TOME I

402 DERMATOSES séreux, et présentent la transparence du cristal. J'ai déjà dit qu'elles offrent surtout l'aspect des grains de millet, ce qui a fait donner à l'exanthème le nom de miliaire, par le plus grand nombre des observateurs : elles perdent souvent leur rougeur, et leur teinte est absolument celle de la peau. Dans certains cas, elles sont si peu proéminentes, qu'il faut le secours d'une loupe pour les apercevoir; cependant le toucher ne laisse aucun doute sur leur existence : elles sont ordinairement distinctes et séparées ; d'autres fois elles se rassemblent en certain nombre (confertœ) comme les étoiles des constellations. Quand elles ont duré sous cette forme pendant dix ou douze heures, il se développe au sommet de chacune d'elles une petite vésicule, dont le changement successif et plus ou moins prompt a donné lieu à des distinctions qui ne sont pas d'une très grande importance pour le diagnostic : telle est à peu près la physionomie de la miliaire appelée rouge, ou blanche, selon qu'elle conserve plus ou moins long -temps sa couleur accidentelle. Il est des vésicules qui acquièrent souvent la grosseur d'un pois, même d'une noisette, comme l'ont observé Gmelin et Vogel. Il n'est pas rare de rencontrer, dit Baraillon, de grosses pustules, dont la base est d'un rouge livide, et qui sont terminées par une sorte de vessie d'un gris brun. Je ne tiens aucun compte des éruptions furonculeuses, pemphigoïdes ou phlyzaciées, qui font accidentellement partie de l'efflorescence cutanée , et qui ne sont ici que des épiphénomènes.

EXAINTHÉMATEU SES. 403 Ces divers développemens ne sauraient, du reste, s'effectuer sans que la peau du patient ne soit affectée d'une sensation prurigineuse et comme formicante, qui acquiert surtout de l'intensité dans les redoublemens fébriles. Souvent c'est une souffrance générale, qui n'est pas facile à définir.

Il y a pour l'exanthème miliaire un moment de maturation où les boutons vésieuleux restent , pour ainsi dire, dans leur état de plénitude; mais ce moment n'est pas le même pour tous, attendu qu'ils ne croissent jamais tous à la fois : ils naissent pour se développer, périr, et se remplacer pendant huit, neuf ou dix jours, comme il arrive aux fruits qu'un même arbre produit; en sorte que la peau est plus ou moins long-temps en efflorescence : c'est comme si la nature avait une provision de levain, qu'elle met en œuvre successivement. Un fait très curieux est celui d'une fièvre miliaire, qui attaqua une jeune fille à l'hôpital Saint-Louis. Cette maladie parcourut régulièrement ses stades; mais les vésicules survécurent à la fièvre, en sorte que, six mois après sa guérison, elles revenaient encore sur la peau, et s'y trouvaient, pour ainsi dire, en permanence.

11 est néanmoins des signes qui annoncent que la maladie est consommée, et que la dessiccation va s'accomplir. Une détente visible s'effectue dans tout l'appareil tégumentaire ; les vésicules se flétrissent et disparaissent dans l'ordre successif de leur apparition ; le ventre s'ouvre dans ce dernier

stade de l'exanthème ; les malades sont tourmentés

404 DERMATOSES par des borborygmes; ils rendent des selles bilieuses très fétides; l'urine est tantôt blanchâtre, tantôt sédimenteuse; le rétablissement n'a guère lieu que vers le quatorzième ou le vingtième jour; cette éruption laisse après elle une grande impression de faiblesse qui inspire le plus grand besoin de se réparer. On voit des malades, pleins de satisfaction, éprouver un sentiment voluptueux à se gratter, et faciliter ainsi la rénovation de. l'épidémie. Nous avons observé ces joies ineffables, particulièrement chez les femmes nouvellement accouchées, quand tous les symptômes avaient disparu, et qu'elles avaient eu le bonheur de conserver leur enfant. Celte convalescence est une véritable résurrection.

La miliaire chronique est celle que nous observons le plus souvent à l'hôpital Saint-Louis, et l'expérience prouve qu'elle a beaucoup d'analogie avec la miliaire aiguë; souvent même ces deux états se succèdent. Cette affection, telle que je l'ai si souvent vue à Paris, porte toujours avec elle les indices d'un scorbut caché. Les vésicules ont une couleur qu'on peut appeler pétéchiale; la peau est aride , et paraît comme brûlée ; elle est souvent d'une teinte fuligineuse ; les malades éprouvent aux jambes un prurit insupportable. Cette éruption disparaît souvent pour ne pas tarder à reparaître. Il y a eu, à l'hospice des Incurables, des individus qui l'ont conservée pendant tout le cours de leur vie. La miliaire chronique mériterait qu'on fit son histoire à part. Frédérik Hoffmann a noté ses intéressans phénomènes avec une sagacité digne de

EXANTHÉMATEUSES. 405 louanges ; Eberard Rosen et Jean Borg ont également bien disserté sur ce genre d'affection. Les élèves de ma clinique se trouvent sur un théâtre où ils peuvent souvent vérifier ce que ces auteurs en ont publié.

La miliaire chronique est communément précédée d'une sorte d'engourdissement qui gagne tout le corps, d'un serrement de cœur et d'une toux accablante qui semble épuiser progressivement les forces, d'une tristesse sans cause, de divers troubles dans l'esprit, d'une sorte de tintement dans les oreilles, d'un sommeil interrompu par des apparitions effrayantes. La plupart de ces malades éprouvent diverses affections spasmodiques qui se propagent sur toute la périphérie cutanée, et surtout une sensation aussi insupportable que si on implantait des aiguilles dans leur chair. A ces tourmens variés succèdent des taches d'abord jaunâtres, ensuite purpurines. Ce n'est qu'en les fixant avec beaucoup d'attention qu'on s'aperçoit qu'elles proéminent au dessus du niveau du tégument, et qu'elles sont vésiculeuses. 11 se joint à ce phénomène une sueur fétide qui est tantôt d'une rancidité très désagréable, et qui tantôt rappelle l'odeur des prisons ou des hôpitaux. On peut dire que cette sueur est, comme dans toutes les miliaires, le signe pathognomonique de la présence du mal. Quand les vésicules se dessèchent, elles se détachent, mais non sans causer un grand prurit.

La miliaire chronique porte, chez les auteurs, le nom de pourpre scorbutique ; les marins y sont

40G DERMATOSES très sujets; mais il est constant que la plupart d'entre eux ne tardent pas à guérir quand ils ont touché le rivage. Il n'en est pas de même lorsque la cause matérielle de cette affection est profondément enracinée dans l'économie animale ; elle devient alors très opiniâtre ; et si elle disparaît dans quelques circonstances, c'est pour reparaître dans d'autres. Dans les intervalles, on dirait qu'elle se cache en quelque sorte dans l'abdomen , où elle détermine souvent des douleurs iliaques, des coliques de tout genre, souvent même de funestes dégénérescences dans les viscères. A l'hôpital Saint- Louis, nous avons donné des soins à une femme qui était mendiante de profession , et qui venait tous les ans réclamer nos soins pour être soulagée du pourpre scorbutique. Quand le temps était humide, on la voyait tout à coup couverte de petites vésicules d'une couleur lividescente, avec des picotemens très douloureux : sa peau était parsemée de granulations, comme cela s'observe dans la chair d'oie : sa marche était titubante. Cette femme pouvait à peine se soutenir sur ses pieds. Les boutons, qui étaient violets, ou couleur de lie de vin, se manifestaient principalement quand elle essayait de faire quelque exercice, et de se promener dans les salles; mais ils s'effaçaient aussitôt qu'elle se couchait et qu'elle recevait la chaleur du lit. La malade se plaignait d'un sentiment de froid sur toute la périphérie du tégument. L'usage des amers, une bonne nourriture et le repos, lui procuraient toujours un soulagement temporaire.

EXANTHÉM ATEUSES. 407 ESPÈCE. De la miliaire anormale. L'exanthème miliaire ne se montre pas toujours avec les caractères que nous venons de décrire; presque toutes les fièvres, presque toutes les phlegmasies le teignent, en quelque sorte, de leurs couleurs; mille symptômes s'y mêlent ; de là une maladie très complexe. L'esprit ne distingue plus rien au milieu des opérations confuses d'une nature embarrassée, qui change à chaque instant de procédé et de route. C'est souvent à l'improviste que les femmes les plus malheureuses viennent faire leurs couches dans l'un des pavillons de l'hôpital Saint -Louis. Quelquefois, chez elles, la période de l'éruption miliaire devient un acte si laborieux, qu'il n'y a presque pas de vésicules à la peau, ou, s'il y en a, ces vésicules n'attendent pas leur maturité ; on les voit soudainement prendre une couleur jaune ou noire , comme des fruits qui avortent et se dessèchent. On ne saurait croire quels sont les tristes résultats d'une aussi prompte délitescence ; le pouls se resserre, les facultés intellectuelles s'embarrassent, le délire arrive, la respiration est entrecoupée par des sanglots funestes, une sueur glaciale vient paralyser tous les membres; les malades succombent au milieu des syncopes.

C'est surtout dans la miliaire pourprée que se déclare par intervalles le véritable caractère de la malignité , disent les élèves de Stahl; ce terme n'est guère usité que depuis Sylvius. Toutefois cette dénomination s'est étendue à mesure que les théories se sont multipliées ; en sorte qu'on appelle malignœ,

408 DERMATOSES ou , ce qui est la même chose, mali morts, toutes les fièvres dont la marche réelle ne répond point à l'opinion qu'on avait embrassée. Ce titre ne doit se donner à juste titre qu'à celles dont non seulement le type naturel se trouve dérangé, mais dont les symptômes sont discordans, et dont les effets pernicieux tendent diversement à la destruction individuelle.

Or, les signes qui constatent que la fièvre miliaire est maligne sont: 1° la lassitude, non celle qui est fondée sur l'oppression , mais celle qui dépend d'un défaut absolu de forces (solutio virium), qui interdit au malade tout mouvement, qui le rend morne et taciturne; 2° l'abattement du pouls, qui ne laisse plus de doute sur l'état des forces; car, clans l'oppression , le pouls reste grand, plein, et fait éprouver à celui qui le tàte un léger sentiment de commotion péristaltique ; 3° les défaillances, lypothymiœ , animi deliquium ; 4° les veilles opiniâtres sans cause sensible de douleur; 5° la vacillation et l'incertitude de l'esprit, plus semblables à un défaut de mémoire qu'à une altération positive dans la faculté de penser; 6° une insensibilité sans aucune proportion avec l'état physique du malade ; en sorte qu'il n'est affecté ni par la chaleur ni par la soif, quoique sa bouche soit manifestement aride et brûlante. Malgré tant de sujets apparens de souffrance, il croit n'avoir à se plaindre que d'un défaut de forces; 7° les mouvemens convulsifs, survenus sans aucun rapport avec l'âge, l'habitude, le temps de la maladie; 8° la surdilé

EXÀNTHÉMATEUSES. 409 et les souffrances de la tète : qui capite dolent cum levi ahqud surclitate , manuum tremore, nigricantes reddentes urinas et densas perniciosi habere suspicandi sunt ; 9° les sueurs froides et glaciales, etc. Au surplus, le pronostic de la maladie miliaire est tellement incertain , que les malades chez lesquels on n'observe, en général, aucun signe fâcheux, succombent généralement plus tôt que ceux dont l'état semble, pour ainsi dire, désespéré; il existe pourtant des symptômes qui sont par eux-mêmes funestes, tels que l'excessive prostration , le coucher constant en supination, les syncopes réitérées, le crocidisme et la carphologie, etc.

La miliaire anormale, avec ses formes larvées et ses accidens compliqués, est d'ordinaire épidémique. On ne peut lire sans terreur les narrations sans nombre conservées dans les ouvrages de notre art. La terrible histoire des habitans de Leipsick est présente à l'esprit de tous les nosographes : Puer péris lipsiensibus primum infensus hic morbus, temporis successu nemini pepercit ita , ut pueros cum juvenibus , adultos cum senibus, viros cum feminis indiscriminaùm aggrederetur, aliis etiam sese jungens morbis. Aliquandiii constitit in agro lipsiensi , quasi illarum gentium proprius et peculiaris morbus ; postea demum est ad alias regiones sese cxtendit , unwersa non solùm Gcrmania , sed et aliis etiam quam dissitis nationibus pedetenùm simili labbe infectis (ALLIONl). Mes élèves pourront lire et méditer avec fruit les tableaux tracés par Gahrliep, Klaunig, Loeuv, George Gmelin, Barker,

410 DERMATOSES

Salzmann, Gruber, Hamilton , Vater, Gaslellier ,

Baraillon , et surtout Allioni.

Dans ces temps modernes, les progrès et les ressources, augmentées de l'hygiène, ont singulièrement adouci le fléau miliaire. Il est toutefois des circonstances qui favorisent par intervalles son apparition et son développement. M. Rayer a fait une très intéressante description de la fièvre exanthémateuse qui a régné, en 1821, dans les départemens de l'Oise et de Seine-et-Oise. Cet observateur la désigne sous le nom de suette miliaire. En effet, dans cette épidémie, on voyait des individus qui s'étaient couchés bien portans, se réveiller le corps inondé de sueur, phénomène capital de cette affection, qui, d'ailleurs, portait son action délétère tantôt sur l'estomac, tantôt sur le poumon, tantôt sur l'encéphale.

Parmi les épidémies les plus remarquables, il faut surtout rappeler celle qui fut observée à Wittemberg, au mois de février de l'année 1801, et qui fut admirablement décrite par Kreysig. La marche de cette affection était tout à la fois rapide et effrayante; elle attaqua de préférence les personnes d'une condition élevée et d'un tempérament vigoureux; elle moissonna en peu de temps un grand nombre de victimes, et se propagea avec une telle promptitude, qu'on eût pu la comparer, sous ce double rapport, à la peste, à la fièvre jaune ou au choléra-morbus. L'année précédente (1800) avait été remarquable par une mortalité beaucoup moindre que de coutume, car le nombre des naissances

EX ANTHÉMÀTEUSES. 411 avait de beaucoup surpassé le nombre des morts. Un phénomène bien singulier, c'est que, à peu d'exceptions près, l'épidémie n'atteignit que des individus de douze à quarante ans : elle ne se montra pas chez tous avec la même gravité. D'après Kreysig , on peut diviser en quatre degrés les formes générales sous lesquelles elle exerça son empire.

L'éruption pourprée s'annonça d'abord par des symptômes qui ne laissaient aucun doute sur le péril dont les malades étaient menacés. Les uns éprouvaient tout à coup des syncopes, ou un sentiment de faiblesse, de vide à la tête; bientôt survenaient des vertiges, et le pouls, prompt et irrégulier, indiquait l'approche du délire ; les autres étaient tourmentés par une oppression de poitrine, par des nausées, des sueurs abondantes; leur pouls était fébrile, petit, inégal : chez un plus grand nombre, le danger se cachait sous un masque trompeur. En effet, le pourpre n'annonçait sa présence que par des taches rouges sur la peau , à peine accompagnées de malaise ; peu après survenait une fièvre modérée, bientôt suivie de sueur et de l'accroissement de l'éruption ; alors le malade était en proie à de cruelles anxiétés qui se terminaient par une aberration des facultés intellectuelles d'une ou deux heures ; mais le calme qui succédait n'était que momentané. Les malades, fatigués tantôt par le râle, tantôt par les convulsions, mouraient quelquefois au bout d'un quart d'heure; d'autres éprouvaient d'abord de la chaleur et de l'oppression , qui se

412 DERMATOSES calmaient le lendemain. Trompés par cette amélioration passagère, ils se regardaient comme guéris; mais, au bout de dix ou douze heures, les symptômes s'aggravaient de nouveau, jusqu'à faire périr les malades ce jour-là même, ou peu de temps après. Ici le pourpre revêtait presque le type d'une fièvre tierce, comme Allioni l'avait déjà remarqué dans un cas semblable. Un assez grand nombre d'individus périt dans le court espace de vingt- quatre heures, et souvent d'une manière inopinée, après avoir mangé avec appétit, et avoir témoigné de la gaîté peu d'instans avant de mourir.

Chez les individus qui ne succombaient qu'au bout d'un certain temps, la fièvre prit le caractère d'un typhus irrégulier. Les exacerbations avaient lieu plusieurs fois le jour, et s'annonçaient par une grande anxiété, portée quelquefois jusqu'au désespoir. Cet affreux malaise, physique et moral, n'était point lié par des rapports intimes avec l'éruption pourprée; car on le remarquait également chez ceux qui en étaient couverts et chez ceux qui en avaient peu , ou qui même n'en portaient aucune trace. La mort survenait communément le quatrième ou le cinquième jour. Pendant les rémissions, le malade se sentait, soulagé, son corps se couvrait ordinairement d'une sueur abondante , sa tête était douloureuse ; quelques uns souffraient à d'autres parties , entre les épaules , à la poitrine, sous les côtes; plusieurs étaient tourmentés par une strangurie pénible. Du reste, ils conservaient l'usage de leurs facultés mentales, ne

EXANTHÉMATEUSES. 413 se sentaient pas très affaiblis, pouvaient aisément se remuer, se soulever, parler à voix haute; le pouls était chétif et mou, souvent inégal, sans néanmoins être considérablement abattu ; et ce n'était que peu de temps avant la mort qu'il devenait petit et très accéléré , quoique dans les exacerbations la peau fût communément sèche et brûlante. On peut dire qu'il y avait généralement, dans cette maladie, une grande tendance à la sueur. Cette excrétion présentait une odeur très nauséeuse, et en même temps aigrelette; la plupart de ces fiévreux étaient dévorés par une soif ardente, et leur langue était tantôt sèche, tantôt humide; les yeux étaient troubles, et larmoyans; la teinte du visage était jaunâtre chez le plus grand nombre; l'éruption était fréquemment précédée de crampes violentes à la poitrine; la plupart avaient une constipation opiniâtre; l'urine offrait une couleur rouge foncé ; dans des cas très graves, elle était incolore et limpide comme l'eau commune. On observa souvent des saignemens de nez qui ne furent pas d'un mauvais présage. Lorsque la maladie devait se terminer par la guérison, les fonctions de l'estomac et du canal intestinal se rétablissaient, et, à la suite de quelques sueurs critiques, la fièvre s'arrêtait.

L'exanthème consistait en petits boutons rouges, de la grosseur d'une tête d'épingle, dont la pointe offrait bientôt une teinte blanche laiteuse ou diaphane; d'autres fois c'étaient de grandes taohes qui d'abord ne s'élevaient pas au dessus du niveau du tégument, mais qui formaient ensuite de petites

414 DERMATOSES vésicules, dont, au reste, la forme et le caractère présentaient de nombreuses modifications. Plusieurs en étaient tellement couverts , que toute la surface de leur corps était d'un rouge flamboyant. Ces petits boutons ne devenaient pas livides , même dans les cas graves; tantôt ils ne se montraient que sur des parties isolées, tantôt, mais beaucoup plus rarement, ils ne se montraient pas du tout. Quelquefois l'exanthème était, de tous les symptômes, celui qui se manifestait le premier; d'autres fois il n'avait lieu que le second ou le troisième jour. Tantôt les éruptions s'effectuaient simultanément, tantôt successivement; mais, qu'elles fussent abondantes ou peu considérables , cette circonstance n'influait en rien sur leur issue, heureuse ou fatale ; l'exanthème persistait plusieurs jours dans sa forme, ensuite il se desséchait en formant de petites écailles, et parfois aussi on voyait paraître une éruption consécutive. La nécroscopie fit voir une sorte de décomposition putride dans presque tous les cadavres; il s'y formait des crevasses ; une odeur très fétide s'en exhalait ; une grande quantité de sang corrompu distillait des narines ; la peau de ces cadavres était couverte de taches, de raies et de vergetures livides.

Il y eut une éruption qu'on pouvait appeler d'un second degré ; elle s'annonçait aussi par la tension de l'épigastre , la céphalalgie , la tendance à la sueur, quelquefois par des nausées et le vomissement, auxquels l'émétique apportait un prompt soulagement. Dans les exacerbations , il y avait peu

EXANTHÉMATEUSES. 415 ou point d'oppression; le pouls était plein et mou; l'éruption se montrait du second au troisième jour, et la maladie se terminait communément au huitième. Le pourpre du troisième degré était presque sans fièvre ; les malades éprouvaient seulement un peu de lassitude, qui ne les obligeait point à se coucher, et ne leur enlevait pas l'appétit; mais l'éruption pourprée les empêchait de s'exposer à l'air atmosphérique, dont l'action leur causait de l'angoisse. Souvent l'éruption durait long-temps, et reparaissait après s'être desséchée , etc. Enfin , le pourpre du quatrième degré, le plus léger de tous, se manifestait par un vertige subit, une faible syncope, un peu d'oppression, et quelquefois même le vomissement. La nuit suivante, ou aussitôt après avoir pris un émétique , il se manifestait une sueur qui devenait abondante, et soulageait le malade. L'exanthème était peu considérable , et parfois , pour ainsi dire, imperceptible. On dit que l'invasion de ce faible degré de miliaire n'était dû qu'à la frayeur.

ÉTIOLOGIE.

Pour bien approfondir l'étiologie de l'exanthème miliaire, il faudrait avoir peut-être plus de notions que nous n'en possédons sur le mécanisme secret de sa formation. J'ai déjà dit quelque part, à ce que je crois, que, dans la roséole, la nature préludait en quelque sorte à la rougeole ; mais ne

416 DERMATOSES peut-on pas avancer avec autant de raison que, clans la scarlatine, elle apprend à faire la miliaire. En effet, que de traits de ressemblance ces deux maladies n'ont-elles pas ? Cependant elles diffèrent sous plusieurs points de vue. En général, celle-ci est beaucoup plus liée à l'état phlegmasique des organes intérieurs; de plus, la sueur abondante qui l'accompagne est plus aigre, plus fétide; il faut ajouter plus mordicante. Uu caractère particulier qui la sépare, d'ailleurs, d'avec la scarlatine, c'est que son éruption n'a pas d'époque fixe; car, si dans certains cas on la voit survenir le troisième jour, souvent aussi elle ne paraît que le treizième ou le quatorzième. Ajoutons que la fièvre qui la suscite est beaucoup plus rarement inflammatoire.

Il est toutefois probable qu'il y a ici , comme dans la scarlatine, un trouble extraordinaire dans le système des voies exhalantes. Sans doute un miasme impur, charrié par l'air, est reçu par le sang , et y détermine une fermentation morbide ; mais il ne faut rien avancer de douteux sur le degré de virulence de ce miasme ; car les circonstances qui peuvent favoriser son développement nous sont peu connues. Ce qu'il y a de démontré, c'est que l'air joue un des premiers rôles dans la production de l'élément de la maladie miliaire. « Rien ne se fait sans l'air, dit Hippocrate, avec sa philosophie presque divine ; cet élément est partout; il est le théâtre de tous les grands phénomènes qui agitent l'existence animée ; il traverse tout, et tout le traverse; tout ce qui existe reçoit

1 \ \ N T 11 É M AT E U S E S. U7 son action. » Mais, de toutes les constitutions de l'air, la plus favorable à l'exanthème dont il s'agit, est, selon la juste remarque de Baraillon, la constitution froide et humide.

En général , c'est le voisinage des marécages qui fait naître la miliaire. Feu Gastcllier, qui a longtemps observé cette maladie, remarque très bien que la petite ville de Montargis, où il pratiquait son art, est située au confluent de deux rivières; que ses murs sont baignés par les eaux d'un canal, etc. Il signale plusieurs autres inconvéniens de ce genre, qui influent presque toujours sur l'apparition de ce funeste exanthème. Kreysig attribue pareillement les causes de l'épidémie qu'il a observée à Wittenberg, aux exhalaisons fournies par des fossés: il représente cette cité comme étant située dans un fond entouré de remparts; des mares croupissantes se trouvent à peu de distance; un canal qui se remplit et se dessèche tour à tour, vient jusqu'auprès de ses portes : heureusement cette influence est neutralisée par l'Elbe. Le voisinage des grands fleuves et des torrens est aussi salutaire que celui des marais est dangereux.

La miliaire arrive après les inondations ; on est sûr de la rencontrer dans les lieux où il y a de gros étangs, des prairies diversement arrosées, et, pour ainsi dire, submergées. Quand l'eau est corrompue et peu aérée, quand les fruits sont verts, aigres, ou d'une qualité défectueuse , quand le pain est fait avec du mauvais blé, on doit s'attendre à un pareil fléau; ajoutez à ces causes locales la