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et deux (l’antéro-interne et la postéro-externe) sont réunies par une crête d’émail (1). Ces tubercules sont séparés par des sillons qui descendent sur les faces l:biale et linguale de la couronne, mais s'arrêtent avant d’arriver à la gencive. Il est très rare de voir les‘sillons s’avancer sur les faces médiane et distante, car un rebord saillant d’émail leur ferme généralement la voie. Les racines de la dent de six ans, au nombre de trois, forment un trépied à base large. Elles sont d'ordinaire plus écartées, plus divergentes que les racines de la molaire suivante. La plus longue des deux racines externes est l’antérieure. C'est elle aussi qui se trouve en rapport avec le point le plus déclive du sinus maxillaire.

La racine labiale antérieure se réunit souvent à la racine palatine, plus souvent encore la labiale postérieure et la palatine sont accolées. Parfois quatre racines distinctes.

Il résulte de tout cela que l’on peut reconnaître une première grosse molaire entre toutes les autres et une première grosse molaire droite d’une gauche.

La dent de six ans inférieure est la plus grosse de toutes les dents. Couronne cuboïde, axe oblique en dedans, comme pour toutes les molaires inférieures. La surface triturante présente cinq cuspides : deux en dedans, trois en dehors, dont la plus petite située à la partie postérobuccale; un seul sillon sépare les deux internes, deux sillons séparent les trois cuspides externes, de sorte que deux sillons en croix creusent cette face triturante, mais la branche postérieure de la croix est bifurquée pour embrasser le tubercule postéro-externe. Le sillon transversal

(1) AIPE nous semble pouvoir servir de moyen mnémotechnique pour ne pas oublier cette disposition — par analogie avec le moyen enseigné pour les ligaments croisés de l’articulation du genou.

mit

dépasse les limites de la face triturante et s’avance sur la face externe ou labiale de la dent, où il se termine -par une dépression. Si parfois le sillon empiète sur la face linguale, il y est moins prononcé. Le collet est très étranglé comme celui de la multicuspide supérieure. Des deux racines, l’antérieure est la plus forte et la plus aplatie, quoique toutes deux soient fortes et larges. Elles ont tendance à se recourber en arrière et sont creusées, chacune, d’un sillon, vestige, en quelque sorte, d’un double canal dentaire. La racine antérieure est plus profondément sillonnée que la postérieure, aussi est-elle plus fréquemment bifide que l’autre. La présence des cinq tubercules suffit à différencier cette dent fües deux autres molaires inférieures.

La cavité pulpaire est relativement plus considérable que celle des autres molaires, et bien que plus vieille, ses canaux radiculaires sont plus lentement obstrués par la dentine. En haut, la racine palatine, très divergente, renferme un canal large, facile à explorer, sauf de rares exceptions qui tiennent le plus souvent aux courbures irrégulières de la racine. Le canal des racines externes est étroit, irrégulier et souvent impossible à explorer pour la racine postérieure.

En bas, souvent, quatre canaux, deux pour chaque racine, très difficiles à explorer.

La dent de six ans supérieure recouvre les deux tiers postérieurs de la dent de six ans inférieure et le tiers antérieure de la deuxième grosse molaire.

La dent de six ans inférieure s'articule donc par son tiers antérieur avec la deuxième prémolaire d’en haut et par ses deux tiers postérieurs avec la première grosse molaire supérieure.

Quoique les dents homonymes ne se correspondent pas

exactement corps pour corps (les dents du haut étant plus volumineuses que celles du bas jusqu'aux grosses molaires, le rayon de la courbe du maxillaire supérieur étant plus grand que celui du maxillaire inférieur), l’équilibre se trouve rétabli en grande partie par le plateau très large de la deuxième grosse molaire inférieure.

Quant à l'articulation même de la dent, le docteur Beltrami, dans sa remarquable thèse, s'appuyant principalement sur des raisons d'ordre pathologique, est tenté de (1) « considérer chacune des divisions radiculaires et des dépressions alvéolaires dépendantes, comme aulant d'articulations séparées, mais possédant toutes les mêmes tissus périarticulaires, portion supérieure du ligament alvéolo-dentaire proprement dit, ligament externe ou périphérique et sertissure gingivale.

RÔLE PHYSIOLOGIQUE. — On sait que plus la dent a d'efforts à supporter, plus est grand le nombre de ‘ses moyens de fixation au maxillaire. Aussi avons-nous observé pour la première grosse molaire d’en haut la présence de trois racines écartées à la façon d’un trépied et répondant chacune à une articulation spéciale; cette forme est éminemment favorable au rôle d’enclume que doit jouer cette dent pendant la mastication. L’écartement des racines divise sur chacune des articulations (2) la force du choc, dont chacune de ces articulations réduit progressivement l'intensité jusqu’à la faire supporter par tout le tissu osseux environnant et à l’anéantir.

* D'autre part, nous savons que c’est la dent de six

(1) Dr Beltrami. — De l'articulation alvéolo-dentaire chez l’homme. Th. Paris, 95, p. 37.

Ÿ (2) I. Loco citato, p. 97,

BLULRS

ans du bas qui fait éprouver ce choc à celle du haut par les deux tiers postérieurs de sa face triturante.

La première grosse molaire du bas est le dernier terme du levier interpuissant (troisième genre) que représente la mâchoire inférieure; ce levier possède à ce niveau son maximum de force, car ici la longueur du bras de levier de la résistance est à son minimum ({). Plus tard, quand les efforts de mastication devront être encore plus vigoureux, le levier deviendra inlerrésislant (deuxième genre) au niveau de la deuxième grosse molaire. 3

La première grosse molaire possède en outre trois fonctions physiologiques qui lui sont absolument spéciales (2).

1° Elle limite la partie de l’arcade maxillaire occupée par les dents de lait pendant Ïa période de leur remplacement par les dents permanentes correspondantes;

2° Elle maintient l'articulation des mâchoires pendant ce remplacement ;

3° Elle sert à la mastication pendant la chute des dents de lait.

a) Comme la dent de six ans a presque toujours achevé son éruption avant le commencement du remplacement des dents de lait; comme ce remplacement ne

(1) Soit O. point d'appui ou centre d’articulation (au niveau de l'orifice supérieur du canal dentaire).

P. puissance. | En projection OP — bras du levier de puissance. R. résistance. ) OR — bras du levier de résistance (au sominet d'arcade dentaire).

COP-—"1"centim: Â Pour fixer les idées admettons : OR —’5 centim. Nous aurons PX 1=R X 5

d’où R = EX? = e Donc au sommet d’arcade dentaire, le rendement nest a) que le 1/5 de la puissance dépensée; si l’on rapproche successivement R. de P par exemple 4, 3, 2, 1, centim., le rendement augmentera, il deviendra 1/4, 1/3, 1/2, 1, ce qui est le cas pour la dent de six ans (D'° Mora. Odont. 185). (2) Andrieu (Loco cilalo).

Frey, — 2,

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commence habituellement que vers sept ans pour se terminer entre douze et treize ans, c’est-à dire à l’époque où la deuxième grosse molaire achève son éruption, il s'ensuit que la première grosse molaire se trouve placée entre les dents de lait et l’espace qu'occuperont les molaires postérieures, comme une borne, un obstacle destiné à empêcher, d’une part, la deuxième petite molaire d'empiéter sur la partie postérieure de l’arcade maxillaire, et, d'autre part, la deuxième grosse molaire d’empiéter sur la partie antérieure de cette arcade. Elle oblige ces dents, à mesure qu’elles accombplissent leur éruption, à distendre, à agrandir l’arcade maxillaire.

En effet, la partie antérieure de l'arc maxillaire doit s’agrandir dans des proportions assez notables, comme l’ont prouvé les mensurations de Debierre et Pravaz (1), contrairement aux négations de Humphrey et Tomes, Hunter et Delabarre. Toutes les dents de remplacement, moins la deuxième petite molaire, sont plus volumineuses que les dents de lait correspondantes; si la deuxième petite molaire est moins considérable que la dent qu'elle remplace, les incisives et les canines permanentes présentent un excès de grosseur qui ne peut être compensé par le moindre volume de la deuxième bicuspidée. Quant à la première bicuspidée et à la première molaire de lait qu’elle supplante, elles ont à peu près le même diamètre. Donc il est indispensable que l'arc antérieur du maxillaire s’allonge dans une certaine proportion, et cela grâce à la limite inflexible que la dent de six ans constitue pour cetle partie de la mâchoire.

Quant à la partie postérieure de l’arcade, elle se déve-

(1) Debierre et Pravaz. (Loco citatoh

loppe à mesure que se montrent les deux dernières grosses molaires.

b) Pendant que la bouche se modifie d’une facon si complète de sept à douze ans, il est nécessaire que la hauteur de l'articulation soit fixée d’une façon précise. La dent de six ans qui, tout-à-l’heure, était le point central forçant la mâchoire à s’allonger un peu en avant d'elle et beaucoup en arrière, devient à présent le soutien de l'articulation des deux mâchoires entre elles ; elle va permettre aux petites molaires d’une part, à la deuxième grosse molaire d'autre part d'atteindre à sa hauteur; à ce moment les antagonistes se rencontrent et l’articulation est définitivement établie.

c) Pendant que les canines et les molaires de lait sont ébranlées et sur le point de tomber, ou bien lorsqu'elles ont opéré leur chute, avant l'apparition des dents permanentes correspondantes, ou bien encore avant que les premières bicuspidées aient atteint toute leur hauteur, elles seules servent à l'enfant pour broyer les aliments un peu résistants, les dents de douze ans et lés deuxièmes bicuspidées peuvent donc alors achever leur éruption

CaariTRE NI

Accidents d’éruption.

Contrairement à ce que l’on observe pendant la sortie des dents de lait, qui s'accompagne souvent d'accidents très graves, l’éruption de la dent de six ans passe généralement inaperçueé. En eflet, d’abord l'attention n’est plus constamment tournée vers le système dentaire comme pendant la première période de dentition, le médecin n’a plus tendance à toujours incriminer soit la dent qui vient de sortir, soit celle qui va apparaître au dehors, de sorte que l’on se trouve beaucoup moins exposé à attribuer à l’évolution dentaire une foule de manifestations morbides dues à une tout autre cause.

En second lieu, il est évident qu’à six ans l’organisme de l’enfant à un équilibre mieux établi, plus stable, par conséquent la prédisposition aux accidents généraux lors de l’éruption de la première grosse molaire est à peu près nulle chez les enfants bien constitués (1).

(1) On pourra observer chez les enfants nerveux, débilités pour une cause quelconque, des accidents généraux analogues à ceux de la première dentition {troubles des fonctions digestives, troubles nerveux, accidents cutanés, troubles des voies respiratoires). Pour les expliquer nous n'avons qu’à adopter en les étendant (comme nous l'avons fait pour la première dentition dans nos cours à l’Ecole dentaire) les conclusions du D" Springer dans son étude sur la croissance, 4890 : « L'hérédité et le milieu peuvent donner à l'organisme une modalité de la nutri-

toire

Aussi les seuls accidents qu’il nous sera donné de constater, seront-ils purement locaux, les uns seulement mécaniques, les autres mécaniques et infectieux, d'autres infectieux. ,

Les premiers sont des phénomènes douloureux dus à l'irritation du nerf dentaire inférieur par une dent qu’une muqueuse anormalement épaissie gène dans son éruption. On sait que le plancher des alvéoles, très mince, est en rapport avec les artères, veines et nerfs dentaires. Or, ils pénètrent dans le maxillaire inférieur au niveau de la cloison qui sépare la première de la seconde molaire. C'est ce voisinage qui peut expliquer les troubles douloureux qui peuvent précéder l’éruption de la dent de six ans.

Dans un cas que nous avons observé, les douleurs s’irradiaient sur toute la zone du dentaire inférieur. Voici d’ailleurs notre observation :

Observation [ (Personnelle)

Accident d’éruption de la dent de six ans inférieure droite. Douleurs par compression.

L'enfant K..., jeune Rouennaise, âgée de 6 ans 1/2, nous est amenée pendant un séjour à Paris. Elle souffre, depuis la veille, de douleurs sourdes, continues, du côté droit, dans la zone du

tion, telle qu’elle devient le premier degré de l’état pathologique. Ce n'est pas encore la maladie, mais c’est l’état pathologique en puissance. Dès lors les facteurs pathogènes actifs, mais secondaires, évoluent avec une spécialité qui n’est explicable que par l’altération préalable de l'organisme. C'est ainsi qu'agissent le traumatisme, l'infection, les dystrophies accidentelles, les congestions, les intoxications, la croissance ». Et aussi, devrons-nous ajouter, l’évolution des dents. Donc: de même qu'incriminer la croissance, c'est énoncer la moitié du problème, de même accuser la dentition c’est se contenter de constater la cause la plus facile, la plus apparente, sans remarquer le rang secondaire qu’elle occupe dans la hiérarchie des agents pathogènes.

dentaire inférieur tout le long de la mâchoire; de temps en temps, surtout la nuit, des exacerbations douloureuses lui font pousser des cris violents. La mère nous raconte que rien ne la calme, que rien non plus ne provoque ces phénomènes qui semblent spontanés. A l'examen de la bouche, les incisives médianes de lait inférieures commencent à s'écarter et sont légèrement branlantes ; trois dents de six ans sont sorties, les deux supérieures complètement, l’inférieure gauche presque entièrement, sauf un petit capuchon de gencive qui recouvre encore la partie postérieure de la face triturante ; mais la première grosse molaire inférieure droite seule n'est pas même apparente, la gencive est très rouge à ce niveau, surélevée, douloureuse à la moindre pression avec le doigt, si nous pressons un peu plus fort, la douleur s’exaspère en une crise violente sur toute l’étendue du maxillaire inférieur du côté malade, s'irradiant jusque dans l'oreille, la tempe et même la nuque. Nous faisons un léger badigeonnage de teinture d'iode à ce niveau, nous ordonnons un collutoire cocaïné et un peu d’antipyrine.

Le lendemain nous revoyons l'enfant nullement améliorée, les douleurs s'atténuaient un peu avec le collutoire, mais elles ne tardaient pas à réapparaître et, depuis le matin, rien ne parvenait plus à la calmer. Nous faisons alors un large débridement crucial de la gencive recouvrant la dent de six ans inférieure droite, au galvano-cautère. Dans la profondeur de la plaie nous sentons, à la sonde exploratrice, la face triturante de cette dent. Les phénomènes douloureux disparaissent immédiatement. Ils ne se sont pas reproduits.

Ces accidents douloureux, d’origine purement mécanique, sont rares; nous ne les avons trouvés signalés dans aucun auteur et, pour notre part, nous ne les avons constatés que dans l’observation qui précède.

Plus fréquents, au contraire, sont les troubles dus à la fois à une cause mécanique et à l'infection. Magitot les explique de la façon suivante (1) : au moment où cette dent exécute son passage au travers de la muqueuse qui, à cet

(t) Magitot.— Article Dent. — Dict. encycl.

ELEC

endroit, est encore représentée par le bourrelet volumineux du premier âge, quelques lambeaux en voie de résorption peuvent rester appliqués sur la face triturante de Ja molaire et éprouver dans les manœuvres de la mastication, des contusions répétées, une sorte de trituration de la dent opposée. Ce mécanisme qui n’est admissible d’ailleurs qu’à la condition que les deux molaires arrivent ainsi à la rencontre l’une de l’autre, implique deux circonstances; la sortie simultanée des deux dents et la présence entre elles d’un lambeau gingival. C’est alors qu’on assiste à une véritable gingivite locale, tantôt simple, tantôt phlegmoneuse, tantôt enfin ulcéreuse chez certains sujets débilités et cachectiques.

Quant aux accidents d’origine purement infectieuse, nous signalerons une gingivite plus ou moins intense et plus ou moins étendue à tout le côté correspondant à la dent en voie d’éruption ; le point de départ de cette gingivite est toujours le capuchon de gencive qui s’infecte et contamine la muqueuse du voisinage, par un mécanisme absolument analogue à celui signalé par Cornudet (1) et Rédier (de Lille) à propos des accidents de dent de sagesse.

Les accidents sont quelquefois assez aigus pour revêtir l'aspect de la s{omatite ulcéro-membraneuse.

Toujours le petit ganglion prémassétérin s’enflamme, devient douloureux au toucher et même pendant les mouvements de mastication.

Il peut même, comme nous avons eu l’occasion de l’observer une fois chez un sujet prédisposé, rester longtemps tuméfié, douloureux, devenir une adénite scrofuleuse;

(1) Cornudet. — Thèse doct., Paris, 1886.

en outre, dans notre observation, cette adénite a été le point de départ d’une généralisation aux ganglions sousmaxillaires du même côté.

Enfin, dans un cas que nous allons relater, l'infection, au lieu de s'étendre à la gencive seulement, a gagné le périoste de la mâchoire et a entrainé une contracture très prononcée du masséter, avec un état général rappelant l’état de cachexie buccale de Chassaignac.

Observation IT (personnelle).

Accident d’éruption de dent de six ans inférieure droite, gingivo-stomatite et trismus.

En mai 1893, nous est amené à l’hôpital Saint-Antoine, à la consultation du docteur Monod, dont nous avions l'honneur d'être l'interne, un jeune garçon de 6 ans 1/2, pâle, amaigri, l’haleine horriblement fétide ; un trismus intense l'empêche d'ouvrir la bouche de plus d’un demi-centimètre ; il présente une légère tuméfaction de la face, au niveau de la moitié inférieure de la joue droite.

fl n'avait aucune dent douloureuse, nous dit la mère ; mais depuis cinq à six jours il se plaignait d'un peu de gène au niveau de la gencive inférieure droite, quand l’avant-veille des douleurs se manifestèrent sur le trajet du dentaire inférieur de ce côté, avec irradiations particulièrement pénibles dans l'oreille.

Nous constatons que toute la face externe du maxillaire inférieur à droite est extrêmement sensible au toucher, un peu plus chaude que la région voisine, que les ganglions sousmaxillaires sont tuméfiés et douloureux. Léger état fébrile.

Vu l'impossibilité d'ouvrir la bouche, nous nous contentons . d’ordonner de fréquents lavages à l’eau phéniquée faible, avec un irrigateur, la tête penchée en avant ; nous conseillons un peu de sulfate de quinine, des toniques.

Le lendemain matin, l’état général et local est très notablement amélioré, l'enfant entr’ouvre mieux la bouche, les douleurs ont complètement cessé.

Il nous est alors possible de constater l'absence de toute carie au niveau des dents de lait; pas une dent de six ans n’est apparente, sauf en bas, à droite, où on la voit poindre, surmontée d’un capuchon violacé, boursouflé, dont linflammation s'étend à la gencive et à la joue à ce niveau ; il y a là une gingivo-stomatite très intense. La douleur qui persiste à la pression sur la face externe de la mâchoire est l'indice de la propagation au périoste de l’inflammation qui s’est étendue de là au masséter, d’où le trismus. Même traitement,

Enfin le soir même, l'amélioration est telle qu'il nous est possible de dégager la dent de six ans au galvano-cautère, et de faire à ce niveau des attouchements d'eau phéniquée au 5ome,