conception de l'histogénèse du tubercule. « Les éléments primordiaux et

« caractéristiques du tubercule, les cellules épithélioïdes et les « cellules géantes dérivent par karyocinèse des cellules fixes des

« tissus: cellules du tissu conjonctif, endothélium vasculaire,

« ou cellules épithéliales. Les éléments migratiles (leucocytes « polynucléaires ét mononucléaires) issus des vaisseaux enflam- « més du voisinage, envahissent à divers moments le nodule « tuberculeux. Mais ces éléments lymphoïdes émigrés ne sont « pas susceptibles d'évolution progressive, ils ne donnent pas « naissance aux cellules épithélioïdes ni aux cellules géantes, «mais subissent rapidement la fragmentation nucléaire, la « chromatolyse et les autre ons régressives des cel- « lules en voie de désintégration. »

Tel est lexposé des Le opinions inverses qui ont été émises par les auteurs sur l’histogénèse du tubercule, les uns admettant que le tubereule se développe aux dépens des cellules migraliles, les autres prétendant que ce sont les éléments fixes qui jouent le puinepal rôle.

Mais jusqu'ici nous n'avons point fait mention de deux formations très importantes que l’on observe dans'le néoplasme

tuberculeux :1la cellule géante et le reticulum du tubercule.

Formation de la cellule géante, — Nous avons vu précédemment

les opinions émises jusqu'à la découverte du bacille tuberculeux sur la nature et l'origine des cellules géantes. Il nous faut maintenant exposer celles qui ont été soutenues après la découverte de Koch. Comme Langhans l'avait déjà dit, on peut admettre deux grandes théories. Suivant les uns la cellule géante se forme aux dépens d’une seule cellule ; pour d'autres au contraire, la cellule géante tuberculeuse rbebite de la confluence de plusieurs cellules. El Parmi les partisans de la Théorie unicellulaire de la cellule géante, il faut signaler en première ligne Koch lui-même. La

cellule migratile qui primitivement contenait le bacille subit

la multiplication nucléaire et se transforme en cellule géante.

Entre la cellule épithélioïde contenant un seul bacille et la cellule géante riche en noyaux et en bacilles, on trouve tous les intermédiaires. Il étudie de plus la disposition des bacilles dans la cellule géante : les bacilles sont-ils peu nombreux, ils sont au centre quand il existe une couronne de noyaux; si les noyaux sont massés à un des pôles le bacille est situé au pôle opposé ; il existeràit done une sorte d’antagonisme entre les” bacilles et les noyaux. La cellule géante survit au bacille

qu’elle contenait d’abord, plusieurs générations de bacilles peu-

vent s’y succéder; cet auteur suppose aussi qu'elle contient des spores. Enfin sa caséification survient et la disposition radiée des-bacilles est la seule trace de la cellule géante.

Weigert (1) admet également que la cellule géante naît d’une seule cellule. Elle est due à l’action d’une irritation faible, action capable d'amener la division nucléaire, mais insuffisante pour déterminer la division parallèle du protoplasma. Pour lui les bacilles ont une disposition différente de celle décrite par Koch. Ils sont situés à la limite de la portion privée de noyaux et de celle qui en contient ; les bacilles manquent en général dans la partie centrale où il n'y a pas de noyaux : ceux-ci ont disparu au centre de la cellule parce que cette por-

(3) Waicerr. Deutsch. med. Wochenschrift, 1885, p. 986.

Le 410 2

tion de l'élément est en voie de caséification ; au contraire la partie périphérique est encore intacte, c’est ce qui explique la persistance des noyaux et des bacilles à ce niveau. La cellule géante représente en petit ce qu'est le tubercule en grand, le centre subissant la oO caséeuse et la périphérie persistant.

Baumgarten se rallie à la même opinion; la cellule géante se forme quand l'irritation n'est pas assez forte pour amener la division du protoplasma. D'ailleurs la cellule géante se produit quand les bacilles sont peu abondants et peu proliférants. Ajoutons que Prudden et Hodenpyl, Gamaleïa et Straus ont déterminé de belles cellules GAne par inoculation de bacilles morts. À ne:

Metschnikoif est éclectique : il admet à la fois les-déux origines de la cellule géante. Suivant cet auteur la cellule géante qu'il à étudiée chez le spermophile, à l’aide de tuberculose aviaire reconnaîtrait une double origine : tantôt elle résulte de la prolifération nucléaire d’une seule cellule ; tantôt elle est la conséquence de l£-confluence de plusieurs cellules. Mais il ajoute, comme nous l'avons vu, que la cellule géante n'est pas uñe production régressive, qu'elle est douée au contraire d’une grande activité phagocytaire.

Théorie pluricellulaire: — Arnold et ses élèves sont plus aflirmalifs ; ils se prononcent nettement pour l'origine pluricellulaire de la cellule géante. Pour eux cette production est le résultat de la confluence de plusieurs cellules épithélioïdes gonflées. Ils expliqnent de la sorte la multiplicité des noyaux, le volume considérable de la cellule géante.

Yersin admet également que la cellule géante est constituée par la confluence et l’agglutination de plusieurs cellules épithélioïdes ; mais à son avis le mécanisme de la formation de la cellule géante est un peu différent. Par suite del action nécrosante de. bacille, il se forme par places des détritus granuleux formés par des cellules détruites. Des leucocytes accourent, entourent en demi-cercle ces masses dégénérées, puis y pénètrent ; la cellule géante est alors constituée avec sa couronne de noyaux.

A er

Pour Borrel les leucocytes mononucléaires après avoir envoyé

des prolongements autour des bacilles finissent par se confondre

et par constituer de la sorte la cellule géante. Kostenitch et Wolkow invoquent à la fois la confluence de PIRSIeUrS cellules épithélioïdes et la multiplication des noyaux

quis’y trouvent. La cellule géante serait le résultat de ce He cessus mixte.

Formation du reticulum. —— Il nous reste maintenant à à exposer

les théories qui ont été émises sur la nature du reticulum du tubercule. Ce réseau fibrillaire analogue au retieulum des gan-

glions lymphatiques se continue avee les fibrilles voisines du tissu conjonctif. Suivant Friedlander ce serait une production

artificielle causée par l'action de l'acide chromique. Mais Baumgarten a démontré qu'il n’en est rien. C’est la raréfaction

de La substance fondamentale du tissu qui met cette dernière

mieux en lumière. Le reticulum n’est done ni une néoproduction, ni une production arlificielle. Enfin on constate souvent l'encapsulement du tubercule ; cette sorte-de capsule entourant le néoplasme ést due à ce que la prolifération plus active au

centre amène cn des cellules périphériques du tubercule.

Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur toutes les théo-

ries si différentes en apparence, nous voyons que deux grandes opinions subsistent, avec des nuances et des variations de détail. Pour les uns, le tubercule est constitué par des cellules

migratiles qui tour à tour englobent les bacilles et se transfor-

ment elles-mêmes en cellules épithélioïdes. Suivant d'autres auteurs les cellules fixes (cellules du tissu conjonctif et épithéliales) jouent le rôle primordial dans l'édification du néoplasme tuberculeux ; les leucocytes interviennent, il est vrai, mais dans une mesure très minime et d’une facon très secondaire.

Discussion des théories. — 11 nous semble que la question n'a pas été posée avec une netteté suffisante et c’est peut-être là l'origine de presque toutes les divergences d'opinion. Tout

Le AUv'

d’abord ne comprend-on pas soûs cette rubrique, cellules fixes, des éléments de nature bien différente ? Doit-on admettre que les cellules fixes du tissu conjonctif d'origine mésodermique jouent le mème rôle que les cellules épithéliales, élément noble et très différencié, en présence des micro-organismes. Metschnikoff a eu le mérite de montrer que ce sont les cellules mésodermiques auxquelles est dévolue la fonction d’englober les germes, de les détruire par phagocytose; rien d'étonnant à ce que les cellules - du tissu conjonctif ou des éléments issus de celles-ci. aient la propriété phagocytaire ; d'ailleurs Metschnikoff lui-même admet que les cellules conjonctives jouent un rôle dans la destruc- tion des germes. Bien plus cet auteur pense que l’endothélium vasculaire contribue à la formation du tubercule. Mais ce qui paraît plus diflicile à concevoir c’est que les,cellules épithéliales elles-mêmes puissent se transformer en simples phagocytes; cela est tout à fait contraire aux notions de pathologie générale infectieuse acquises dans ces dernières années ; en tout cas ce serait une bien curieuse exception. Aussi Baumgarten, lo- __ giqueavecsa conception de l'histogénèse dutubereule, n’admet-il pas la phagocytose, l’englobement des bacilles par les-cellules. Cependant il semble que cette lutte de la cellule contre le microbe existe réellement dans la tuberculose. D'autre part, les constatations de nombreux auteurs ne peuvent être démenties; il est évident qu'on a vu souvent les cellules épithéliales faire partie du néoplasme tuberculeux. Ainsi d’une part on sait que ce sont lés cellules d’origine mésodermique (cellules migratiles, cellules fixes du tissu conjonctif, endothélium vasculaire) qui sont capables, à des degrés divers, d’englober et de digérer les bacilles à l'exclusion des cellules épithéliales ; d'autre part, il est incontestable que les cellules épithéliales peuvent contribuer dans une certaine mesure à l'édification du néoplasme tuberculeux; l'évolution du tubercule si particulière déjà au point de vue histologique, serait-elle également exceptionnelle au point de vue des données de la pathologie g générale, et le tubercule présenterait-il des phagocyÿtes d'origine 'épithéliales ? En réalité nous croyons que la question ne doit pas être posée

dans ces termes ; il importe de faire une distinetion que la plu-

part des auteurs n'ont point signalée. De ce que les cellules épithéliales entrent dans la structure du tubercule, on ne peut pas. conclure, comme le font certains, qu’elles jouent le rôle de pha-

gocytes. Il faut, nous semble-t-il, séparer les cellules destinées

à protéger l'organisme contre le microbe, à le détruire, à le digérer, d’autres cellules qui peuvent être également atteintes par lès sécrétions de ce microbe et subir des processus dégénératifs. Le bacille, par les poisons qu’il met en liberté, fait ne aux cellules qui sont à sa portée la dégénérescence épithélioïde ; que

la cellule contienne le germe ou qu’elle lui soit seulement con-

tiguë, elle se transforme de la façon suivante : son protoplasma

se gonfle, présente un contour anguleux, il paraît légèrement granuleux, le noyau en même temps devient vésiculeux, clair;

“en un mot la toxine tuberculeuse détermine la transformation épithélioïde des éléments voisins ; puis la lésion évoluant, la cellule finit par se caséifier. I n’est pas nécessaire pour cela que

Ja cellule contienne le bacille, celui-ci agit aussi sur les éléments

qui ne l’englobent pas. La den aoenE épithélioïde n’est pas un réuitst de la lutte des cellules contre le bacille de Koch, c'est une manière de dégénérer des cellules atteintes par lui:

Tous les éléments du td aussi bien les cellules fixes que les. cellules migratiles subissent cette altération. Il n'est donc pas = étonnant que l'on puisse trouver des cellules épithéliales en transformation épithélioïde dans le tubercule; mais ces der-

nières sont simplement touchées par le bacille voisin. Quand au rôle phagocytaire, il est dévolu à des cellules d'origine méso-. dermique, cellules migratiles, cellules fixes du tissu conjonctif, etc. Celles-ci prennent lement l'aspect de cellules épithélioïdes. En somme la transformation épithélioïde est un pro=

‘eessus causé par le bacille à l’aide de ses toxines, processus qui;

atteint toutes les cellules voisines aussi bien celles qui ont des propriétés phagocytaires que celles qui sont neutres. Si tous les. éléments (cellules fixes et migratiles) concourent également à

l'édification histologique du tubercule, le rôle actif dans la lutte

contre le bacille est particulièrement dévolu aux cellules d’ori-

gine mésodermique. Mais il reste à à se demander si le tubercule dans son ensemble ne prend pas une certaine part à la défense de l'organisme en isolant le bacille des parties voisines, en

arrêtant ou en modifiant ses toxines. Rappelons enfin que la

dégénérescence épithélioïde n’est nent spécifique et qu'o on l’a observée dans nombre de circonstances.

Ceci posé, nous allons signaler les résultats de nos propres

recherches. C'est par l ab divecte de cultures de tuber-

culose dans la moelle osseuse que nous avons cherché à nous

rendre compte du mode de formation et de l’évolution du tubercule. Dans ce tissu, admirablement armé pour la lutle contre le bacille, grâce aux nombreux phagocytes qu'il contient, nous avons pu étudier facilement le mode d'englobement du germe par des cellules migratiles. Nous avons constaté, d’autré part,

les transformations de ces cellules et les modifications des

autres éléments qui se trouvent dans le tissu médullaire. Enfin

4 : a À der . « < nous avons noté le rôle important que joue sans doute la trame

fondamentale du tissu dans la production de la sclérose tuberculeuse. f

Les expériences ont été Re avec des cultures de tubereulose humaine et aviaire, les fragments de voile étaient désagrégés

avec soin dans du bouillon. Après avoir découvert le tibia du lapin à laface interne de la jambe où il est très superficiel, nous

faisons un petit trou dans l'os à l’aide d'un appareil spécial qui pert met de traverser l'os sans léser la moelle (1), puis nous injectons la culture dans l’intérieur de l'os avec une seringue stérilisée. En opérant de-cette façon on fait péneier le microbe dans la moelle osseuse, tout en ne produisant qu'un traumatisme minime.

Constatations expérimentales. — [e lendemain de l'inoculation

des bacilles de tuberculose humaine dans la moelle osseuse, ’ on voit des foyers formés uniquement de leucocytes polynu-

(1) On trouvera page 134 la description de cet appareil.

M0 > cléaires au milieu desquels on trouve des bacilles les uns

englobés, d’autres libres.

Le deuxième et troisième jour les ne polynucléaires

dégénèrent. Les foyers sont envahis par des leucocytes mono-

nucléaires de plus en plus abondants. Ces derniers prennent la

place des polynucléaires qui disparaissent ; les bacilles sont

englobés par les leucocytes mononucléaires. Ë Au bout de cinq jours, of”trouve de nombreux bacilles dans

le foyer. Tous sont contenus dans des cellules et non pas appliqués à leur surfacé comme on peut s’en rendre compte en se

servant de la vis micrométrique. Ils n’ont pas toujours une disposition parallèle à la coupe, mais ils sont souvent situés obliquement dans son épaisseur: en faisant varier le point, on voit apparaître d’abord une portion du bacille, puis les autres

parties du corps du microbe. Tantôt il n'existe qu’un seul bacille

dans une cellule, tantôt on en trouve pos 2 ou 3 le plus souvent; rarement on en rencontre jusqu'à 7 ou 8 dans un même élément cellulaire. Un grand nombre de bacilles de Koch sont modifiés dans leur Étres certains sont comme gonflés, d'autres présentent des espaces ‘clairs régulièrement disposés dans le corps même du protoplasma, ce qui donne au

germe l’aspect d'une fausse chaînette. Par places on trouve des.

bacilles fragmentés en plusieurs morceaux, ces fragments donnent la réaction colorante du bacille de Koch. Enfin on constate par places de a grains colorés comme le bacille de la tuberculose.

Les cellules qui ut ces bacilles Re faciles à reconnaître et il est aisé de Acte leur nature, les modifications qu'elles ont subies du fait de la présence du bacille étant encore peu marquées. Ce sont des /eucocytes mononucléaires et des

cellules plates du tissu conjonctif. Les premiers présentent encore :

leur noyau arrondi où ovalaire, limité par une membrane

nucléaire nette, à contenu assez clair; on y voitun fin réseau

chromatique et des points nodaux plus colorés. Les cellules du.

tissu conjonctif se reconnaissent à leur noyau allongé en bâtonnet, la cellule est appliquée sur les travées de la moelle,

JR V1

ayant encore, vaguement l'aspect habituel. Cependant, le proto-

plasma de ces cellules présente des modifications évidentes et

une tendance vers l’évolution épithélioïde. Le protoplasma est

. gonflé et la cellule présente un volume plus considérable que

normalement. Les contours des cellules deviennent anguleux et

. le protoplasma présente des prolongements comme fibrillaires

(examiner avec soin la planche 4) alors que le noyau garde ses réactions colorantes normales. Mais dans d’autres cellules le noyau n’est plus représenté que par une partie un peu plus foncée de la substance de la cellule, le noyau ne se colore presque plus.

En d’autres points existent des aspects sur lesquels il nous faut insister, car ils sont importants au point de vue de la génèse

de la cellule géante. On voit par places plusieurs cellules

épithélioïdes, deux ou trois en général, dont le protoplasma.

gonflé à fini par se réunir en une seule masse; tantôt la confluence n’est pas complète et on peut encore reconnaitre vaguement ee qui appartient à chaque cellule; tantôt on constate

= seulement'la présence de cellules plus grandes que les autres

contenant plusieurs noyaux. En un point il se trouve une vraie

pelite cellule géante, avec son protoplasma central grenu, avec

quatre noyaux périphériques au niveau d’un pôle et au pôle. opposé une sorte de tache plus foncée ayant encore vaguement la forme d'un noyau. De plus, cette cellule présenteià sa périphérie de fins prolongements protoplasmiques tout à fait analogues à ceux que nous avons signalés à la périphérie de certaines cellules épithélioïdes. Dans Fee de la cellule on voit sept bacilles, des fragments de bacilles et de petits grains restant colorés par le Ziehl. IL nous semble donc que, dans ce cas du moins, l'origine de la cellule géante par confluence de plusieurs cellules épithéhoïdes soit incontestable ; nous avons observé, en effet, tous les intermédiaires entre plusieurs éléments accolés par leur pr otoplasma et la cellule géante constituée.

Au niveau du foyer il existe de plus de nombreux leucocytes.

Les leucocytes polynucléaires sont tout à fait exceptionnels. On

trouve de très rares figures karyocinétiques qui sont dues à des

RÉ 7 is VU TPE ON PTE : dal £

Le 119 20

y LU FL AIT leucocytes. A la périphérie du foyer on constate la présence de nombreux globules blanes : surtout lymphocytes et leucocytes

mononucléaires. Quelques-uns sonten voie de division indirecte,

d’autres ont un réseau nucléaire condensé en petits points, indice probable de l’activité cellulaire. Les fibrilles fondamentales du tissu se continuant avec celles du foyer sont très

épaisses et très multipliées ; elles forment un treillis très serré

au milieu duquel les cellules sont comme semées. La couche corticale avec sa trame fibrillaire épaisse et serrée est plus

étendue que normalement. Enfin le pourtour des artères est .

élargi, formant une sorte d’anneau périartériel coloré en rose

foncé par l’éosine. Certaines artères présentent même un certain degré d'épaississement de l endartère. En somme, début d’ évolution scléreuse autour du foyer tubereuleux.

Dix jours après l'inoculation, le tubercule est con HAT constitué ; on constate de plus une évolution scléreuse très marquée. On trouve des tubercules avec leurs caractères habituels. Au centre du tubereule on voit une ou plusieurs cellules géantes contenant un certain nombre de noyaux et des bacilles, et des cellules épithélioïdes la plupart vides de bacille, le tout entouré d’une couronne de leucocytes. Ces derniers ont pénétré en grand nombre jusqu’au centre du tubercule. j ! Mais en mêmetemps la trame conjonctive fondamentale Fa Ja moelle osseuse, plus manifeste déjà au niveau du tubereule,

se continue à sa Du avec la trame du tissu médullaire

très épaissie et scléreuse. La sclérose est, en effet, extrèmement

marquée autour du foyer et caractérisée par l’épaississement énorme des fibrilles et la présence de fibrilles secondaires dans les travées; les artères présentent de plus une énorme gangue fibrillaire périartérielle et de l’épaississement manifeste des tuniques.

Au bout de seize jours, la sclérose est encore plus marquée ;

elle garde toujours les mêmes caractères. On trouve également

des cellules géantes et épithélioïdes et des leucocytes. Les cellules géantes ne contiennent, pas de bacilles; par contre, on trouve plusieurs cellules épithélioïdes dans lesquelles il existe

Are (ons

quelques rares bacilles. Enfin, on voit de petites portions en voie de caséification ; à ce niveau, il n°y à plus que de la, matière amorphe avec des noyaux fragmentés.

Après vingt-deux j jours une grande partie de la moelle osseuse a subi la dégénérescence caséeuse. Dans la partie caséeuse où l’on voit encore quelques débris de noyaux et des bacilles, il est im possible de distinguer de structure cellulaire. À la limite de l’abcès froid on trouve des cellules à aspect épithélioïde. La trame fibrillaire très épaissie à la limite du foyer semble se continuer avec des fibrilles analogues que l'on devine encore dans les parties dégénérées. |

Avec la tuberculose aviaire, les résultats sont les mêmes d’une façon générale, il y a cependant un certain nombre de différences. Ce sont les mêmes cellules qui englobent les bacilles ; mais l’évolution est beaucoup plus rapide et les lésions sont beaucoup plus diffuses qu'avec la tuberculose humaine.

On ne trouve pas de foyers circonserits comme avee la tuber-

culose humaine, mais de grandes régions de la moelle ont subi

la transformationt oi et contiennent des cellules es géantes. Il y a une véritable infiltration tuberculeuse de la

moelle. Les cellules contiennent de plus un quantité beaucoup

plus grande de bacilles. Tandis qu'on ne rencontre qu'un ou

deux bacilles de tuberculose humaine dans un mème élément, au contraire avec la tuberculose aviaire les cellules sont absolument bourrées de bacilles; celles-ci contiennent quelquefois une si grande quantité de bacilles qu’à un faible grossissement, le protoplasma de la cellule paraît absolument rouge. Il existe également des fibrilles qui limitent les travées encore visibles en certains points; mais au lieu de se tr ouÿer à la périphérie |

de la lésion et de l’enserrer, la sclérose fibrillaire se trouve sur-

tout au centre mème des parties atteintes et dans leur épaisseur; les artères à ce niveau sont entourées de couronnes de petits

leucocytes mononucléaires et de lymphocytes. En somme la

lésion est beaucoup moins circonscrite, plus diffuse avec la

tuberculose aviaire qu'avec l’humaine, les bacilles sont beau-

coup plus nombreux dans les lésions causées par la première Josué. LE ER

variété que dans celles déterminées par la tuberculose humaine ; l'épaississement des travées, la sclérose existent aussi dans les lésions produites dans la moelle par la tuberculose aviaire, mais ces altérations se trouvent surtout au centre du foyer et non à la périphérie comme avec la tuberculose humaine. Ajoutons que nous avons observé des cellules géantes dont le mode de constitution présente une certaine importance théorique. Le centre d'une de ces cellules géantes commeènce déjà à se caséifier; à un pôle de la cellule on trouve quatre noyaux, tandis que du côté opposé on voit deux leucocytes en train de pénétrer dans la masse protoplasmique. :

Felles sont en résumé nos constatations anatomiques et expérimentales sur le mode d'évolution du tubercule de la moelle. On trouvera plus loin le détail des expériences que nous avons entreprises. Il nous faut maintenant faire la synthèse des faits observés et exposer les différentes phases de la lutte de Fee nisme contre le bacille. À LEA

Les du tubercule. — Entrainés par la circulation sanguine, des bacilles sont venus s'arrêter dans la moelle des os. Aussitôt que l'envahisseur a pénétré, les tissus réagissent, ils mettent en jeu les moyens qui sont à leur RARES pour lutter contre lui êt le détruire. Les cellules d'origine mésodermique auxquelles est dévolue la fonction phagocytaire accourent, englobent le microbe pour le digérer et l'empêcher de nuire. D'autre part les humeurs jouent également un rôle : elles ont une action nocive pour le germe et font de lui une proie plus facile pour le phagocyte. La fonction phagocytaire est très active dans la moelle des os où toutes les variétés de globules blancs sont réunies et se produisent en grande abondance.

Ce sont les leucocytes polynucléaires qui accourent les premiers pour engager la lutte, mais ces cellules périssent rapidement ; les leucocytes mononucléaires et les cellules fixes du tissu conjonctif les remplacent et prennent à leur tour contact avec l'ennemi. À un moment donné les leucoeytes mononucléaires et les cellules du tissu conjonctif contiennent tous les

bacilles dans leur protoplasma. C’est là une deuxième phase de la lutte qui se prolonge loujours entre le bacille et les cellules de l'organisme. Celle-ci peut se continuer de deux facons différentes suivant que l'un ou l’autre des adversaires remporte la. première victoire.

Si l'organisme l'emporte immédiatement et complètement, la “co est décisive, le bacille est détruit et la lésion tuber-

culeuse ne se produit pas; la maladie est arrêtée dès ses pre- miers stades, avant qu'il n'y ait eu à proprement parler de lésion. Ce mode de terminaison n'est pas rare. On sait en effet que très souvent les bacilles ne se développent pas dans l’orga-

nisme, même quand ils y ont été inoculés d'une façon manifeste et certaine. Deux facteurs sont nécessaires pour que cette terminaison se produise: une grande résistance de Fôrganisme, d’une part, d'autre part une faible virulence du bacille. L'organisme dans ces cas triomphe dès la première rencontre, die le début de la lutte. Cette terminaison précoce est facile à démon-

trer expérimentalement. On sait en effet que la tuberculose

humaine inoculée‘au lapin n'amène souvent aucane lésion chez cet animal. C’est ce que nous avons observé dans trois expériences d'inoculation directe de tuberculose humaine dans la moelle osseuse du lapin. Ces expériences avaient été, faites avec toutes les précautions nécessaires et de nombreuses coupes avaient été pratiquées à des hauteurs différentes de la moelle inoculée. La guérison immédiate était donc survenue; l’organisme avait triomphé dès les premiers moments de la lutte. Cet échec fréquent des inoculations intramédullaires de cultures de tuberculose concorde d’ailleurs avec la rareté relative des lésions tuberculeuses de la moelle osseuse. Cè tissu où se trouvent réunies toutes les variétés de leucocytes est particulièrement bien armé pour triompher des microbes même du bacille de . Koch si difficile à vaincre cependant.

Mais d’autres fois la terminaison immédiate ne se produit pas et l’évolution de la lésion est moins favorable pour le malade. Le bacille est englobé par les leucocytes mononucléaires et les cellules du tissu conjonctif. Mais le germe continue à vivre.

et à se développer. Il sécrète des toxines et contient dans sa substance mème des poisons qui agissent sur les tissus, et. leur font subir des lésions de névrose Cette dégénérescence des cellules sous l'influence des toxines tuberculeuses s'opère en deux stades : la transformation épithélioïde qui peut se pro- : duire également sous l'influence d’autres causes irritantes, constitue le premier stade; la dégénérescence caséeuse qui ne s'observe que dans la tuberculose et la syphilis survient ensuite. deu

La premigre étape par laquelle passent les cellules qui ont subi l’action du poison tuberculeux est la transformation épithélioïde, C'est là une altération que de simples corps étrangers plus ou moins irritants peuvent également faire subir aux cellules. Elle n’est donc pas spéciale et particulière à l'infection tuberculeuse. Les éléments cellulaires prennent l'aspect que nous avons déjà décrit et constituent les cellules épithélioïdes

et les cellules géantes qüi se développent aux dépens des premières, nous verrons par quel mécanisme. Cette transformation se produit d’abord dans les cellules qui sont en contact immédiat avec les bacilles, c'est-à-dirè dans celles qui les englobent. Ces éléments doivent en effet subir les premiers les effets nuisibles des toxines émises par le bacille. Mais l’action

du bacille ne reste pas ainsi localisée, elle s'étend plus loin, sur les cellules voisines. Les éléments nobles, l'épithélium peut être touché également, subir les mêmes altérations et se transformer en cellules épithélioïdes, c’est de cette façon qu'il contribue à l'édification du nodule tuberculeux. A très faible dose,

la toxine tuberculeuse a sur les cellules fixes une action irritante qui les fait proliférer et se multiplier par division indirecte. C'est ce qui explique la présence de figures karyocinétiques dans les premières périodes de l’arrivée des bacilles dans le tissu. Mais bientôt les cellules fixes du tissu ou les éléments. formés à leurs dépens, quelle que soit leur nature, sont atteints également par les toxines du bacille et se transforment en cellules épithélioïdes. Ceci nous explique qu'on ait pu trouver des cellules épithéliales en plein tubercule, ou bien tous les inter-

— dir =

médiaires entre la cellule épithéliale et la cellule épithélioïde,

ou bien encore des cellules graisseuses enchâssées au milieu de la néoformation, comme nous l'avons souvent constaté dans la

= moelle des os.

Quel est le rôle de ces cellules épithélioïdes ? Sont-elles de simples formes de dégénération cellulaire, comme nous aurions tendance à l’admettre ; ou bien jouent-elles un rôle actif dans

la défense de l'organisme comme le prétend Metschnikoff? Dans cette dernière hypothèse il faudrait supposer que sous

l'influence de la toxine tuberculeuse la cellule épithéliale et les éléments issus du feuillet moyen peuvent se transformer en un

élément moins différencié, capable de jouer un rôle phagocy-

taire. Mais Les caractères histologiquesde la cellule épithélioïde, son évolution, sa transformation en masse caséeuse démon-

trent qu’elle se forme par un processus de dégénérescence. Il

résulte de ces considérations que le bacille de Koch ne provoque pas dans les organes de réaction de défense autre que celle que déterminent tous les autres micro-organismes. La défense contre l'envahisseur se fait toujours à l’aide des phagocytes, des éléments issus du feuillet moyen; ce qui est différent, ce sont les lésions produites par le germe dans les tissus. La cellule épithélioide est la conséquence d'une action nécrosante du bacille tubereuleux, action sssez spéciale mais non spécifique puisqu'elle peut ètre produite par d'autres facteurs que le bacille. La cellule épithélioïde est donc une cellule dégénérée. Mais celte cellule par les transformations qu'a subies son proto-

plasma ne serviraït-elle pas de défense à l'organisme ? N'y aurait-il pas dans cette transformation du protoplasma une

circonstance défavorable à la prolifération du germe? En un

mot le bacille se trouvant dans des conditions nutritives défec-

tueuses ne finirait-il pas par périr? Et ceci ne présente rien d'illogique ; nous savons en effet que les bacilles finissent par disparaître quand la dégénérescence cellulaire est plus

avancée et quand les cellules ont subi la désintégration caséeuse; d'autre part les bacilles manquent souvent dans les

cellules géantes issues des cellules épithélioides. On peut

done se demander si la tiaon de la cellule épithélioïde n'est pas également un moyen de défense de l'organisme qui cherche à Linitée la lésion, à faire la part du feu, en créant un milieu nutritif peu favorable au bacille de Koch. En un mot la

cellule épithélioïde serait en même temps une conséquence de

l'action nocive du bacille de Koch, et un nouvel élément de défense contre ce germe. D'ailleurs ce n’est là qu’une hypo-

thèse qui ne repose pas sur un nombre suflisant de faits précis. En mème temps que les cellules épithélioïdes, on voit appa-

raître les cellules géantes. Nous avons vu les opinions des auteurs sur la production de ces éléments. Nous avons exposé

les deux grandes théories des histologistes sur leur génèse ; les

uns admettant qu'elles se développent aux dépens d’une seule cellule; d’autres soutenant qu'elles se forment par confluence de plusieurs éléments. C’est à cette dernière opinion que nous nous rallions. En effet nous avons vu un certain nombre de cellules épithélioïdes se réunir pour constituer de petites mas-

ses protoplasmiques à plusieurs noyaux et nous avons trouvé

tous les intermédiaires entre la cellule géante constituée et les cellules épithélioïdes encore isolées. La‘situation périphérique

des noyaux s'explique par la dégénérescence des parties centrales de la cellule. Mais il existe un autre mode de formation

des cellules géantes. Certaines figures que nous avons observées ne peuvent s'expliquer que par la théorie de Yersin.

Nous avons vu neltement des leucocytes pénétrer dans des : masses de substance dégénérée où dans des cellules géantes

déjà constituées. On est donc en droit de supposer que des leuco-

cyles sont attirés par les matières dégénérées ou par les bacilles

qui s’y trouvent; ils pénètrent dans ces amas, mais une fois. qu'ils y sont entrés ils subissent eux-mêmes des transforma-

tions dégénératives. Leur protoplasma vieni augmenter la masse dé la cellule géante, le noyau reste à la périphérie et contribue à former la couronne de noyaux (1).

(1) Dans certains autres tissus, au niveau du cerveau notamment, il est incon- :

estable que certaines cellules géantes se forment au dépens de vaisseaux throm-

On constate aussi sur nos préparations que la trame fibrillaire du tubercule est bien due à la raréfaction de la trame conjonclive fibrillaire du tissu. En effet celte trame se continue “très nettement avec celle qui parcourt les autres portions de la moelle osseuse. |

Puis tous ces éléments subissent la dégénérescence caséeuse. Les contours des cellules perdent leur netteté. Le protoplasma se transforme en une masse amorphe, fendillée, au milieu de laquelle on trouve encore des traces de noyaux fragmentés. Dans cet amas caséeux, on distingue quelquefois des bacïlles ; ceux-ci disparaissent plus tard. La dégénérescence casécuse envahit d'abord le centre des tubercules et des cellules géantes pour s'élendre ensuite jusqu'à la périphérie, À ce moment le tubercule lui-même a disparu, envahi par la caséification. Le bacille est donc resté victorieux dans ces premières luttes contre l'organisme. Ce dernier ne va-t-il pas continuer à se défendre?

Ce est en effet ce qui arrive. À ce moment l organisme met en jeu deux moyens de défense. Le premier n'est que la continuation d'un processu$ qui n'a cessé d'exister depuis le début de l'infection par le bacille de Koch, c’est l'apport de cellules : migratiles, ayant pour mission d’englober et de détruire les bacilles. Le deuxième consiste dans la délimitation de la lésion par la sciérose. L'organisme à fait pour ainsi dire la part du feu et ne cherche dé qu'à circonscrire le mal ëk à le rendre moins envahissant.

Pendant toute la durée de l évolution dégénérative des cellules, de nombreux leucocytes sont accourus, sortis des vaisseaux, ils ont formé une couronne autour du néoplasme, pour pénétrer ensuite dans le tubercule. Mais, quand la lésion en est arrivée à ce stade, les leucocytes ne peuvent plus lutter avec avantage. Ils subissent le même sort que les autres cellules, ils sont transformés avant d’avoir accompli leur mission. Les

bosés avec des bacilles dans le caillot. Les bacilles ont amené la nécrose des parties voisines, des parois vasculaires notamment, ct la cellule géante s’est ainsi constituée. Le mécanisme est donc le même dans ce cas, :

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toxines sécrétées par les bacilles semblent avoir la propriété d'attirer les leucocytes. Ceux-ei arrivent dans la sphère active du bacille entouré de cellules dégénérées. Les leucocytes sont détruits avant d’avoir pénétré jusqu'au germe; ceux qui sont inclus dans le protoplasma des cellules épithélioïdes contribuent à former les cellules géantes. Il résulte de ce processus qu'il existe deux espèces de cellules géantes. Celles du début for- - mées par confluence de plusieurs cellules épithélioïdes et celles qui surviennent à une période plus tardive : ces dernières sont dues à la pénétration de leucocytes dans des masses de protoplasma dégénéré ou dans les cellules géantes déjà antérieurement Craie Il faut ajouter qu’en réalité ces processus ne sont pas aussi nettement séparés, ils empiètent l'un sur l’autre, souvent les deux variélés de cellules géantes se produisent en même temps. Quoi qu'il en soit, cette nouvelle irruption de leucocytes reste impuissante contre le bacille tuberculeux. Il n’en est pas dé même du deuxième moyen de défense, la sclérose. Grâce à elle l'organisme parvient quelquefois à localiser la lésion, à l'empêcher de progresser au loin.

Enserrées et limitées par le processus scléreux, les lésions finissent par se localiser en une partie restreinte. Comment se produit cette évolution seléreuse du tubereule ? Suivant Grancher le tubereule est une production qui présente ‘une double tendance. D'une part elle évolue vers la destruction et la caséification, d'autre part, vers la transformation fibreuse. C'est d’après cet auteur une néoplasie fibrocaséeuse, suivant que l’un ou l'autre processus l'emporte ou assiste à la guérison ou à la caséification. Dans cette conception ce sont les éléments embryonnaires du foyer qui deviendraient d’ abord fusiformes pour se transformer ensuite en tissu fibreux. Ces cellules que l'on désignait sous le nom d'éléments. embryonnaires répondent aux lymphocytes des descriptions actuelles. Oril nous semble que l’on pourrait expliquer la sclérose d'une façon différente. En effet on constate dans un grand nombre de coupes de moelle osseuse un épaississement très marqué de la trame fibrillaire fondamentale du tissu à la périphérie des

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lésions tuberculeuses. Les fibrilles, au lieu d'être extrêmement fines et délicates représentées par une simple ligne, s’élargissent; les mailles deviennent plus serrées, il y a des fibrilles secondaires anastomosées. Dans cette hypothèse, il n'y aurait done pas apport de nouvelles cellules pour produire la sclérose; c'est la trame conjonctive fondamentale du tissu lui-même qui prolifère sous l’influence d’une eause irritante et s'épaissit. Ces détails semblent très nets et très faciles à observer au niveau - de la moelle dont le tissu fibrillaire est beaucoup plus visible que celui des autres organes. Quoi qu'il en soit,'les lésions tuberculeuses limitées par la coque scléreuse qui les entoure n'ont plus de tendance à s'étendre au loin et à détruire de nouveaux lissus. Les bacilles ne traversent pas la capsule fibreuse qui les entoure, leur vitalité devient moins grande, les tissus envahis de plus en plus par la sclérose constituant un mauvais milieu pour le bacille de Koch. L'organisme finit donc par remporter une victoire tardive en limitant les lésions, en “enfermant le bacille au milieu mème des organes qu'il a altérés. Mais pour que l'organisme puisse triompher mème tardivement du germe tuberculeux, il faut d’une part que sa résistance soit grande, d'autre part que le microbe ne soit pas trop virulent. C’est pour celte raison que nous avons souvent déterminé dans nos expériences des altérations scléreuses de la moelle osseuse. En effet le tissu médullaire est un mauvais terrain pour l’évolution de la tuberculose; les nombreux éléments à propriété phagocytaire qui s’y trouvent, et peut-être aussi les sécrétions cellulaires lui permettent de lutter avantageusement contre le bacille. Il en résulte que la tuberculose évolue souvent dans ce tissu de façon lente et torpide, avec une tendance manifeste vers l'épaississement scléreux. Enfin, quand le tissu scléreux est très ancien, il peut s’infiltrer de sels calcaires ; le tubercule se transforme alors en un bloc d'apparence et de consistance pierreuse.

À quoi est due cette sclérose et comment interpréter la cause et l’évolution de-la lésion? Actuellement, il est impossible de répondre à celte question d’une façon positive. On peut se

DD de

demander si la toxine tuberculeuse, nécrosante à forte dose, n’a pas une action selérosante quand elle est mise au contact de tissus très résistants à doses faibles et pendant un temps assez long. Une autre hypothèse est possible ; on pourrait admettre que ce germe sécrèle différents poisons. M. Charrin a montré en effet que certains bacilles donnent naissance à des toxines multiples possédant des propriétés différentes. Le bacille de Koch n'émettrait-il pas dés poisons, les uns caséifiants, d'autres sclérosants ?

Nous voilà arrivé au terme de cette étude de l’histogénèse du tubercule. Nous voyons que cette production est le résultat de l’action nocive du bacille et des réactions de défense de l’organisme. Une première lutte s'engage dès l’arrivée du germe; celui-ci englobé par les leucocytes peut succomber immédiatement. Si le bacille n’est pas tué, le tubercule se forme; ce dernier à peut-ètre encore pour rôle de rendre le bacille moins nuisible en le mettant dans de mauvaises conditions de développement ou en agissant contre ses toxines. À ce moment l’organisme tâche de lutter par de nouvelles poussées leucocytaires qui envahissent le tubercule, mais sarts succès. Plus tard, lorsque la caséification s'est produite, quand les tissus ont été détruits et nécrosés dans une étendue plus ou moins grande, l'organisme peut encore se défendre avec avantage contre l’infection tuberculeuse. Mais alors c'est par un mécanisme différent, c'est en isolant la lésion, en séparant les parties envahies des régions ambiantes qu'il arrive à la guérison; il fait périr lPenvahisseur au milieu des dégâts qu'il a causés en l’enserrant dans une épaisse barrière scléreuse et mème calcaire. R

EXPÉRIENCES se à

ss EXPÉRIENCE I

Tuberculose locale éloignée de los (1).

Abcès froid sous-cutané. — Prolifération des cellules de la moelle osseuse, légère sclérose DÉpArIeneNe:

Lapin pesant 2 500 grammes recoit sous la peau d flane une pipette de culture de tuberculose humaine : les grumeaux ont été délayés dans du bouillon.

L'animal est sacrifié au bout de 13 jours.

On trouve sous la peau du flanc, au point d'inoculation, un abcès froid du volume d'une pur noix. Le organes ne présentent pas de lésion.

La moelle osseuse est un peu rouge, mais ces modifications ne sont pas très marquées macroscopiquement.

f Examen histologique de la moelle osseuse. — On constate à un faible grossissementune prolifération très considérable des cellules médullaires.

Les travées cellulaires présentent par places un aspect rayonné, assez

net, dû à l'interposition de lacs sanguins entre les travées; ces lacs sanguins convergent d'ailleurs d’une façon générale vers le sinus central. Ce sinus, dans le point où passent les coupes que nous avons examinées, est peu volumineux. Les aréoles graisseuses présentent un volume à peu près normal, mais, en général, elles sont séparées par de grands amas de cellules où les cellules adipeuses ont complètement disparu. On voit autour de certaines artères une gangue fibrillaire qui épaissit leurs tuniques. On aperçoit déjà à un faible grossissement un grand nombre

de myéloplaxes.

On constate en se servant de forts grossissements (imm. au 1/12

(1) Tous les animaux ont été sacrifiés par piqûre de bulbe,

RL

oc. 3 ou 4) que la multiplication cellulaire se fait par amas de cellules de même espèce. En certains points, on trouve de vrais amas de leuco- . cytes mononucléaires reconnaissables à leurs noyaux ovalaires limités | par une membrane nucléaire délicate, contenant un fin réseau chromatique avec des points nodaux plus colorés, la substance même du noyau étant peu colorée. Il existe également quelques leucocytes mononucléaires à noyau en fer à cheval. Les leucocytes polynueléaires, quoique moins abondants que les précédents qui constituent presque toute la masse des cellules proliférées, sont nombreux également ; ils contiennent deux à trois noyaux, rarement quatre; il existe aussi des lymphocytes formant rarement des amas, mais mélangés le plus souvent aux autres variétés de cellules. Les myéloplaxes sont très nombreux et présentent leurs caractères habituels. Les globules rouges nucléés sont abondants également ; ils ne forment pas des masses distinctes, mais sont uniformément distribués sur toutes les parties de la préparation. Les cellules plates du tissu conjonctif:sont peu augmentées de nombre, mais par places ces éléments sont plus voies que normalement, ils sont plus allongés. Enfin on distingue par places de vrais capillaires tapissés par un endothélium et contenant du sang. Nous n'avons pas res de figur es karyocinétiques.