BOUGER S

A 4 dents de | A 3 dents de | A 2 dents de| A 1 dent de | A 4 dents de 6 ans 6 ans 6 ans 6 ans 6 ans absentes absentes absentes absente intactes

Ai 31 17 11 2

Les dents de 6 ans restantes étant intactes ou obturées.

Sur un total de 3000 dents perdues, J. Tomes (Lectures on dental physiology et surgery, London 1848, appendice p. 385) a observé 1054 premières molaires, soit 35 p. 100. La traduction française du traité de chirurgie dentaire de J. Tomes donne une plus forte proportion, elle indique 68 1/4 p. 100.

Magitot, établissant sa statistique sur 10000 dents cariées, a trouvé pour la première grosse molaire le chiffre énorme de 3350 caries, ainsi réparties : 1540 sur les dents de six ans supérieures, 1810 sur les dents de six ans iaférieures.

Quant à la proportion de 3 à 2, reconnue par Magitot, pour la plus grande fréquence de la carie en haut qu’en bas, exception doit être faite, on le voit, pour la première grosse molaire, et en général pour toutes les grosses molaires inférieures.

Ces recherches ont été encore confirmées par les observations enregistrées à l'Ecole dentaire de Paris (1).

(1) Dubois. Thérapeutique de la carie dentaire, p. 55.

RC es"

Mais pourquoi cette fréquence de la carie de la dent de six ans ? Andrieu (1) distingue quatre causes principales :

1° La densité de cette dent plus faible que celle des autres dents permanentes ;

2° La configuration extérieure de sa conronne ;

3 L’acidité constante des liquides de la bouche pendant le remplacement des dents de lait;

& Le voisinage de la deuxième molaire de lait, presque toujours détériorée longtemps avant sa chute.

D’après le D' Galippe (2) la densité de la dent de six ans est plus grande que celle des dents de lait, mais moins considérable que celle des autres dents permanentes ; or, comme la résistance des dents à la carie varie, chez un même individu, avec les différentes espèces de dents, suivant qu’elles sont plus ou moins denses, il s'ensuit que le coefficient de résistance à la carie de la dent de six ans, moins dense, est moindre que celui des autres dents permanentes, dont la densité est plus grande (3).

Quant à la configuration extérieure de la couronne, on sait que les sillons qui se trouvent sur la face triturante de la dent de six ans, entre les cuspides, sont fréquemment dépourvus d’émail ou bien sont le siège de fissures, d’où facilité d’altération de la dent, porte d’entrée ouverte à la carie. En outre, les siilons que nous avons vus plus haut, p. 14 et p. 15, s'arrêter sur les faces labiale et linguale, avant d’arriver à la gencive, présentent à

(1) Andrieu. (Loc. cit.), p. 17.

(2) Galippe. Recherches sur les propriétés physiques et la constitution clinique des dents. — Paris, 1886. : ,

(3) Frey et Sauvez. Des moyens de résistance de la dent contre la carie; Gaz. Hôp., avril 93,

Ru" PE

leur point d'arrêt une dépression de l’émail, lieu d’élection pour la carie. C’est surtout sur la face externe ou jugale que cette prédisposition locale s’observe le plus souvent. Enfin. on voit fréquemment sur la dent de six ans supérieure, au niveau de la face interne ou palatine, près du collet, un tubercule supplémentaire dont la partie inférieure est limitée par un sillon, où il n’est pas rare de constater le point dé départ de la carie.

Trous ou sillons, il y a toujours là, en somme, des réceptacles pour les détritus alimentaires. Or, comme les enfants ne nettoient que peu leurs dents et abusent en général des confiseries, il en résulte que ces débris se logent dans ces anfractuosités, y séjournent, s’y acidifient et y produisent les ravages qui résultent de l’action des acides sur les dents.

Mais, au moment du remplacement des dents, ce ne sont pas seulement les fissures ou les cavités qui donnent prise à l'acidité; il y a encore, à cette époque, une autre causé plus puissante de cette acidité; ce sont les interstices que les dents caduques, branlantes laissent, jusqu’à leur chute, entre elles et la gencive, interstices où s’infiltrent et séjournent des parcelles alimentaires qui y fermentent rapidement. De plus, les dents caduques, cariées, que l’on à négligé d’obturer, deviennent autant de foyers d’infection, et il en résulte dans toute la bouche une réaction générale acide, absolument propre au développement de la carie.

Enfin, quant à l'influence de la deuxième molaire de lait, elle est évidente; car combien de fois nous estil donné de voir cette dent cariée sur sa face postérieure, bien avant sa chute, et de constater la contagion sur la

face antérieure de la dent de six ans, atteinte à un degré plus ou moins avancé.

La symptomatologie de la carie de la première grosse molaire ne présente rien de particulier à signaler - dans cette monographie.

Remarquons seulement, en passant, l’évolution que/quefois si rapide de la carie qui, trouvant devant elle de nombreux espaces de Czermak, devient vite pénétrante. Dans ces cas, la dentine insuffisamment calcifiée, molle, peu résistante, peu sensible aù froid, au sucre, aux acides, se laisse envahir sans qu'aucun symptôme avertisseur ne vienne provoquer la moindre intervention. Que de fois même n'arrive-t-il pas de trouver une première grosse molaire à pulpe absolument mortifiée quand l'attention du patient se trouve tout à coup éveillée. Pour notre compte, c’est sur la dent de six ans que nous avons le plus souvent observé de ces caries à marche rapide que, par analogie, nous appelions de la phtisie dencaire.

Sans entrer dans aucun détail symptomatologique, nous nous permettrons cependant de relater un certain nombre de faits intéressants que nous avons observés ou qui nous ont été communiqués à propos de la dent de six ans cariée.

Observation IIT (personnelle)

Carie d’une dent de six ans; second degré peu avancé. Ivoire à sensibilité variable.

M. L.,21 ans, étudiant en médecine ; bonne santé habituelle: bonne constitution, mais migraines fréquentes ; se présente en août 1894, pour une carie de la première grosse molaire inférieure droite ; il s’agit d'une carie au second degré, peu avancé, de la face triturante. Cette carie n’est pas, d'ordinaire, doulou-

id

reuse spontanément; très peu sensible au froid, elle l’est à peine au sucre et aux acides; cependant c'est à l'occasion d'une crise de migraine avec douleur vive spontanée, au niveau de la dent malade, s’irradiant sur tout le nerf dentaire inférieur que l'attention de M. L. a été attirée vers la première grosse molaire en question. Nous curettons la cavité cariée et y laissons un pansement à l'essence de girofle. M. L. partant en vacances et ne souffrant plus, néglige de venir nous voir jusqu'au mois d'octobre. Sa dent est restée absolument tranquille, l'infection n'a guère pu augmenter, car le coton imbibé d'essence de girofle avait été recouvert de gutta-percha. (La gutta seule permet aux pansements dentaires de conserver toute leur énergie antiseptique ; un coton, quel que soit l’enduit dont on l’imbibe, est trop rapidement infecté par le milieu buccal). En effet, la carie n'a nullement progressé et est toujours aussi peu douloureuse. Pansement thymolé, obturation provisoire à la gutta M. L. disparaît de nouveau, préoccupé qu'il est par un concours. Quelques semaines après, nous le revoyons : même état de la cavité cariée, mais sensibilité infiniment plus grande au contact du moindre instrument ; M. L. est très énervé, très surexcité par un surcroît de travail et par les préoccupations de son concours, quoiqu'il ne ressente aucune nouvelle atttaque de migraine. Comme à ce moment-là nous avons l’occasion de revoir assez souvent M. L., nous nous abstenons de faire une obturation définitive pour suivre les diverses phases de cette sensibilité dentinaire. Elle continue à s’exagérer avec la surexcitation générale du système nerveux, elle s’apaise d’une façon absolument évidente dans les périodes de calme pour redevenir enfin ce qu'elle était tout au début, quand elle a cessé de se surmener. À ce moment-là nous avons fait une obturation définitive.

Observation IV (personnelle).

Observation analogue chez une jeune fille de seize ans, sujette aux névralgies faciales, et dont la mère est très migraineuse. Un pansement à l'essence de girofle de la première grosse molaire inférieure gauche, a été l’occasion d’une névralgie

extrêmement douloureuse de toute la moitié droite de la face. Cette névralgie a cessé avec un gramme d'antipyrine (1).

Observation V (personnelle).

Première grosse molaire inférieure droite cariée au &"° degré au collet. Signes douloureux d’arthrite alvéolo-dentaire.

M. B. se présente à nous, accusant une sensibilité très grande à la pression et à la percussion sur la première grosse molaire inférieure droite. Pas de douleurs spontanées. Cette dent présente sur la face externe, presque tout le long du collet, une carie peu profonde, très sensible à l'instrument ; la gencive est légèrement. enflammée à ce niveau. IL est probable que la carie, par sa situation au collet, aura permis l'infection et partant l'inflammation d’une certaine étendue du ligament alvéolo - dentaire, d'où légère arthrite alvéolaire secondaire. La carie est soignée, obturée, et les signes de périostite disparaissent aussitôt.

Observation VI

(Due à l’amabilité du Docteur Hugenschmidt).

Première grosse molaire inférieure droite avec pulpe vivante. Origine d’un abcès alvéolaire.

Dame, 32 ans, se plaint des gencives de sa mâchoire infé- Tieure et d’une douleur localisée à la première grosse molaire inférieure droite. Elle présente une gingivite aiguë très prononcée du côté droit inférieur de la bouche, avec maximum d'intensité dans l’espace inter-dentaire séparant la deuxième prémolaire de la première grosse molaire inférieure. Après avoir bien lavé la région, nous remarquons une fistule qui vient s'ouvrir au sommet du mamelon gingival inter-dentaire.

(1) Nous venans d'observer un officier de marine qui avait sa première grosse molaire supérieure droite cariée au 2°° degré. Cet officier est sujet aux douleurs névralgiques, d'origine paludé.nne. Au cours d’une crise douloureuse, une névralgie intercostaie fit brusquement place à une névralgie faciale ayant nettement la dent cariée comme point de départ. Nous ne fimes aucun pansement, et la névralgie céda devant quelques grammes de sulfate de quinine, ce n'est qu’ultérieurement que nous avons fait une obturation avec le ciment dentaire.

Eh =

La région du sommet de la racine de la deuxième petite molaire et de la racine antérieure de la grosse molaire est particulièrement sensible. Au point de vue lésion, il n’en existe aucune sur la couronne de la deuxième bicuspidée, tandis que la couronne de la première molaire porte une obturation à l'amalgame assez volumineuse, ce qui me fait supposer, cette dent étant aussi très sensible à la pression, qu'elle est dévitalisée.

Je commence à désobturer la dent et suis étonné de tomber sur une dentine sensible ; je suspecte alors, vu la localisation des symptômes, une destruction partielle de la pulpe, probablement le filament pulpaire de la racine antérieure. Après avoir partiellement insensibilisé la dent à l’aide d’une injection de cocaïne à 1 °/,, faite au sommet radiculaire, avec une vrille bien aiguisée, je m'empresse d'arriver à la pulpe, que je trouve apparemment normale. J'anesthésie complètement celle-ci à l’aide d’un fragment de chlorhydrate de cocaïne et enlève le corps pulpaire.

La racine antérieure fut lavée, désinfectée à fond avec l’eau oxygénée, puis obturée en laissant en place la pulpe de la racine postérieure. La dent n’a plus bougé depuis et la fistule ainsi que la gingivite ont rapidement disparu.

Observation VII

Ptyalisme réflexe dû aux racines de la première grosse molaire supérieure droite

(Communication faite par le D' Pietkiewitz, à la Société de Stomat)logie, en avril 1892).

Le 11 février dernier, un de nos confrères vient me demander conseil et savoir s'il est possible de remédier à une sécrétion salivaire exagérée, uniquement du côté droit, lui a-t-il semblé.

En examinant la bouche avec soin, je constate, en effet, une hypersécrétion des plus évidentes et bien plus abondante du côté droit que du côté gauche. En même temps je constate aussi, en haut et à droite, la présence des racines des grosses molaires.

Un débris constitué par la réunion des deux racines externes

de la première grosse molaire est renversé en dehors, constamment en contact avec la joue au niveau de l'ouverture du canal de Sténon.

Nous savons tous combien est facile et fréquente l’action des réflexes sur la production de la salive.

Avant tout, je propose l'extraction des racines, que je pratique immédiatement.

Le 17 février, c’est-à-dire huit jours après, je revois le malade. La sécrétion salivaire du côté droit est revenue à l’état normal.

Observation VIII

Suppuration du canal dentaire et fistule mentonnière par altération de la première grosse molaire inférieure droite chez un enfant

de 7 ans 1/&.

par MM. Ch. Rémy et R. Nogué. In journal de clinique et de thérapeutique infantiles, 2 février 1895, p. 150.

L'enfant Henriette B..., aujourd’hui âgée de 10 ans, a toujours joui d’une excellente santé.

Dans le mois d'octobre 1892, à 7 ans 1/2, l'enfant se plaignit de douleurs dentaires, siégeant au niveau de la première grosse molaire inférieure droite, dite dent de six ans.

Cette molaire était profondément cariée, et l’on propose à sa mère l'extraction. Devant le refus de l'enfant, on n’insiste pas.

Dès le lendemain la joue était assez considérablement tuméfiée au niveau de la mâchoire inférieure et présentait une grosseur très nette au-dessous et au dedans du bord inférieur du maxillaire, au niveau de la canine.

Amenée au dispensaire de Belleville le mercredi, l'enfant fut renvoyée à la consultation chirurgicale du samedi. Dans ces trois jours elle présenta des accidents fébriles : de l’inappétence, de l’insomnie, due aux douleurs qu’elle ressentait au niveau de la dent malade et de la mâchoire inférieure.

Le samedi, l’abcès fut ouvert ; il siégeait sur le rebord basilaire du maxillaire, à deux centimètres environ de la symphise du menton. L'incision, très petite, donna issue à une assez grande quantité de pus ; un drain de caoutchouc fut temporairement placé dans l’incision.

Les douleurs cessèrent, mais il persista une fistule qui donna

constamment et quotidiennement issue à quelques gouttes de pus. Pendant plusieurs mois, la mère fit des pansements, espérant voir se tarir cet écoulement. L'état général de l'enfant était d’ailleurs très bon.

L'enfant nous fut ramenée en avril 1893. La fistule persistait. Dans l'intervalle, la mère avait fait enlever la canine inférieure droite en même temps que la première molaire temporaire du côté droit. Devant la persistance de la fistule on décida de faire un grattage du maxillaire. L'opération fut faite le 16 avril 1893; l'os se montra très dur. On ne trouva pas de trajet osseux. — Pansements iodoformés.

Malgré le grattage, la fistule persista ; il devenait dès lors évident qu'elle était entretenue par une périostite dentaire. La deuxième molaire temporaire et la première grosse molaire permanente étaient profondément cariées.

Le jeudi 15 novembre 1894, l'enfant fut chloroformisée et cette fois le stylet permit de voir la direction de la fistule, aboutissant à l’alvéole de la première grosse molaire permanente en suivant le canal dentaire. ; |

Cette dent cariée fut enlevée. Le trajet fistulaire fut débarrassé de tous les détritus par une injection antiseptique. Le liquide injecté par l'orifice externe venait sortir par l’alvéole vide de la dent de six ans.

Le traitement consécutif consista en pansements iodoformés. Une mèche de gaze iodoformée introduite dans l'orifice externe arrivait facilement dans la cavité buccale.

La fistule persista encore pendant tout le mois de décembre. Cependant le 10 janvier l'écoulement purulent était tari et la guérison définitivement assurée.

Dragnosric. — Là encore, comme pour la symptomatologie, nous nous bornerons à décrire quelques faits que nous avons observés et qui ont rendu le diagnostic sinon difficile, du moins intéressant.

Et, d’abord, signalons le cas très fréquent où la dent de six ans a dû servir prématurément à la mastication, quand les molaires de lait, très cariées, ont été enlevées et sont réduites à l’état de chicots; quand les petites

PE 8e

molaires de remplacement ne sont pas encore sorties et avant que la dent de douze ans ait pu faire son apparition. Dans ce cas, la première grosse molaire ne peut opérer son éruption complète au dehors, une partie de la couronne reste dans l’alvéole, la dent est incomplètement sortie. Imaginons une carie ayant détruit presque toute la couronne extra-alvéolaire; le débris qui reste aura toutes les apparences d’un débris de dent cariée au quatrième degré, et cependant, en examinant le fond de la cavité, il sera facile de se rendre compte de la présence d’une pulpe encore bien vivante et souvent encore très suffisamment protégée par la dentine.

Dans ces cas, d’ailleurs, il n’est pas rare d'observer la production d’une couche très épaisse de dentine secondaire de résistance, qui vient arrêter les progrès de la carie, à peu près au ras du rebord alvéolaire.

Ici nous venons de parler des dents de six ans moins cariées qu’elles ne le paraissent, en raison d’une éruption incomplète. Dans les deux Observations qui vont suivre, il s'agissait de premières grosses molaires nullement atteintes par la carie, absolument saines, malgré une localisation douloureuse toute particulière à leur niveau.

Observation IX (personnelle)

Carie pénétrante d'une dent de sagesse supérieure gauche et localisation douloureuse au niveau de la première grosse molaire inférieure saine du même côté.

Mlle N.., 23 ans, très nerveuse, mais jouissant maloré cela d'une très bonne santé, vient nous consulter, le 16 novembre 1894, pour des douleurs qu'elle ressent au niveau de la première grosse molaire inférieure gauche, provoquées par le chaud, le froid, spontanées de temps en temps, surtout la nuit. Nous exa-

AR

minons cette dent, elle est absolument saine sur toutes ses faces, pas douloureuse à la percussion; toutes les autres dents sont également parfaites de forme, de coloration, sauf la dent de sagesse supérieure gauche. Cette dent, très obliquement dirigée de haut en bas, d’arrière en avant et un peu de dehors en dedans, présente sur sa face postérieure une vaste cavité cariée. La percussion entraine immédiatement une douleur sourde au niveau de la dent de six ans inférieure du même côté.

Cette douleur s’accentue encore et comme localisation et comme intensité, quand la malade boit froid. Nous touchons la cavité cariée avec le stylet, tout à coup nous atteignons la pulpe, et alors Mike N... accuse une douleur des plus aiguës à la fois au niveau de la première grosse molaire inférieure gauche et de la dent malade, mais peu à peu cette douleur s’apaise en haut pour ne plus subsister qu'en bas pendant environ une demi-heure.

Comme malgré un pansement morphiné, M': N... ne se trouve pas suflisamment soulagée, nous consentons, quelques heures plus tard, à extraire la dent de sagesse malade. Aussitôt toute douleur cesse, et jamais depuis la dent de six ans inférieure gauche n'a été douloureuse.

Observation X (personnelle)

Périostite de la face externe du maxillaire inférieur, consécutive à une adénite sous-angulo-maxillaire, avec localisation douloureuse au niveau de la première grosse molaire inférieure droite, saine.

Le 13 novembre 1893, nous voyons arriver à la consultation du docteur Monod, à l'hôpital St-Antoine, un malade de 25 ans, le nommé K... Cet homme présente à droite un empâtement sous-angulo-maxillaire très net, du trismus; son haleine est extrèmement fétide, sa langue très sale, ses dents disparaissent sous l'épaisseur des mucosités qui les recouvrent. Il est pâle, amaigri, très affaibli; en somme il présente un véritable état de cachexie buccale, selon l'expression de Chassaignac.

En outre, il se plaint d’une douleur extrêmement vive sur tout le trajet du nerf dentaire inférieur droit, avec irradiations jusque dans l'oreille et localisation très intense continué au niveau de la première grosse molaire inférieure droite,