HÉPATITE AIGUE

La plupart des médecins qui ont écrit sur les maladies du foie posent en principe que l’hépatite aiguë peut occasioner les symptômes suivants : tension de l’hypocondre droit , sensibilité à la pression ; douleur tantôt sourde, profonde, répondant ordinairement à la région hypocondriaque droite, mais ayant son siège quelquefois dans la région épigastrique ou dans l’hypocondre gauche, et s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse , de plénitude , de suffocation tantôt aiguë , pongitive , lancinante , analogue à celle de la plèvre enflammée, et s’étendant, dans certains cas, des côtes asternales droites à la clavicule et au bras du même côté ; augmentation de volume du foie ; décubitus difficile, souvent impossible , tantôt sur un côté, tantôt sur l’autre; dyspnée; respiration grande à gauche, ])etite à droite et point abdominale : toux sèche , hoquet , nausées , vondssenients , soif intense , amertume de la bouche ; langue rouge sur scs bords,

SÉMÉIOLOGÏK. i3

et couverte, clans son milieu, d’un enduit jaune et verdâtre; le plus communément, teinte jaunâtre des yeux ou de la peau , constipation , selles blanches ; ou bien , sécrétion de bile plus abondante , plus âcre cjue dans l’état normal ; urine jaune , rare, ayant l’apparence de l’huile, déposant un sédiment briqueté ; peau sèche et brûlante ; enfin pouls fréquent , très souvent dur , dans cpielques circonstances pourtant inégal et même intermittent.

Tels sont les principaux phénomènes qu’on a regardés jusqu’ici comme pouvant survenir à la suite de l’inflammation aiguë du foie : je dis comme pouvant survenir , car on ne les rencontie jamais tous , même dans les cas les plus graves. Ces divers phénomènes dépendent-ils de la phlegmasie seule du parenchyme hépaticjue , ainsi c{ue l’admettent les pathologistes? Je ne le pense pas; je vais prouver, au contraire, de la manière la plus péremptoire , que lorseju’un individu présente la plupart des signes c[ui se trouvent compris dans le groupe de symptehnes c[ue je viens de décrire , la maladie dor^ il est atteint consiste dans l’irritation simultanée du tube digestif, du foie et du péritoine , ou , en d’autres termes , constitue une gaMro-hépatopeî'itonite.

SÉMÉIOLOGIE.

Deux militaires d’un régiment auquel j’ai été attaché jusqu’à l’époque de son licenciement(l’ex- 12® chasseurs à cheval) s’étant battus en duel avec des fleurets dont on avait préalablement aiguisé la pointe , l’un d’eux fut blessé très grièvement (1). Appelé deux ou trois heures après l’accident , il ne se présenta à mon observation qu’une plaie qui , située entre la troisième et la quatrième côtes asternales droites , en comptant de bas en haut , avait tout au plus trois ou quatre lignes d’étendue. Mais les assistants m’ayant assuré (jue la lame du fleuret était entrée dans le corps de la longueur au moins de quatre ou cinq pouces, et les renseignements qu’ils me donnaient tant sur la position du malade pendantle combat que sur la manière dont il avait été fraj^pé ne me permettant pasde douter que la direction du coiqi ne fût légèrement oblique de dehors en dedans, d’arrière en avant et de haut en bas, je ne balançai pas à établir que la blessure était pénétrante, et que l’ii^trument , après avoir traversé les téguments , les muscles intercostaux et le dia-

(i) C’était le 6 mai 181 5. Nous étions alors cantonne's au Cateau Camhresis ^ département du Nord.

SÉMÉIOLOGIE. i5

plira^nio , avait ploii^d dans l’inlérieur du foie. Ce diagnostic se trouvait confirmé en partie par les symptc^mes qui étaient survenus déjà , tels que des angoisses inexprimables , une grande difficulté de rcspir(;r , une douleur que chaque mouvement d’inspiration rendait plus vive, et qui avait son siège dans la région diapliragmatique. On verra par la suite qu’il était fondé dans tous ses points.

La plaie fut pansée sur-le-champ avec de la charpie sèche, des conq^resses trempées dans l’eaude-vie camphrée et un bandage de corps. Immédiatement après , je pratiquai une forte saignée du bras; je prescrivis de plus une diète sévère, et la décoction de chiendent pour tisane. Le lendemain, l’hypocondrc était tendu et très douloureux au toucher : la respiration ne se faisait plus à droite que par le moyen des côtes ; le pouls était fréquent , dur et plein. ( Nouvelle saignée du bras ; on substitua aux compresses imbibées d’ean-de-vie camphrée un cataplasme de farine de graine de lin. ) Le troisième jour, le gonflement de l’hypocondre avait augmenté; la douleur s’étendait à tout le côté de la poitrine et à 1 épaule ; il y avait en outre plusieurs symptômes qui ne s’étaient pas encore manifestés : la bouche était devenue amère , la langue jaune ; le

SÉMÉIOLOGIE.

malade éprouvait des envies de vomir. Ces derniers phénomènes m’empêchèrent de réitérer la saignée , mais on continua le reste jje la prescription de la veille ; j’ordonnai de plus un lavement émollient pour remédier à la constipation qui durait depuis le commencement des accidents. Le quatrième jour, l’état de la blessure ne s’était pas amélioré ; des vomissements bilieux se déclarèrent vers les huit heures du matin. (Boisson émetisée qui procura plusieurs selles dans la journée.,) Le cinquième, céphalalgie intense ; langue sèche , brune , fendillée ; soif considérable , ventre tendu; pouls petit , fréquent et serré. ( £au d’orge avec le sirop de vinaigre , cataplasme , lavement, diète. ) Le sixième, la plaie suppurait , mais la matière ne paraissait pas venir de l’intérieur; du reste , les douleurs n’en étaient pas moindres , et les désordres fébriles généraux avaient pris un caractère de gravité plus marqué. Le septième, visage abattu , yeux ternes et larrnovants, langue couverte de croûtes noirâtres , délire vers le soir. (Eau vineuse, potion excitante (i), cataplasme, etc.) Le hui-

(i) Celle polion étail compose'e ainsi qu’il suit :

Prenez : Amoniac , i8 grains.

Infusion d’arnica , 5 onces.

Sirop d’absinthe,

I once.

SÉMÉIOLOGIK. i;

lième, prostration extrême, altération des traits de la face plus prononcée , pouls précipité , délire presque continuel. (Prescription ut suprà, de plus un véwsicatoire à chaque jambe. ) Le neuvième , même état et mêmes agents thérapeutiques. Le dixième , accroissement de la plupart des symptômes. (On remplaça Peau vineuse par la décoction de quinquina , potion excitante , julep camphré , vésicatoires aux cuisses. ) Le^ onzième , face inanimée , froid des extrémités, pouls intermittent, carphologie, mussitation. (Vésicatoire à la nuque.) Le douzième, mort à dix heures du matin.

A l’ouverture du cadavre, on trouva les vaisseaux du cerveau fortement injectés 5 les ventricules latéraux étaient pleins de sérosité. Le poumon gauche ne présentait rien de particulier; l’autre , au contraire , était dur , comme hépatisé à son extrémité inférieure ; la plèvre sus-diaphragmatique était recouverte d’une couche gélatineuse , épaisse de deux ou trois lignes; il y avait de plus , dans ce côté de la poitrine , une grande quantité d’un liquide roussâtre et inodore. Lorsque le foie, eut été mis à nu, je pus m’assurer que la lame du fleuret avait réellement suivi le trajet que j’ai décrit plus haut. On observait, en eftet, à la partie supérieure et ex-

ilj SÉMÉIOIÀJGIK.

I(‘rn(‘ (le lu face convexe, une onverlure ((iii corrcspomlaiL à celle qui élail dans l’espace ({ni séparait la troisième et la quatrième fausses c()les. Ce viscère était d’un volume énorme et d’un rouge très foncé : sa substance ayant été incisée, on découvrit un abcès très considérable dans l’intérieur du grand lobe. La portion du péritoine ([ui recouvre le foie et celle ([ui s’étend sur le diaphragme adhéraient ensemble dans plusieurs points de leurs surfaces. Le diaphragme était très rouge , surtout aux environs de la blessure. L’estomac et le duodénum étaient rouges également; (juant au reste du tube alimentaire , il n’oftrait aucune particularité (^ui fiit digne d’(Hre îiotée.

11 y avait, sans doute, plus ([u’une hépatite chez le malade dont il s’agit ici , puis([ue l’autopsie cadavérique prouva ({ue rcncéphale , la base du poumon , la plèvre, le diaphragme , le péritoine , l’estomac et le duodénum avaient été enflammés en même temps que le foie. Mais si, après avoir réuni dans un seul cadre tous les phénomènes qui survinrent durant le cours de cette affection , on élimine de ce cadre ceux qui dépendaient de la souffrance du cerveau , et ceux qui se développèrent dès le premier jour , et qui dénotaient une lésion du diaphragme , il ne restera plus que des signes qu’on ne pourra s’ein-

SÉMÉIOLOGIE. 19

pt^cher (le rapporter à lu eo-existence de l’inllamiuation du foie avec celle du canal alimentaire et du péritoine (1). Or ces signes se retrouvent tous dans le groupe de sympt(jmes ([ui fait le sujet de cette discussion, et le constituent meme prescjue en entier : donc ce groupe exprime un état morbide ({ui consiste dans l’irritation simultanée du péritoine, du parenchyme liépati([ue et de la membrane muqueuse gastrointestinale.

Cette observation , certainement , est on ne peut plus concluante, et je n’en citerais pas d’autre que mon opinion serait démontrée. Mais je suis bien aise de m’étayer encore d’un fait extrêmement remarquable et dont on ne saurait révocpicr eu doute l’authenticité , puisqu’il a été

(i) Comme le poumon présentait e'giilemcnt des traces dMrritation , il semblerait au premier abord que je ne suis pas fonde' à attribiier exclusivement tous les phénomènes restants à l’inflammation du pe'ritoinc, du foie et du tube digestif. Mais je ferai observer que les signes de la pe'ripneumonie qui sc de'veloppa dans ce cas ne purent devenir apparents , parce que cette pblegmasieq n’ayant pas été portée à un très haut degré d’intensité, se trouva masquée par la gastro-liépato-péritonite , qu i fut incontestablement ici ralfection principale.

20 SÉMÉIOLOGIE.

recueilli par l’un des écrivains les plus distingués de notre époque.

Un garçon tapissier du sieur Proques, rue du Cimetière-Saint-André-des- Arcs , est saisi, dans le mois de décembre de l’iiiver 1781 , d’une douleur gravative violente dans la région épigastrique , avec une difficulté de respirer qui n’est pas extrême , mais qui est constante , soit que le malade soit couché , soit qu’il soit debout; cependant , la plus légère compression augmente la douleur épigastrique, le pouls est serré et fréquent , le malade a le teint un peu jaune , et les urines plus rouges que dans l’état naturel.

Un chirurgien appelé ne doute pas que la douleur gravative ne soit l’indice d’un embarras saburral , d’autant plus que la langue est chargée , limoneuse. Il conseille deux grains de tartre stibié dans un verre d’eau tiède. Le malade vomit deux ou trois fois une matière jaunâtre ; mais la douleur dans la région épigastrique n’est point diminuée ; elle devient, au contraire, plus forte , plus intense et plus étendue dans l’hypocondre droit , le pouls est plus serré et pins fréquent. Un second vomitif est prescrit le lende-

SÉMÉlOl.OGlK.

main avec addition d’iiu ^ros de sel végétal dans le mcinc verre d’eau. Des évaeiiations encore jaunâtres ont lieu et par haut et par bas ; niais la douleur dans la région épigastriipie et la Jaunisse sont plus intenses, et les urines plus rouges et peu abondantes ; le pouls est très serré et de plus en plus fréquent ; la respiration est plus dillicile avec oppression à la poitrine. Un large vésicatoire est apposé à la partie antérieure et inférieure de cette cavité; et, comme on croit que la maladie est l’effet d’une transpiration arretée , on ne croit mieux faire , pour la guérir , que de prescrire l’infusion de bourrache, de sureau, un looeb blanc avec trois grains de kermès minéral , deux gros d’oxymel scillitique, etc. Les progrès de la maladie sont rapides; la douleur de la poitrine et de l’hypocondre droit est considérablement augmentée ; la couleur du visage est d’un rouge intense , surtout du côté droit , quoique les yeux aient une teinte jaunâtre , et que le reste de la peau soit jaune , surtout à la partie antérieure de la poitrine , à la paume de la main et à la plante des pieds. La langue est d’un rouge vif à la pointe et dans ses bords , limoneuse le long de la ligne médiane , mais sèche et peu persillée, tremblante, et les urines sont rouges comme du sang. Le malade

lie pouvait respirer que lorsijuMl était presque assis sur son séant dans un fauteuil. Tel était son état lorsque je fus appelé : c/était le sixième jour de sa maladie. Je portai le pronostic le plus fâcheux, annonçant que tout indiquait une forte inflammation du foie , qui s’était étendue dans le poumon ; je dis qu’il eût déjà fallu saif;ner le malade au bras, et peut-être plusieurs fois. Cependant , ayant considéré que le malade n’avait pas encore éprouvé de frissons qui indiquassent un commencement de suppuration , je le fis saigner , n’ayant pas de meilleur remède à prescrire , sans cependant en attendre un succès complet. On tira trois petites palettes de sang , dont le coagulumfut extrêmement dense, presque sans sérosité , et celle qu’il y avait était très jaune. Le pouls parut un peu moins dur et plus développé. Une seconde saignée est prescrite , et ensuite les vésicatoires aux jambes , mais sans amendement dans la maladie. Il survient une petite toux sèche, fréquente 5 le malade a besoin de nouveaux oreillers pour tenir son dos et sa tête relevés. Les urines sont de plus en plus rares et rouges ; les lavements émollients ne procurent pas de selles. Les boissons adoucissantes et les légers béchiques aiiodyns sont prescrits , mais sans succès. Le malade se tient un peu levé

SEMKlOl.OGlL-.

sur son lit, légèrement incliné sur le colé droil. La région épigastrique et Fhypocondrc droil étaient sensiblement gonllés et un peu douloureux au touclier. 11 survient des redoublements dans la lièvre, de la toux, des frissons et des douleurs vives de Tliypocondre droit et de la poitrine du même côte, douleurs qui s’étendaient jusqu’à l’épaule et au bras droit. Le pouls se ramollit , se relâche • la tête se trouble , h; malade divague ; il y a des mouvements convulsifs des muscles des lèvres, et même du nez ; les mains sont gonllées , surtout la droite * le pouls est faible , intermittent j des faiblesses , des syncopes surviennent , et le malade meurt le onzième jour de la maladie.

Je désirai que l’ouverture du corps fût faite, et elle le fut en effet vingt-quatre heures après la mort , en présence de M. IIobin , chirurgien, par son élève, qui avait presque seul traite le malade. Voici ce qu’on trouva: lorabdomen très ballonné, gonflé d’air, qui répandit une odeur très fétide dès que le bas ventre fut ouvert: il y avait dans cette cavité environ deux pintes d’une eau jaunâtre , chargée de filaments blanchâtres.

I^e foie était d’un très grand volume , princi-

paiement le lobe horizontal ou gauche, qui paraissait avoir pris un accroissement proportionnellement plus grand que le reste de ce viscère ; la substance du foie était inégalement endurcie ; le lobe droit ou le grand lobe n’était pas aussi dense que le lobe gauche ; le petit lobe était plus mou , et contenait un abcès dont une partie du pus paraissait être cachée dans la cavité de l’épiploon. La face externe du foie , dans les parties endurcies , était d’une couleur moins foncée que dans les parties ramollies , ou qui n’avaient pas acquis un surcroît de dureté ; l’intérieur du foie était généralement plus rouge et ramolli dans quelques endroits , et plus durci dans d’autres, comme tuberculeux; il y avait dans sa convexité, dans le lieu qui est ceint par le ligament coronaire , un ramollissement plus remarquable. Une incision y ayant été faite, il s’en écoula environ trois cuillerées d’une humeur rougeâtre purulente qui provenait d’un foyer plus profond, lequel était plein d’un pus épais et de couleur de la lie de vin. Ce foyer eût pu contenir un oeuf de pigeon ; il aboutissait par quelques sinuosités à d’autres petits foyers également pleins de pus.

La membrane péritonéale qui revêt le foie , ainsi que la membrane ((ui est propre à ce vis-

SÉMÉIOLOGIE.

cère , étaient épaissies en divers endroits, et très adhérentes entre elles; il y avait aussi, moyennant ces membranes, des adhérences du foie avec le bord supérieur et avec la partie supérieure de la face antérieure de l’estomac. Le foie était aussi très adhérent au diaphragme ; la vésicule du fiel était rétrécie, et contenait une bile noire. Ces membranes étaient très épaisses , et avaient ac- (juis de la densité ; leurs adhérences avec la partie du colon qui y est contiguë étaient très intimes ; le colon même paraissait , en cet endroit, un peu rétréci , et teint d’une couleur noircie par la bile qui avait transsudé de la paroi de la vésicule du fiel.

Le rein droit parut plus volumineux que le gauche , et d’une couleur plus foncée , comme s’il eut été légèrement enflammé. La cavité de l’estomac était un peu rétrécie , et la partie qui était unie au foie par les adhérences des pseudoligaments paraissait atteinte d’une légère inflammation, surtout dans la face interne, qui était noire , et de laquelle s’écoulait un sang noirâtre.

20 II y avait dans la cavité droite de la poitrine beaucoup d’eau jaunâtre et contenant des flocons albumineux : on peut l’évaluer à la (pjanlilé d’ime pinte et demie. 11 y avait aussi

SEMEIOLOGIE.

dans la cavité i^auclie un épanclienicnt d’eau de meme nature , mais en moindre quantité , ainsi (juc dans celle du péricarde. La substance du poumon droit était généralement endurcie, surtout dans le lobe inférieur de ce viscère , dans l’endroit où la membrane qui le revêt touche à la plèvre diaphragmatique , à laquelle elle était aussi très adhérente j celle-ci adhérait à son tour au diaphragme, dans l’endroit , principalement, qui correspondait à l’espace de ce grand muscle entouré par le ligament coronaire : il résultait du tout une concrétion comme cartilagineuse. Le reste de la face externe des poumons était attaché à la plèvre costale droite par des concrélions pseudo-ligamenteuses et pseudo-membraneuses , laissant des intervalles qui étaient remplis de matières de diverse nature. Le volume des lobes des poumons paraissait diminué j la substance en était un peu endurcie et rouge j les v aisseaux contenaient beaucoup de sang; le cœur paraissait dans l’état normal par son volume et par sa substance: il contenait, surtout du coté droit , du sang noir et très concret, comme il en contient si souvent.

3® Il y avait dans la cavité du crâne , entre la dure-mère et la membrane arachnoïde , de la

sérosité jaunâtre épanchée , et les substances du

SÉMÉIOf.OGlE.

cerveau, priiicipalemeiil; la médullaire, élaienl i^^éiicralcment endurcies (i).

Dans cette observation , comme dans la mienne , il y eut plusieurs organes autres (|ue le tube digestif, le foie et le péritoine d’alFectés ; mais l’irritation de ces trois derniers fut incon-

lestablenient la maladie primitive, principale, et c’est ce qui fit cpie les symptômes cpie les pathologistes ont attribués à la plilegmasie seule du tissu du foie , et que j’ai énumérés plus haut , furent constamment les plus saillants et les plus nombreux.

Les détails dans lesquels je viens d’entrer ne permettent pas de douter de la réalité du fait (pie j’ai entrepris de prouver ■ mais il ne suffit pas d’en être arrivé au point de savoir que, lors- (pfun individu présente la plupart des symptômes que les auteurs ont assignés à l’hépatite , l’aflcction dont il est atteint consiste dans l’in-

llammation simultanée du tube digestif, du foie et du péritoine : il faut encore déterminer quels sont , parmi ces symptômes , ceux que l’irritation de chacun de ces trois organes occasione directement. Cette cpiestion paraît , au premier • abord , extrêmement compliquée 5 mais je ferai

(1) Portai , Maladies du foie , pages 2./,5, 244 , etc.

28 SÉMElOL(XilE.

observer, d’iiiie part, que les signes de la gastro-entérite sont si connus aujourd’hui , qu’il est parfaitement inutile de chercher ici à apprendre a les distinguer. En second lieu , il est évident que, les signes de la gastro-entérite étant connus, si ceux qui dépendent de l’irritation du péritoine l’étaipit également , il ne faudrait qu’éliminer ces dbux ordres de phénomènes du tableau que J’ai tracé, page 12, pour avoir les symptômes de l’inflammation du parenchyme hépatique. Ce problème , si difficile en apparence , se réduit donc, à proprement parler, à l’établissement des signes qui dépendent de la phlégmasie du tissu péritonéal ; c’est donc à résoudre ce dernier point qu’il importe de s’attacher.

Un jeune homme des environs d’une ville où j’ai exercé la médecine pendant sept ans , après mon retour de Farrnée , tomba d’une charrette cliargée de gerbes de blé sur un pieu , dont la pointe, très acérée , s’enfonça dans les parois abdominales , à un pouce et demi des cartilages des troisième et ([uatrième fausses côtes droites (i).

(i) En complanl de liant, en ha';.

SÉMÉIOLO(;ii:. ‘J9

et pénétra jusqu’à la hauteur de ces cartilages, en suivant une direction oblique , de dedans en dehors, et de bas en haut. Je m’assurai que la plaie ne s’ouvrait pas dans la cavité du bas ventre. Il n’y avait que les téguments, le tissu cellulaire et les muscles sous-jacents d’intéressés. Le malade fut saigné , pansé convenablement , et soumis à une diète sévère. Le lendemain , lo juillet 1822, la partie alTeclée élait douloureuse et fort tendue , le pouls était plein et dur. Je voulus réitérer la saignée et mettre des sangsues autour de la blessure ; mais les parents du jeune homme s’y étant opposés, je me bornai à couvrir le lieuenllammé d’un cataplasme émollient, et à prescrire , comme la veille , la diète et la tisane de chiendent pour boisson. Le 11, i’irritation avait fait des progrès considérables; le malade se plaignait, en outre, d’une douleur très aiguë qui répondait, disait -il, derrière la blessure. Je proposai de nouveau la saignée et les sangsues , mais j’éprouvai un refus plus formel que le jour précédent. Le 12, la douleur dont je viens de parler occupait une grande partie du coté de la poitrine ; la bouche était devenue amère , la langue jaune. Tout annonçait que la phlegmasie externe, après s’être communiquée au péritoine et à la superficie du foie , allait se propa-

5o SÉMÉIOLOGIE.

1^0 r à la totalité do ce viscère et au duodénum. Le i3 et le i/\ , un cas pressant ayant rendu nia présence nécessaire ailleurs, je ne revis le malade ([lie ie i5. Ce que j’avais prévu était arrivé : la poitrine ne se dilatait plus à droite qu’avec une extrême difficulté ; la douleur du c()té s’étendait au cou et à l’épaule , et chaque mouvement d’inspiration en occasionait de très aiguës dans la région diaphragmatique. Il y avait de plus céphalalgie , coloration en jaune de la conjonctive , toux sèche , soif, langue rouge sur ses hords et couverte d’un enduit jaunâtre à sa base et dans son milieu ; pouls dur , fréquent et serré. Cette fois-ci on consentit à ce c[ue j’ouvrisse l’une des veines du bras; mais, comme il survint une syncope presque aussitcit ([ue le sang commença à couler , cette circonstance parut aux donneurs de conseils une preuve sans réplique que les évacuations sanguines n’étaient pas indiquées. Le i6, des vomissements bilieux s’étaient déclarés ([uelques moments avant mon arrivée ; l’estomac ne pouvaitsupporter que les boissons froides ; j’ajouterai ([ue l’inflammation externe, qui, on le présume bien , n’avait pu qu’augmenter sons l’influence d’un pareil traitement , occupait en (piel([ue sorte, à cette époque , tout l’espace compris entre les fausses ciites et les os des îles.

SRi\1E!0L()(ilj:.

J’insislai plus (pio jamais sur la uécfssilc des évaeualious sanguines; mais les assistants se récrièrent beaucoup contre cette proposition , et il lie me lut pas possible de leur faire entendre raison. Me voyant réduit par leur obstination à une inutilité complète , et peu flatté , d’ailleurs, du défaut de confiance qu’on me témoignait, je me retirai, en prévenant que, puisqu’on refusait absolument de se conformer à mes avis , Je ne reviendrais plus. Six ou sept jours après, le père me fit dire qu’il se repentait bien de n’avoir pas suivi mes ordonnances , et qu’il espérait que j’aurais la bonté de donner encore des soins à sou enfant. Je me rendis à ses désirs, mais il n’était plus temps : je trouvai le malade agonisant ; il expira dans la nuit.

La poitrine et l’abdomen furent ouverts seulement. Le poumon droit était gorgé de sang et plus consistant que dans l’état normal ; la plèvre sus-diaphragmatique de ce côté était rouge , le tissu musculaire sous-jacent l’était aussi. On trouva dans le bas ventre une assez grande quantité d’un liquide roussâtre dans lequel flottaient des flocons albumineux. Le péritoine présentait des traces d’inflammation dans une grande partie de son étendue , mais principalement vers le lieu qui correspondait à la blessure , dans la région

02 SÉMÉIOLOGIE.

du diaphraj^me et à la convexité du foie. Ce dernier organe , devenu très volumineux , avait contracté des adhérences nombreuses avec les tissus voisins , et renfermait deux foyers de suppuration , situés , l’un dans l’épaisseur de son parenchyme , l’autre derrière les fausses côtes et près de la grande courbure. La membrane muqueuse gastro-intestinale était phlogosée depuis pour ainsi dire le cardia jusqu’au gros intestin ; mais sa rougeur était plus prononcée dans l’estomac et le duodénum , et allait ensuite toujours en diminuant. Il s’était formé un abcès très vaste dans l’épaisseur des parois abdominales ; la suppuration, sortant difficilement parla plaie, avait fusé entre la peau et les muscles , et entre ceuxci et le péritoine, jusqu’aux environs du rebord supérieur du bassin.

La cause de tous les désordres organiques qu’on observa après la mort fut incontestablement l’inflammation qui survint dans les parties que le pieu avait divisées , et comme cette inflammation était située à l’extérieur , il est évident qu’avant de se propager au foie, elle dut commencer par affecter le péritoine. Or, si nous jetons un coup-d’œil sur les syiiq^tômes qui se manifestèrent pendant la première période de la maladie, nous verrons (pie les plus saillants

SÉMÉIOLOGIE. 33

turent, le troisième jour, une douleur très aiguë, située au-dessous de la blessure ; le quatrième , cette douleur avait gagné presque tout le côté de la poitrine - le septième, la respiration ne se faisait que par le moyen des côtes; chaque mouvement d’inspiration donnait lieu à des douleurs très vives, qui , delà région diaphragmatique, s’étendaient au cou et à l’épaule. Ces symptômes ne dépendaient bien certainement pas de la phlegmasie externe : car, dans la plupart des cas où ils ont été rencontrés , les tissus post-péritonéaux n’étaient pas enflammés ou n’avaient commencé à l’ètre que sur la fin. Ils ne provenaient pas non plus de l’irritation du tissu hépatique : car , outre que cette dernière n’avait pas eu le temps de faire beaucoup de progrès à l’époque dont je parle , personne n’ignore que les organes parenchymateux ne jouissent pas d une grande sensibilité, tandis que le principal caractère distinctif des phlegmasies séreuses est d’occasioner des douleurs extrêmement aiguës , et qui surtout deviennent lancinantes, pongitives, lorsque la congestion morbide qui les produit est circonscrite et très intense. Si donc ces symptômes n’étaient ni le résultat de l’inflammation des tissus post-péritonéaux , ni relui de rhépatite proprement dite , quelle était

34 SÉMÉlOl.OGIE.

Cette membrane offrait des traces de pldo- ^ose dans presque toute son étendue chez le sujet de cette observation ; mais le plus souvent elle n’est enflammée qu’à la convexité du foie et dans les points correspondants de la région hypocondriaque. Voici l’ordre dans lequel se développent les accidents en pareille occurrence. Si la portion du péritoine sus-hépatique qui est la première affectée répond à cette partie du foie qui est appliquée en devant et contre le rebord cartilagineux qui termine inférieurement la poitrine, les douleurs sont lancinantes, pongitives , mais elles se bornent dans le principe à l’hypocondre. Lorsqu’au contraire l’inflammation commence par la partie supérieure de la face convexe, et qu’elle se propage par voie de contiguité au feuillet du péritoine qui tapisse la concavité du diaphragme, les douleurs se font ressentir d’abord dans cette région ; elles augmentent à chaque mouvement d’inspiration, et s’étendent à tout le côté du thorax , au cou et à l’épaule ; ce n’est qu’après, que l’hypocondre devient tendu et douloureux (i). Les auteurs pen-

(i) On m’objectera peut-être que dans le cas que je riens de rapporter le diaphragme participait à l’irrita-

sent que ce sont les nerfs diaphragmatiques qui , par le moyen des communications qu’ils ont avec ceux du plexus cervical , transmettent la douleur au cou, à l’épaule et jusque dans le bras. Cetteexplication me paraît très rationnelle ’ mais je ferai observer que les nerfs diaphragmatiques n’envoient aucun filet au foie , et que par conséquent il est impossible que la phlegmasie de ce dernier occasione directement la douleur dont ils’agit. Cette circonstance est donc une preuve de plus en faveur de mon opinion.

Maintenant que nous sommes bien fixés sur

lion des autres tissus, et qu’on ne voit pas pourquoi les symptômes en question n’appartiendraient pas plutôt à l’inflammation de ce muscle qu’à celle du feuillet peritone'al qui le tapisse infe'rieurement. Je ne pre'tcnds pas nier que la diaphragmite ne soit susceptible d’occasioner de pareils desordres, car , lorsque cet état morbide existe , il y a toujours lésion concomitante de la plèvre, du diaphragme et du pe'ritoine; mais ce dernier organe avait ete ici le premier affecté , et lorsque les douleurs du côté et de l’épaule se déclarèrent, l’irritation du diaphragme ne devait être que fort légère. En supposant , au surplus , que ces symptômes ne pussent être produits que par l’inflammation simultanée du pe'rltoine et du diaphragme , il n’en resterait pas moins démontré qu’ils ne proviennent pas directement de celle du foie.

SÉMÉIOLOGIE.

les phénomènes qui , dans le groupe des syinplômes que les palliologistes ont assignés à Eliépatite , dépendent de l’inflammation du péritoine, il est clair que , si , comme je l’ai déjà dit, on élimine de ce groupe les signes de la péritonite (tension de l’iiypocondrc droit, sensibilité à la pression ; douleur aiguë, pongitive, lancinante, analogue à celle de la plèvre enflammée , et s’étendant , dans certains cas , des côtes asternales droites à la clavicule et au bras du même côté ; décubitus difficile, parfois impossible, sur le côté droit ; respiration petite à droite et point abdominale , toux sèche, hocquet), et ceux de la gastro-entérite ( nausées , vomissements , soif intense , rougeur de la langue ; peau sèche , brûlante ; pouls fréquent , très souvent dur ) , on aura pour reste ceux qui résultent directement de la phlegmasie du parenchyme hépatique ( douleur sourde , profonde , répondant ordinairement à la région hypocondriaque droite, mais ayant son siège quelquefois dans la région épigastrique ou dans l’hypocondre gauche , et s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse , de plénitude , de suffocation ; décubitus difficile , souvent impossible , sur le côté gauche ; amertume de la bouche , couleur jaune de la langue, le plus communément teinte jaunâtre des yeux ou de

SÉMÉlOLOGli:. 3-

la peau ; selles blanches , ou bien .cléjeclions bilieuses., âcres , et plus ou moins abondantes; urine jaune , rare , ayant l’apparence de l’huile , déposant un sédiment briqueté). Cette manière d’argumenter est rigoureuse : elle donne nécessairement pour résultat la solution de la question que Je m’étais proposée. £ii supposant , au surplus, qu’elle ne soit pas aussi concluante ([ue je le prétends , voici un fait qui achèvera de la confirmer.

Un ouvrier , âgé de vingt-cinq ans, très robuste et d’une constitution bilioso- sanguine , reçut dans une rixe un coup de poing si violent dans la région du foie , (pu’il tomba â la renverse et se trouva mal. Des secourslui ayant été promptement administrés , il ne tarda pas à revenir à lui , mais il commença à se plaindre dès ce moment d’un sentiment de malaise et d’embarras qu’il rapportait à l’endroit où il avait été frappé; lorsqu’on exerçait une pression un peu forte sur cette partie , il éprouvait une douleur sourde, profonde, et qui , disait-il , venait de dessous les côtes. Les cinq ou six jours suivants , cette douleur , loin de se dissiper , augmenta ; l’hypocondre droit devint tendu et douloureux , meme

SÉMÉIOLOGIE.

quand on ne le comprimait pas; Fappctit disparut ; la langue se couvrit d’un enduit jaunâtre. Tel était l’état du malade à l’époque on il se présenta chez moi pour me consulter. Je fus d’avis qu’il gardât la chambre , qu’il se mît à la diète, qu’il prit pour tisane une décoction d’orge et de chiendent , et qu’on lui appliquât vingt sangsues à l’hypocondre. Cet individu ne fit rien de ce que je lui avais prescrit : il avait besoin de travailler pour vivre , et son dérangement , d’ailleurs, ne lui paraissait pas aussi sérieux que je le prétendais. Les accidents cependant prirent une marche si rapide et s’aggravèrent à un tel point qu’il fut obligé de s’aliter trois jours après (le 3 novembre 182G. ) On m’envoya chercher le lendemain. Voici les symptômes qui se présentèrent à mon observation : céphalalgie; coloration en jaune de la conjonctive , ainsi que du pourtour des lèvres et des ailes du nez ; langue rouge et sèche , soif inextinguible , peau brûlante , pouls dur et plein , respiration extrêmement pénible; douleur pongitive, lancinante, dans la région hypocondriaque droite , s’étendant d’une part à tout le côté droit de la poitrine , de l’autre à l’épigastre et à l’hypocondre gauche; urine foncée en couleur , constipation. Je pratiquai sur-le-champ une saignée du bras.

SÉMÉlOi.OGlK. 59

je couvris ensuite la région du l’oie d’uu cataplasme émollient, et j’ordonnai une diète très sévère , et l’eau de chiendent édulcorée avec le sirop de gomme pour boisson. Le soir , vingt sangsues furent mises à l’hypocondre et dix au creux de l’estomac . Le 5 , l’irrilation n’avait pour ainsi dire rien perdu de son intensité.

( Saignée du bras ; pour le reste , prescription ut supra.) Le 6 , le pouls était moins plein et moins dur , mais l’iiypocondre paraissait presque aussi tendu et aussi douloureux. (Vingt sangsues à cette partie et dix à l’épigastre ; le sang coula jusqu’à la nuit. ) Le 7 , la langue avait commencé à s’humecter , la soif n’était plus aussi vive , les douleurs surtout qui proyenaient de l’inflammation du foie et de ses annexes avaient beaucoup diminué ■ cependant , comme elles étaient encore portées à un assez haut degré , je crus devoir recourir à une troisième application de sangsues. ( On en mit vingt. ) Le 8 , le pouls avait en quelque sorte repris son rhythme normal , le malade n’était plus altéré, la respiration se faisait assez librement. ( Cataplasme ; deux lavements avec la décoction de graine de lin , un pour le matin , l’autre pour le soir ; on ajouta à la tisane dix-huit grains de sel de nitre par pinte. ) liC 7 , les choses allaient toujours

4o SÉMÉIOLOGIE.

en s’améliorant. Le 8, on permit deux bouillons , et l’on prescrivit un bain tiède. Le 9 , un second bain fut administré ; indépendamment des bouillons de la veille , on accorda un potage au riz. Le 10, mêmes moyens tliérapeutiques et même régime. Le 11 , on supprima le bain. Le 12 , il ne restait qu’une douleur obtuse dans la région du foie , mais ce symptôme disparut à son tour. Aujourd’hui , le jeune homme qui fait le sujet de cette observation jouit d’une santé parfaite.

Il est incontestable que l’inflammation débuta dans ce cas par le tissu du foie, et qu’elle se borna à ce tissu durant les six ou sept premiers jours de la maladie. Or les symptômes qui survinrent pendant ces six ou sept jours ( sentiment de malaise, d’embarras dans la région hypocondriaque 5 douleur sourde , profonde, dans cette partie , ne se faisant ressentir d’abord que par la pression, et devenue ensuite permanente ; langue jaune , amertume de la bouche) se trouvent compris dans le nombre de ceux que j’ai dit appartenir à la phlegmasie du parenchyme hépatique : donc l’opinion que j’ai émise au sujet de ces derniers est vraie.

Je n’ai tant insisté sur la question relative aux signes que la gastro-hépato-péritonitc occa'

SÉMÉIOLOGIE. , 4a

sione que parce que je pensais que c’était le

meilleur moyen d’arriver à la connaissance des %/

symptômes de l’iiépatite. Non seulement j’ai appris à distinguer ces symptômes lorsqu’ils coïncidaient avec ceux de la gastro-entérite et de l’irritation du péritoine , mais l’histoire de l’ouvrier dont je viens de parler nous donne une idée très exacte des phénomènes qui caractérisent l’inflammation du tissu du foie quand elle existe seule.

Les observations que j’ai déjà rapportées m’autorisent à poser en principes que la phlegmasie aiguë du tissu du foie ne s’élève jamais à un liant degré d’intensité sans se propager à la membrane muqueuse gastro-intestinale et au péritoine. On m’objectera peut-être qu’il y a des faits contradictoires ; que tantôt , par exemple , les signes de la gastro-entérite , tantôt ceux de la péritonite , manquent, et qu’on a rencontré même des abcès dans le foie sans que rien eût indiqué pendant la vie que cet organe était atteint d’inflammation. Je répliquerai à cela que je ne connais qu’un cas d’hépatite aiguë dans lequel , si l’on en croit M. Andral (i), les voies digestives ne furent pas affectées , et -

(0 Clinique înédicale , tome iv, page yS.

SEMEIOLOGIE.

encore est-il prouvé pour moi c{ue parmi les phénomènes morbides qui se manifestèrent au commencement et sur la ün de la maladie il y en avait qui appartenaient à l’irritation du tube alimentaire ; 2° c[ue les douleurs que les auteurs attribuaient à la souffrance seiüe du parenchyme hépatique , et qui , ainsi c|uc je l’ai démontré , dépendent de l’inflammation de la séreuse abdominale , varient sans doute chez presque tous les sujets sous le rapport de leur direction , de leur intensité , de leur étendue (i); mais qu’il est encore exact de dire que, dans la règle, l’hépatite aiguë s’accompagne de ces sortes de douleurs j 3« que les abcès dont on arguë ici ne sauraient non plus fournir aucun argument contraire à mon opinion : la plupart provenaient d’une hépatite chronique, et le petit nombre des autres avaient dû être méconnus, parce que l’iiépatite aiguë dont ils étaient la suite se trouvait masquée par une affection plus grave.

Les pathologistes ont en c[uelque sorte divisé de tout temps l’hépatite aiguë en deux espèces : suivant eux, cet état morbide peut occuper

(i)Il est surtout moins frequent qu’on ne le croit communément qu’elles s’e'tendcnt ]us(ju’à l’epaulc et au bras droit.

SÉMÉIOLOGIE. 45

exclusivement tantôt la face convexe , tantôt la face concave du foie. Dans le premier cas , disent-ils, si l’inflammation a son siège à la partie antérieure de la face convexe , la douleur est superficielle , aiguë , comme pleurétique ; elle augmente dans l’inspiration , la toux, et par la pression exercée au-dessous des fausses côtes , et se propage à la poitrine , au cou et à l’épaule ; l’iiypocondre droit est tuméfié , le décubitus sur ce côté impossible - la respiration difficile , accompagnée de toux sèche , quelquefois de hoquets. Si , au contraire , l’irritation est plus forte à la partie postérieure de cette même surface , la douleur se fait ressentir principalement près de la colonne vertébrale, et se prolonge de là tantôt à la partie postérieure de la poitrine , de manière à simuler une pneumonie dorsale ; tantôt du côté des lombes, et paraît située dans le rein droit , ce qui a souvent donné lieu de penser alors que la phlegmasie qu’on avait à traiter n’était qu’une néphrite.

Dans le second <jas , la langue est rouge sur les bords et jaune verdâtre dans le reste de son étendue j il y a nausées , vomissements de bile , tension à l’épigastre et à l’hypocondre droit, le plus communément ictère. Le hoquet se déclare aussi dans cette circ'onstance. Le décubitus sur

44 SÉMÉIOLOGIE,

le coté gauche est très douloureux. L’urine prend un aspect différent suivant l’époque et l’intensité de la maladie ; pâle durant les premiers jours si l’ictère n’existe pas , jaune si ce dernier symptôme a lieu , elle paraît plus tard d’une couleur rouge plus ou moins foncée. Les déjections sont tantôt supprimées , tantôt grisâtres ^et semblables à de l’argile ; d’autres fois une bile très âcre est sécrétée en abondance , et des matières liquides presque sanguinolentes sont rendues avec coliques. La douleur est obtuse , profonde , et n’est appréciable que dans les régions hypocondriaque droite et épigastrique. L’obstacle que le foie enflammé oppose alors à l’élévation du diaphragme dans l’expiration , soit à cause de sa masse , soit à cause de son volume , occasione un sentiment d’angoisse, de plénitude, de suffocation • il semble au malade qu’un poids est suspendu au diaphragme et au sternum. ( Pinel, Franck , etc.)

Il suffit de jeter les yeux sur ces deux tableaux pour se convaincre que , da»s l’im, les symptômes les plus saillants appartiennent â l’inflanimation du péritoine et du parenchyme hépatique , et que dans l’autre les signes delà gastroentérite coïncident avec ceux d’une lésion du foie , et que par conséquent on n’est pas en droit

MËIOLOGFE.

i\c poser en principe qu’il n’j a alors que ce viscère d’aflecté. Une autre chose qui milite infiniment contre la distinction qui nous occupe, c’est que les deux groupes de symptômes dont il s’agit n’existent jamais seuls ici. Je m’explique ; lorsque les signes qui indiquent que le péritoine et la superficie du foie sont enflammés se développent, ils sont constamment accompagnés , d’abord , de cæux qui dénotent une supersécrétion de bile , et , plus tard , de ceux de la gastro- entérite. De même, quand l’irritation commence par le tube digestif et la partie du foie correspondante , le tissu péritonéal y participe toujours plus ou moins. La division de l’hépatite en deux espèces est donc défectueuse , 1° parce que ceux qui admettent ces deux espèces pensent que dans chacune d’elles il n’y a que l’organe sécréteur de la bile de lésé ; 2“ parce qu’en pareille occurrence l’irritation , loin d’avoir son siège exclusif dans la face convexe ou dans la face concave, n’est que prédominante dans l’un ou l’autre de ces points.

Remarquez que je n’entends pas dire par là que l’hépatite ne peut pas être partielle : ce que j’ai voulu prouver seulement, c’est que l’hépatite superficielle et l’hépatite profonde des auteurs sont des affections complexes, et qu’on n’est pas

SÉMÉIOLOGIE.

fondé surtout h établir que dans rtin ou Faiitre de ces cas le parenchyme hépatique n’est malade que dans une partie de sou étendue.

Pour ce qui concerne, au surplus, l’hépatite partielle, il est évident que , dès le moment qu’il a été démontré que, quelque soit le point par lequel débute l’irritation hépatique , elle ne s’élève jamais à un haut degré d’intensité sans se propager à la totalité du foie , ainsi qu’au péritoine et à la membrane muqueuse gastro-intestinale : il est évident , dis-je , qu’une phlegmasie partielle de l’appareil biliaire doit nécessairement être très circonscrite et développer peu de sympathies. Ne serait-ce pas donner une idée juste de cet état morbide que d’avancer qu’il est , relativement au parenchyme hépatique , ce que la pneumonie lobulaire est par rapport aux poumons?

Quelques médecins, qui, du reste, blâment la division de l’hépatite en deux espèces , ont prétendu , à leur tour , que les symptômes de la phlogose de la face convexe doivent être rapportés à la péritonite sus-hépatique , et que ceux de l’inflammation de la face concave ne représentent qu’une irritation des vaisseaux biliaires, des conduits hépatiques ou de la vésicule. Mais cette manière de voir ne me paraît guère plus

SEMÉlOLOGli:. 47

foiitlée que la précrdenlc. l\)ur établir, eiieftcl , ([UC dans le premier cas le péritoine se trouve seul enflammé , il faudrait pouvoir démontrer que le parenchyme hépatique sous-jacent ne l’est pas également. Or l’analogie doit nous porter à penser qu’il en est du péritoine sushépatique comme de la plèvre pulmonaire , dojit l’irritation ne se borne jamais à son propre tissu et se communique constamment à la portion du poumon qu’elle recouvre. Les abcès, d’ailleurs, qui se forment à la suite de l’hépatite superficielle prouvent que le foie participe alors à la phlegmasie de la membrane séreuse qui lui sert d’enveloppe. Quant au second cas , j’avouerai que je ne conçois pas la possibilité d’une lésion isolée de la portion du parenchyme hépatique qui est destinée à la formation de la bile. La distinction nouvelle qui nous occupe n’est donc pas plus rationnelle que la précédente , et ne mérite pas d’être conservée.

Je n’ai considéré jusqu’ici l’inflammation du foie que sous la forme aiguë. Mais , outre que cette nuance de l’irritation hépatique peut , dans ce cas , devenir chronique , personne ne conteste qu’elle ne soit susceptible de prendre cette marche dès son début; et si, parmi les pathologistes , il n’y a guère que Pu J on (pii ait parlé

48 SÉMÉIOLOGIE.

nominativement de l’hépatite chronique , c’est que les phénomènes locaux qui la caractérisent sont peu précis ; c’est que souvent on n’est conduit à en présumer l’existence que par les symptômes qui résultent d’une supersécrétion de bile , et que , pour cette raison , on l’a fréquemment méconnue.

HÉPATITE CHPvONIQUE.

Lorsqu’un individu atteint d’une hépatite aiguë éprouve un mieux sensible , que tout semble annoncer la guérison , et que néanmoins le retour des forces n’est pas complet ; que les jambes restent faibles ; que l’appétit , quoique vif, cesse dès les premières bouchées d’aliment^ qu’il y a soif, sécheresse de la peau, coloration en, jaune de la conjonctive , le diagnostic n’offre rien d’embarrassant : on peut hardiment avancer que la maladie n’a pas cessé ; ses causes , sa nature , rien n’est changé • elle n’a fait que diminuer d’intensité. Mais le plus ordinairement l’inflammation chronique du foie n’est pas la suite d’une hépatite aiguë , et l’on a alors d’autant plus de difficulté à la reconnaître qu’il n’est pas rare qu’on en soit réduit dans ce cas à ne pouvoir bavser son jugement que sur des circon-

SÉMÉIULOGIE. 49

stances coninuimoralives , des particularités individuelles, la présence ou l’absence des signes (jui caractérisent les affections mieux connues des organes voisins. Jen’ose point me flatter, certes, que je parviendrai à dissiper l’obscurité qui règne encore sur ce point de pathologie ; mais, si je ne me trompe , les considérations dans les- ([uelles je vais entrer ne seront pas inutiles. Mon travail aura du moins cet avantage (pi’il réunira en quelque sorte dans un seul cadre tout ce que les auteurs nous ont transmis à ce sujet. Y oici donc quel est, en général , la marche que l’hépatite chronique suit toutes les fois qu’elle ne provient pas d’une hépatite aiguë.

Le malade , d’abord , n’a pas de fièvre ; les symptômes qu’il présente semblent n’appartenir en aucune manière aux affections du foie. Tantôt ce sont les phénomènes qu’on a coutume d’assigner à l’hypocondrie; tantôt des incommodités diverses, telles, par exemple, que des démangeaisons par tout le corps , des douleurs vagues et des lassitudes spontanées, un froid aux pieds qui se fait principalement ressentir dans la nuit, etc. Cet état reste quelquefois stationnaire pendant plusieurs mois , plusieurs années, et la seule chose qui , alors , pourrait porter à soupçonner une altération de l’apyiareil biliaire,

SrùMEIoLOiilK.

CO sont (les (loul(‘m\s (jui , p^r inli'rvallos , siir- V ion non l, lout. à coup dans l’hypocondro droil , durent ([iiolquos secondos , quelques niinnlos, un quart d’iicuroau plus, et cessent ensuite conipléternont. l'ant (pie les dc‘sordres se bornent là , la santé ne paraît pas sensiblement altérée; mais , au bout (rnn ccrlain temps , pour l’ordinaire, les progrès de la maladie sont beaucoup plusmarc[ués : douleur à la région épigaslricpie, ([ni , d’abord légère , puis vive et constante, augmente avant le repas, diminue dès (j[u’il est commencé, et SC renouvelle pendant le travail de la digestion; soif, dégoût pour les aliments solides, langue chargée dans son milieu ; (pielcpiefois vomissements pituiteux , sans causes appréciables externes, ou à la suite d’une quinte de toux ; sécheresse de la peau , constipation , coliques légères, accompagnées de borboiygmes et d’émission de vents par haut et par bas. A ces signes , ([ui n’indicpient qu’une irritation clironicpie de la membrane muqueuse gastro-intestinale, s’en joignent d’autres plus caractéristiques. Si , à cette épofpie , en effet , on palpe la région du foie , on trouve le plus communément que cet organe est devenu très dur, très volumineux , ([u’il dépasse les dernières fausses côtes de deux on trois travers de doigt , et, dans quelques cir-

SÉlVIÉlOUKUE. Lu

(•onslances , qu’il csl parsemé de bosselures de j,^rosseurs variées. Les douleurs de l’hypocondre droit ([ue j’ai signalées en premier lieu sont plus fréquentes et plus fortes; et, quoiqu’en général elles soient sourdes , gravatives , elles ne laissent pas d’être parfois lancinantes , et de s’étendre même à la poitrine et à l’épaule droite. La respiration est presque toujours un peu embarrassée, et le décubitus sur le côté gauche la rend extrêmement pénible. La peau et la conjonctive prennent une couleur jaune foncé : alors les matières fécales sont grisâtres ; les urines safranées , épaisses, comme oléagineuses. Si, au contraire , il n’y a pas d’ictère , les selles ont un aspect noirâtre. Lorsque les choses en sont à ce point, l’amaigrissement fait des progrès effrayants, les jambes s’enflent , et, l’infiltration gagnant de proche en proche les cuisses et le basventre , la scène se termine par une hydropisie ascite. Les malades meurent hydropiques ou dans le marasme le plus complet , à moins qu’une phlegmasie aiguë ne vienne avancer le terme d’une aflèction dont la durée peut s’étendre de deux ou trois mois à une ou deux années.

Cette description ne laisse rien à désirer sous le rapport de l’exactitude , et l’on y retrouve à peu près lous les phénomènes qui , le plus .sou-

52 SKMÉIOIDGIE.

vent, précèdent cl acc.oinpai^nent le développement de riiépatile chronique. Quant aux uioyens d’arriver à la connaissance des sij^nes qui , dans ce cas , appartiennent à l’inflamiiiation du tissu seul du foie , ils sont absolument les mêmes que ceux dont je me suis servi pour déterminer les traits caractéristiques de cette inflammation, lorsqu’elle est aii^uë ; il est évident, en efièt, (|ue, si du tableau que je viens de tracer on sépare tout ce qui est relatif à la gastro-entérite et à la péritonite , il ne restera plus qu’une série de symptômes qu’on ne pourra s’empêcher de rapporter à la phlegmasie de l’appareil biliaire. Ces symptômes , si l’on en excepte deux ou trois (i) , ne difl’èrent de ceux de l’hépatite aiguë qu’en ce qu’ils ne sont pas aussi prononcés ; mais une chose qu’on n’aura pas manqué de remarquer, et sur laquelle il importe d’insister , c’est qu’ils ne deviennent apparents qu’au bout d’un temps plus ou moins long , et qu’on n’observe ordinairement dans la première période de la maladie que des phénomènes qui , pour la plupart , sont occasionés par une affection chroni-

(i) La dureté du foie, son augmentation extraordinaire de volume, les bosselures dont il est quelquefois parsemé à sa surface.

SEMtlOl.OGlE. af)

<jiie des voies digestives. Ce liiit lient, je le dis iei par anticipation , à ce que la l'onne de Fliépalite (pii nous occupe dépend le plus coininunénicnt d’une gastro-entérite.

L’hépatite chronique ne suit pas toujours la marche (jue je viens de décrire ; elle s’en écarte dans (|uel(]ues cas , et il est constant (pi’on a rencontré des traces non é(|uivo([ues de phlegniasic dans le foie chez des individus ([ui n’avaient présenté, pendant la vie , aucun signe qui put faire présumer ([ue cet organe était enllainmé. Je me suis assuré, en parcourant les auteurs qui ont traité des aftéctions de l’appareil biliaire , (pie les abcès hépaliipies dont on n’avait pas même soupçonné l’existence avant la mort dépendaient , pour la plupart , d’une hépatite chronicpie.

On a du s’apercevoir (pie je n’ai pas mis au nombre des synqitômes de l’inllammation aiguë ou chroni([uc du foie l’augmentation de volume du lobe de Spigel , bien (pie plusieurs écrivains prétendent (pie cette augmentation pcul devenir assez considérable pour constituer une tumeur appréciable au palper, et la regardent comme un des phénomènes (pii surviennent le plus souvent dans l’hépatite. Les raisons qui m’ont déterminé à en agir ainsi sont ipi’il est impos-

54 SÉMÉIOLOGIE.

sible, pendant la vie, de sentir isolément le lobe de Spi^el à travers les parois abdominales, et (pie jamais , aux ouvertures de cadavres , on n’a trouvé la tuméfaction de cette partie existant seule , c’est-à-dire indépendamment de celle du reste du parenchyme hépatique. Parmi les nombreux malades que M . Andral a eu occasion d’examiner à la Charité , aucun ne lui a offert ce genre d’altération , soit avant la mort , soit après.

Si nous récapitulons maintenant tout ce que j’ai dit jusqu’ici, nous verrons qu’il résulte de la discussion à laquelle je me suis livré i® que l’irritation hépatique est caractérisée à son premier degré par les signes suivants : amertume de la bouche^ enduit jaune de la langue^ goût de hile y selles bilieuses ^ quelquefois urine jaune , coloration en jaune du 'pourtour des lèvres et des ailes du nez ; 2° ({ue, lorsqu’elle a fait plus de progrès et que néanmoins elle n’en a pas fait assez pour se propager à des tissus autres que celui du foie, il y a de plus que dans le cas précédent : sentiment de malaise y embarras dans larégion hypocondriaque droite; douleur sourde , profonde^ dans cette partie yue se faisant ressentir d/ abord que par la pression , et devenant ensuite continue ; 3'» que , lorsquelle esl très in-

SKlMKlOLO(;u:.

tciKSu ci ({110 par (;oiisc([ut'nL ellesVsl comiiiuiii- ([iiéc au péritoine et au tul)e digestif, reuseiii])l(' des plicnoniènes que déterniine cette affection iiiultiple constitue le groupe de symptômes donl j’ai parlé , page 12 ; mais que les signes (|ui aj)- [)arliennent alors à l’inllammation propre' du [)areneliyme hépatique sont : une douleur

sourde^ profonde y lépondanl ordinairemenl à lu réfjion liijpocondriafiue droite , wai.s (njatit son siéije ijiielpuefois dans la région épi(fastri~ ([ue ou dans V hypocondre (jauclie , et s^acconipaynant d\in sentiment d\vnyoisse , de plénitude, de suffocation ÿ le décubitus difficile, souvent impossible , sur le côté y au c lie ; V amertume de la bouche y la couleur jaune de la lanifue , la. teinte jaunâtre des yeux ou de la peau; les selles blanches y ou bien des déjections bilieuses ^ à c ?'es yet plus O a m o in s abon d an tes ÿ l ' urine j a a n c , rare , ayant l' apparence de Vliuile , déposant un sédimen t briquet é .

Je ferai remarquer, au sujet de ces dernie'is signes , c’est-à-dire de ceux qui , selon moi , son! occasionés par l’irritation hépatique , (piand elle est très intense , qu’on aurait tort de croire qu’ils doivent nécessairement se développer tous alors. îNon seulement il en manque toujours quelques mis, meme dans les cas les plus graves, mais

SÉMÉIOLOGIE.

cliacuii en particulier est susceptible de manquer. Ceux qu’on rencontre le plus conimunénient, et qu’on peut regarder comme pathognomoniques de l’hépatite , sont la douleur et V augmentation de volume du foie.

La douleur dont il s’agit icidiftére essentiellement de celle que détermine la péritonite sushépatique : Tune , sourde , profonde , bornée à la région du foie , n’est souvent appréciable que par la pression ; l’autre , pongitive , lancinante , s’étend au côté , à l’épaule , au bras , et n’a jamais besoin du toucher pour être distinguée. Tant que la première se fait seule ressentir , il n’y a que l’organe sécréteur de la bile qui soit affecté; lorsque, au contraire, la seconde a lieu, le péritoine sus-hépatique et le parenchyme sousjacent sont enflammés.

L’augmentation de volume du foie indique constamment un état pathologique de ce viscère. La simple vue suffit dans certains cas pour reconnaître une tumeur hépatique: il n’est pas très rare même de trouver des malades chez qui le bord tranchant du foie se dessine parfaitement à travers les parois abdominales. Mais , en général , la vue ne suffit pas pour constater l’existence de ces sortes de tumeurs , et l’on est obligé de recourir au palper, ([ui seul peut donner une

SEMÉiqi.OGlK. 57

iiléc exuctc de leur consistance et de leurs diniensions.

Ce moyen , sans doute, ne l’ournit pas toujours des renseignements nond)reux , et il y a des circonstances où l’on ne découvre rien autre chose, en comprimant le bas-ventre, qu’une résistance inégale des deux cotés de la ligne blanche. Mais alors même il contribue à éclairer le diagnostic et l’on aurait tort de le négliger. Supposons , par exemple , que chez un individu qui présente les signes de ce qu’on appelle emban as gastrique bilie ux y fièvre bilieuse, etc. , les parois abdominales conservent leur souplesse naturelle dans l’hypocondre gauche , tandis que , dans l’hypocondre droit , elles sont tendues et résistent à la pression : eh bien , on aura dans cette donnée que procure le toucher un motif de plus de penser que l’affection (pi’on a à traiter se trouve compliquée d’une irritation du foie.

Pour retirer tous les avantages possibles du palper , il faut que le malade soit tour à tour assis, debout, ou couché tantôt sur le dos, tantôt sur l’un ou l’autre hypocondre. Ces diverses positions seront donc prises successivement par le malade , et dans chacune d’elles on ‘^ppli(iuera la main au-dessous des fausses côtes,

SÉMÉIOLOGIE.

et Éoii pressera d’avaiil en arrière dans tous le s points de la région liypocondriaque ; on explorera ensuite de la même façon les autres parties de. l’abdomen. Si , en procédant de la sorte , on ne réussit pas à circonscrire la tumeur dont oj» reconnaît néanmoins l’existence , on étendra el l’on rapprochera les uns des autres tous les doigts, à l’exception du pouce , et l’on aura soin , en replaçant la main sur l’hypocondre , que le bord externe de l’indicateur touche dans toute sa longueur les parois abdominales. La main étant ainsi disposée , on la poussera d’avant en arrière, puis on la portera brusquement de bas en haut , en rapprochant son bord cubital du bas-ventre, et en pressant toujours dans cette nouvelle direction avec son bord radial. De cette manière, non seulement on parviendra souvent à déterminer les limites du bord tranchant du foie, mais on pourra distinguer si la surface de ce viscère est lisse , uniforme , ou si elle présente des élévations insolites , des bosselures , des enfoncements, etc.

Il arrive quelquefois (jue l’organe qui élabore' la bile SC fait sentir en même tenqis dans l’hypocondre droit, à l’épigastre et dans l’iiypocondre gauche, l.e diagnostic n’olfre presepjc jamais alors beaucoup de dillicnllés, parce <pie

sÉMÉioLü(;ii:. 09

très fVcquerïuncut, en pareille occurrence, la vue vient ajouter aux lumières fournies par le toucher. D’autres fois la tumeur formée par le'parencliyme hépatique se borne à l’épigastre ou s’avance plus ou moins dans l’hypocondre gauche. Lorsqu’elle occupe l’une ou l’autre de ces régions, et qu’elle est nulle dans l’hypocondre droit (1), on peut la confondre , dans le premier cas , avec une tumeur de l’estomac , et dans le second avec une tumeur de l’estomac ou de la rate. Les tumeurs hépatiques situées à l’épigastre se distinguent de celles du ventricule en ce qu’elles sont beaucoup moins mobiles , qu’elles peuvent être presque toujours suivies derrière les côtes, qu’on les limite exactement du côté de Fhypocondre gauche, tandis qu’à droite elles disparaissent d’une manière insensible , sans qu’il soit possible de préciser le lieu où elles se terminejil. Quant aux tumeurs formées parla raie , il siiÜit

(1) Cela a lieu , dit M. Andral, lorsque le foie s’est inégalement de'veloppe' , et que le lobe gauche est dans un état d hypertrophie auquel ne participe point le lobe droit. ( Clinique médicale, tome iv , page 3o. ) La plupart des de'tails dans lesquels je viens d’entrer sur la manière de pratiquer le palper appartiennent au même auteur.

SEMEIOLOGIK.

de rétlëcliir que leur direction est oblique de haut eu bas et de j^auclie à droite , et que celle des tumeurs qui dépendent dir gonflement du lobe gauche du foie est horizontale et de droite à gauche , pour éviter toute espèce de méprise.

J’ajouterai, pour compléter la séméiologie de rirritation du foie, que quehjues auteurs ont prétendu que ce viscère , devenu volumineux et dur par suite de la phlegmasie chronique de son parenchyme , pouvait être soulevé en entier par les battements de l’aorte , et en imposer pour un anévrisme. Je n’insiste pas sur ce fait , parce qu’il n’est pas probable qu’un esprit judicieux soit jamais embarrassé pour porter un jugement en pareille occurrence. On a vu le foie enflammé occuper la région ombilicale , les flancs toucher la crête iliaque, descendre même jusque près du pubis. Cet organe peut aussi faire tumeur soit à l’épigastre, soit dans l’un ou l’autre hypocondre, etcependantn’être pas malade. Cela a lieu le plus souvent lorsqu’un épanchement formé dans la plèvre du côté droit est assez considérable pour refouler en bas le diaphragme, et en même temps le foie, qui descend alors plus ou moins au-dessous des côtes. M. Andral parle d’une tumeur enkystée, développée entre le rein et le foie, qui avait fait subir à ce dernier une sorte demouve-

SEMÉI()L()(;(f:. 6’,

ment (le bascule, en vertu duquel le foie repoussé de riiypocondre droit et fortement incliné de haut en bas , de droite à gauche et d’arrière en avant, faisait pendant la vie une saillie très prononcée dans riijpocondre gauche. On conçoit sans peine (jue dans cette circonstance il était en (quelque sorte impossible de ne pas regarder la tumeür comme produite par un état pathologique du foie ; l’autopsie cadavérique prouva pourtant (pi’il n’en était rien. Il est un autre cas qui n’a été indiqué (jue par M. Boisseau, et que je signalerai avant de passer outre : suivant ce médecin, le rein droit peut se déphu^er, se porter en avant au-dessous des fausses c(')tes , et représenter à merveille la saillie que forme le foie (piand il est tuméfié. « On reconnaît, dit-il, (pic la tumeur n’appartient pas à ce dernier viscère , parce qu’elle disparaît si le rein est refoulé à sa place , quand les intestins sont distendus par des gaz. Nous n’avons observé qu’un seul cas de ce genre ; mais il a induit en erreur les praticiens les plus distingués , qui sont , pour l’ordinaire , toujours prompts à décider les problèmes les plus difficiles du diagnostic (i ). »

(n Dictionnaire abrégé des sciences médicales, tome IX , page ',>o.

(,2 SÉMÉIOÏ.OGIE.

On a cgaleincnl beaucoup discuté sur la diflicultc qu’il y a quelquefois de distinguer l’hépatite superticiellc de la pleurésie. Mais je ferai remarquer à ce sujet que la phlegiuasie du foie , lorsqu’elle est très intense , se conimuni([ue presque toujours au diaphragme et à la portion de la plèvre qui lui correspond , et que récipro- (juement l’irritation aiguë de la plèvre sus-diapliragmatique se propage souvent au péritoine et au parenchyme hépatique (i). Dans ces deux circonstances , les symptômes de l’un et de l’autre de ces états pathologiques se trouvent réunis , et la distinction qu’il importe le plus d’établir n’est pas celle des phénomènes morbides , mais bien celle des organes qui ont été les premiers affectés. C’est donc à ce dernier résultat qu’on doit alors s’efforcer d’arriver. Or on y parviendra facilement en s’aidant de signes commémoratifs , et en tenant compte de l’intensité respective de ceux qui existent actuellement , si l’on n’a été appelé qu’à une époque avancée de la maladie ; dans le cas contraire , il ne faut

(i) La première de ces assertions se trouve dëmontre'e par les observations que j’ai de'jà rapporte'es ; pour ce qui concerne la seconde , elle le sera par un fait ([ue je citerai à l’article AEtiologie.

sÉviÉiüLoGü':.

ijii’élre altenlif au (Icveloppeiueiit successif des accideiils. Quant à la pleurésie costale, ou, en d’autres termes , rintlammatioii ({ui occupe une partie plus ou moins étendue du feuillet de la plèvre qui recouvre les côtes, ilsuflit, pour éviter une méprise , d’explorer avec soin la poitrine , de recourir à la percussion et à l’auscultalion^ d’examiner si la respiration s’opère seulement par le moyen des côtes , ou si, les parois du thorax étant immobiles , elle ne se fait que par l’abaissement du diaphragme , et de s’assurer s’il n’existe pas des signes qui dénotent que la bile est sécrétée en plus grande quantité que de coutume. Moyennant ces précautions, le praticien qui aura eu occasion d’observer la variété de la pleurésie dont il s’agit réussira toujours à la distinguer de l’hépatite.